Upload
vohanh
View
229
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Pavadinimas Mycosis fungoides: folikulotropinis variantas jauniems pacientams Pagrindinės išvados Folikulotropinė Mycosis Fungoides-‐ vienas iš PSO 2008 klasifikacijoje minimų MF
variantų, pasižymintis blogesne prognoze, lyginant su įprasta MF plokštelės stadija. Nors MF įprastai serga vyresni pacientai, ji kartais pastebima ir pacientams iki 20 m. Folikulotropinė MF dėl savo retumo apskritai, pediatrinėje populiacijoje sutinkama išskirtinai retai. Dėl šių priežasčių folikulotropinės MF atpažinimas labai svarbus. Histologiškai folikulų mucinozė ir jos sukelta alopecia mucinosa (nuplikimas) nors ne išimtinai, tačiau itin būdingi epiteliotropiškai, t.y. ir folikulotropiškai Mycosis Fungoides.
Įvadas Mycosis Fungoides-‐ pirminė epidermotropinė T limfoma odoje. Yra aprašyta daug netipiškų ar ypatingų ligos variantų, tačiau 2008 PSO klasifikacijoje užfiksuoti 3 variantai: 1. Folikulotropinė MF. 2. Pagetoidinė retikuliozė. 3. Granuliomatozinė glebi oda. Kiti literatūroje minimi MF klinikiniai-‐ histologiniai variantai: eritroderminė MF, syringotropinė MF, buliozinė-‐ vezikulinė MF, granuliominė MF, poikiloterminė MF, hiperpigmentuota MF, hipopigmentuota MF, vieno židinio MF, palmoplantarinė MF, hiperkeratozinė-‐ karpinė MF, vegetuojanti-‐ papilomatozinė MF, ichtioziforminė MF, į pigmentinę purpurą panaši MF, pustulinė MF, ekstrakutaninė MF, anetoderminė MF ir kt. Folikulotropinė MF kaip naviko piešinys, o ne nozologinis variantas aprašyta ankstyvais 1960-‐aisiais. Tačiau pats terminas originaliai paminėtas S.Y. Kim 1985 m. Vaikų folikulotropinė MF (su folikulų mucinoze ar be jos) aprašoma ypatingai retai. Folikulotropinė MF kaip variantas turi būti diagnozuojama, nebuvus prieš tai klasikinės MF. Folikulų pažeidimas gali sukelti nuplikimą (taip vadinamą alopecia mucinosa).
Epidemiologija MF-‐ dažniausia pirminė odos T limfoma (apie 50% atvejų). Vyrų – moterų santykis apie 2 : 1. Pacientams iki 20 m. MF reta. Folikulotropinės MF tikslus dažnis nežinomas. Įdomu, kad vyrų – moterų santykis didesnis: apie 4-‐5 : 1. C. Muniesa 20 folikulotropinės MF atvejų serijoje (1988-‐ 2007 m. Barselonos odos limfomų registras) jauniausias pacientas buvo 24 m. (mediana 54 m.). R. Van Doorn aprašė 51 folikulotropinės MF atvejų seriją (1985 m.-‐ 1998 m. Olandijos odos limfomų grupės registras), kur jauniausias pacientas buvo 16 m. P. Gerami 43 pacientų su folikulotropine MF serijoje buvo vienintelis 19 m. pacientas. Vaikų MF pasitaiko labai retai: įvairių šaltinių duomenimis dažnis nuo 1,8% iki 7%. Vaikų folikulotropinės MF aprašomi tik pavieniai atvejai (žr. šaltinių sąrašą). Pagal R.Fink-‐Puches Mycosis Fungoides-‐ dažniausia vaikų odos limfoma: tarp tirtų 69 odos limfomos atvejų pacientams iki 20 m. MF pasitaikė apie 35%. Gali būti, kad daliai pacientų dėl vangios MF eigos jauniems pacientams su MF diagnozė yra kiek uždelsiama (vengiama imti biopsiją), nors liga pasireiškia jauname (vaikų) amžiuje iki 18 m.
Klinikiniai požymiai Vaikų MF paprastai pasireiškia ankstyva stadija (I A ar I B). Dažnai kliniškai odos limfoma nėra įtariama. MF formos vaikams galimos ir klasikinės, tačiau kaip taisyklė jos palyginti įvairesnės, nei suaugusiems. Folikulotropinei MF istoriškai aprašomas kaip būdingas galvos kaklo srities susiliejantis papulinis bėrimas, susijęs su alopecija (nuplikimu), tačiau tai nėra taisyklė (žr. diferencinė diagnostika). Bėrimų pobūdis gali būti labai įvairus: akneiforminiai pažeidimai, komedonai, cistos, alopecija, plokštelės su folikulinėmis papulėmis, pseudonavikai ir kita. Dažnas odos niežulys. Aprašomi pavieniai transformacijos į CD30+ agresyvią limfomą atvejai.
