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麻薬の伝え方、考え方

帯広協会病院 緩和ケアチーム

薬剤科 篠田 雅和

～緩和ケアの服薬指導への苦手意識を克服～

十勝薬剤師研修会

平成28年10月14日

PCTPalliative Care Team

◇ 2012年12月 緩和ケアチーム開始

◇ 医師、看護師、薬剤師、MSW 理学療法士

が主に参加

◇ チームの事務局業務は薬剤師が担当

◇ 依頼を受けたら、週1回(~2回)のカンファレンス

を開催する

当院の緩和ケアチーム

◇ コンサルテーション型

(指示は原則として主診療科からとして、

緩和ケアチームからは提案のみ)

◇ 原則として主治医出席でカンファレンスする

◇ チームとしての関わりは入院に限られているが、

外来では麻酔科の緩和ケア外来で対応

◇ カンファレンス依頼実績は平成27年は12名

34回のカンファレンスを実施

当院の緩和ケアチーム

一次緩和ケア (Primary)

・疼痛と症状コントロール

・コミュニケーション能力

・チームワーク

・医療システムの知識

[ すべての医療従事者に必要とされるレベル ]

緩和ケアのレベル分類

二次緩和ケア (Secondary)

・コンサルテーションと専門治療の提供

[ 緩和ケア専門チームに求められるレベル ]

WHO方式とは？（疼痛緩和の世界標準）

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WHO方式 がん疼痛緩和治療の５原則

■ by the mouth

経口投与を基本とする

■ by the clock

時間を決めて定期的に投与する

(疼痛時頓服のみで使用しない）

■ by the ladder

WHOラダーに沿って痛みの強さに応じた薬剤を選択する。

■ for the individual

患者に見合った個別的な量を投与する

■ with attention to detail

以上の原則を踏まえた上で、細かい配慮をする

WHO方式 ３段階除痛ラダー

NSAIDs

アセトアミノフェン

弱オピオイド(コデイン、トラマドールなど）

強オピオイド(モルヒネ、

オキシコドン、

フェンタニル）

1 2 3

１段階ずつでもいいし、 １段とばし、２段とばしでもいい。

「痛みの強さに合わせて」使う段階を決める。

）原則、どちらかを併用する

麻薬初回処方の不安

処方

オキシコンチン錠5mg 2T

１日２回 8時、20時 14日分

オプソ内服液5mg 1包

痛い時 10回分

ーー以下、余白 ーー

処方せん例：初めて麻薬処方が出た患者

(Θ_Θ;)

処方箋監査しなきゃ

麻薬、分かんないこと多いんだよな

添付文書を見る

添付文書を見てわかるか

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下剤は？

NSAIDs併用は？

制吐剤は？

「麻薬」と伝えていいのかな？

疑問

オピオイド開始時に

制吐薬は要る？要らない？

「症状が出たときに対処するから

今のところは吐き気止め出さないわ」

医師

・ オピオイドによる悪心・嘔吐の出現は10～40％。

副作用対策：悪心・嘔吐

・ オピオイド服用開始から数日、増量時に多く、

多くの場合は1週間前後で症状が治まる。

・ CTZ（化学受容体引金帯）のD2受容体を直接

刺激する、中枢性のメカニズムの割合が大きい

プロクロルペラジンが効きやすい

効能又は効果

統合失調症，術前・術後等の悪心・嘔吐

用法及び用量

通常，成人にはプロクロルペラジンとして1日5～20mgを

分割経口投与する。

精神科領域において用いる場合には，通常，成人1日15～

45mgを分割経口投与する。

なお，年齢，症状により適宜増減する。

制吐剤の添付文書を見ても使い方はよくわからない

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ガイドラインを見てみよう 日本緩和医療学会 website がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2014年版）より

