R.M. Ridho Hidayatulloh110.2011.215B4 FK 2011KEHAMILAN1. Fisiologi Kehamilan1.1 Ibu

Perubahan-perubahan fisiologis pada kehamilan1. Uterus Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterine. Estrogen menyebabkan hiperpliasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas atau kelenturan uterus. 1. Ukuran Untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut serabut kolagennya menjadi higroskopik endometrium menjadi desidua ukuran pada kehamilan cukup bulan 30 x 25 x 20 cm dengan kapitasi lebih dari 4000 cc. Taksiran kasar pembesaran uterus pada perabaan tinggi fundus: Tidak hamil: sebesar telur ayam (+ 30 g) Kehamilan 8 minggu: sebesar telur bebek Kehamilan 12 minggu: sebesar telur angsa Kehamilan 16 minggu: pertengahan simfisis-pusat Kehamilan 20 minggu: pinggir bawah pusat Kehamilan 24 minggu: pinggir atas pusat Kehamilan 28 minggu: sepertiga pusat-xyphoid Kehamilan 32 minggu: pertengahan pusat-xyphoid Kehamilan 36-42 minggu: 3-1 jari di bawah xyphoid 1. BeratBerat uterus naik secara luar biasa dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 pekan). 1. Bentuk dan Konsistensi Pada bulan bulan pertama kehamilan bentuk rahim seperti buah alpokat. Pada kehamilan empat bulan berbentuk bulat dan akhir kehamilan bujur telur. Rahim yang kira kira sebesar telur ayam, pada kehamilan dua bulan sebesar telur bebek dan kehamilan tiga bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebih panjang sehingga bila diraba terasa lebih lunak (soft) disebut tanda hegar. Pada kehamilan lima bulan, rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim.1. Posisi Rahim Pada permulaan kehamilan, dalam letak anteflexi atau retroflexi. Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis. Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. Rahim yang hamil biasanya mobilitasnya, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri. 1. Vaskularisasi Aa.uterin dan aa. Ovarika bertambah dalam diameter panjang dan anak anak cabangnya bertambah. Pembuluh darah balik (vena) mengembang dan bertambah.1. Gambaran besarnya rahim dan tuanya kehamilan Pada kehamilan 16 minggu, kavum uteri seluruhnya diisi oleh amnion dimana desidua kapsularis dan desidua vera (parietalis) telah menjadi satu. Tinggi fundus uteri terletak antara pertengahan simphisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk seluruhnya. Pada kehamilan 20 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2 3 jari di bawah pusat Pada kehamilan 24 minggu, tinggi fundus uteri terlatak setinggi pusat. Pada kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri terletak 2 3 jari di atas pusat. Menurut Spiegelberg dengan mengukur tinggi fundus uteri dari simpisis adalah 26,7 cm diatas smpisis. Pada kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri terletak 3 jari di bawah processus xiphoideus. Pada kehamilan 40 minggu, tinggi fundus uteri terletak sama dengan 8 bulan tetatpi, melebar ke samping yaitu terletak diantara pertengahan pusat dan processus xiphoideus.

1. Serviks uteri Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut tanda goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mucus, karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warnanya menjadi livide disebut tanda Chadwick. ( Rustam 1. Ovarium (indung telur) Ovulasi terhenti. Masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone (kira kira pada kehamilan 16 minggu dan korpus luteum graviditas berdiameter kurang lebih 3 cm). Kadar relaxin di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat dalam trimester pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuhan janin menjadi baik hingga aterm. 1. Vagina dan vulva Vagina dan vulva terjadi perubahan karena pengaruh estrogen. Akibat hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina atau portio serviks disebut tanda Chadwick. 1. Dinding Perut Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastik di bawah kulit sehingga timbul striae gravidarum. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra. 1. Mammae Selama kahamilan payudara bertambah besar, tegang, berat. Dapat teraba noduli noduli, akibat hipertrofi kelenjar alveoli, bayangan vena-vena lebih membiru. Hiperpigmentasi pada puting susu dan areola payudara. Kalau diperas keluar kolostrum berwarna kuning. Perkembangan payudara ini karena pengaruh hormon saat kehamilan yaitu estrogen, progesterone dan somatomamotropin. 1. Fungsi hormon yang mempersiapkan payudara untuk pemberian ASI, antara lain: Estrogen, berfungsi : Menimbulkan hipertrofi system saluran payudara. Menimbulkan penimbunan lemak dan air serta garam sehingga payudara tampak makin besar Tekanan serat syaraf akibat penimbunan lemak, air dan garam menyebabkan rasa sakit pada payudaraProgesteron, berfungsi : Mempersiapkan asinus sehingga dapat berfungsi. Menambah sel asinus.Somomamotropin Mempengaruhi sel asinus untuk membuat kasein, laktalbumin dan laktoglobulin. Penimbunan lemak sekitar alveolus payudara. 1. Perubahan payudara pada ibu hamil Payudara menjadi lebih besar Areola payudara makin hitam karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery makin tampak menonjol dipermukaan areola mamae. Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu keluar cairan putih jernih (kolostrum) yang berasal dari kelenjar asinus yang mulai bereaksi. Pengeluaran ASI belum berjalan oleh karena prolaktin ini ditekan oleh PIH (Prolaktine Inhibiting Hormone). Setelah persalinan, dengan dilahirkannya plasenta pengaruh estrogen, progesterone dan somotomammotropin terhadap hipotalamus hilang sehingga prolaktin dapat dikeluarkan dan laktasi terjadi.1. Sirkulasi darah 1. Volume darah Volume dan darah total dan volume plasma darah naik pesat sejak akhir trimester pertama. Volume darah akan bertambah banyak, kira kira 25 % dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti curah jantung (cardiac output) yang meningkat sebanyak kurang lebih 30%. Akibat hemodilusi yang mulai jelas kelihatan pada kehamilan 4 bulan, ibu yang menderita penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasio kordis. Kenaikan plasma darah dapat mencapai 40% saat mendekati cukup bulan.1. Nadi dan tekanan darah Tekanan darah arteri cenderung menurun terutama selama trimester kedua dan naik lagi seperti pada prahamil. Tekanan vena dalam batas batas normal. Pada ekstremitas atas dan bawah cenderung naik setelah akhir trimester pertama. Nadi biasanya naik, nilai rata ratanya 84 kali permenit. 1. Jantung Pompa jantung mulai naik kira kira 30%. Setelah kehamilan 3 bulan dan menurun lagi pada minggu minggu terakhir kehamilan. 1. Sistem respirasi Wanita hamil sering mengeluh sesak dan pendek napas. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan ke arah diafragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas vital paru meningkat sedikit selama hamil. Seorang wanita hamil selalu bernafas dada (thoracic breathing). 1. Saluran pencernaan Pada bulan bulan pertama kehamilan terdapat perasaan mual (nausea). Mungkin ini akibat kadar hormon estrogen yang meningkat. Tonus otot otot traktus digestivus menurun sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi akan tetapi menimbulkan pola obstipasi yang memang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil. Tidak jarang dijumpai pada bulan bulan pertama kehamilan gejala muntah (emesis). Biasanya terjadi pada pagi hari, dikenal sebagai morning sickness. Emesis, bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum, keadaan ini patologik. Salivasi ini adalah pengeluaran air liur berlebihan daripada biasa. Bila terlampau banyak, inipun menjadi patologik. 1. Traktus urinarius Pada bulan bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesterone. Akan tetapi ureter kanan lebih membesar daripada ureter kiri karena mengalami lebih banyak tekanan dibandingkan dengan ureter kiri. Hal ini disebabkan olehkarena uterus lebih sering memutar ke arah kanan. Mungkin karena orang bergerak lebih sering memakai tangan kanannya atau disebabkan oleh letak kolon dan sigmoid yang berada di belakang kiri uterus. Akibat tekanan pada ureter kanan tersebut lebih sering dijumpai hidroureter dekstra dan pielitis dekstra. Disamping sering kencing tersebut diatas terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan sehingga filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69 %. Reabsorbsi di tubulus tidak berubah sehingga lebih banyak dapat dikeluarkan urea, asam folik dalam kehamilan. 1. Kulit Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, dan hidung dikenal sebagai cloasma gravidarum. Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama juga di areola mamae. Linea alba pada kehamilan menjadi hitam dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah olah retak retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru biruan disebut striae livide. Setelah partus striae livide ini berubah warnanya menjadi putih dan disebut striae albikantes. Pada seorang multigravida sering tampak striae livide bersama striae albikantes.