Histologiniai požymiai Folikulotropinei MF būdingas atipinių CD4+ T limfocitų infiltratas plauko folikulų projekcijoje, dažnai lydimas folikulų mucinozės ar be jos. Galima ir ekrininių liaukų limfoidinė infiltracija, tačiau šis piešinys neturi dominuoti (aprašoma ir syringotropinė MF).
Taip pat įprastų epidermotropizmo požymių stinga. Pagal P. Gerami folikulotropinė MF gali įgyti 5 dažniausius piešinius: 1. Bazaloidinė folikulinė-‐ limfoidinė hiperplazija su folikulotropizmu. 2. Granuliominis dermatitas su folikulo destrukcija ir folikulotropizmu. 3. Eozinofilinis folikulitas su folikulotropizmu. 4. Folikulinė cista su folikulotropizmu. 5. Prototipinė folikulinė MF su intaktiškais folikulais, folikulotropizmu su ar be mucinozės (dažniausias). Visi piešiniai gali būti aptinkami to paties paciento dauginėse biopsijose ligos eigos metu. Įdomu, kad būtent folikulotropinei MF būdinga kitų ląstelių priemaiša infiltrate ir intraepiteliškai, ypač eozinofilų, plazmacitų ir Langerhanso histiocitų.
Imunohistocheminiai požymiai Folikulotropinės MF imunofenotipas identiškas įprastos MF imunofenotipui: CD2+; CD3+, TCR beta+, CD5+, CD4+, CLA+, CD7/CD5(-‐). Reti atvejai CD8+ (dažniau pediatriniams pacientams). Progresuojant ligai į naviko stadiją, galimas kai kurių Ag netekimas ar naujų įgijimas.
Molekuliniai požymiai Mycosis fungoides (taip pat ir folikulotropinei MF) didžiajai daliai atvejų aptinkamas T ląstelių receptorių kloninis persitvarkymas. S.T.Kim duomenimis pacientams iki 20m. su Mycosis Fungoides diagnoze buvo rastas T ląstelių receptorių geno persitvarkymas (monokloniškumas) 84% atvejų. Tačiau pažymėtina, kad aibei dermatozių su CD4+ uždegimine T populiacija aptinkamas šis požymis. Tad kloniškumas šiuo atveju nėra 100% navikiškumo įrodymas.
Diferencinė diagnostika Pagrindinis diferencinės diagnostikos taikinys: taip vadinama “idiopatinė” folikulinė mucinozė-‐ paprastai solitarinis pažeidimas jauniems pacientams. Tačiau yra aprašytų atvejų su transformacija į MF. Taip pat aprašomi ir monokloniniai idiopatinės folikulinės mucinozės atvejai. Tikslus MF ir idiopatinės folikulinės mucinozės ryšys nežinomas. Gali būti (L.Cerroni irk t.), kad tai gerybinės eigos lokalizuota folikulotropinės MF forma. Iš esmės būtina griežta klinikinė (pokyčių lokalizacija ir daugybiškumas bei klinikinė eiga) koreliacija, nes histologiškai abi pokyčių grupės identiškos bei dažnai T populiacija kloninė.
Prognozė Dėl gilios pažeidimų lokalizacijos, folikulotropinė MF mažiau veikiama standartinės lokalios terapijos. 5m. išgyvenamumas apie 70-‐80% (ryškiai blogesnis nei įprastos MF plokštelės stadijos ir panašus į MF naviko stadijos išgyvenamumą). Šiuo atveju efektyvi yra radioterapija (R. van Doorn ir kt.), PUVA, retinoidų, interferono terapija ar jų kombinacijos (P.Gerami irk t.).
Raktažodžiai Mycosis fungoides; Folikulotropinė mycosis fungoides; Pirminė odos T limfoma; Folikulinė mucinozė; jaunų pacientų Mycosis Fungoides; Alopecia mucinosa
Sinonimai MF asocijuota folikulinė mucinozė; Pilotropinė MF; Folikulocentrinė MF
Santrumpos Ag-‐ Antigenas MF-‐ Mycosis Fungoides PGR-‐ polimerazės grandininė reakcija
Šaltiniai ir nuorodos 1. S.H.Swerdlow, E.Campo, M.L.Harris et al. (Eds.). WHO classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC, Lyonn, 2008.