● 悪心のコントロールがよくないとオピオイドの

服用に対して抵抗感が強くなってしまう

●「症状が出たときに対処」として初回に制吐薬の

処方が無い

⇒ 吐き気が生じてもすぐ受診せずに次回

受診日まで我慢してしまうことも。

副作用対策：悪心・嘔吐

● GLでは予防的な定期内服が強く推奨されている

わけではないノバミン錠5mg 3T １日３回毎食前(後) 7日分

± ( 吐き気のある日のみ服用 )

or プリンペラン錠5mg 2T 嘔気時 ～回分

１日３回まで服用可

何らかの制吐薬の処方があるよう相談したい

or ノバミン錠5mg 1T 嘔気時 ～回分

１日３回まで服用可

「むずむずする」

手がふるえる

落ち着かない ・パーキンソン症候群

筋固縮、仮面様顔面、流涎，小刻み歩行、手指振戦など

・ジストニア

眼球上転，眼瞼痙攣，舌突出，痙性斜頸，体幹側屈，

後弓反張，強迫開口など

・アカシジア

静座不能、下肢のむずむず感など

・ジスキネジア

四肢や口、舌の不随意運動など

錐体外路症状

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長期服用時の発症頻度

プロクロルペラジン 10～30％

ハロペリドール 50％以上

ほとんどが４週目以降に発生するが、

急性アカシジアだけは服用３日目からでも

発症例あり。

錐体外路症状

疑問

下剤も初めから要るか？

がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2014年版）より

これもガイドラインを見てみよう

● 特に以前から便秘傾向のあった患者、出にくそう

な患者に対しては、最初から下剤を併用するよう

相談する

●しかし、何らかの便秘対策をすることは強く推奨

されている

副作用対策：便秘

● GLでは予防的な定期内服が強く推奨されている

わけではない

疑問

オピオイドとNSAIDsは

併用した方がいいか？

これもガイドラインから

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メリット

・ 作用機序の面からは、オピオイドとNSAIDs

は違う経路により疼痛を抑え、上乗せ効果が

十分に期待できる。

オピオイドとNSAIDs併用の考え方

実際、上乗せ効果が明らかにみられることも

ある。

オピオイドとNSAIDs併用の考え方

注意点１

□ NSAIDsには懸念すべき副作用があるか？

ロキソプロフェン, ジクロフェナク：

胃腸障害、腎障害、喘息、etc…

セレコキシブ：

（弱い）胃腸障害、心血管障害、etc…

→ ある

□ NSAIDsを上乗せする効果は、短期間で評価

できるか？

オピオイドとNSAIDs併用の考え方

→ できる

ロキソプロフェン、ジクロフェナク：

内服後１～２時間

セレコキシブ： １日後

□ 薬剤数が単純に増えることでの不安や

不都合も生じうる。

オピオイドとNSAIDs併用の考え方

疼痛の状況を丁寧に確認しながら、痛みの性質、

レスキューでの痛みの取れ具合によっては

NSAIDsを追加服用が必要なことも。

オピオイドとNSAIDs併用の考え方

「弱い推奨」の意味を押さえる 疑問

「麻薬」と伝えていいか

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塩野義製薬

オキシコンチン錠とオキノーム散で

痛みの治療をお受けになるみなさまへ P.20より

塩野義製薬

オキシコンチン錠とオキノーム散で

痛みの治療をお受けになるみなさまへ P.3より

ヤンセンファーマ

デュロテップMTパッチを使用される皆様とご家族のかたへ P.18より

◆「麻薬」であることでの取り扱いの注意は必ず

説明する必要あり

・他の人にあげない

・余ったら必ず薬局か病院へ返す

◆「医療用麻薬」「がん」という言葉はメーカー

作成の製品説明パンフレットに明記

◆ 医師も一昔前とは違い、余程特殊なケースで

ない限りは「麻薬」を隠して処方することは無い

疑問

レスキューの説明は？

処方箋には「痛い時」しか書いてないけど

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↑ この内容、薬情に載ってしまっていませんか？

塩野義製薬

オキシコンチン錠とオキノーム散で

痛みの治療をお受けになるみなさまへ

P.15より

オプソについてはメーカー作成の文書には

レスキューとしての服用最低間隔が書かれていない。

ただ緩和医療学会のガイドラインに書いてある通り１時間 で

統一してよさそう。

疑問

レスキュー我慢するなとは言うけれど

オピオイドで呼吸抑制は

起きないの？

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オピオイドの副作用対策 ： 呼吸抑制

・めったに起こらないが、知っておくべき

（一般的には、鎮痛用量の10倍以上の過量時とされる）

・まれに、開始直後に発生

・投与量が一定でも、腎機能・肝機能の急激な悪化、

または治療の奏功などが原因で起こることがある

・呼吸困難 (酸素欲求大)とは違う

オピオイドの副作用対策 ： 呼吸抑制

(参考) オピオイドの鎮痛効果と呼吸抑制作用の効力比（動物実験）

効力比 (95％信頼区間)

