PEDİATRİK HASTALARDA ACİL BAKIM - egitim.club±mı-Ünite-2.pdf · ACİL HASTA BAKIMI Yrd. Doç. Dr. Aynur AYTEKİN . Pediatrik Hastalarda Acil Bakım Atatürk Üniversitesi Açıköğretim

İÇİN

DEK

İLER

• Giriş

• Solunum Sistemi Acil Durumlarında Çocuğa Yaklaşım

• Krup

• Epiglotit

• Yabancı Cisim Aspirasyonu

• Astım

• Ateşli Çocuğa Yaklaşım

• Febril Konvülsiyonu Olan Çocuğa Yaklaşım

• Çocuklarda Zehirlenmelere Yaklaşım

• Travmalı Çocuğa Yaklaşım

HED

EFLE

R

•Bu üniteyi çalıştıktan sonra;

•çocuk acil ünitelerinde sıklıkla Karşılaşılan solunum sistemi acil durumları, tedavi ve bakım yaklaşımları hakkında bilgi sahibi olabilecek,

•Çocukluk yaşlarında vücut ısısındaki artış/ateş ve febril konvülsiyonun önemi, tedavi ve acil bakım ilkelerini öğrenecek,

•Çocukluk yaşlarında yaşanan zehirlenme durumları, belirti ve bulguları ile tedavi ve acil bakımını bilecek,

•Travmaya maruz kalan çocukların özelliklerini, tedavi ve acil bakım ilkeleri hakkında bilgi sahibi olacaksınız.

PEDİATRİK HASTALARDA ACİL BAKIM

ÜNİTE

2

ACİL HASTA BAKIMI

Yrd. Doç. Dr. Aynur AYTEKİN

Pediatrik Hastalarda Acil Bakım

Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

GİRİŞ Acil servislere getirilen çocukların gereksinimleri farklıdır ve özel dikkat

gerektirir. Çocuğun hastalığı/ yaralanmayı algılaması ve tepkileri; gelişimsel

düzeyinden, kültürden, önceki hastane deneyimlerinden, geliştirilen baş etme

stratejilerinden, destek sistemlerinden ve olayın doğasından etkilenir. Bu nedenle

çocuk acil servislerinde çalışan acil durum ve afet yönetimi teknikerleri, çocuk

hastalara yönelik farklı bilgi ve becerilerle donanmak durumundadırlar.

Tüm acil hastaların yaklaşık % 25'ini çocuk hastalar oluşturmaktadır.

Yaşamın ilk yıllarındaki çocuk hastalar yakınmalarını tam olarak anlatamaz.

Çocuklarda bazı hastalık tabloları, kısa sürede yaşamı tehdit edecek kadar hızlı

gidiş gösterebilir. Bu nedenle hasta çocuğun gözlem ve izlemi büyük önem taşır.

Anormal bulguların erken tanılanması yaşamsal önem taşır. Yaşamı tehdit eden bir

durumun başlangıçtaki görünümü belirgin olmayabilir, solunum ya da dolaşım

arrestinin çok az bulgusu olabilir.

Acil servislerde çocuk hastalara hizmet veren acil durum ve afet yönetimi

teknikerleri, büyüme ve gelişme, pediatrik triyaj, pediatrik tanılama ve girişimler,

pediatrik travma ve hastalıklar ile önleme stratejileri konularında bilgi ve

becerilere sahip olmalıdır. Bu bilgi ve beceriler, sürekli eğitim programları ile

güncellenmelidir. Aile merkezli bakım yaklaşımı ile bakım verenlerin/ebeveynlerin

tedavi alanında bulunmaları desteklenmelidir. Bu destek iş birliğini kolaylaştırır,

çocuk, aile ve sağlık ekibi arasında güvene dayalı bir ilişkinin gelişmesine katkıda

bulunur.

Hasta veya yaralı bir çocukla ilgilenmek çok zor olabilir. Ağır hasta veya

yaralı bir çocuğu rahatlatmaya çalışmak hemen her zaman çaba gerektiren,

duygusal bir deneyimdir ve bunu herkes kolaylıkla yapamaz. Acil durum ve afet

yönetimi teknikerleri, çocuğa sakin ve profesyonel bir tavırla yaklaşmalıdır; zor

olmakla birlikte kişisel duygular gizlenmelidir.

İşlem öncesi açıklama yapmak, çocukla göz hizasında iletişim kurmak, güler

yüzlü olmak, yavaş, sakin ve yumuşak bir ses tonu kullanmak, çocuğa dokunmak

(çocuk kendisine dokunulmasından hoşlanmıyorsa buna zorlanmaz, gülümsenir ve

rahatlatılmaya çalışılır), çocuğun kendisini güvende hissetmesine yardımcı olan

eşyası varsa tutmasına izin vermek, çocuğun güvenini ve iş birliğini kazanmak için

ilgisini çekici teknikler kullanmak, çocuğa sıkıntı verecek işlemleri sona bırakmak,

korkutucu nesneleri çocuktan uzaklaştırmak (makas, klemp, bistüri vb), ağrıyı

kontrol altında tutmak ve çocuğun mahremiyetine özen göstermek acil ünitesinde

iş birliğini kolaylaştıran, çocuğun uyumuna ve rahatlamasına katkı sağlayan önemli

bakım ilkeleri arasında yer alır.

Bu ünitede, çocuk acil ünitelerinde sıklıkla karşılaşılan solunum sistemi

acilleri, ateşli çocuklar, febril konvülsiyon, zehirlenmeler ve travma durumundaki

çocuğa yaklaşım konuları incelenecektir. Çocukluk yaşlarında solunum sistemi

acilleri arasında en yaygın olan krup (laringotrakeobronşit), epiglotit, yabancı cisim

aspirasyonu ve astım konuları hakkında bilgiler verilecek, ayrıca bu acil

durumlarda çocukta görülecek belirti ve bulgular, tanılama yöntemleri, tedavi ve

acil bakım ilkelerine yer verilecektir. Solunum sistemi acillerinin arkasından yine



Pediatrik ve erişkin hastalar arasındaki solunum sistemi ile

ilgili anatomik ve fizyolojik farklılıklar,

akut hava yolu tıkanıklıklarının

çocuklarda daha kolay gelişmesine ve ciddi seyretmesine neden

olur.

çocukluk yaşlarında sıklıkla görülen acil durumlar arasında yer alan ateşli çocuğa,

febril konvülsiyon geçiren çocuğa, zehirlenme ve travma durumu yaşayan

çocuklara yaklaşım ilkeleri, tedavi ve acil bakımları hakkında bilgiler verilecektir.

Solunum Sistemi Acilleri Solunum yetersizliği, çocuk yaş grubundaki hastalarda kalp ve solunum

durmasının en sık nedenlerindendir. Bu nedenle solunum sistemi ile ilgili acil

durumlarda doğru tanı, değerlendirme ve uygun yaklaşım prognoz için çok

önemlidir. Pediatrik ve erişkin hastalar arasındaki solunum sistemi ile ilgili

anatomik ve fizyolojik farklılıklar, akut hava yolu tıkanıklıklarının çocuklarda daha

kolay gelişmesine ve ciddi seyretmesine neden olur. Çocuk hastanın doğru

tanılanması, tanılama bulgularının doğru analiz edilmesi, yorumlanması ve uygun

girişimin başlatılması çocuklara özgü anatomik ve fizyolojik özelliklerin bilinmesini

gerektirir.