1. Sistem Endokrin 1. Kelenjar tiroid : dapat membesar sedikit 1. Kelenjar hipofise : dapat membesar terutama lobus anterior 1. Kelenjar adrenal : tidak begitu terpengaruh 1. MetabolismeUmumnya kehamilan mempunyai efek pada metabolisme, karena itu wanita hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam kondisi sehat. 1. Tingkat metabolic basal(basal metabolic rate,BMR) pada wanita hamil meninggi hingga 15-20%, terutama pada trimester akhr. b) 1. Keseimbangan asamalkali (acic base balance) sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali: Wanita tidak hamil :155 mEg/ Wanita hamil : 145 mEg/liter Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEg/liter Bikarbonat plasma : turun dari 25 menjadi 22 mEg/ liter 1. Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus,alat kandungan, payudara, dan badan ibu, serta untuk persiapan laktasi. d) 1. Hidrat arang: seorang wanita hamil sering merasa haus, nafsu makan kuat, sering kencing, dan kadang kala dijumpai glukosuria yang mengingatkan kita pada diabetes melitus. Dalam keadaaan hamil, pengaruh kelenjar endokrin agak terasa, seperti somatomamotropin, plasma insulin dan hormon-hormon adrenal 17-ketosteroid. Untuk rekomendasi, harus diperhatikan sungguh-sungguh hasil GTT oral dan GTT intravena. 1. Metabolisme lemak juga terjadi. Kadar kolesterol meningkat sampai 350 mg atau lebih per 100 cc. Hormon somatomamotropin mempunyai peranan dalam pembentukan lemak pada payudara. Deposit lemak lainya terdapat di badan, perut, paha dan lengan. 1. Metabolisme mineral (1) Kalsium dibutuhkan rata rata 1,5 gram sehari sedangkan untuk pembentukan tulang terutama dalam trimester akhir dibutuhkan 30 40 gram. Fosfor dibutuhkan rata-rata 2 g/hari. 800 mg, atau 30-50 mg sehari. Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih Air : Wanita hamil cenderung mengalami retensi air. g) 1. Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg. Kenaikan berat badan yang terlalu banyak ditemukan pada keracunan hamil pre-eklamasi dan eklamsi) kenaikan berat badan wanita hamil disebabkan oleh : Janin , urin, air ketuban, uterus. Payudara,kenaikan volume darah,lemak, protein,dan retensi air. 1. Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi. Kalori yang dibutuhkan untuk ini terutama diperoleh dari pembakaran zat arang,khususnya sesudah kehamilan 5 bulan keatas. Namun, bila dibutuhkan, dipakai lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori. 1. Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus mengandung banyak protein. Di Indonesia masih banyak dijumpai penderita defisiensi zat besi dan vitamin B, oleh karena itu wanita hamil harus diberikan Fe dan roboransia yang berisi mineral dan vitamin.

1. Sistem Muskuloskeletal Pengaruh dari peningkatan estrogen, progesterone dan elastin dalam kehamilan menyebabkan kelemahan jaringan ikat dan ketidakseimbangan persendian. Akibat dari perubahan fisik selama kehamilan adalah: 1. Peregangan otot - otot 1. Pelunakan ligamen - ligamen Area yang paling dipengaruhi oleh perubahan: Tulang belakang (curva lumbar yang berlebihan) Otot otot abdomal (meregang ke atas uterus hamil) Otot dasar panggul (menahan berat badan dan tekanan uterus) 15. Sistem sirkulasi / kardiovaskularPerubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK calon ibu, meliputi :1. retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung1. anemia relatif1. tekanan darah arterial menurun1. curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan1. volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%1. volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan.Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

Hormon-hormon plasenta1. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) - hCG adalah hormon plasenta pertama. Hormon ini hanya diproduksi oleh tubuh wanita saat dia hamil. hCG dapat memastikan bahwa wanita itu terus memproduksi progesteron dan estrogen, dua hormon penting untuk menjaga bayi di selama 9 bulan. hCG juga menekan respon imunologi ibu yang bayi dan plasenta adalah benda asing dan menolak mereka. hCG berfungsi mempertahankan korpus luteum kehamilan.1. Human Placental Lactogen (hPL)/Human chorionic somatomammotropin. Hormon ini memiliki sifat mempromosikan pertumbuhan. Ini mendorong pertumbuhan kelenjar susu dalam persiapan untuk laktasi pada ibu. Hal ini juga yang mengatur glukosa ibu, protein, lemak sehingga ini selalu tersedia untuk janin. 1. Estrogen. 'Hormon wanita' ini memberikan kontribusi terhadap pembangunan kelenjar susu wanita dalam persiapan untuk menyusui dan merangsang pertumbuhan rahim (miometrium) untuk mengakomodasi pertumbuhan janin. Hormon ini juga meningkatkan kekuatan uterus unuk persalinan. 1. Progesterone. Hormon ini diperlukan untuk menjaga lapisan endometrium rahim selama kehamilan. Hormon ini mencegah persalinan prematur oleh kontraksi dan membentuk sumbat mukus di serviks untuk mencegah kontaminasi uterus. Mempersiapkan kelenjar mamaria untuk laktasi.1. Relaxin. Melunakkan serviks sebagai persiapan untuk dilatasi serviks saat persalinan dan melemaskan jaringan ikat antara tulang-tulang panggul.