2. Gerami P, Guitart J. The spectrum of histopathologic and immunohistochemical findings in folliculotropic mycosis fungoides. Am J Surg Pathol. 2007 Sep;31(9):1430-‐8.
3. Kazakov DV, Burg G, Kempf W. Clinicopathological spectrum of mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004 Jul;18(4):397-‐415.
4. Kim SY. Follicular mycosis fungoides. Am J Dermatopathol. 1985 Jun;7(3):300-‐1. 5. Gerami P, Rosen S, Kuzel T et al. Folliculotropic mycosis fungoides: an aggressive variant of cutaneous T-‐cell
lymphoma. Arch Dermatol. 2008 Jun;144(6):738-‐46. 6. Muniesa C, Estrach T, Pujol RM et al. Folliculotropic mycosis fungoides: clinicopathological features and
outcome in a series of 20 cases. J Am Acad Dermatol. 2010 Mar;62(3):418-‐26. Epub 2010 Jan 15. 7. van Doorn R, Scheffer E, Willemze R. Follicular mycosis fungoides, a distinct disease entity with or without
associated follicular mucinosis: a clinicopathologic and follow-‐up study of 51 patients. Arch Dermatol. 2002 Feb;138(2):191-‐8.
8. Fink-‐Puches R, Chott A, Ardigó M et al. The spectrum of cutaneous lymphomas in patients less than 20 years of age. Pediatr Dermatol. 2004 Sep-‐Oct;21(5):525-‐33.
9. Kim ST, Sim HJ, Jeon YS et al. Clinicopathological features and T-‐cell receptor gene rearrangement findings of mycosis fungoides in patients younger than age 20 years. J Dermatol. 2009 Jul;36(7):392-‐402.
10. Hess Schmid M, Dummer R, Kempf W et al. Mycosis fungoides with mucinosis follicularis in childhood.
Dermatology. 1999;198(3):284-‐7. 11. Cerroni L, Fink-‐Puches R, Bäck B, Kerl H. Follicular mucinosis: a critical reappraisal of clinicopathologic
features and association with mycosis fungoides and Sézary syndrome. Arch Dermatol. 2002 Feb;138(2):182-‐9.
12. Böer A, Guo Y, Ackerman AB. Alopecia mucinosa is mycosis fungoides. Am J Dermatopathol. 2004 Feb;26(1):33-‐52.
13. Ishibashi M, Ohshima K, Chen KR. Folliculotropic mycosis fungoides with eosinophilia and CD30+ large-‐cell transformation: a case with a fatal outcome presenting with multifocal lesions and leonine facies. Clin Exp Dermatol. 2009 Nov 19. [Epub ahead of print]
Atvejis LT: Folikulotropinė Mycosis Fungoides (su folikuline mucinoze)
16m. vyras. 2008 m. birželio mėn. staiga atsirado bėrimas. Gydėsi emolientais ir hormoniniais tepalais be efekto. Bėrimas pagausėdavo nuo saulės ir šalčio poveikio. Viso kūno odoje, ypač nugaros ir spando, galvos plaukuotoje dalyje ir aplink ausis, veide (skruostai, smakras)-‐ raudonos spalvos infiltruotos pleiskanojančios susiliejančios plokštelės iki 14 cm skersmens bei baltos (hipopigmentuotos) pleiskanojančios dėmelės. 2009 m. lapkričio mėn. Atlikta sprando odos biopsija. Taikyta PUVA terapija su Oksaralenu. 2010 m. sausio mėn. Pakartotos odos biopsijos. Histologiniai pokyčiai buvo skirtingo ryškumo, tačiau panašūs visose biopsijose. PGR metodu rastas T ląstelių receptoriaus genų kloninis persitvarkymas (TCR beta ir TCR gama). Buvo stebimas ir oligokloninis/polikloninis fonas.
Pav.1. Susiliejantis papulinis bėrimas nugaros odoje.
Pav.2. HE. 4x padidinimas. Folikulinė mucinozė plauko folikulo epitelyje (raudona rodyklė). Perivaskuliniai ir periadneksiniai limfoidiniai infiltratai (mėlyna rodyklė). Nėra ryškaus epidermotropizmo požymių.
Pav.3. CD3 (kairė) ir HE (dešinė). 20x padidinimas. Folikulotropinis intraepitelinis CD3+ limfocitų infiltratas (kairė, raudona rodyklė). Plauko folikulo mucinozė (dešinė, mėlyna rodyklė).
Pav.4. CD3 (kairė) ir HE (dešinė). 60x padidinimas. Atipiniai CD3+ limfocitai su nereguliariais branduoliais infiltruoja ekrininines (prakaito) liaukas (rodyklės).