Ceftriaxone untuk Meningitis Bakterialis pada Anak(09-Aug-2011)
Oleh: HLI
Kalbe.co.id - Meningitis bakterialis akut masih merupakan
penyebab penting mortalitas dan morbiditas anak di seluruh dunia.
Di negara maju, terdapat 2 perubahan dalam epidemiologi meningitis
bakterialis. Yang pertama adalah bakteri Haemophilus influenzae
tipe B yang merupakan penyebab dari 70% kasus meningitis
bakterialis pada anak 80% PMNs* 100 Specific pathogen demonstrated
in 60% of Gram stains and 80% of cultures Viral isolation, PCR
assays
Viral meningitis
90-200
Normal, Normal reduced in but may 10-300; lymphocytes LCM and be
slightly mumps elevated 100-500; Reduced, lymphocytes 100 PCR
50-200 Normal but may be slightly elevated 15-40 India ink,
cryptococcal antigen, culture
180-300
Aseptic meningitis
90-200
10-300; lymphocytes
Normal
Negative findings on workup
Normal values
80-200
0-5; lymphocytes
50-75
Negative findings on workup
Tabel 1. Gambaran Liquor Cerebrospinal pada meningitis
berdasarkan agen etiologiknya. Beberapa test didasari oleh prinsip
aglutinasi untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan tubuh juga
telah tersedia. Deteksi antigen bakteri dapat diperoleh dari
spesimen LCS, darah atau urin. Test jenis ini bermanfaat pada
penderita meningitis dengan riwayat pengobatan belum lengkap
(Partially treated meningitis/PTM) di mana bakteri tidak dapat
berkembang biak pada LCS tetapi antigennya tetap tinggal pada
cairan tubuh penderita. Deteksi antigen dalam urin berguna pada
beberapa kasus karena urin dapat dikonsentrasikan beberapa kali
lipat di laboratorium. Beberapa bakteri gram negatif dan S.
pneumoniae serotipe tertentu yang memiliki antigen kapsuler dapat
memberikan reaksi silang dengan poliribofosfat HIB sehingga
pewarnaan gram spesimen LCS lebih spesifik dibandingkan rapid
diagnostic test.
PARTIALLY TREATED MENINGITIS (PTM)
Beberapa anak sudah menerima antibiotik sebelum diagnosis pasti
ditegakkan. Dosis kecil antimikroba oral atau bahkan pemberian
antimikroba secara intravena dosis tunggal tidak mengubah hasil
pemeriksaan LCS termasuk kultur bakteri khususnya pada penderita
HIB meningitis. Hasil kultur dari spesimen LCS dapat menjadi steril
secara cepat jika patogen penyebabnya adalah pneumococcus atau
meningococcus walaupun perubahan sitologis dan kimiawi tetap eksis.
Karena hal ini maka diperlukan test antigen bakteri dalam darah,
urin, LCS. Apabila terjadi kesulitan untuk membedakan antara PTM
dengan meningitis viral (aseptik) maka lumbal punksi dapat diulang
dalam rentang waktu 24 jam. Pada kasus meningitis viral,
pleositosis LCS dan perubahan kimiawi cenderung untuk kembali
menuju nilai normal.
PENATALAKSANAAN*Perawatan medik Pemberian terapi dilakukan
secepatnya saat diagnosis mengarah ke meningitis. Idealnya kultur
darah dan LCS dilakukan sebelum pemberian antimikroba. Jika
neonatus dalam terapi dengan menggunakan ventilator atau menurut
pertimbangan klinis bahwa punksi tersebut berbahaya maka lumbal
punksi dapat ditunda hingga keadaan stabil. Lumbal punksi yang
dilakukan beberapa hari setelah terapi inisial masih memberikan
gambaran abnormal pada pemeriksaan kimiawi dan sitologis. Akses
intravena dan pemantauan pemberian cairan secara ketat perlu
dilakukan. Neonatus dengan meningitis sangat rentan untuk jatuh ke
dalam keadaan hiponatremia yang berhubungan dengan SIADH. Perubahan
elektrolit ini juga berperan dalam memicu terjadinya kejang
khususnya dalam 72 jam pertama. Cairan NaCl 0,9% dalam glukosa 5%
diberikan sampai elektrolit serum pada neonatus mencapai normal.
Peningkatan tekanan intrakranial sekunder terhadap edema serebral
jarang terjadi pada bayi tetapi tetap diperlukan pemantauan
analisis gas darah untuk menjamin oksigenasi yang adekuat dan
stabilitas metabolisme. Pemeriksaan penunjang seperti MRI dengan
gadoteriol, USG, atau CT scan dengan kontras diperlukan untuk
menyelidiki ada tidaknya kelainan intrakranial. Pada neonatus yang
sudah sembuh dari meningitis perlu dilakukan uji fungsi pendengaran
untuk menskrining gangguan pendengaran. Pada bayi dan anak-anak,
penanganan meningitis bakterial akut meliputi terapi antimikroba
yang adekuat serta terapi suportif. Terapi cairan dan elektrolit
dilakukan dengan: memperhatikan tanda-tanda vital dan status
neurologis sehingga dapat menentukan input dan output yang akurat,
penggunaan cairan dengan jenis dan volume yang sesuai untuk
mengurangi perkembangan edema serebral. Anak-anak harus mendapat
terapi cairan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik sekitar
80 mmHg, jumlah urine output 500 ml/m2/hari dan perfusi jaringan
yang adekuat.
