RE-09 (Rev 3/16/16) Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP

PDPY Enrollment Checklist for Head Start and ECEAP

NOTE: Check the latest Forms Index for the forms’ revision dates to ensure that you are using the latest forms! KEY: /s = also Spanish only form A form title ending in “s” means the form is either all Spanish or is dual language.

Forms\Recruitment Enrollment\RE-09 Enrollment Checklist

Child’s Name: ______________________________________

Mail to Families Prior to Registration

□ Child Plus/s Child and Family Information (Has ParentLink info on page 2.)

□ Child Plus/s Child Information Health History (Keep Health History page separate.)

□ E-07s Permission Slip (SPSCC: use the E-07b dual lang form instead.)

□ FSPI-105/s Parent Contract

Complete for Age and Income Verification

□ RE-03b (dual lang) Family Income/Eligibility Verification

□ RE-03a2/s NOT in this packet. ONLY for ECEAP FUNDED SLOTS: ECEAP Application Form

□ FSPI-120 Communication Record for Enrollment

□ RE-03c DSHS Release (if needed)

□ RE-03f Employment Security Dept. (Self Request for Records) (if needed)

□ RE-04b Child Support Verification (if needed)

□ RE-15/s or RE-17/s Enrollment Acceptance Letter (RE-17/s is for mid-year enrollment)

Complete at Enrollment Appointment

□ H-13s Consent to Release for Well Child Exam

□ H-16s Consent to Release for Dental Exam

□ A-77s Consent to Release Confidential Info (if needed for WIC, Special Svcs, specialty

medical providers, counselors, child care, preschool - Not for Well Child & dental)

□ NOT in this packet. Certificate of Immunization (CIS) Use WA State Imms Database when possible.

□ H-38/s Health Requirement Letter (if needed)

□ H-08 Individual Health Plan Concern [printed on red paper for child’s file] (if needed)

□ H-10s Authorization for Medication Administration (if needed)

□ E-09 Special Needs Concern [printed on green paper for child’s file] (if needed)

□ E-14s Neighborhood Walk Permission (as applicable)

Complete at Screening Appointment

□ H-04s Emergency Information

□ TF-01/s Bus Safety Training Checklist

□ FSPI-08s Alternate Transportation Plan (if needed)

□ FSPI-35/s Parent Orientation Checklist

□ FSPI-35a/s Parent Orientation

□ FSPI-175/s Family Interest Survey

□ FdS-16a SPI CACFP 1269EF

NOT in this packet. Child & Adult Care Food Prog Enrollment: for all HS/E families, sign July 1 or later

Note/s for your site:

SPANISH packet

ChildPlus Child & Family Info–Spanish (2/17/17) Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP

 

El Distrito de Servicios Educativos 113 de la Región Capitalina no discrimina en sus programas, ni actividades, ni procedimientos de contratación ni prácticas en materia de personal por motivos de raza; creencias; color; origen nacional; religión; edad; sexo; estado civil; embarazo; orientación sexual; expresión de género; identidad de género; datos genéticos; condición de veterano dado de baja de forma honorable; condición de militar; presencia de discapacidades físicas, mentales o sensoriales; uso de un animal de servicio o un perro guía capacitado o por motivos de cualquier otra característica protegida por las leyes estatales o federales. Forms\Recruitment Enrollment\Child Plus Child and Family Info - SPANISH Page 1 of 2

 

 

Informaciòn del Niño y su Familia / Child and Family Information

Niño de Edad – Elegible Apellido Nombre Inicial Preferido Sufijo Fecha de nacimiento Gènero

Hombre Mujer

Raza – marque uno o mas Ethnicity Idioma primaria Asiático Negro

Blanco

Nativo de Hawaii/Isleño Pacific

Nativo de Alaska; America del norte, central, o sur

Otra (especificar)

Hispano/Latino

No Hispano / Latino

Idioma secundaria

Seguro de la salud primario Elegible de Medicaid (Cupones para la salud): Nombre del Medico Nombre de la Dentista

Tiene Medicaid Not Elegible Posible Elegible

¿Ha pasado el niño por alguna de estas situaciones? ¿Usted o alguna persona de su familia esta en alguna de estas situaciones?