Tablo 1. Çocuklarda Hava yolu ve Solunumun Özellikleri

Çocuğa Özgü Solunum Klinik Önemi

Alt ve üst hava yolları küçüktür. Az miktarda müküs, ödem ve küçük bir yabancı cisim, hava yolunu tıkayabilir ve hava yolu direncini anlamlı biçimde artırır.

Bebekler yaşamın ilk birkaç ayında zorunlu olarak burun solunumu yapar.

Burun tıkanıklığı solunum sıkıntısına neden olabilir. Bu nedenle burun delikleri, sekresyondan temizlenmelidir.

Büyük oranda yumuşak dokudan oluşur. Ödem nedeniyle hava yolu obstrüksiyonu eğilimi artar.

Dil, ağız boşluğuna oranla daha büyüktür.

Hava yolu, dil ile kolayca tıkanabilir. Hava yolunu açmak için tekrar pozisyon vermek gerekebilir.

Süt dişleri, zayıf bir şekilde tutunmuştur. Geçici dişler kolayca hava yolunu tıkayabilir.

Trakea erişkine göre daha kısadır. Epigiotun daha kısa ve daha hareketlidir. Hava yolu anomalileri görülebilir.

Entübasyon daha güçtür. Endotrakeal tüpün (ET) doğru yerde korunması daha güçtür. ET sağ ana bronşa kolaylıkla kayabilir.

Larinks kıkırdakları göreceli olarak daha yumuşaktır.

Boynun hiperekstansiyonu ya da hiperfleksiyonu hava yoluna baskı yapabilir ya da tıkayabilir.

Larinks huni şeklinde, erişkinden daha önde ve yukarıda yerleşmiştir.

Aspirasyonla tıkanma riski daha yüksektir.

Krikoid kıkırdak yumuşaktır, kıkırdak desteği yetersizdir ve trakeanın en dar kısmına yerleşmiştir.

ET’de doğal bir kaçağa neden olur. 8 yaşın altındaki çocuklarda uncaff tüpler kullanılır. Hava yolu anatomisi, 8 yaşa doğru erişkin yapıya dönüşür.

Hava yollarının küçük, alveollerin küçük ve sayısının az olması nedeniyle kompensatuvar rezervde yetersizlik vardır.

Küçük çocuklarda solunum distresi ve yetmezliği daha fazladır. Gaz değişimi için yüzey alanı küçüktür.

Göğüs duvarı, zayıf ve yumuşaktır. Solunum sesleri, kolaylıkla göğüs duvarından iletilebilir.

Sternum ve kostalar kıkırdak yapıdadır, kaburgalar daha horizontal yerleşmiştir.

Göğüs ekspansiyonu ve elevasyonu yetersizdir. Solunum distresinde



Solunum sıkıntısı ile başvuran hastada

hastalığın ağırlığını ve acil müdahale gereksinimini

belirlemek en önemli basamaktır.

retraksiyonlar oluşur ve solunum yükünün arttığını gösterir.

İnterkostal ve küçük hava yolu kasları, az gelişmiştir.

Diafragma en önemli solunum kasıdır. Diafragmanın altında ve üstünde olan basınçlar, solunum çabasını engelleyebilir. Küçük hava yolu kasları bronkodilatörlere olan yanıtı etkileyebilir.

Metabolik hız erişkine göre daha yüksektir.

Oksijen gereksinimi artmıştır. Hipoksi daha çabuk oluşur.

Tanım

Solunum sıkıntısı; solunum işinin artmasına bağlı yardımcı solunum

kaslarının kullanılması ile solunumun idame ettirilmesi durumudur. Bu evrede

burun kanadı solunumu, yardımcı solunum kaslarının kullanılmasına bağlı

interkostal ve subkostal kaslarda çekilmeler, taşipne, dispne, sesli soluk alıp verme

(hışıltı, inleme) gibi semptomlar görülür. Solunum sıkıntısı evresinde henüz

oksijenizasyon ve ventilasyon bozulmamıştır.

Solunum yetmezliği; solunum sıkıntısı olan bir hastada tedavi

başlatılmazsa kompansasyon mekanizmaları devre dışı kalarak hastanın

oksijenizasyonu ve/veya ventilasyonu bozulur. Kan ve atmosfer arasındaki gaz

değişimi vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılamaya yetmezse solunum

yetersizliği gelişir. Oksijenizasyonunun bozulması ile kanın oksijen saturasyonu

düşer ya da ventilasyonun bozulması ile kanda karbondioksit retansiyonu oluşur.

Solunum yetmezliği tedavi edilmezse kardiyak arrestle sonuçlanır.

Tanılama Solunum sıkıntısı ile başvuran hastada hastalığın ağırlığını ve acil müdahale

gereksinimini belirlemek en önemli basamaktır. Öykü ve fizik muayene ile

çoğunlukla etiyoloji tespit edilebilir. Solunum sıkıntısının sebebi ne olursa olsun ilk

değerlendirme hava yolunun güven altına alınması, dolaşım değerlendirilmesi ve

gereğinde ileri hava yolu uygulamalarını kullanmaktır.

İlk değerlendirme

Pediatrik değerlendirme üçgeni adı verilen ilk muayenede aşağıdaki

özellikler değerlendirilerek acil müdahale gereksinimi belirlenir.

• Görünüm

• Solunum

• Dolaşım

Görünüm; çocuklar yabancı ortamlarda ajite ve huzursuz olabilir,

muayeneye direnç gösterebilirler. Huzursuzluk ve anksiyete aynı zamanda hipoksi

ve şokun ilk işaretleri de olabilir. Ağır hipokside ve hiperkapnide ise uykuya eğilim

ve letarji görülebilir. Bu nedenle huzursuzluk, ajitasyon veya deprese olan bir

çocukta patolojik durumların ayırt edilmesi gerekir. Uyanık, ağlarken kolaylıkla

avutulabilen, kas tonusu normal ve yakınına cevap veren bir çocukta ciddi bir

hastalık çoğunlukla beklenmez.

Solunum; solunum işinin arttığını gösteren işaretler dikkatle incelenmelidir.

Anormal solunum sesleri (stridor, hışıltı), yardımcı solunum kaslarının

(supraklavikuler, interkostal, substernal) kullanılması, burun kanadı solunumu,



Nabız oksimetresi

invazif olmaması ve hastayı sürekli izleme

olanağı vermesi sayesinde beşinci vital

bulgu olarak kabul edilmektedir.

hava yolunu açık tutmaya yönelik hastanın özel pozisyonları (koklama pozisyonu

gibi) solunum sıkıntısının diğer belirtileridir. Eğer solunum sıkıntısı ilerlerse

solunum sayısı azalır, solunum düzensizleşir ve müdahale edilmezse solunum

arresti ile sonuçlanır.

Dolaşım; solukluk, siyanoz hipoksinin işaretleri olabileceği gibi doku

perfüzyonunun bozulduğu şok durumlarında da görülebilir. Ayrıca soğuk ortam

normal dolaşımı olan çocukta periferik vazokonstrüksiyon ile alacalı görünüme

sebep olabilir.

Fizik muayene

Görünüm, solunum ve dolaşım muayenesini içeren pediatrik

değerlendirme üçgeni ile acil müdahale gereksinimi belirlendikten sonra diğer

muayeneler tamamlanmalıdır. Nabız oksimetresi değeri ve hastanın yaklaşık kilosu

kayıt edilmelidir. Hasta stabil olunca tüm fizik muayene tamamlanır.