1.2 Janin

Minggu pertama Minggu ini sebenarnya masih periode menstruasi, bahkan pembuahan pun belum terjadi, sebab tanggal perkiraan kelahiran si kecil dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir. Proses pembentukan antara sperma dan telur yang memberikan informasi kepada tubuh bahwa telah ada calon bayi dalam rahim. Saat ini janin sudah memiliki segala bekal genetik, sebuah kombinasi unik berupa 46 jenis kromosom manusia. Selama masa ini, yang dibutuhkan hanyalah nutrisi (melalui ibu) dan oksigen. Sel- sel telur yang berada didalam rahim, berbentuk seperti lingkaran sinar yg mengelilingi matahari. Sel ini akan bertemu dengan sel-sel sperma dan memulai proses pembuahan 5 juta sel sperma sekaligus berenang menuju tujuan akhir mereka yaitu menuju sel telur yang bersembunyi pada saluran sel telur. Walaupun pasukan sel sperma ini sangat banyak, tetapi pada akhirnya hanya 1 sel saja yang bisa menembus indung telur. Pada saat ini kepala sel sperma telah hampir masuk. 8 hari selepas proses persenyawaan berlaku, blastocyst (kini mengandungi 200 sel) merembeskan mukus untuk memberitahu kehadirannya di dalam rahim.

Minggu ke-2 Pembuahan terjadi pada akhir minggu kedua. Sel telur yang telah dibuahi membelah dua 30 jam setelah dibuahi. Sambil terus membelah, sel telur bergerak di dalam tuba falopi menuju rahim. Setelah membelah menjadi 32, sel telur disebut morula. Sel-sel mulai berkembang dan terbagi kira-kira dua kali sehari sehingga pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu blastocyst terpaut pada endometrium Blastocyst menggelembung dan sel-sel mula berkembang dan terbahagi kira-kira 2 kali sehari sehinggalah pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu blastocyst terpaut atau disauh dengan kukuh pada endometrium.

Minggu ke-3 Saat usia kehamilan 3 minggu, sel telur yang telah membelah menjadi ratusan akan menempel pada dinding rahim disebut blastosit. Ukurannya sangat kecil, berdiameter 0,1-0,2 mm

Mingguke-4Kini, bayi berbentuk embrio. Embrio memproduksi hormon kehamilan (Chorionic Gonadotropin - HCG), sehingga apabila dilakukan test kehamilan, hasilnya positif. Janin mulai membentuk struktur manusia. Saat ini telah terjadi pembentukan otak dan tulang belakang serta jantung dan aorta (urat besar yang membawa darah ke jantung)

Minggu ke-5Embrioakan terus membesar. Terdapat 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm dan dan endoderm. Ectoderm adalah lapisan yang paling atas. Akan membentuk sistem saraf pada janin tersebut yang seterusnya membentuk otak, tulang belakang, kulit serta rambut. Sedangkan, lapisan mesoderm yang berada pada lapisan tengah akan membentuk organ penting sepertijantung, tulang dan organ reproduktif. Sistem peredaran darah adalah yang pertama terbentuk dan berfungsi. Yang terakhir terbentuk adalah lapisan endoderm yaitu lapisan paling dalam yang akan membentuk organ dalam seperti usus, hati, pankreas dan vesica urinanria.

Minggu ke-6 Sekiranya pemeriksaan secara ultrasound dilakukan, kita akan dapat melihat janin sudah membentuk kepada dan badan. Biasanya getaran jantungnya juga sudah dapat terdengar.

Minggu ke-7Pembentukan bayi semakin jelas terbentuk. Kepala bayi seolah-olah tertunduk dan berada dalam air ketuban atau amnotic sac yang akan memberikan keperluan nutrisi bayi semasa dalam kandungan.

Minggu ke-8

Seluruh organ tubuh utama bayi telah terbentuk meskipun belum berkembang sempurna. Mata dan telinga mulai terbentuk. Jantung berdetak kuat. Dengan ultrasound kita dapat melihat jantung janin berdenyut.

Minggu ke-9 Telinga bagian luar mulai terbentuk, kaki dan tangan terus berkembang berikut jari kaki dan tangan mulai tampak. Ia mulai bergerak walaupun ibu tak merasakannya. Dengan Doppler, Dokter bisa mendengar detak jantungnya. Minggu ini, panjangnya sekitar 22-30 mm dan beratnya sekitar 4 gram.

Minggu ke-10 Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Pertumbuhan otak meningkat dengan cepat, hampir 250.000 sel saraf baru diproduksi setiap menit. Ia mulai tampak seperti manusia kecil dengan panjang 32-43 mm dan berat 7 gram.

Minggu ke-11 Panjang tubuhnya mencapai sekitar 6,5 cm. Baik rambut, kuku jari tangan dan kakinya mulai tumbuh. Sesekali di usia ini janin sudah menguap.Gerakan demi gerakan kaki dan tangan, termasuk gerakan menggeliat, meluruskan tubuh dan menundukkan kepala, sudah bisa dirasakan ibu. Bahkan, janin kini sudah bisa mengubah posisinya dengan berputar, memanjang, bergelung, atau malah jumpalitan yang kerap terasa menyakitkan sekaligus memberi sensasi kebahagiaan tersendiri.

Minggu ke-12

Panjang janin sekarang sekitar 6,5 cm dan bobotnya sekitar 18 gram. Kepala bayi menjadi lebih bulat dan wajah telah terbentuk sepenuhnya. Jari-jari tangan dan kaki terbentuk dan kuku mulai tumbuh. Bayi mulai menggerak-gerakkan tungkai dan lengannya, tetapi ibu belum dapat merasakan gerakan-gerakan ini.

