Upload
vuongdat
View
235
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN – RUMAH SAKIT
DR. dr. Fachmi Idris, M.KesDirektur Utama
Disampaikan dalamSeminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI
Jakarta, 6 November 2013
Agenda
SJSN dan BPJS Kesehatan1
2 Fasilitas Kesehatan Rujukan
4
3 Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
Tantangan dan Harapan
SJSN DAN BPJS KESEHATAN
I
PT. Askes (Persero)
SJSN DAN BPJS KESEHATAN
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangansakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangankecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanPasal 28 H ayat 3
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+
PT. Askes (Persero)
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidakmampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Kegotong-royongan
NirlabaKeterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan Kerja
5 ProgramKemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
PT. Askes (Persero)
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan danadigunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-
besarnya untukkepentingan peserta
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
Keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia
UU SJSN dan UU BPJS
PT. Askes (Persero)
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima
Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan Kesehatan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan PekerjaBukan
PekerjaFakir
MiskinFakir
Miskin
Orang Tidak
Mampu
Orang Tidak
Mampu
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI Tahap
pertama
Seluruh penduduk
yang belum
PT. Askes (Persero)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
pertama mulai
tanggal 1 Januari
2014
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
PBI Dibayar oleh pemerintah
Iuran
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
PT. Askes (Persero)
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
PT. Askes (Persero)
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Peserta
Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Alur Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJSBranch Office
Kapitasi
Peserta
Manfaat Akomodasi
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
PT. Askes (Persero)
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
PT. Askes (Persero)
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan
Sistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System)
Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS
BPJSSistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)
Sistem Pembayaran(Health Care Payment System)
• Penyempurnaan• Pengembangan
BPJS
Pelayanan efektif dan efisien
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
II
PT. Askes (Persero)
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013
PasalPasal 3535 (Ketersediaan)(Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atasketersediaan fasilitas kesehatan
PasalPasal 36 36 ((Penyelenggara Pelayanan KesehatanPenyelenggara Pelayanan Kesehatan))• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
SELEKSI Faskes
(credentialing)• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.• Kerja sama membuat perjanjian tertulis.• Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.
PasalPasal 4242 ((KinerjaKinerja FaskesFaskes))• Memperhatikan mutu pelayanan• Orientasi aspek keamanan pasien• Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien• Efisiensi biaya
PENILAIAN KINERJA Faskes
(komponenutama
recredentialing)
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:a. klinik utama;b. rumah sakit umum; danc. rumah sakit khusus.
Penyelenggara Pelayanan KesehatanRancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS
PT. Askes (Persero)
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahundan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.
Persyaratan Faskes Rujukan Tk LanjutanRancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013
Rumah Sakit harus memiliki:1. Surat Ijin Operasional;2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
PT. Askes (Persero)
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;6. Sertifikat akreditasi; dan7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Ketentuan PeralihanPada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteriini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.
Komitmen Kesediaan Provider Sekunder & Tersier
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis (Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis
diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat
menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit)
4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer
5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
PT. Askes (Persero)
ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKESIT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS
BPJS Centrer
Validasi Pst
Penerbitan SEP
P-Care
Rujukan ElektronikPeserta
Faskes Primer
Keuangan
Hasil Verif
Validasi Pst
Rekam Data
Verifikasi
Tarik Data Hasil Verif
Rumah Sakit
Pembayaran Klaim
MANFAATDUKUNGAN SIM BPJS
Peserta
• KecepatanDilayananiKepuasanMeningkat
Faskes Primer
• KepastianPeserta YgDilayani
• Kemudahan
Faskes Rujukan
• KepastianAsal & TujuanRujukanMeningkat • Kemudahan
Pencatatan&Pelaporan
• RujukanElektronik(Rayonisasi)
• KecepatanMelayani
RujukanPasien
• KecepatanMelayani
• KecepatanPengajuan & PembayaranKlaim
PT. Askes (Persero)
PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN
III
PT. Askes (Persero)
PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKANTINGKAT LANJUTAN
TersierEquity ↓↓
Biaya sangat mahal
Cost
Penanganan subspesialistik
DRG/INA CBG’S
Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran BPJS Kesehatan
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Sekunder
Primer(Gatekeeper)
Biaya mahalEquity ↓= tergantung income
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
Penanganan spesialistikDRG/INA CBG’S
KapitasiPay for
Performance
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).
Pasal 39
Perpres No 12 Tahun 2013
4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups(INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasidengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.
(INACBG’s).
PT. Askes (Persero)
Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatanuntuk Faskes tingkat Lanjutan
Tarif AskesPermenkes 416/2011
BPJS KesehatanINA-CBG’s
Metode Retrospective Prospective
Dasar Pentarifan Jenis Pelayanan Episode Pelayanan
Kelebihan Kewenangan Dokter“Sangat Luas”
Efisiensi Biaya Pelkes
Risiko pada ProviderRisiko pada Provider
Administrasi Simple
Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi
Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas
Resiko pada Purchaser
Administrasi kompleks
Biaya Pelkes lebih sulitdiprediksi
PT. Askes (Persero)
PENGERTIAN CASEMIX Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan
beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yangsama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yangsama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakitkedalam grup-grup.
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secarapaket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelumpelayanan diberikan.
Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuanmeningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.
Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,coding, clinical pathway dan teknologi informasi.
PT. Askes (Persero)
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKESPerpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
• Penetapan Pola Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
BPJS dan Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
• Kontrak KerjasamaBPJS Kerjasama
PT. Askes (Persero)
1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayahtersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
VerifikasiVerifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaimyang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksanaverifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standarpenilaian klaim.
Verifikasi
PT. Askes (Persero)
Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008
VerifikatorVerifikator adalah petugas yang melaksanakanpenilaian administrasi klaim yang diajukan PPK denganmengacu kepada standar penilaian klaim, dan memprosesklaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya
RUANG LINGKUP VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s
1. Verifikasi administrasi KepesertaanAdalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.
PT. Askes (Persero)
2. Verifikasi Pelayanan KesehatanVerifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung yang dilampirkan
Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, danpakar klinis
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYARancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013
PT. Askes (Persero)
Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatansesuai kebutuhan
Pasal 38
Pelaksanaan Pembayaran Rumah SakitPerpres No 12 Tahun 2013
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan ataspelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
PT. Askes (Persero)
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumenklaim diterima lengkap.
Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler palinglambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Dapat dipenuhi dengan cara:
Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi
Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit
PT. Askes (Persero)
Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas
Dukungan infrastruktur
SDM yang memadai
Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkanNilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan
TANTANGAN DAN HARAPAN
IV
PT. Askes (Persero)
TANTANGAN DAN HARAPAN
Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS diIndonesiaPengawasan kualitas pelayanan Provider Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat UpdatingpriceMengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga KesehatanBerjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RS
TantanganTantangan
dengan kompetensi RSNegosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes:– Menganalisa kecukupan pembiayaan RS– Tercapainya pembiayaan yang efektif
Pemanfaatan Tarif bagi RS– pembiayaan terpenuhi pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan
(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)– Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang
baik sustainabilitas program Jamkes
PT. Askes (Persero)
Dukungan profesi untuk secara konsistenmenerapkan pelayanan yang efisien, efektif danberkualitas melalui penerapan kaidah-kaidahevidence based
Harapan pada Profesi
Partisipasi aktif profesi dalam menyusunstandarisasi pelayanan
Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah
PT. Askes (Persero)
JKN, untuk generasi yang lebih baik......
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
BPJSBPJS