Vital bulgular

Solunum sayısı: Solunum sayısı ve paterni kaydedilir. Taşipne solunum sıkıntısının

en sık rastlanan bulgusu olsa da ateş, ağlama, kalp hastalıkları, metabolik asidoz

da taşipne sebebi olabilir. Her bir derece ateş yükselmesinde solunum sayısı 7-11

kadar artabilir. Yenidoğan ve süt çocuklarında bronşiolit, boğmaca ve kafa

travması apne sebebi olabilir. Akciğer dinleme bulguları ile etiyolojiye yönelik

bulgular aranır.

Kalp hızı: Solunum sıkıntısı çoğunlukla taşikardi ile birliktedir. Erken müdahale

edilmezse bradikardi ve kardiyak arrest görülebilir. Kan basıncı ve doku

perfüzyonu bulguları kaydedilir.

Oksijen satürasyonu: Nabız oksimetresi oksijenizasyonu değerlendirmek açısından

önemli bilgi verir. Nabız oksimetresi invazif olmaması ve hastayı sürekli izleme

olanağı vermesi sayesinde beşinci vital bulgu olarak kabul edilmektedir. Kullanılan

nabız oksimetrelerinde güvenilir aralık % 80 ile 100’dir. Saturasyon %80 altına

düştüğünde nabız oksimetre ile hastanın takibi uygun değildir. Bu durumda arter

kan gazı sonuçlarına göre hasta izlenmelidir.

Üst Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar

Krup (Laringotrakeobronşit)

Krup sendromu, genel olarak larenks, trakea ve bronşları etkileyen

enfeksiyonların neden olduğu klinik tablo için kullanılmaktadır. Etkilenen anatomik

bölgeye göre laringotrakeit, laringotrakeobronşit, laringotrakeobronkopnömoni

bu sendrom içinde yer almaktadır. Laringotrakeobronşit, çocuklarda

infeksiyon kaynaklı hava yolu obstrüksiyonunun en sık nedenidir. Etkeni

çoğunlukla parainfluenza virusu, RSV, adenovirus ya da kızamık virüsüdür. 3 ay-5

yaş arasındaki (ortalama 18 ay) çocuklarda sıklıkla görülür. Sonbahar ve kış

aylarında sıktır.

Tanı

Laboratuvar testleri faydalı olmadığı için tanı, öykü ve klinik bulgulara

dayanarak konulur.



Epiglotit, ciddi solunum yolu

tıkanıklığı yapan hızla ve yeterli tedavi

edilmediği zaman saatler içinde

hastanın kaybına neden olabilen acil bir

durumdur.

Krup tedavisinde

amaç, inflamasyonlu mukozayı

nemlendirmek, mukozal irritasyona

bağlı öksürüğü azaltmak ve daha

kolay ekspektorasyon için sekresyonları

inceltmektir.

Belirti ve Bulgular

Hasta, tipik olarak burun akıntısı, farenjit, öksürük ve hafif ateş gibi

nonspesifik viral üst solunum yolu infeksiyonu bulguları ile başvurur. Ateş sık

görülür ama genellikle 39°C altındadır, 12-48 saat içinde solunum yolu

obstrüksiyonuna ait belirtiler ortaya çıkar. Çoğunlukla gece olmak üzere aniden

havlama tarzında öksürük, sesin kabalaşması ve inspiratuvar stridor başlar. Stridor

sıklıkla inspiratuvardır, bifazik stridor hava yolunun daha ağır daralmasına işaret

eder. Solunum sesleri normaldir, yalnız üst hava yolu sesleri iletilir.

Tedavi ve Acil Bakım

Çoğu hastanın klinik ve acil servislerde ilk tedavisi yapıldıktan sonra, evde

destek tedavisi devam eder. Hastaneye yatırılma oranı %1-30 arasında

değişmektedir. Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon hastaneye

yatırılan hastaların ortalama %2’sine gerekir.

Hava yolu tıkanıklığı olan olgular yatırılarak izlenmelidir. Nebulize oksijen

verilmelidir. Ağızdan beslenme kesilerek IV sıvı verilmelidir. Sık solunum izlemi,

hastanın endişesini artıracak gereksiz işlemlerden kaçınma, temas izolasyonu,

pulse oksimetre ile izlem yapılmalıdır. Krubun tedavisi, nebulize epinefrin, sistemik ya da nebülize

kortikosteroidler, yeterli sıvı alımı, dinlenme ve rahatlatıcı yöntemleri içerir.

Geleneksel olarak tedavide soğuk buhar önerilmektedir. Amaç, inflamasyonlu

mukozayı nemlendirmek, mukozal irritasyona bağlı öksürüğü azaltmak ve daha

kolay ekspektorasyon için sekresyonları inceltmektir. Ancak, nemlendirilmiş

havanın subglottik mukozaya herhangi bir etkisini veya hastanın prognozuna

olumlu katkısını gösteren çalışma yoktur. Aksine bu konu ile ilgili yapılan iki

çalışmada, buharın etkinliği gösterilmemiş olup, hastada ajitasyon ya da hipokside

artış durumunda uygulamanın sonlandırılması önerilmiştir. Ayrıca, enfeksiyon riski

ve hipersensitivite reaksiyonlarına yol açması soğuk buharın diğer istenmeyen

etkileridir.

Destekleyici, nebulize epinefrin, kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyen

hastalarda endotrakeal entübasyon ve ventilasyon gerekli olabilir.

Epiglotit (Supraglottit)

Supraglottik bölge ve epiglotun hızlı seyreden bakteriyel inflamasyonudur.

Genellikle 2-7 yaşlar arasındaki çocuklarda görülür. Ciddi solunum yolu tıkanıklığı

yapan hızla ve yeterli tedavi edilmediği zaman saatler içinde hastanın kaybına

neden olabilen acil bir durumdur. Etkeni çoğunlukla Hemofilus influenza tip B’dir.

Erkek çocuklarda daha sıktır.

Tanı

Supraglottit tanısı, operasyon odasındaki optimal ve kontrollü şartlarda,

supraglottik bölgenin doğrudan inspeksiyonu, laboratuvar ve radyolojik

incelemeler ile konur. Belirti ve Bulgular

Supraglottitli çocuklar ani başlayan, yüksek ateş, irritabilite, boğaz ağrısı,

ekstratorasik hava yolu tıkanıklığı, solunum sıkıntısı bulguları ile gelirler. Bu

bulgular bir kaç saat içinde hızla ilerler ve hasta toksik ve huzursuz bir görünüm



Epiglotitli, hava yolu

tıkanıklığı bulgusu olan çocuklarda

entübasyon/ trakeostomi koşulları sağlanmadan damar

yolu açma, sekresyonları aspire etme, kan alma, sırt

üstü yatırma gibi hiçbir girişim

yapılmamalıdır.

Yabancı cisim

aspirasyonları, küçük çocuklarda hava yolu pasajları dar olduğu için yaşamı tehdit

edicidir.

alır, ateş 38.5°C üzerindedir. Disfaji, dispne, disfoni ve “drooling”(ağızdan salya

akması) dört D-belirtisi olarak tanımlanır. Çoğunlukla hasta, vücudu dik, boyun

ekstansiyonda, kollar yanda destek pozisyonunda durur, bu duruş şekli

supraglottik hava yolunu en açık tutan pozisyondur. Hasta sırtüstü yatmaya

zorlanmamalı, bu pozisyonda kalmasına izin verilmelidir. Pozisyon değişikliğinde

ani ve tam hava yolu tıkanıklığı gelişebilir.