Minggu ke-13 Pada akhir trimester pertama, plasenta berkembang untuk menyediakan oksigen , nutrisi dan pembuangan sampah bayi. Kelopak mata bayi merapat untuk melindungi mata yang sedang berkembang. Janin mencapai panjang 76 mm dan beratnya 19 gram.Kepala bayi membesar dengan lebih cepat daripada yang lain. Badannya juga semakin membesar untuk mengejar pembesaran kepala.

Minggu ke-14 Tiga bulan setelah pembuahan, panjangnya 80-110 mm dan beratnya 25 gram. Lehernya semakin panjang dan kuat. Lanugo, rambut halus yang tumbuh di seluruh tubuh dan melindungi kulit mulai tumbuh pada minggu ini. Kelenjar prostat bayi laki-laki berkembang dan ovarium turun dari rongga perut menuju panggul. Detak jantung bayi mulai menguat tetapi kulit bayi belum tebal karena belum ada lapisan lemak

Minggu ke-15 Tulang dan sumsum tulang di dalam sistem kerangka terus berkembang. Jika bayi Anda perempuan, ovarium mulai menghasilkan jutaan sel telur pada minggu ini. Kulit bayi masih sangat tipis sehingga pembuluh darahnya kelihatan. Akhir minggu ini, beratnya 49 gram dan panjang 113 mm. Bayi sudah mampu menggenggam tangannya dan mengisap ibu jari. Kelopak matanya masih tertutup

Minggu ke-16

Panjang janin sekarang sekitar 16 cm dan bobotnya sekitar 35 gram. Dengan bantuanscan, kita dapat melihat kepala dan tubuh bayi, kita juga dapat melihatnya bergerak-gerak. Ia menggerak-gerakkan seluruh tungkai dan lengannya, menendang dan menyepak. Inilah tahap paling awal di mana ibu dapat merasakan gerakan bayi. Tetapi, ibu tidak perlu khawatir jika belum dapat merasakan gerakan ini. Jika si bayi adalah anak pertama, biasanya ibu agak lebih lambat dalam merasakan gerakannya.

Minggu ke-17 Dengan panjang 12 cm dan berat 100 gram, bayi masih sangat kecil. Lapisan lemak cokelat mulai berkembang, untuk menjaga suhu tubuh bayi setelah lahir. Saat dilahirkan, berat lemak mencapai tiga perempat dari total berat badannya. Rambut, kening, bulu mata bayi mulai tumbuh dan garis kulit pada ujung jari mulai terbentuk. Sidik jari sudah mulai terbentuk.

Minggu ke-18 Janin sudah bisa mendengar pada minggu ini. Ia pun bisa terkejut bila mendengar suara keras. Mata bayi pun berkembang. Ia akan mengetahui adanya cahaya jika Anda menempelkan senter yang menyala di perut. Panjangnya sudah 14 cm dan beratnya 140 gram. Bayi sudah bisa melihat cahaya yang masuk melalui dinding rahim ibu. Hormon Estrogen dan Progesteron semakin meningkat.

Minggu ke-19 Tubuh bayi diselimuti vernix caseosa, semacam lapisan lilin yang melindungi kulit dari luka.Otak bayi telah mencapai jutaan saraf motorik karenanya ia mampu membuat gerakan sadar seperti menghisap jempol. Beratnya 226 gram dengan panjang hampir 16 cm.

Minggu ke-20

Bayi masih berenang-renang dalam lautan air ketuban. Ia tumbuh dengan pesat, baik dalam bobot maupun panjangnya yang sekarang telah mencapai 25 cm, yaitu separuh dari panjangnya ketika ia dilahirkan nanti dan bobotnya sudah sekitar 340 gram. Bayi membuat gerakan-gerakan aktif yang dapat dirasakan ibu. Mungkin ibu memperhatikan ada saat-saat di mana bayi tampaknya tidur, dan saat-saat lain di mana ia melakukan banyak gerak.

Minggu ke-21 Usus bayi telah cukup berkembang sehingga ia sudah mampu menyerap atau menelan gula dari cairan lalu dilanjutkan melalui sistem pencernaan manuju usus besar. Gerakan bayi semakin pelan karena beratnya sudah 340 gram dan panjangnya 20 cm

Minggu ke-22 Indera yang akan digunakan bayi untuk belajar berkembang setiap hari. Setiap minggu, wajahnya semakin mirip seperti saat dilahirkan. Perbandingan kepala dan tubuh semakin proporsional

Minggu ke-23 Meski lemak semakin bertumpuk di dalam tubuh bayi, kulitnya masih kendur sehingga tampak keriput. Ini karena produksi sel kulit lebih banyak dibandingkan lemak. Ia memiliki kebiasaaan berolahraga, menggerakkan otot jari-jari tangan dan kaki, lengan dan kaki secara teratur. Beratnya hampir 450 gram. Tangan dan kaki bayi telah terbentuk dengan sempurna, jari juga terbentuk sempurna.

Minggu ke-24

Sekarang panjang bayi sekitar 32 cm dan bobotnya 500 gram. Ibu dapat merasakan bagian-bagian tubuh bayi yang berbeda yang menyentuh dinding perutnya. Ototrahimibu meregang dan terkadang ibu merasakan sakit di bagian perutnya.

Minggu ke-25 Bayi sudah mulai berlatih bernafas, sehingga sering terlihat atau terasa cegukan. Ia menghirup dan mengeluarkan air ketuban. Jika air ketuban yang tertelan terlalu banyak, ia akan cegukan. Tulang bayi semakin mengeras dan bayi menjadi bayi yang semakin kuat. Saluran darah di paru-paru bayi sudah semakin berkembang. Garis disekitar mulut bayi sudah mulai membentuk dan fungsi menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin membaik karena di minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi. Berat bayi sudah mencapai 650-670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm.

Minggu ke-26 Bayi sudah bisa mengedipkan matanya selain itu retina matanya telah mulai terbentuk. Aktifitas otaknya yang berkaitan dengan pendengarannya dan pengelihatannya sudah berfungsi. Berat badan bayi sudah mencapai 750-780gram, sedangkan tingginya 35-38 cm.

Minggu ke-27 Minggu pertama trimester ketiga, paru-paru, hati dan sistem kekebalan tubuh masih harus dimatangkan. Namun jika ia dilahirkan, memiliki peluang 85% untuk bertahan. Indraperasamulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan air ketuban yang mengelilinginya. Berat umum bayi seusia si kecil 870-890 gram dengan tinggi badan 36-38 cm.