モルヒネ 35.4 (10.0-125.8)

オキシコドン 52.3 (2.3-1212.3)

フェンタニル 12.8 (3.9-42.7)

効力比：テイルフリック法による鎮痛作用の用量反応曲線に対して、

分時換気量の用量反応曲線の高用量側へのシフト倍数

ペインクリニック, 29, S465-472, 2008

オピオイドの副作用対策 ： 呼吸抑制への対応

呼吸数≧8回／分

かつ

SpO2≧90％

酸素投与で

呼吸維持できる

いいえ

はい経過観察

はい

いいえ

ナロキソン投与

治療奏功麻痺進行

直前に増量

腎機能悪化（モルヒネ）

全身状態悪化（病態の進行、感染症その他）

中枢病変

他の薬剤との併用

オピオイドの必要性が減少

(相対的に過量)

オピオイドの過量

オピオイド以外が原因

30～50％減量または

増量前に戻す

原因を治療、難しい場合はオピオイドの

変更。

関連情報 ：おかしいな、と思ったときの呼吸数の確認

例：インフルエンザによる受診の目安

・息苦しい

・呼吸数 1～5歳 ＞40回／分

5～11歳 ＞30回／分

12歳以上 ＞20回／分

・３日以上の発熱

・動悸が激しい、意識がぐったり、水分が取れない･･･

出典：君津木更津小児科医会、神戸市保健福祉局予防衛生課など

・乳がん 50代

・腹部の鈍痛に対してオキシコンチン錠20mg/day、

オキノーム散5mgを使用中

・痛みがあるとの訴えにレスキュー服用を促したと

ころ「あれはこの間飲んでもあんまり効かなかっ

た」と服用に前向きではない

あなたなら、どうしますか？

事例 レスキューを使用しない患者

① 前回のオキノーム内服時間を尋ねて、１

時間以上空いていればオキノーム散をも

う１度飲んでもらう

② オキノーム散は効いていないようなので、

前に頓服で出ていたロキソプロフェン錠

を内服してもらう

この患者にどんな助言を・・？

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持続痛

投与 投与

痛みをカバーできる量の徐放性製剤を使用する。

(ベース) (レスキュー)

定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール

（イメージ図）

オキシコンチン デュロテップMTパッチなどの徐放性オピオイドの血中濃度推移

持続痛

突出痛 ・・・速効性製剤で対応（レスキュードーズ）

（イメージ図）

投与 投与

(ベース) (レスキュー)

定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール

（イメージ図）

（レスキューの最低間隔時間）

レスキューのもう一つの役割

「タイトレーション」

(ベース) (レスキュー)

定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール

持続痛

（イメージ図）レスキュー回数が一定数を超えたら・・・

ベースを増量する

投与 投与

(ベース) (レスキュー)

定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール

① 基本処方（ベース）の不足を補う

（突出痛に対応）

② レスキューの効果、使用量、回数を確認すること

でベースを見直し、患者にとっての至適投与量を

再設定する

だから、量と間隔の設定には一定のルールがある

レスキュードーズの役割

回答例：

オピオイド量が全体的に不足していること

が考えられます。オキノーム内服に伴う悪

心や眠気が強くないことを確認の上、１時

間の間隔で再度オキノーム散を内服しても

らうのはどうでしょうか。

疼痛の訴えに対して・・・

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●内服･外用では、基本処方(ベース)の 1/6量 が基本量

●通常はベースの増量と同時にレスキューも増量

●必ず、速効性製剤によりレスキューを指示する。

レスキュードーズの設定

ただし、個人差があるオプソや塩酸モルヒネ錠、オキノーム散の場合、

「１時間以上空けて、１日何回でも使用可」と指示

される。

１日に３回以上レスキューがあった場合に、ベース

の増量を検討する。

レスキュードーズの設定

オピオイド換算表 (帯広協会病院 薬剤科作成)