Klinik olarak ciddi hava yolu tıkanıklığı bulgusu olan ve epiglotit düşünülen

çocukların tümüne oksijen verme dışında hiçbir girişim yapılmamalıdır. Bu olgular

yoğun bakıma ya da entübasyon/trakeostomi yapılabilecek bir yere alınıp entübe

edilmeli ya da trakeostomi açılmalıdır. Uygun boyutlarda endotrakeal tüpler, rijit

bronkoskop, trakeostomi araçları hazır olmalıdır. Epiglotitli, hava yolu tıkanıklığı

bulgusu olan çocuklarda entübasyon ve trakeostomi koşulları sağlanmadan damar

yolu açma, sekresyonları aspire etme, kan alma, sırt üstü yatırma gibi hiçbir girişim

yapılmamalıdır.

Yabancı Cisim Aspirasyonu Yabancı cisim aspirasyonları gelişmekte olan ülkelerde özellikle bebeklik ve

çocukluk çağında başlıca morbidite ve mortalite nedenleri arasındadır. Ülkemizde

bu konuda yapılmış araştırmalar yabancı cisim aspirasyonlarının her yaşta

görülebileceğini ancak olguların yaklaşık %90'ını 15 yaş altı çocukların, yaklaşık

%70'ini ise 5 yaş ve altı çocukların oluşturduğunu göstermektedir. Yutulan cisimler

sıklıkla metal para, çengelli iğne, toka, çivi, bilye, boncuk, düğme, oyuncak

parçaları ya da nohut, fasulye, çekirdek gibi gıda maddeleri olabilmektedir.

Yabancı cisim aspirasyonları herhangi bir yaşta görülebilirse de 1-3 yaş

çocuklarında daha yaygındır. Erkek çocuklarda görülme sıklığı daha yüksektir.

Tanı

Yabancı cisim aspirasyonlarının tanısında öykü ve fizik bulgular çok

önemlidir, radyolojik yöntemler opak yabancı cisimleri göstermede yararlıyken,

opak olmayan cisimlerde yararsızdır. Bronkoskopi larenks ve trakeadaki objelerin

tanımlanmasında, fluoroskopik muayene bronşlardaki yabancı cisimlerin

belirlenmesinde değerlidir. Yabancı cisimlerin tanı ve tedavisinde endoskopi

önemli bir yere sahiptir.

Belirti ve Bulgular

Yabancı cisim aspirasyonu, hava yolunun parsiyel veya tam obstrüksiyonuna

bağlı olarak dakikalar içinde ölüme neden olabilir. Yabancı cisim aspirasyonu

bulguları, hava yolunun ani kompresyon veya obstrüksiyonu nedeniyle akut

başlangıçlıdır. Öksürük atakları ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması, burun

kanadı solunumu, stridor, hışıltı, siyanoz, huzursuzluk ve panik gibi artan solunum

sıkıntısı bulguları olabilir. Klinik belirti ve bulgular yabancı cismin lokalizasyonuna

ve zaman içinde hava yolundaki aşağı-yukarı hareketine göre değişebilir.


Yabancı cisim aspirasyonları, küçük çocuklarda hava yolu pasajları dar

olduğu için yaşamı tehdit edicidir. Yabancı cisimlerin çıkarılması olabildiğince

çabuk yapılmalıdır. Çıkarılmayan yabancı cisimler ilerleyici lokal inflamatuar süreci



Yabancı cisim alt

havayollarına itilebileceği için ağız

içine parmak sokulmamalıdır.

başlatarak kimyasal pnömoniye neden olur. Yiyecek türevi yabancı cisimler birkaç

gün içinde şişerek çıkarılması daha güç hale gelebilir. Yabancı cisim çıkarıldıktan

sonra çocuk yüksek nemli bir ortama alınmalıdır ve hava yolu ödemi yönünden

gözlenmelidir.

Kısmi hava yolu obstrüksiyonu olan ve spontan solunumdaki hastalara

%100 konsantrasyonda oksijen uygulanmalı ve sakin kalmaları sağlanmalıdır. Hava

yoluna müdahale edebilecek tecrübeli bir hekim, hastaya sürekli eşlik etmelidir.

Tam hava yolu obstrüksiyonu acil olarak tedavi edilmelidir; amaç hastanın hava

yolunu açmak ve respiratuvar akımı sağlamaktır. Yabancı cisim şüphesi olan bilinci

kapalı süt çocuğuna eksternal göğüs kompresyonu uygulanır.

Bir yaşından küçük bebeklere eksternal göğüs kompresyonu uygulanması:

1. Bebeği ön kolunuza yüzüstü başı aşağı gelecek şekilde yatırın. Bebeğin başını,

elinizle çenesinden tutarak destekleyin. Bebeği yatırdığınız kolunuzu

bacağınıza dayayarak destek alın. Bebeğin başı vücudundan aşağıda olmalıdır.

Elinizin sırtı ile bebeğin sırtına, kürek kemiklerinin arasına, beş kez hızla vurun

(3-5 saniye içinde).

2. Boşta olan kolunuzu bebeğin sırtına yerleştirin. Elinizle başı destekleyerek

sırtüstü pozisyonda diğer kolunuza yatırın, yine başı vücudundan aşağıda

olmalıdır. Kolunuzu bacağınıza dayayarak destek alın.

3. Bebeğin sternum kemiğinin ortasına; iki meme başı arasında çizilen hayali

çizginin orta kısmından aşağı doğru iki veya üç parmakla, hızlı bir şekilde beş

kez bastırın. Ve bu işlemi yabancı cisim çıkana kadar tekrarlayın.

Şekil 1. Eksternal göğüs kompresyonu (Kaynak: http://www.acilci.net/pediatrik-

yasam-destegi-erc-resuscitation-2015-kilavuzu/)

Yabancı cisim alt havayollarına itilebileceği için ağız içine parmak

sokulmamalıdır. Büyük çocuklarda yabancı cismin çıkarılması için Heimlich

manevrası uygulanabilir. Eksternal göğüs kompresyonu ya da Heimlich manevrası

ile yabancı cisim çıkarılamadığı taktirde laringoskopi ya da bronkoskopi yapılır.

Yabancı cisme bağlı sekonder enfeksiyonları önlemek için antibiyotik tedavisi

başlanır.



Astımın etiyolojisinde

genetik ve çevresel faktörler rol oynar.

Şekil 2. Bir yaşından büyük çocuklarda Heimlich manevrası (Kaynak:

http://www.babies.co.uk/baby-health-first-aid/choking/)

Alt Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar

Astım (Bronşiyal Astım)

Çocuklarda astım, genellikle bronş hiperaktivitesi ve farklı derecelerde hava

yolu obstrüksiyonu ile birlikte tekrarlayan öksürük ve wheezing ataklarına neden

olan hava yollarında eozinofil ve mast hücresinin ön planda olduğu kronik,

enflamatuar bir hastalıktır. Akut astım atağı ise, çocuğun profilaktik

antienflamatuar tedavisinin uygunsuz ya da yetersiz yapılaması veya astım atağını

başlatan faktörlerle karşılaşması sonucu ortaya çıkan ve çocuğun acil ya da yoğun

bakım şartlarında tedavi ve bakımını gerektirecek kadar ağır olabilen bir tablodur.

Çocuklarda astım görülme sıklığı %5-10 arasında değişir, 3-8 yaşlarında başlar ve

erkek çocuklarda görülme sıklığı daha fazladır.