Minggu ke-28 Minggu ini beratnya 1100 gram dan panjangnya 25 cm. Otak bayi semakin berkembang dan meluas. Lapisan lemak pun semakin berkembang dan rambutnya terus tumbuh.Lemak dalam badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas karena beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat cahaya melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum sempurna, namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup.

Minggu ke-29 Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen. Hormon ini akan menyetimulasihormon prolaktindi dalam tubuh ibu sehingga membuat kolostrum (air susu yang pertama kali keluar saat menyusui).Sensitifitas dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa mengidentifikasi perubahan suara, cahaya, rasa dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa mengendalikan nafas dan mengatur suhu badan dari bayi. Postur dari bayi sudah semakin sempurna sebagai seorang manusia, berat badannya 1100-1200 gram, dengan tinggi badan 37-39 cm.

Minggu ke-30

Kepala bayi sekarang sudah proporsional dengan tubuhnya. Ibu mungkin mengalami tekanan di bagian diafragma dan perut. Sekarang bobot bayi sekitar 1700 gram dan panjangnya sekitar 40 cm.

Minggu ke-31 Plasentamasih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari di dalam air ketubanPerkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan perkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.

Minggu ke-32 Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan rambut di kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok tetapi sebagian masih ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat 1800 gram dan panjang 29 cm, kemampuan untuk bertahan hidup di luar rahim sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada minggu ini.Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan system pendengaran telah terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah mulai bisabermimpi.

Minggu ke-33 Bayitelah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi semakin pesat berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa berkoordinasi antara lain, bayi sudah menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan. Walaupun tulang-tulang bayi sudah semakin mengeras tetapi otot-otot bayi belum benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa mengambil nafas dalam-dalam walaupun nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki maka testis bayi sudah mulai turun dari perut menuju skrotum. Berat badan bayi 1800-1900 gram, dengan tinggi badan sekitar 43-45 cm.

Minggu ke-34 Bayi berada dipintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila mengantuk dan tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda sedang mengirimkan antibodi melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuhnya dan proses ini akan tetap terus berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai menyusui. Berat Badan bayi 2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm.

Minggu ke-35 Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai memadat pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk memberikan kehangatan pada tubuhnya. Bayi sudah semakin membesar dan sudah mulai memenuhirahim bunda. Apabila bayi bunda laki-laki maka di bulan ini testisnya telah sempurna. Berat badan bayi 2300-2350 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-47 cm.

Minggu ke-36Bayi sudah hampir sepenuhnya berkembang. Sewaktu-waktu ia dapat turun ke ronggapinggulibu. Kulit bayi sudah halus sekarang dan tubuhnya montok. Apabila ia bangun, matanya terbuka dan ia dapat membedakan antara terang dan gelap. Sekarang panjang bayi sekitar 50 cm dan bobotnya berkisar antara 2500 hingga 4500 gram.

Minggu ke-37 sampai 42Kepala bayi turun ke ruangpelvis. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi merah jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk dengan sempurna. Bayi sudah bisa melihat adanya cahaya diluar rahim. Bayi pada saat ini sedang belajar untuk mengenal aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang belajar untuk melakukan pernafasan walaupun pernafasannya masih dilakukan di dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-2800 gram, dengan tinggi 48-49 cmBayi siap lahir. Ibu tidak perlu khawatir jika bayinya tidak lahir tepat pada waktu yang telah diperkirakan. Persentasenya hanya 5% bayi lahir tepat pada tanggal yang diperkirakan.

Proses Terbentuknya janin laki-laki dan perempuanProses terbentuknya janin laki-laki dan perempuan dimulai dari deferensiasai gonad. Awalnya sel sperma yang berkromosom Y akan berdeferensiasi awal menjadi organ jantan dan yang X menjadi organ betina. Deferensiasi lanjut kromosom Y membentuk testis sedangkan kromosom X membentuk ovarium. Proses deferensiasi menjadi testis dimulai dari degenerasi cortex dari gonad dan medulla gonad membentuk tubulus semineferus. Di celah tubulus sel mesenkim membentuk jaringan intertistial bersama sel leydig. Sel leydig bersama dengan sel sertoli membentuk testosteron dan duktus muller tp duktus muller berdegenerasi akibat adanya faktor anti duktus muller, testosteron berdeferensiasi menjadi epididimis, vas deferent, vesikula seminlis dan duktus mesonefros. Karena ada enzim 5 alfareduktase testosteron berdeferensiasi menjadi dihidrotestosteron yang kemudian pada epitel uretra terbentuk prostat dan bulbouretra. Selanjunya mengalami pembengkakan dan terbentuk skrotum. Kemudian testis turun ke pelvis terus menuju ke skrotum. Mula-mula testis berada di cekukan bakal skrotum saat skrotum mkin lmamakin besar testis terpisah dari rongga pelvis.Sedangkan kromosom X yang telah mengalami deferensiasi lanjut kemudian pit primer berdegenerasi membentuk medula yang terisi mesenkim dan pembuluh darah, epitel germinal menebal membentuk sel folikel yang berkembang menjadi folikel telur. Deferensiasi gonad jadi ovarium terjadi setelah beberapa hari defrensiasi testis. Di sini cortex tumbuh membina ovarium sedangkan medula menciut. PGH dari placenta mendorong pertumbuhan sel induk menjadi oogonia, lalu berplorifrasi menjadi oosit primer. Pada perempuan duktus mesonefros degenerasi. Saat gonad yang berdeferensiasi menjadi ovarium turun smpai rongga pelvis kemudian berpusing sekitar 450 letaknya menjadi melintang.Penis dan klitoris awalnya pertumbuhannya sama yaitu berupa invagina ectoderm. Klitoris sebenarnya merupakan sebuh penis yang tidak berkembang secara sempurna. Pada laki-laki evagina ectoderm berkembang bersama terbawanya sinus urogenitalis dari cloaca.