Trauma y/o Violencia No Sì ¿Esta compartiendo su casa con otros a causa la perdida de su casa o problemas financieros o alguna otra situación similar?

No Sì Han estado involucrados en algún caso con CPS

No Sì

Miembro de la familia encarcelado No Sì ¿Esta viviendo en un refugio o en algún lugar temporal? No Sì ¿Tiene algún problema con la custodia de su hijo?

No Sì ¿Esta viviendo en su vehiculo (trailer, o en un parque para remolques sin agua potable, electricidad) o en un edificio abandonado?

No Sì

Notas:

Adulto Primario Apellido Nombre Inicial Preferido Sufijo Fecha de nacimiento Gènero

Hombre Mujer

Raza – marque uno o mas Ethnicity Idioma primaria Asiático Negro

Blanco

Nativo de Hawaii/Isleño Pacific

Nativo de Alaska; America del norte, central, o sur

Otra (especificar)

Hispano/Latino

No Hispano / Latino

Idioma secundario

El nivel de educación mas alto (Por favor solamente marque uno): Situaciones de empleo (por favor marque uno):

Grado 9 o menos Grado 10 Grado 11 Grado 12 Diploma de la escuela secundaria GED Universidad /

Adiestramiento avanzada Diploma del universidad / Certificado por adiestramiento avanzada Licenciatura Asociado

Licenciatura en filosofía y letras/ciencias Máster o mas alto

A tiempo completo A tiempo completo y adiestramiento A tiempo parcial A tiempo parcial y adiestramiento Jubilado o minusválido Empleado estacionalmente Desempleado Escuela o adiestramiento

Dirección de email Notas:

Adulto Secundario Marque aquí si no hay un guardián secundario Apellido Nombre Inicial Preferido Sufijo Fecha de nacimiento Gènero

Hombre Mujer

Raza – marque uno o mas Ethnicity Idioma primaria Asiático Negro

Blanco

Nativo de Hawaii/Isleño Pacific

Nativo de Alaska; America del norte, central, o sur

Otra (especificar)

Hispano/Latino

No Hispano / Latino

Idioma secundario

El nivel de educación mas alto (Por favor solamente marque uno): Situaciones de empleo (por favor marque uno):

Grado 9 o menos Grado 10 Grado 11 Grado 12 Diploma de la escuela secundaria GED Universidad /

Adiestramiento avanzada Diploma del universidad / Certificado por adiestramiento avanzada Licenciatura Asociado

Licenciatura en filosofía y letras/ciencias Máster o mas alto

A tiempo completo A tiempo completo y adiestramiento A tiempo parcial A tiempo parcial y adiestramiento Jubilado o minusválido Empleado estacionalmente Desempleado Escuela o adiestramiento

Dirección de email Notas:

ChildPlus Child & Family Info – Spanish (2/17/17) Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP

Forms\Recruitment Enrollment\Child Plus Child and Family Info - SPANISH Page 2 of 2

 

Informaciòn de contacto Dirección Ciudad Estado Zip Comarca

Dirección de la vida

Dirección donde recibe su correo

Numero de teléfono Casa, Trabajo, Móvil, etc. Tiempos Disponible Idioma en el hogar

Primario

Notas

Other Family Members in Household Numero de personas en su casa:

Adulto/Niño Apellido Nombre Fecha de nacimiento Gènero Relaciòn al niño

Notes:

ParentLink

ParentLink es nuestro sistema de aviso de emergencias en el centro, de cierres de las escuelas y otras comunicaciones importantes Escoja una o más de las opciones presentadas a continuación para indicarnos sus métodos preferidos de recibir los avisos de ParentLink

Favor de enviar un mensaje de texto a::

Favor de enviar un mensaje grabado a (se enviará un mensaje

a cada número indicado):

Favor de enviar un correo electrónico (se enviará un correo electrónico a cada dirección indicada):