Etiyolojide genetik ve çevresel faktörler rol oynar. Astımı başlatan çevresel

risk faktörleri arasında ağaç ve çimen polenleri, ev tozu akarları, küf mantarı,

hayvan tüyleri, böcekler, hava kirliliği, soğuk hava, bazı besinler ve katkı

maddeleri, koku ve spreyler, bazı ilaçlar, egzersiz, solunum yolu enfeksiyonları,

stres ve duygusal değişiklikler vb. yer almaktadır.

Tanı

Tanı primer olarak klinik belirtilere, öykü, fizik muayene ve laboratuvar

testlerine dayanır. Astım tanısı ve izlemi için sıklıkla solunum fonksiyon testleri

kullanılır. Bu testler, astımın varlığını, derecesini ve tedaviye yanıtı objektif olarak

değerlendirmeyi sağlar.

Belirti ve Bulgular

Astımın klasik belirtileri dispne, hışıltı ve öksürüktür. Bu semptomların

nedeni hava yolu obstrüksiyonudur. Astımlı çocukta nefes darlığı, paroksismal

öksürük (kuru ya da balgamlı), göğüs ağrısı, uzamış ekspirasyon, inspiratuar ve

ekspiratuar hışıltı, tırnak yatağında ve ağız çevresinde siyanoz vardır. Ayrıca

gürültülü nefes alma, fıçı göğsü ve yardımcı solunum kaslarının kullanımı söz

konusudur.


Astımın tedavi basamakları aşağıdaki gibidir:

• Allerjenlerden kaçınmak (eliminasyon),

• İlaç tedavisi,

• Allerjenlere karşı hastanın toleransını artırmak (immunoterapi),



Akut astım atağı,

bronşiyal astımı olan hastalarda çeşitli

uyaranlar ile ortaya çıkan solunum

güçlüğü tablosudur.

• Profilaksi ilkelerine uymak

Eliminasyon: Çocuğun alerji testleri ile neye karşı alerjisi olduğunun

belirlenmesi ve bunlardan uzak tutulmasıdır. Ev tozu akarlarının uzaklaştırılması,

küfler, hayvan tüylerinden uzak tutulması, sigara dumanının olmaması gibi.

Ekspektoranlar: Kalın yapışkan balgam tıkacı bronşları tıkadığından

hastalarda bronş yollarının açılması için kullanılır. Balgamın yumuşatılması için

çocuğun hidrate edilmesi önemlidir.

Kortikosteroidler: Antienflamatuar etkileri yanında histamin salınımını ve

eozinofil sayısını azaltmaları, düz kaslar üzerinde gevşetici etkileri nedeniyle çocuk

astmasında kullanılan ilaçlardır. Büyüme-gelişme üzerinde olumsuz etkileri

nedeniyle bu ilaçlar ancak gerekli durumlarda ve kısa süreli verilmelidir.

Postüral drenaj: Hastalara değişik pozisyonlar verilerek bronş drenajı yapılır

ve solunum jimnastiği yaptırılır.

Psikolojik tedavi: Eğer ailede krizli bir dönem varsa çocukta astma krizini

artırabilir. Bu tür durumlarda psikolojik yardım alınmalıdır.

Tedaviye karşın solunum yetmezliği devam eden çocuklarda bu tablo akut

astım atağı olarak (status astmatikus) isimlendirilir.

Akut Astım Atağı

Akut astım atağı, bronşiyal astımı olan hastalarda çeşitli uyaranlar ile ortaya

çıkan solunum güçlüğü tablosudur. Çocuklarda astım atağının ortaya çıkmasına

neden olan çok sayıda tetikleyici etmen vardır. Allerjenler, egzersiz, viral

infeksiyonlar, soğuk hava, iklim değişiklikleri, sigara dumanı, hava kirliliği,

emosyonel bozukluklar önde gelmektedir. Çocuklarda astım krizi erişkinlere

oranla çok daha ağır seyreder. Küçük çocuklarda risk daha büyüktür.

Akut Astım Atağının Acil Servis Tedavisi ve Acil Bakımı

Bu hastaların hastanede vital fonksiyonlarının iyi izlenebileceği ve peak

ekspiratory flowmeter (PEF: zirve akım hızı ölçeri) ölçülebilecek, oksijen

satürasyonu ve dispne derecesinin sık aralıklarla izlenebileceği üniteye alınması

gereklidir.

Akut atak ile gelen bütün hastalar hipoksik kabul edilmeli ve nazal kanül ya da

yüz maskesi ile oksijen verilmelidir. Pa02 değeri > 90 mmHg (oksijen satürasyonu

% 90'ın üzerinde) tutulmaya çalışılmalıdır. Oksijen çadırları güçlük çıkaran çok

küçük çocuklar dışında kullanılmaz. Yeteri kadar oksijen verilmeden antiastmatik

ilaçların verilmesi, ventilasyon/ perfüzyon oranını bozarak hastanın

kötüleşmesine neden olabilir.

PEF değeri normal değerin % 50'sinin üzerinde olan hastalara 15-60 dakika ara

ile beta-agonist verilmeye devam edilir. Hasta önceden ağızdan steroid almışsa

ya da diğer tedavilerle iyi yanıt alınamadıysa sistemik steroid verilir ve bu

tedaviye devam edilir. Ağızdan prednizon ya da IV metilprednizolon 1-2

mg/kg/doz, 6 saatte bir tekrar edilir. Hasta beta-agonistlere iyi yanıt vermişse

PEF değeri normale ulaşıncaya kadar 4 saatlik aralar ile beta-agonist inhalasyonu

verilmeye devam edilir. Nebulizatör ile verilen beta-agonist tedavisine alternatif

olarak epinefrin verilebilir. Epinefrin, akut astım krizinde sık kullanılan bir ilaçtır.

Epinefrin hidrokloridin 1/1000'lik solüsyonundan 0,01 mg/kg/ doz derialtına

enjekte edilir. Bu ilacın yan etkileri vardır. Kalpte atım hızı ve venöz dönüşü



Ateş; vücut ısısının normal sınırların

üzerine çıkması olarak tanımlanır.

artırır. Nazal formları da oksijenle birlikte inhale ettirilebilir. Terbutalin,

inhalasyon yoluyla verilebilen bir diğer bronkodilatatör ilaçtır. Etkisi 5 dakika

içinde başlar, 5 saat devam eder.

Aşırı sıvı yüklememek için damar yolundan verilen sıvılar iyi hesaplanmalıdır.

Aldığı-çıkardığı takibi yapılmalıdır. 1-2 ml /kg/ ve gün idrar çıkaracak şekilde

sıvılar verilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesi akciğer ödemine neden olabilir.

Kan pH'sı 7,3'ün altına düşerse sodyum bikarbonat verilerek düzeltilmeye

çalışılmalıdır. Çocuk hastaların büyük kısmı bu tedavi ile düzelir. Tedaviye iyi

yanıt vermeyip kötüleşen hastaların PEF değeri <% 25, PaC02 > 45 mmHg ve pH

değeri giderek düşmekte ise solunum yetersizliği düşünülerek nebülizasyon ile

devamlı beta-2 agonist verilmelidir. Bu uygulama ile de yanıt alınamayan

hastalarda mekanik ventilasyon düşünülmelidir.

Antibiyotikler ancak bakteriyel enfeksiyon olasılığı olduğunda verilmelidir.

Sedatifler, morfin ve antihistaminiklerin tedavide yeri yoktur.