Dopamin dan agen inotropik lainnya dapat digunakan untuk
mempertahankan tekanan darah dan sirkulasi yang adekuat. *Terapi
antimikroba untuk neonatus Antimikroba diberikan segera setelah
akses vena dibuat. Secara konservatif terapi antimikroba yang
diberikan terdiri dari kombinasi ampicillin dan aminoglikosida.
Ampicillin memberikan jangkauan yang baik terhadap kokus gram
positif termasuk Streptococcus grup B, Enterococcus, Listeria
monocytogenes, beberapa strain Escherichia coli, HIB dan dapat
mencapai kadar adekuat dalam LCS. Aminoglikosida seperti
gentamycin, amikacin, tobramycin baik dalam melawan basil gram
negatif termasuk Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens.
Tetapi aminoglikosida memiliki kadar rendah dalam LCS atau cairan
ventrikel bahkan pada saat meningen sedang mengalami peradangan.
Beberapa cephalosporin generasi III dapat mencapai LCS dengan kadar
tinggi dan berfungsi secara efektif melawan infeksi gram negatif.
Pada suatu percobaan didapatkan hasil bahwa ceftriaxone
berkompetisi dengan bilirubin dalam mengikat albumin. Ceftriaxone
dalam kadar terapeutik mengurangi konsentrasi cadangan albumin pada
serum neonatus sebanyak 39% sehingga ceftriaxone dapat meningkatkan
resiko bilirubin encephalopathy khususnya pada neonatus beresiko
tinggi. Penelitian lain menyimpulkan bahwa tak satu pun
cephalosporin memiliki aktivitas baik melawan L. monocytogenes dan
Enterococcus sehingga obat ini tidak pernah digunakan sebagai obat
tunggal untuk terapi inisial. Disarankan kombinasi ampicillin
dengan cephalosporin generasi III. Jika patogen sensitif terhadap
ampicillin dengan MIC (minimum inhibition concentration) yang
sangat rendah maka ampicillin dapat dilanjutkan sebagai obat
tunggal. Cefotaxime dan ceftriaxone memberikan aktivitas yang baik
melawan kebanyakan S. pneumoniae yang resisten terhadap penicillin.
Kombinasi Vancomycin dan cefotaxime dianjurkan untuk penderita S.
pneumoniae meningitis sebelum uji sensitivitas antimikroba
dilakukan. Di antara aminoglikosida, gentamycin dan tobramycin
digunakan secara luas disertai kombinasi dengan ampicillin.
Pemberian gentamycin secara intrathecal dianggap tidak memberikan
keuntungan tambahan. Aminoglikosida jika digunakan bersama
ampicillin atau penicillin juga memiliki efek sinergis melawan
Streptococcus grup B dan Enterococcus.Tidak jarang didapatkan
laporan rekurensi setelah terapi adekuat dengan penicillin atau
ampicillin terhadap kedua patogen tersebut karena adanya
resistensi. Infeksi yang melibatkan Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa memerlukan antimikroba lain seperti
oxacillin, methicillin, vancomycin atau kombinasi ceftazidime dan
aminoglikosida. Etiologi dan gejala klinik menentukan durasi
terapi, biasanya terapi selama 10-21 hari adekuat untuk infeksi
Streptococcus grup B. Terapi memerlukan waktu lama untuk
mensterilkan LCS
dari basil gram negatif yaitu sekitar 3-4 minggu. Pemeriksaan
LCS selama terapi mungkin diperlukan untuk memastikan LCS steril .
Pemeriksaan ulang terhadap LCS berguna dalam 4872 jam setelah
terapi inisial untuk memantau respon terhadap terapi, khususnya
meningitis oleh basil gram negatif. Antibiotics Route (dosage in Of
Administration mg/kg/day) Body weight Age 0-7 days Penicillins
Ampicillin Penicillin-G Oxacillin Ticarcillin Cephalosporins
Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime IV,IM IV,IM IV,IM 100 div q12h
50 once daily 100 div q12h 150 div q8h 75 once daily 150 div q8h
100 div q12h 50 once daily 100 div q8h 150 div q8h 75 once daily
150 div q8h IV,IM IV IV,IM IV,IM 100 div q12h 150 div q8h 150 div
q8h 300 div q6h Body Weight Age > 7 days Body Weight >2000 g
Age 0-7 days Body Weight >2000 g Age > 7 days
100,000 U 150,000 U 150,000 U 250,000 U div q12h div q8h div q8h
div q6h 100 div q12h 150 div q12h 150 div q8h 225 div q8h 150 div
q8h 225 div q8h 200 div q6h 300 div q6h
Tabel 2. Dosis antibiotik untuk meningitis bakterial pada
neonatus berdasarkan berat badan dan usia Anti biotics Route of
Admini stration Desired Serum Levels (mcg/ml) New born Age 26 weeks
(mg/kg/ dose) New born Age 27-34 weeks (mg/kg/ dose) New born Age
35-42 weeks (mg/kg/ dose) New born Age 43 weeks (mg/kg/ dose)
Aminoglycosides
Amikacin
IV,IM
20-30 (peak)