Favor de enviarme mensajes en el siguiente idioma (escoja sólo uno – sólo se puede escoger entre los idiomas indicados a continuación):

Arabic / Árabe Bengali / Bengalí Cambodian / Camboyano English / Inglés

Greek / Griego Gujarati / Gujarati Hindi / Hindi Hmong / Hmong

Italian / Italiano Korean / Coreano Persian / Persa Polish / Poloca

Portuguese / Portugués Punjabi / Punjabí Russian / Ruso Somali / Somalí

Spanish / Español Tagalog / Tagálog Urdu / Urdu Vietnamese / Vietnamita

Child Plus Child Information Health History SPANISH (Rev 4/22/14)

(Rev 4/22/14) Child Plus Child Information Health History - SPANISH Copyright © 2007 Management Information Technology USA, Inc.

Fecha : ________________ Nombre y apel l ido del Niño : __________________________________

Histor ia de Salud

1. ¿Está tomando medicina su hijo(a) diario? □ No □ Sí Notas:

2. ¿Usando fluoruro? □ No □ Sí Notas:

3. ¿Va a necesitar medicina su hijo(a) en la escuela? □ No □ Sí (por favor explicar)

Notas:

4. ¿Hay tipos de comida que su niño no puede comer a causo de la religión, vegetariano, salud, o creencias personales?

□ No □ Sí (por favor explicar) Notas:

5. ¿Qué su niño come en un día normal?

6. ¿Tiene su hijo alergias o intolerancias a algún tipo de comida?

□ No □ Sí (especificar el

alimento y explicar la reacción)

Notas:

7.

¿Tiene alguna preocupación en el crecimiento del niño(a) o en los hábitos alimenticios o de la nutrición del niño(a) o en la familia?

□ No □ Sí (por favor explicar) Notas:

8. ¿Le parece normal el peso de su hijo(a)? □ No □ Sí Notas:

9. ¿Participa su hijo(a) en juegos activos diariamente? □ No □ Sí

Notas:

10. ¿Cuántos resfriados tiene su niño en un año? Numero: ________

11. ¿Su niño sufre de fiebre de heno o eccema? □ No □ Sí Notas:

12. ¿Le han hecho el examen del plomo en la sangre a su hijo(a)? □ No □ Sí – Fecha: __________ Localidad: ____________________

13. ¿Su hijo(a) ha recibido WIC alguna vez? □ No □ Sí □ En el Pasado Localidad de la oficina del WIC:

14. ¿En los últimos seis meses han encontrado a su hijo(a) anémico? □ No □ Sí

Notas:

15. ¿Cuándo fue el ultimo examen anual físico de su hijo(a)? Fecha: _____________ Medico: _____________________________________

16. ¿Cuando fue la ultima cita de su hijo(a) con el dentista? Fecha: _____________ Dentista:_____________________________________

17. ¿Alguien en su familia fuma? (ex. en casa o coche) □ No □ Sí

Notas:

18.

¿Alguien en su familia ha tenido alguna enfermedad grave o alguna anormalidad? (ex, enfermedad del corazón, diabetes, cáncer, tuberculosis, asma, etc.)

□ No □ Sí (por favor explicar)

Notas:

19. ¿Qué tipo de seguro tiene su niño?

20.

¿Su hijo(a) ha padecido alguna de estas enfermedades?

(Marque todas las que se aplican y explicar en la sección de notas a continuación.)

□ Sarampión □ Paperas □ Varicela □ Escarlatina □ Tuberculosis

□ Fiebre reumática □ Problemas de

intestinos

□ Heridas graves □ Problemas de los

orejas/el nariz/la gola

□ Asma

□ Anemia □ Convulsiones □ Diabetes □ Hospitalizaciones □ Problemas con los

músculos o los huesos

□ Problemas de

los ojos

□ Enfermedad del

corazón

□ Neumonía □ Respiratorio □ Presión sanguínea

□ Alergia a picaduras

de abejas

□ Operaciones □ Problemas dentales □ Problemas de urinario

o los riñones □ Bajo peso al nacer

(Bajo de 5 lbs 8 oz)

□ Otros enfermedades o problemas del salud □ Alergia de medicaciones (ex, penicilina, sulfa)

Notas:

E-07s (Rev 03/22/17) Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP

Please complete page 2 and sign the form. / Favor de llenar la 2.ª página y firmar el formulario.