Ateşli Çocuğa Yaklaşım

Çocukluk çağında yüksek ateş, en sık karşılaşılan hastalık belirtilerinden

biridir. Genellikle kısa sürede kendiliğinden geçen basit enfeksiyon

hastalıklarından kaynaklanır. Acil servislere yapılan başvuruların %20’si bu

nedenledir. Yüksek ateş şikâyetiyle gelen çocukların büyük kısmına tanı kolaylıkla

konulabilmektedir. Asıl zorluk, bu şikâyetlerin altında yatabilecek ciddi

enfeksiyonların farkına varabilmektedir. Çünkü bakteriyal menenjit, bakteriyemi,

bakteriyal pnömoni, üriner enfeksiyon, bakteriyal enterit, selülit, kemik ve eklem

enfeksiyonlan gibi yaşamı tehdit eden ciddi bakteriyal enfeksiyonlarda da ateş

önemli belirtilerden biri olmaktadır.

Ateş; vücut ısısının normal sınırların üzerine çıkması olarak tanımlanır.

Vücudun savunma mekanizması olarak ortaya çıkan ateş, çeşitli enfeksiyon ve

enfeksiyon dışı etkenlerin etkileşimi sonucu gelişir. Vücut ısısı, ölçümün yapıldığı

zamana ve ölçüm yapılan vücut bölgesine göre değişir.

Tablo 2. Çocuklarda ölçüm yerine göre ateş olarak kabul edilen en düşük vücut

ısısı değerleri

Ölçüm yeri Vücut ısısı (0C) Ölçüm süresi

Aksiller 37,0 - 37,2 5-10 dakika

Oral 37,5 - 37,8 3-5 dakika

Rektal 38,0 - 38,8 2-4 dakika

Timpanik 37,8 - 38,0 1-2 saniye

Ateş Tipleri

Subfebril ateş; genellikle 38 °C’yi aşmayan, günlük 1 °C’ye ulaşan

değişmeler gösteren ateş tipidir. Vücut sıcaklığı sabahları genellikle normaldir. Sık

olarak idrar yolu enfeksiyonlarında gözlenir.

İntermittan (aralıklı) ateş; vücut sıcaklığının günlük oynamaları 1 °C’den

fazla olup ateş düştüğünde normal sınırlara iner. Genellikle üşüme ve titreme ile



Bulaşıcı hastalık

olasılığı yüksek olduğu için ateşli çocuk veya

bebek 24 saat boyunca ateşsiz

kalana kadar başkalarıyla teması

önlenmelidir.

Vücut sıcaklığının normal değerlerin altına düşmesine

(35-36°C) hipotermi denir.

yükselir ve ardından terleme olur. Kolesistit, pyelonefrit ve çeşitli enfeksiyon

hastalıklarında görülür.

Bacaklı ateş: Gün içerisinde ateş yükselip düşmeler gösterir ancak en düşük

değeri bile normalin üzerindedir. Günlük değişmeler 1 °C’den fazladır. Viral

enfeksiyonlarda gözlenir.

Tekrarlayan (recurrens) ateş: Ateş yükselmesi periyodik aralıklıdır. 3-5 gün

yüksek ısı görülür ve sonra ısı birden normale döner, birkaç gün sonra tekrar

yükselir. Üriner enfeksiyon gibi lokalize olmuş enfeksiyonlarda görülür.

Hipotermi: Vücut sıcaklığının normal değerler altına düşmesine (35-36°C)

hipotermi denir. Preterm ve yenidoğanlarda sık görülür. Yenidoğanda intrakranial

kanama diğer yaş gruplarında şok, sepsis, travma, ağır sedasyon ve ensefalit

hipotermiye neden olabilir.

Çocuklarda ateşin nedenleri yaşa göre farklılık gösterse de aşağıdaki durumlarda ateşli çocuğun çok acil olarak değerlendirilmesi gerekir:

Havale geçirme

Üç aylıktan küçük ateşli bebek

Kaç yaşında olursa olsun genel görünümün kötü olması (neşesiz, rengi soluk

veya dudak-parmak uçları mor, ileri derecede halsiz ve yorgun görünümde

veya baygın, kalp atışları ve nefes alması hızlı)

Bebeklerde emmeme, ağlamama

Vücut ısısının 39°C (rektal) veya 38.5°C (koltuk altı) üzerinde olması

Devamlı ağlama, huzursuzluk, rahatlatılamama

Ateş düşürücüler ile düşmeyen ateşin olması

Üç günden uzun süren ateş

Ense sertliği ve sırt ağrısı

Ciltte kırmızı veya mavi renkli döküntülerin olması

Tekrarlayan kusma ve ishalin olması

Çocuğun durumunun giderek kötüleşmesi

Devamlı olarak uyuma hali

Ciddi bir hastalık için risk etmenlerinin varlığı

Ateş ve infeksiyonda çeşitli metabolik değişiklikler oluşur. 1°C lik yükseklik

metabolizmada %12’lik artışa neden olur. Hissedilmeyen sıvı kayıpları artar, 1

°C'lik ısı artışında nabız 15 atım/dakika artar. Solunum sayısı artar ve solunum

alkolozu gelişebilir. Na, K, Cl gibi elektrolit kayıpları artar. Serum Fe ve Zn düzeyi

azalır, inflamatuar yanıt oluşabilir. Tedavi ve Acil Bakım

Ateşli çocuğa yapılacak müdahale, çocuğun yaşına, genel durumuna, vücut

ısısının yükseklik derecesine göre değişir.

Vücuttan ısı kaybına izin vermek için ateşli çocuğun giysileri çok sıkı

olmamalı, tamamen de çıkarılmamalıdır, hafif bir giysi giydirilmelidir. Odanın iyi

havalanması sağlanmalı, oda sıcaklığı 21-22°C civarında tutulmalıdır. Ateşli

çocuğun metabolizma hızı arttığı için sıvı kaybı artmaktadır. Susuzluk

(dehidratasyon) da ateşi artıracağı için çocuklara alabildikleri kadar su, meyve suyu

gibi sıvılar verilmelidir. Bulaşıcı hastalık olasılığı yüksek olduğu için ateşli çocuk

veya bebek 24 saat boyunca ateşsiz kalana kadar başkalarıyla teması önlenmelidir.



Konvülsiyon,

çocukların yarısında ateşli hastalığın ilk

gününde hatta ilk 1-2 saat içinde görülür.

Çocuğun aşırı fizik aktivitelerine izin verilmemeli, ancak hafif aktivitelerini ve

oyunlarını da engellememelidir. Ateşli çocuğun fizik aktivitesi vücut ısısının

artmasına yol açar. Hastanın tedavi istemine göre ılık su ile silme ve banyo işlemi

ya da antipiretik ilaç uygulaması yapılır.

Ilık su ile silme ve banyo yaptırma: Ateş çok yüksekse ılık su ile silme ya da

banyo yaptırılmalıdır; ancak çocuk ıslak havlu ya da çarşafa sarılmamalıdır. Ilık su

ile ıslatılmış havlu ya da sünger ile boyun, yüz, el bilekleri, diz, koltuk altı, kasık

kıvrımları ve kasık üzerine silme yapılması buharlaşma ile ısı kaybını artırır ve

ateşin düşmesini kolaylaştırır. Kesinlikle alkol ya da soğuk su kullanılmamalıdır. Bu

uygulama, ateşin çok yüksek olmadığı durumlarda ve uygun olmayan yöntemlerle

yapıldığında çocuğun üşümesine ve titremesine neden olarak ateşin daha da

artmasına neden olabilir. Ilık su ile silme, ateş 37.7- 38.3°C arasına düşünce

bırakılmalıdır. Silme işlemi 20-30 dakika sürdürülmelidir. Konvülsiyonu olan

bebeklerde yalnızca silme biçiminde ateş düşürülmeli, banyo yaptırılmamalıdır.