2. Fisiologi Persalinan2.1 Mekanisme dan Proses Persalinan2.2 Memimpin Persalinan1. PowerHis (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.1. PassageKeadaan jalan lahir1. PassangerKeadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor)(ditambah dengan faktor-faktor P lainya : Psikologi, Penolong dan Posisi). Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

HIS / KONTRAKSI UTERUSHis adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His dapat terjadi sebagai akibat dari :1. Kerja hormon oksitosin1. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi1. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.His dikatakan baik dan ideal apabila :1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus1. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus1. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi1. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his1. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah :1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri1. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri.1. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi).1. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stressHal yang penting dinilai mengenai His adalah :1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.1. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)1. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINANKala 1: disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkapKala 2: disebut juga kala pengeluaran, terjadi pengeluaran bayiKala 3: disebut juga kala uri, terjadi pengeluaran plasentaKala 4: merupakan masa 1 jam setelah persalinan/ partus, terutama untuk observasiKALA 1 PERSALINAN: Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.1. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) padaprimigravidadanmultipara: Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan. Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar) Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.Sifat His pada Kala 1 : Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).Peristiwa penting Kala 1 :1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.1. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.1. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

KALA 2 PERSALINAN: Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida 1,5 jam, dan multipara 0,5 jam.Sifat His :Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.Peristiwa penting pada Kala 2 :1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.1. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.1. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)1. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.1. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala):1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).1. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.1. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).1. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.1. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.1. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.1. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

KALA 3 PERSALINAN: Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.Sifat His :Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

KALA 4 PERSALINAN:Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.Hal pentingyang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan:1. Kontraksi uterus harus baik1. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain1. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap1. Kandung kencing harus kosong1. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma1. Resume keadaan umum ibu dan bayi.

3. Anemia pada Kehamilan3.1 Definisi Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada trimester 2 (Sarwono, 2009). Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama kehamilan akan mempengaruhi jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatan plasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah merah. Walaupun ada peningkatan jumlah sel darah merah di dalam sirkulasi, tetapi jumlahnya seimbang dengan peningkatan volume plasma. Ketidak seimbangan ini akan terlihat dalam bentuk penurunan kadar Hb (Varney, 2006).Pada ibu hamil anemia juga disebabkan oleh salah satu keadaan dimana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun. Sebagai akibatnya, ada penurunan transportasi oksigen dari paru ke jaringan perifer (Waryana, 2010).

3.2 EtiologiAnemia dapat disebabkan oleh beberapa faktor (Tarwoto,2007), diantaranya :a. Faktor genetik seperti thalasemia, hemoglobinopati, abnormal enzime glikolitikb. Kekurangan nutrisi atau malnutrisic. Perdarahand. Faktor imunologie. Infeksi seperti malaria, sepsis gram negatif, toksoplasmosisf. Obat-obatan dan zat kimia seperti kontrasepsi, antimetabolis, zat kimia toksikg. Trombotik trombositopenia purpura dan syndrome uremik hemolitikh. Penyakit kronis seperti infeksi kronis, penyakit ginjal atau hati, neoplasma

Peningkatan volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatan plasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah merah. Walaupun ada peningkatan jumlah sel darah merah di dalam sirkulasi, tetapi jumlahnya seimbang dengan peningkatan volume plasma. Ketidak seimbangan ini akan terlihat dalam bentuk penurunan kadar Hb (Varney, 2006).Pada ibu hamil anemia juga disebabkan oleh salah satu keadaan dimana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun. Sebagai akibatnya, ada penurunan transportasi oksigen dari paru ke jaringan perifer (Waryana, 2010).

3.3 KlasifikasiKlasifikasi anemia dalam kehamilan menurt (Soebroto,2009) sebagai berikut :a. Anemia defisiensi zat besiAdalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Anemia ini terjadi pada sekitar 62,3% pada kehamilan, merupakan anemia yang paling sering dijumpai pada kehamilan. Hal ini disebabkan oleh kurang masuknya unsur zat besi dan makanan karena gangguan resorpsi, gangguan-gangguan atau karena besi keluar terlampau banyak dari badan, misalnya pada perdarahan. Keperluasan besi bertambah dalam kehamilan terutama pada trimester terakhir. Keperluan zat besi untuk wanita hamil 17 mg, juga untuk wanita menyusui 17 mg.Tanda dan gejala :1) Rambut rapuh dan halus serta kuku tipis, rata dan mudah patah,2) Lidah tampak pucat, licin dan mengkilat, berwarna merah daging, stomatitis algularis, pecah-pecah disertai kemerahan dan nyeri sudut mulut.Pengobatan biasanya dengan memenuhi kebutuhan zat besi, misalnya dengan perbaikan pola makan atau pemberian tablet besi.b. Anemia megaloblastikAnemia ini terjadi pada sekitar 29% pada kehamilan. biasanya disebabkan oleh defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Hal itu erat hubungannya dengan defisiensi makanan.