Forms\Education\E-07s Permission Slip Routing: Original - child’s file Copy - parent Page 1 of 2

Permission Sl ip for Services, Publications, and Social Media

Papeleta de permiso para servicios, publicaciones y redes sociales

Child’s Name / Nombre del niño:

Teacher / Maestro/a: Center / Centro:

I, __________________________________________, hereby give permission to Sound to Harbor Head Start/ECEAP (HS/E) to provide, and to include the following, for the above named child.

I understand that by checking the YES box I am giving permission for that item, and by checking the NO box I do NOT give permission. I understand that all boxes must be checked.

Por la presente yo, _______________________________________, doy permiso para que Sound to Harbor Head Start/ ECEAP (HS/E) ofrezca e incluya lo siguiente para el niño arriba mencionado.

Entiendo que, al marcar la respuesta SÍ, doy permiso para lo indicado y que al marcar la respuesta NO, NO doy permiso. Entiendo que se deben dar respuestas a todas las líneas a continuación.

I give HS/E permission for screenings, applying sunscreen, and CEDARS database entry. Doy permiso al HS/E para evaluaciones, la aplicación de filtro solar y entradas a la base de datos CEDARS:

Yes Sí

No

1. I authorize dental screening/exam (to detect problems with teeth and gums). Autorizo evaluaciones/exámenes dentales (para detectar problemas en los dientes y encías).

2. I authorize vision and auditory screening/exams (to detect problems with eyes and ears). Autorizo evaluaciones/exámenes de la vista y del oído (para detectar problemas en los ojos y los oídos).

3. I authorize nutrition/growth screening and referral (to detect problems with overweight/underweight children).

Autorizo evaluaciones de la nutrición y del crecimiento y la remisión a servicios relacionados (para detectar problemas de sobrepeso o de peso insuficiente en los niños).

4. I authorize developmental screening (to assess language, cognition, small & gross motor, social & emotional aspects).

Autorizo evaluaciones del desarrollo (para evaluar el desarrollo lingüístico, cognitivo y socioemocional, y la motricidad fina y gruesa).

5. I give permission for HS/E staff to apply sunscreen to my child as needed. Doy permiso al personal del HS/E para aplicarle filtro solar a mi niño según sea necesario.

6. I understand that children enrolled in ECEAP are part of the public school system and will be entered into the CEDARS database with a student identification number, as per state requirements. Head Start children will also be entered into CEDARS unless parent provides a written notification that they do not want their child given the school system identification number.

Entiendo que los niños inscritos en ECEAP forman parte del sistema de educación pública y que sus datos serán ingresados en la base de datos CEDARS con un número de identificación de estudiante, en cumplimiento con los requisitos del estado. Los datos de los niños de Head Start también serán ingresados en CEDARS a menos que uno de sus padres avise por escrito que no quiere que a su niño se le asigne un número de identificación del sistema de educación pública.

I give HS/E permission for publications and Social Media: photos, video images, and/or names: Doy permiso al HS/E para las publicaciones y las redes sociales: fotos, imágenes en video y/o nombres:

With the consent of the families, HS/E takes pictures and publishes them in our newsletters and Annual Report. We may also use children and families’ pictures for articles and press releases for local newspapers. The photos and names that we print in our publications or that we submit to the newspaper always draw attention to the positive work that families and staff do.

Con el consentimiento de las familias, el HS/E toma fotos de los niños y las pública en nuestros boletines y en nuestro Informe anual. El HS/E también podría utilizar las fotos de los niños y familias para artículos y comunicados de prensa para los periódicos locales. Las fotos y nombres que incluimos en nuestras publicaciones o que enviamos al periódico siempre resaltan el trabajo positivo realizado por las familias y el personal.