Febril Konvülsiyonu Olan Çocuğa Yaklaşım Febril konvülsiyon (FK), bir aydan büyük çocuklarda görülen SSS enfeksiyonu

ya da akut elektrolit bozukluğu, zehirlenme gibi tanımlanmış bir neden ve

öncesinde afebril konvülsiyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan

nöbetlerdir. En sık görülme yaşı 6 ay-3 yaş arası olup en çok 18. ayda

görülmektedir. Çocukların %50’inde ilk nöbet 12-30 aylar arasında görülür. Erkek

çocuklarda, kızlara oranla daha sık görülür. Febril konvülsiyonun patofizyolojisi net

değildir. Genetik ve çevresel faktörlerin birlikte etkili olduğu düşünülmektedir. Aile

öyküsünün olması FK’ya duyarlılığı artıran önemli bir faktördür.

Tanı

Tanı ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile konur. Febril konvülsiyon yakınması

ile başvuran hastayı değerlendirirken ateşin özellikleri, derecesi, süresi, eşlik eden

diğer belirtiler, nöbetin semiyolojisi, hastanın psikomotor gelişim öyküsü, ailede

FK ve epilepsi öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Belirti ve Bulgular

Febril konvülsiyonların klinik tipleri, tonik, klonik, tonik-klonik ve atoniktir.

Nöbetler çoğunlukla birkaç dakikada kendiliğinden durur. Febril konvülsiyon basit

ve komplike febril konvülsiyon olmak üzere iki gruba ayrılır. Basit febril

konvülsiyon; 15 dakikadan kısa süren, 24 saat içinde tekrarlamayan jeneralize

tipte nöbet olarak tanımlanır. Konvülsiyonun 10-15 dakika ve daha uzun sürmesi,

nöbetin fokal olması ve aynı hastalık süresince birden fazla görülmesi komplike

febril konvülsiyon kriterleridir. Febril konvülsiyonların %70’i basit febril

konvülsiyondur.

Konvülsiyon, çocukların yarısında ateşli hastalığın ilk gününde hatta ilk 1-2

saat içinde görülür. Olguların üçte birinde konvülsiyon hastalığın ilk belirtisi olarak

karşımıza çıkabilir. Konvülsiyonun, ateş yükseldikten 24 saat sonra görülmesi

nadirdir.


Febril konvülsiyon tedavisinde temel prensipler, akut konvülsiyonu

durdurmak, tekrarlamasını önlemek, epilepsi riskini azaltmak ve aileyi bilgilendirip



Çocukluk çağı

zehirlenmeleri sık görülen tıbbi

acillerdendir ve en fazla sindirim yoluyla

gerçekleşir.

ateş korkusunu azaltmak olmalıdır. Olguların birçoğu konvülsiyonları durduktan

sonra hastaneye getirilir. Bu hastalarda yaklaşım hastayı monitorize edip temel

yaşam desteği sağlamak, etiyolojiyi aydınlatmaya çalışmak ve tekrarlama riski

açısından 24 saat izlemektir.

Hastaneye başvurduğunda konvülsiyon geçirmeye devam eden bir çocukta

ilk ve temel yaklaşım hastanın konvülsiyonunu durdurmaktır. Öncelikle hastanın

hava yolu açılır, aspire edilir, kanül ya da maskeyle O2 verilir, monitorize edilir ve

damar yolu açılır. Diazepam intravenöz yolla 0,3-0,5 mg/kg doz ve 1 mg/dk hızında

olacak şekilde uygulanır. Damar yolu açılamadığı durumlarda 0,5 mg/kg doz olacak

şekilde rektal uygulanabilir. Hastanın ateşi kontrol altına alınmalıdır.

Çocuklarda Zehirlenmelere Yaklaşım

Zehir, ağız yoluyla, absorbe etme, inhalasyon veya enjeksiyon yoluyla

vücuda alındığında organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan bazen de

yaşamı tehdit eden maddedir. Zehirlenmeler en fazla sindirim yoluyla gerçekleşir.

Çocukluk çağı zehirlenmeleri sık görülen tıbbi acillerdendir. Ufak bir dikkatsizlik

sonucu oluşan zehirlenmeler özellikle bu yaşlarda ölümle sonuçlanabilir.

Zehirlenme olgularının %80’ini beş yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. Sıklıkla 1,5-3

yaş arası erkek çocuklarda görülmektedir.

Zehirlenme genellikle ev kazalarının bir sonucudur. Evde bulunan tüm

maddeler (parfüm, kozmetikler, temizleme solüsyonları, alkollü içecekler, böcek

ilaçları, evde bulunan diğer ilaçlar) ölümcül kazalara neden olabilir. Zehirlenme

olaylarının patofizyolojisi çocuklarda erişkinlerden farklı seyreder. Çocukların

vücut ağırlığı düşük olduğu için çok küçük miktarlar bile toksik olabilir ve

mortaliteyi artıran en önemli faktör budur. Çocukların fizyolojik özellikleri olan

farklı metabolizma yolakları da yüksek mortaliteden sorumludur.

Tanı

Tanıda alınan maddenin tipi ve miktarının bilinmesi önemlidir. Fiziksel

bulgular detaylı öykü, ilaç kutularının incelenmesi toksinin tipi hakkında bilgi

verebilir. Laboratuvar incelemeleri de tanıda yardımcıdır. Öyküde aşağıdaki veriler

elde edilmelidir:

Kim?: Çocuğun boy ve kilosu

Ne?: Yutulan ilaç ya da maddenin adı ve dozu

Ne zaman?: Maddenin alınma zamanı

Nasıl?: Zehirlenme şekli (yutma, soluma, absorbe etme ya da enjeksiyon)

Neden?: Kasıtlı ya da kasıtsız

Belirti ve Bulgular

Gastrointestinal yol ile zehirlenmelerde, oral yolla alınan zehirli etkiye sahip

maddenin türüne göre çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Klinik belirti ve

bulgular alınan zehirli maddenin özelliğine göre değişir.


Tedavi yaklaşımları zehrin tipine, alındığı andan itibaren geçen süreye ve

duyarlılığına bağlı olarak değişir. Toksik madde yönetiminde çocuğun yaşam

belirtilerinin normal olması ilk hedeftir ve ABC (hava yolu, solunum, dolaşım)



Zehrin vücuda

alınmasından itibaren bir saat içerisinde

girişim uygulandığında en etkili sonuç elde

edilecektir.

yaklaşımı doğrultusunda girişim yapılmalıdır.

Tablo 3. Ağızdan alınan zehirli maddelerin klinik belirti ve bulguları

Madde Belirti ve Bulgular

Asetominofen (Tylenol)

Bulantı, kusma, keyifsizlik, karnın sol üst kadranında ağrı, sarılık, konfüzyon, uyku hâli, daha sonra koma gelişebilir.

Salisilatlar Bulantı, kusma, hiperpne, kulak çınlaması, ateş, oryantasyon (uyum) bozukluğu, letarji, koma, felç, terleme, karın ağrısı belirtileri görülür.

Antidepresanlar SSS'nin uyarılması, konfüzyon, bulanık görme, ağız kuruluğu, ateş, midriyazis, felç, koma, aritmi, hipotansiyon, taşikardi, solunum depresyonu; fiziksel durum hızla değişebilir.

Benzodiazepanlar Uyku hâli, letarji, dizartri, ataksi, hipotansiyon, hipotermi, koma, aşırı dozda solunum depresyon belirtileri vardır.