タテに並んだ列が定時投与での等価な換算と

その用量のときのレスキュー量の目安を示しています

表中のゴシック体の数字は、１日量 (mg) を表します。

ただし明朝体部分（デュロテップパッチとレスキュー）は、1回量 (mg) を表します。

オキシコンチン錠 製品添付文書より

オピオイドスイッチのタイミング

デュロテップ、フェントス ⇒ オキシコンチン

剥がして 6~12時間後 に内服開始

オキシコンチン錠 ⇒ デュロテップ、フェントス

最終の錠剤内服と同時に貼付開始

・直腸がん 70代 男性

・2週間前から下腹部全体に重苦しい痛みを感じる

・ロキソプロフェンNa錠60mg3T3xで症状軽減なし

・本日オキシコンチンとオキノーム散の初回処方あり

・「今日出る痛み止め、強い薬なんだろ？」と薬剤師

に問いかけられた

事例 「強い薬なんだろ？」

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「今日出る痛み止め、強い薬なんだろ？」

「まぁ、そうですね・・・」 患者

「モルヒネの仲間だって先生言ってた。モルヒネは

知ってる。親戚や知り合いで癌だったのが何か月も

苦しんだ後、モルヒネ使ったら数日で死んだ。そう

いう薬なんだろ？」

事例 「強い薬なんだろ？」

薬剤師

「何かこの薬で心配なことがあるんですか？」

疑問

麻薬の使用で

寿命は短くなるか？

オピオイドの使用量の差が寿命に影響は与えなかったこ

とを示すコホート研究が３報あり。

● 麻薬を使っても、死期を早めない。

緩和ケアの介入が全生存期間の延長を報告した比較試験もある。

帝京大医学部緩和医療学講座 有賀悦子先生のスライドから

塩野義製薬

オキシコンチン錠とオキノーム散で

痛みの治療をお受けになるみなさまへ

P.11より

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コンサルテーションやカンファレンスで気をつけること

自分とは意見が違った

不満に思う

イライラする怒る

話し合いを避ける

意見の異なる人との話し合いができること

意見の異なることを前提とできること

どの部分がどんなふうに意見の異なるのか、

質問する/話し合いを続ける

トレーニングによって、誰でもできる！

コンサルテーションやカンファレンスで気をつけること

院内のチーム医療

地域のチーム医療

鍵は、話し続けること

麻薬開始時に

薬剤師から説明すること

① 定期薬と、臨時薬 (レスキュー) の違い

◆ 定期は、時間を決めて。

１日２回 ●時、○時 or 3日ごと

◆ レスキューは、痛いとき

１時間以上あけて、１日何回でも使用可能。

麻薬開始時に薬剤師から説明すること

< 天井効果が無い >

薬の量がどんどん増えていくことに不安を感じる

患者もいる。（依存性、蓄積性、副作用など）

この薬はほかの薬と違って、痛みに合わせて量が

調節されるので、初めと比べて5倍、10倍・・・と

大きい量になっていったとしても安全に使用できる

ことを説明する。

② 痛みに合わせて量を増やしていく薬

麻薬開始時に薬剤師から説明すること

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麻薬開始時に薬剤師から説明すること

□ 眠気

□ 悪心

□ 便秘

③ 主な副作用とその対策 ④ 怖い薬ではないですよ

● 正しく使えば、依存症にはならない。

痛みも無く、快楽目的で、医師の指示なく使うときに、

薬物依存が生じる。

麻薬開始時に薬剤師から説明すること

● 使っても、死期を早めない。

「潜在的な懸念」を探る話し方

⑤「麻薬」であることでの取り扱いの注意

・他の人にあげない

・余ったら必ず薬局か病院へ返す

麻薬開始時に薬剤師から説明すること 麻薬開始時に薬剤師から説明すること（まとめ）

④ 怖い薬ではないですよ

⑤「麻薬」であることでの取り扱いの注意

② 痛みに合わせて、量を増やしていく薬

① 定期薬と、臨時薬（レスキュー）の違い

③ 主な副作用とその対策

今日大事なところ

□ 痛みの治療の標準療法とは？

□ 添付文書、メーカー提供文書で

参考になるところ、ならないところ

□ 参考にすべきガイドライン

□ オピオイドの副作用対策

（眠気、悪心、便秘、呼吸抑制）今回の研修会は学術部からの企画でした。

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とかち薬剤師会と十勝病院薬剤師会の共同企画「やくやくカフェ」「薬薬連携シンポジウム」も奮ってご参加ください