I give HS/E permission for my child’s photograph and/or video image to be used for the following items: Doy permiso al HS/E para utilizar la foto o imagen en video de mi niño en los siguientes medios:

Yes

Sí No

7. Classroom materials / Materiales de la clase

8. Class photos / Fotos de la clase

E-07s (Rev 03/22/17) Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP

Pa

Forms\Education\E-07s Permission Slip Routing: Original - child’s file Copy - parent Page 2 of 2

I give HS/E permission for my child’s photograph and/or video image to be used for the following items: Doy permiso al HS/E para utilizar la foto o imagen en video de mi niño en los siguientes medios:

Yes Sí

No

9. Training materials / Materiales de capacitación

10. Observations on TS GOLD website / Observaciones en el sitio web TS GOLD

11. Our program newsletters and Annual Report / Los boletines y el Informe anual de nuestro programa

12. Local newspapers / Periódicos locales

13. Recruitment Materials / Materiales de reclutamiento

14. Social Media / Redes sociales

I give HS/E permission to publish my child’s first name in the following items: Doy permiso al HS/E para la publicación del primer nombre de mi niño en los siguientes medios:

YesSí

No

15. Classroom materials / Materiales de la clase

16. Class photos / Fotos de la clase

17. Training materials / Materiales de capacitación

18. Observations on TS GOLD website / Observaciones en el sitio web TS GOLD

19. Our program newsletters and Annual Report / Los boletines y el Informe anual de nuestro programa

20. Local newspapers / Periódicos locales

21. Recruitment Materials / Materiales de reclutamiento

22. Social Media / Redes sociales

I give HS/E permission to publish my own name, photos and/or videos. Doy permiso al HS/E para la publicación de mi nombre y de fotos y/o videos con mi imagen.

Yes

Sí

No

23. I give permission to publish my name in the HS/E program newsletters and Annual Report, in local newspapers, and in Social Media. Doy permiso para que mi nombre sea publicado en los boletines y el Informe anual del HS/E, en periódicos locales y en medios sociales.

24. I give permission to publish my photos and/or videos in the HS/E program newsletters and Annual Report, and in local newspapers, and in Social Media. Doy permiso para que se publiquen fotos y/o videos con mi imagen en los boletines y el Informe anual del HS/E.

Signature of Parent or Guardian

Signature of Staff Member Date

Firma del padre, madre o tutor

Firma del miembro del personal que explicó el formulario Fecha

Printed Name of Parent or Guardian

Nombre en letra de molde

Capital Region Educational Service District 113 does not discriminate with respect to race; creed; color; national origin; religion; age; sex; marital status; pregnancy; sexual orientation; gender expression or identity; genetic information; honorably discharged veteran or military status; the presence of any sensory, mental or physical disability; the use of a trained guide dog or service animal; or any other basis protected by state and/or federal law in its programs, activities, employment procedures and personnel practices. Notification of Privacy of Records and Right to Access: All information on this form, and other Head Start/ECEAP individual records, is confidential. Information will be available only to those staff members who need it in order to perform their duties. Parent permission is required to forward individual records or information to individuals or agencies outside the Head Start/ECEAP program. (Note: permission is not required for CPS reporting or other disclosure laws.) Parents\Legal Guardians of HS/ECEAP children have right of access to their child’s records. El Distrito de Servicios Educativos 113 de la Región Capitalina no discrimina en sus programas, ni actividades, ni procedimientos de contratación ni prácticas en materia de personal por motivos de raza; creencias; color; origen nacional; religión; edad; sexo; estado civil; embarazo; orientación sexual; expresión de género; identidad de género; datos genéticos; condición de veterano dado de baja de forma honorable; condición de militar; presencia de discapacidades físicas, mentales o sensoriales; uso de un animal de servicio o un perro guía capacitado o por motivos de cualquier otra característica protegida por las leyes estatales o federales. NOTIFICACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD DE DOCUMENTOS Y DEL DERECHO DE ACCEDER a LOS MISMOS Toda la información en este formulario y en los otros documentos individuales de Head Start/ECEAP es confidencial. La información se hará disponible sólo a los miembros del personal que la necesiten para cumplir sus funciones. Se requiere el permiso del padre o madre para

transferir documentos o información a individuos o agencias fuera del programa Head Start/ECEAP. (Aviso: No se requiere permiso para dar información a los Servicios de Protección de Menores ni para cumplir con otras leyes que obligan la revelación de información.) Los padres o tutores de los niños de HS/ECEAP tienen el derecho de acceder a los documentos de sus niños.