Gejala-gejalanya :1) Malnutrisi2) Glositis berat (lidah meradang, nyeri)3) Diare4) Kehilangan nafsu makanc. Anemia hipoplastikAdalah anemia yang disebabkan oleh sum-sum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Anemia ini terjadi pada sekitar 8% kehamilan. Etiologi anemia hipoplastik karena kehamilan belum diketahui dengan pasti. Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan, apabila wanita tersebut telah selesai masa nifas maka anemiaakan sembuh dengan sendirinya.Dalam kehamilan berikutnya ia mengalami anemia hipoplastik lagi.Ciri-ciri:1) Pada darah tepi terdapat gambaran normositer dan normokrom, tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi besi, asam folat atau vitamin B12.2) Sum-sum tulang bersifat normblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata.d. Anemia hemolitikAdalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat daripada pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ fital.Anemia ini terjadi pada sekitar 0,7% kehamilan. Pengobatan tergantung pada jenis anemia himolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi, maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada jenis obat-obatan, hal ini tidak memberihasil.Wanita dengan anemia hemolitik biasanya sulit hamil. Apabila hamil, biasanya anemia menjadi berat. Sebaliknya, mungkin pula kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.3.4 DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkuang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan metode Sahli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III (Proverawati, 2010).Pemeriksaan dan pengawasan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut:a. Hb 11 g/dl: tidak anemiab. 9-10 g/dl: anemia ringanc. 7-8 g/dl: anemia sedangd. < 7 g/dl: anemia berat3.5 Tatalaksana Penanggulangan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan dengan cara pemberian tablet besi serta peningkatan kualitas makanan sehari-hari. Ibu hamil biasanya tidak hanya mendapat preparat besi tetapi juga asam folat. Dosis pemberian asam folat sebanyak 500g dan zat besi sebanyak 120mg. Pemberian zat besi sebanyak 30gram per hari akan meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,3 dl/gram/minggu atau dalam 10 hari. Berikut upaya pencegahan dan penaggulangan anemia (Sulistyoningsih,2011) :a. Meningkatkan konsumsi makanan bergizi.Perhatikan komposisi hidangan setiap kali makan dan makan makanan yang banyak mengandung besi dari bahan makanan hewani (daging, ikan, ayam, hati, telur) dan bahan makanan nabati (sayuran berwarna hijau tua, kacang-kacangan, tempe). perlu juga makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C(daun katuk, daun singkong, bayam, jambu, tomat, jeruk dan nanas) sangat bermanfaat untuk meningkatkan penyerapan zat besi dalam usus. Makanan yang berasal dari nabati meskipun kaya akan zat besi, namun hanya sedikit yang bisa diserap dengan baik oleh usus.b. Menambah pemasukan zat besi ke dalam tubuh dengan minum tablet tambah darah (tablet besi/tablet tambah darah).Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengkonsumsi tablet besi yaitu :1) Minum tablet besi dengan air putih, jangan minum dengan teh, susu dan kopi karena dapat menurunkan penyerapan zat besi dalam tubuh sehingga manfaatnya menjadi berkurang.2) Kadang-kadang dapat terjadi gejala ringan yang tidak membahayakan seperti perut terasa tidak enak, mual-mual, susah buang air besar dan tinja berwarna hitam.3) Untuk mengurangi gejala sampingan, minum tablet besi setelah makan malam, menjelang tidur. Akan lebih baik bila setelah minum tablet besi disertai makan buah-buahan seperti : pisang, pepaya, jeruk, dll.4) Simpanlah tablet besi di tempat yang kering, terhindar dari sinar matahari langsung, jauhkan dari jangkauan anak, dan setelah dibuka harus ditutup kembali dengan rapat. tablet besi yang telah berubah warna sebaiknya tidak diminum5) Tablet besi tidak menyebabkan tekanan darah tinggi atau kebanyakan darah.c. Mengobati penyakit yang menyebabkan atau memperberat anemia seperti : kecacingan, malaria dan penyakit TBC.3.6 KomplikasiAnemia pada ibu hamil bukan tanpa resiko. Menurut penelitian tingginya angka kematian ibu berkaitan erat dengan anemia. Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuaensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Resiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Perdarahan antepartum dan post partum lebih sering di jumpai pada wanita yang anemia dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah.Dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan (abortus, partus immatur atau prematur), gangguan proses persalinan (atonia, partus lama, perdarahan), gangguan pada masa nifas (sub involusi rahim, daya tahan terhadap infeksi, stress, dan produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian periinatal, dll) (Yeyeh, 2010).

4. Gizi pada Kehamilan4.1 Peran gizi Kecukupan gizi yang dianjurkan bagi wanita hamil

Zat GiziTidak HamilHamilEnergi (Kal)1900 285Protein (g)44 12Vitamin A (RE)500 200Vitamin C (mg)30 10Asam folat (mcg)150 50Niasin (mg)8,4 1,3Riboflavin (mg)1,0 0,2Tiamin (mg)0,9 0,2Vitamin B12 (mcg)1,0 0,3Kalsium600 400Fosfor450 200Iodium150 25Besi25 20Zinc15 5

Pertumbuhan otak janin akan terjadi cepat sekali pada dua bulan terakhir menjelang persalinan. Karena itu, jangan sampai kekurangan gizi.Berikut ini sederet zat gizi yang sebaiknya lebih diperhatikan pada kehamilan trimester ke III ini, tentu tanpa mengabaikan zat gizi lainnya:

1. KaloriKebutuhan kalori selama kehamilan adalah sekitar 70.000 -80.000 kilo kalori (kkal), dengan pertambahan berat badan sekitar 12,5 kg. Pertambahan kalori ini diperlukan terutama pada 20 minggu terakhir. Untuk itu, tambahan kalori yang diperlukan setiap hari adalah sekitar 285-300 kkal.Tambahan kalori diperlukan untuk pertumbuhan jaringan janin dan plasenta dan menambah volume darah serta cairan amnion (ketuban). Selain itu, kalori juga berguna sebagai cadangan ibu untuk keperluan melahirkan dan menyusui.Agar kebutuhan kalori terpenuhi, Anda harus menggenjot konsumsi makanan dari sumber karbohidrat dan lemak. Karbohidrat bisa diperoleh melalui serelia (padi-padian) dan produk olahannya, kentang, gula, kacang-kacangan, biji-bijian dan susu. Sementara untuk lemak, Anda bisa mengonsumsi mentega, susu, telur, daging berlemak, alpukat dan minyak nabati.

2. Vitamin B6 (Piridoksin)Vitamin ini dibutuhan untuk menjalankan lebih dari 100 reaksi kimia di dalam tubuh yang melibatkan enzim. Selain membantu metabolisma asam amino, karbohidrat, lemak dan pembentukan sel darah merah, juga berperan dalam pembentukan neurotransmitter (senyawa kimia penghantar pesan antar sel saraf). Semakin berkembang otak jianin, semakin meningkat pula kemampuan untuk mengantarkan pesan.Angka kecukupan vitamin B6 bagi ibu hamil adalah sekitar 2,2 miligram sehari. Makanan hewani adalah sumber yang kaya akan vitamin ini.

3. YodiumYodium dibutuhkan sebagai pembentuk senyawa tiroksin yang berperan mengontrol setiap metabolisma sel baru yang terbentuk. Bila kekurangan senyawa ini, akibatnya proses perekembagan janin, termasuk otaknya terhambat dan terganggu. Janin akan tumbuh kerdil.Sebaliknya, jika tiroksin berlebih, sel-sel baru akan tumbuh secara berlebihan sehingga janin tumbuh melampaui ukuran normal. Karenanya, cermati asupa yodium ke dalam tubuh saat hamil. Angka yang ideal untuk konsumsi yodium adalah 175 mikrogram perhari

4. Tiamin (vitamin B1), Riboflavin (B2) dan Niasin (B3)Deretan vitamin ini akan membantu enzim untuk mengatur metabolisma sistem pernafasan dan enerji. Ibu hamil dianjurkan untuk mengonsumsi Tiamin sekitar 1,2 miligram per hari, Riboflavin sekitar 1,2 miligram perhari dan Niasin 11 miligram perhari. Ketiga vitamin B ini bisa Anda konsumsi dari keju, susu, kacang-kacangan, hati dan telur.