FSPI-105s (Rev 3/15/17) Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP

Forms\Family Services\FSPI-105s Parent Contract-Spanish Original: Child’s File, Copy: Parent/Guardian

Parent Contract / Contrato entre Sound to Harbor Head Start/ECEAP y el padre, madre o tutor

Como parte del proceso de inscripción, los abajo firmantes acordamos los siguientes compromisos con respecto al niño o niños inscritos en el programa:

Responsabilidades de los padres o tutores: Me comprometo a mantener al día las vacunas, los exámenes médicos para niños sanos y los exámenes

dentales de mi niño y a cumplir con los tratamientos de seguimiento que puedan ser necesarios.

Antes del primer día de clases de mi niño, le ayudaré al personal del programa a obtener constancia de que a mi niño se le hayan practicado los requeridos exámenes médicos y dentales.

Enviaré a mi niño a la escuela cuando puede asistir y se encuentra de buena salud y descansado. Avisaré a la escuela cuando mi niño está ausente.

Participaré en un mínimo de 2 conferencias en el centro y 2 visitas domiciliarias.

Entiendo que el personal del programa incluye especialistas en salud mental que ofrecen servicios de consulta en temas de bienestar socioemocional y salud mental.

Avisaré al centro, por escrito, de todas las personas autorizadas para recibir a mi niño del autobús o para venir a recogerlo del centro.

Entiendo que no se dejará a mi niño con una persona que no haya sido autorizada, ni en la parada del autobús ni en el centro.

Entiendo que es ilegal dejar a los niños solos en carros en el estacionamiento.

Entiendo que el transporte en autobús no siempre está garantizado. Tendré otro plan de transporte para los días en que no haya autobús.

Entiendo que las instalaciones, y también el estacionamiento, son una zona donde están prohibidos el alcohol, el tabaco, los cigarrillos electrónicos, los dispositivos de vapeo, las armas, las fragancias, los cacahuates (el maní) y los frutos de cáscara arbóreos (frutos secos).

Cumpliré con las restricciones del programa respecto a las redes sociales. No publicaré, en ninguna de las redes sociales, ninguna foto, ni video ni nombre de niños o familias del programa sin permiso.

He leído, o haré que se me lea, toda la correspondencia de la escuela y responderé con prontitud a los pedidos.

Cumpliré con el protocolo y los procedimientos para la recogida después de horas.

Cumpliré con el acuerdo de pagos compartidos de la subvención de servicios de guardería del centro de día completo y año completo.

Responsabilidades del personal del programa: Mantendremos la confidencialidad respecto a su niño, usted y su familia.

Le ayudaremos a encontrar un médico y un dentista.

Le remitiremos, a petición de usted, a otros recursos comunitarios; por ejemplo, a bancos de comida, ropa, ayuda energética, según la disponibilidad.

Nos comunicaremos con usted regularmente acerca de los eventos en el centro y el crecimiento y desarrollo de su niño.

Nos comunicaremos con usted cuando su niño está ausente y usted no se ha comunicado con nosotros.

En las noches familiares ofreceremos actividades que son informativas, interactivas y divertidas.

Mantendremos una política de puerta abierta y le animaremos a visitar el centro y el aula.

Todos los archivos de los niños serán destruidos 6 años después del egreso del niño del programa Head Start/ECEAP.

Firma del padre, madre o tutor / Parent / Guardian Signature Fecha / Date

Nombre del padre, madre o tutor (en letra de molde) / Print Parent / Guardian name

Personal / Staff Fecha / Date