5. AirKebutuhan ibu hamil di trimester III ini bukan hanya dari makanan tapi juga dari cairan. Ari sangat penting untuk pertubuhan sel-sel baru, mengatur suhu tubuh, melarutkan danmengatur proses metabolisma zat-zat gizi, serta mempertahankan volume darah yang meningkat selama masa kehamilan.Jika cukup mengonsumsi cairan, buang air besar akan lancar sehingga terhindar dari sembelit serta risiko terkena infeksi saluran kemih. Sebaiknya minum 8 gelas air putih sehari. Selain air putih, bisa pula dibantu dengan jus buah, makanan berkuah dan buah-buahan. Tapi jangan lupa, agar bobot tubuh tidak naik berlebihan, kurangi minuman bergula seperti sirop dan softdrink

Penambahan Berat Badan Status Gizi Ibu Sebelum HamilKategori Berat (BMI)Total Kenaikan BB (Kg)

Penambahan BB

TM I (Kg)TM II (Kg)

Normal ( BMI 19,8-26)12,5 132,30,49

Kurus ( BMI < 19,8 )11,5 161,60,44

Lebih7 11, 60,90,3

Obesitas ( BMI > 29 )6

Penilaian nutrisiIMT PrahamilAnjuran peningkatan BB total

Underweight (IMT < 19,8)12,5 18 kg

Normal (IMT 19,8 26 )11,5 16 kg

Overweight (IMT 26 - 29)7 -11,5 kg

Obesitas (IMT > 29)6 kg

Terjadi perubahan fisiologi pada wanita hamil dan secara klinik tidak jelas terlihat. Perubahan pada BMR -(Basal Metabolic Rate) misalnya lebih terlihat nyata dibandingkan perubahan pada sistem renin angiostensin.Perubahan fisiologi memerlukan perubahan konsumsi energiKebutuhan energi ibu hamil berasal dari :1.Proses fisiologi dasar : seperti respirasi, sirkulasi, pencernaan, sekresi, termoregulasi, pertumbuhan dan perbaikan tubuh. Ini semuanya memerlukan 66%dari energi total yang dibuthkan pada keadaan non-pregnant sebesar 1440 kcal / hari. Keperluan ini lebih meningkat lagi selama kehamilan untuk memenuhi kebutuhan fetus , plasenta, uterus, payudara dsbnya.2.Aktivitas kehidupan sehari-hari. Jumlahnya sekitar 17% dari kebutuhan energi secara total dan kira kira 360 kcal / hari. Kehamilan yang semakin lanjut biasanya mengurangi aktivitas dan kebutuhan energi , namun hal ini bersifat individual 3.Pekerjaan. Kebutuhan energi tergantung jenis pekerjaan tapi pada umumnya berkisar 10% energi atau 150 200 kcal /hari dan pada kehamilan lanjut kebutuhanini berkurang.4.Aktivitas dinamis spesifik dari makanan. Metabolisme dipicu oleh asupan makanan dan berkisar 7% dari total atau 150 kcal /hari . Jumlah ini harus memenuhi kenaikan konsumsi selama kehamilanSecara keseluruhan , selama kehamilan terdapat kenaikan kebutuhan energi sebesar 14% . Pada periode laktasi terjadi kenaikan energi lebih lanjut untuk produksi air susu dan kebutuhan total energi sekitar 3000 kcal /hari.

PENINGKATAN BERAT BADANPerubahan metabolisme yang berhubungan dengan pertumbuhan janin menyebabkan kenaikan berat badan ibu sekitar 25% dari berat badan dalam keadaan tidak hamil ; sekitar 12.5 kg pada kebanyakan ibu hamil. Terdapat variasi yang besar namun kenaikan berat badan terutama terjadi setelah paruh kedua kehamilan dan biasanya sekitar 0.5 kg per minggu.Menjelang kehamilan aterm, peningkatan berat badan biasanya semakin terbatas dan semakin turun pada kehamilan diatas 40 minggu.Kenaikan berat badan umumnya disebabkan oleh 0. Pertumbuhan hasil konsepsi 5 kg0. Pembesaran organ maternal - 2.5 kg 0. Timbunan lemak dan protein - 4.5 kg0. Peningkatan volume darah dan cairan interstitsial 1.5 kg

4.2 MalnutrisiBila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan masalah, baik pada ibu maupun janin, seperti diuraikan berikut ini. 1. Terhadap Ibu Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi. 2. Terhadap Persalinan Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (prematur), pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat (Poedji Rochjati). 3. Terhadap Janin Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah

5. Puasa pada kehamilan dalam sudut pandang IslamHamil dan menyusui adalah dua kondisi berat yang dialami hampir semua wanita. Dalam hal inilah kewajiban berpuasa bagi wanita hamil dan menyusui agak berbeda dari kaum muslimin pada umumnya. Kesukaran yang mereka hadapi diibaratkan orang yang sakit ditengah ketidakberdayaanya melawan penyakit. Sebab itu, wanita hamil dan menyusui diberikan keringanan (rukhshah) untuk tidak berpuasa.

Diwajibkan bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) untuk membayar fidyah, yaitu dengan memberi makan seorang miskin. (QS. Al- Baqarah : 184).Sedang hadist Nabi SAW, Sesungguhnya Allah telah memaafkan setengah nilai shalat dari para musafir serta memberikan kemurahan bagi wanita hamil dan menyusui. Demi Allah. Rasulullah telah mengatakan keduanya, salah satu atau keduanya. (HR. Nasai dan Tirmidzi).

Hukumnya kembali ke asal, yakni wajib. Sepanjang mereka tidak merasa berat, yakin sanggup menjalani serta tidak sampai membahayakan kondisi kesehatan diri dan janinnya.Para ulama berbeda pendapat dalam masalah ini, yang secara garis besar terbagi menjadi empat pandangan :Keduanya (wanita hamil maupun menyusui) harus mengganti puasa dan tidak perlu membayar fidyah. Ini adalah pendapat Mazhab Hanafi , Abu Tsaur dan Abu Ubaid. Dalilnya adalah mengqiyaskan wanita hamildan menyusui dengan orang sakit. Orang sakit boleh tidak puasa, dan harus meng-qadha (mengganti) di hari lain, sebagaimana jelas dalam Al- Quran surah Al- Baqarah ayat 184 dan 185. Pendapat ini disokong oleh ulama asal Mekkah, Syekh Muhammad bin Shalih Al- Utsaimin. Menurutnya penjelasan tentang membayar fidayah bagi yang meningglakan puasa karena uzur tidak ada dalam Al- Quran maupun Sunnah (Hadist).Bila dia hanya khawatir akan dirinya saja, maka dia harus meng-qadha, tapi bila mengkhawatirkan pula keselamatan bayinya kalau berpuasa, maka dia harus meng-qadha plus membayar fidyah.

19