Kokain

Anksiyete, öfori, bulantı, baş ağrısı, göğüs ağrısı, ateş, hipertansiyon, taşipne, taşikardi, kusma, ajitasyon, midriyazis, terleme, tik, konfüzyon, halüsinasyonlar, abdominal kramp, koma, hipotansiyon, disritmi, kardiyopulmoner arrest meydana gelebilir.

Narkotikler Uyku hâli, bulantı, kusma, miyozis, solunum depresyonu, siyanoz, koma, felç, bradipne, nonkardiyak pulmoner ödem görülür.

Hidrokarbonlar Öksürük, tıkanıklık ve boğulma; bilinç düzeyinde değişiklik; pulmoner aspirasyondan dolayı taşipne, hırıltı, retraksiyon ve siyanoz; bulantı, kusma görülür.

Korozifler

Ağız, boğaz ve midede ciddi kimyasal yanıklar, dudaklar, farenks ve küçük dilde ödem; şiddetli kusma; yutmada güçlük; şişmiş beyaz müköz membranlar, mukozada yapışıklıklar meydana gelir.

Tablo 4. Sık karşılaşılan besin zehirlenmeleri ve yaklaşım

Zehirli madde Belirtiler Girişim

Organik fosfor zehirlenmeleri

Görmede bozukluk, solunum güçlüğü, gastrointestinal hiperaktivite

Mide lavajı yapılarak aktif kömür uygulanır. Antidotu atropindir. Atropin etkileri görülünceye kadar 0,05-0,1mg/kg doz atropin sülfat 3-8 dakika aralıklarla uygulanır.

Botilizm Konserve besinlerin neden olduğu zehirlenme türüdür. Kusma, çift görme ve müsküler paralizi görülür.

Mide lavajı yapılmalı ve laksatiflerle GIS’in boşaltılması sağlanmalıdır.

Mantar zehirlenmeleri

Zehirli olan mantarların yenmesiyle ortaya çıkan, kusma, solunum güçlüğü ve sarılıkla karakterize zehirlenmelerdir.

Destekleyici ve spesifik tedavi uygulanır, ilk 24-48 saat önemlidir.

Kimyasal maddelerle besin zehirlenmeleri

Yiyeceklerin kadmiyum, bakır, çinko ve antimon içeren kaplarda saklanmasıyla oluşur. Belirtileri bulantı ve kusmadır.

Kusturulmak, mide lavajı ile midenin boşalması sağlanmalıdır.

Zehir ne olursa olsun yaşamsal vücut fonksiyonları korunmalıdır. Oksijen

uygulanır ve solunum fonksiyonlarının korunmasında gerekirse endotrakeal

entübasyon ve/veya mekanik ventilasyon için hazır bulunulmalıdır. Bireyin yaşam

fonksiyonları stabil olduktan sonra gastrik dekontaminasyona yönelik girişimler (GI

sistemden yutulan zehirin emiliminin azaltılması) uygulanır. Bu işlem, kusturma,



Son yıllarda çocuk

ölüm nedenleri arasında travmalar

üst sıralarda yer almaktadır.

gastrik lavaj, absorban bir ajan (aktif kömür gibi) ya da barsak temizleyici bir ajan

kullanılarak gerçekleştirilir. Mideyi boşaltmada kusturma ya da lavaj tüm oral

zehirlenmelerde kullanılmamalıdır. Çünkü geç evrede kullanıldığında etkili değildir,

etkili müdahaleyi geciktirebilir ve aspirasyon gibi komplikasyonlara neden olabilir.

Ayrıca maddenin özelliği kusturmadan önce dikkate alınmalıdır. Korozifler gibi

yakıcı madde yutan çocuklar kusturulduğunda maddenin özefagustan ikinci kez

geçerek tekrar aynı dokuda yanığa neden olacağından kusturulmaması önemlidir.

Ciddi zehirlenme olasılığı olan çocuklara erken dönemde tedavi ve müdahale

uygulandığında yararlıdır. Zehrin vücuda alınmasından itibaren bir saat içerisinde

girişim uygulandığında en etkili sonuç elde edilecektir.

Travmalı Çocuğa Yaklaşım

Son yıllarda çocuk ölüm nedenleri arasında travmalar üst sıralarda yer

almaktadır. Bu nedenle travmalı çocuğa yaklaşım ilkelerinin doğru bilinmesi ve

uygulanması çocuğun yaşamının kurtarılmasında son derece önemlidir.

Çocuklarda travmaya bağlı yaralanmalar; künt travmalar, penetran yaralanmalar,

ezilme yaralanmaları, patlamaya bağlı yaralanmalar ve ısı yaralanmaları olarak

sınıflandırılabilir. Çocuklarda lokalize travmalardan çok multisistem (çoklu sistem)

travmaları meydana gelir.

Travmaya bağlı yaralanmalar; kaza sonucu oluşan kasıtsız yaralanmalar ve

bilinçli olarak gerçekleştirilen kasıtlı yaralanmalar olarak iki ana gruba ayrılabilir.

Motorlu araç kazaları en sık rastlanan kasıtsız yaralanma sebebidir. Düşme ve

yanık gibi sebeplerle oluşan travmalar da çocukluk çağında sıklıkla görülen diğer

yaralanma sebeplerindendir. Düşme çocukluk çağında travma nedenleri arasında

% 22 oranında bildirilmektedir. Ayrıca, doğum travması ve hırpalanmış çocuk

sendromu da çocukluk yaş grubuna özgü yaralanmalardandır. Çocukların

yaralanmaları % 90 oranında künt travma şeklinde olmakta, penetran

yaralanmalar da giderek artan bir sıklıkta görülmektedir. Genel olarak çocukluk

yaş grubunda motorlu araç kazaları en sık yaralanma ve ölüm nedenidir.

Travmalı Çocuğun Değerlendirilmesi

Travmalı hastayla karşılaştığımızda ilk başta anlamaya çalışacağımız konular

şunlardır:

1. Hava yolu açık mı?

2. Soluyor mu?

3. Dolaşımı nasıl?

4. Bilinç düzeyi?

5. Travmaya yol açan mekanizma ne?

6. Ne tip bir travma?

7. Yararlanmanın derecesi ve ciddiyeti?

8. Boyun ve baş bölgesinde darbe izi?

9. Kanaması var mı? Şiddeti?

Travmalı çocuğun değerlendirilmesinde çocukluk yaş grubuna özgü

fizyolojik ve anatomik farklılıkların bilinmesi büyük önem taşır. Bir çocuk olguda

vücut kütlesinin daha küçük olması ve aynı sayıda organın daha küçük hacimde yer

alması travma esnasında maruz kalınan enerjinin daha fazla hasara yol açmasına



Travmalı çocuğun

değerlendirilmesinde çocukluk yaş grubuna

özgü fizyolojik ve anatomik farklılıkların bilinmesi büyük önem

taşır.

ve çoklu organ yaralanmalarının meydana gelmesine neden olur. Kemiklerin esnek

yapıda olması ciddi kemik yaralanması veya kırığı olmaksızın iç organ hasarı

oluşabilmesini açıklar. Çocuklarda kemik kırıkları çoğunlukla yeşil ağaç kırığı

şeklinde görülür. Karaciğer, dalak gibi organlar göreceli olarak büyük ve

korumasızdır. Böbrekler etrafındaki yağ dokusu azdır. Mesane dolu iken göbek

hizasına kadar çıkabilir. Tüm bunlar karın içi organların yetişkinlere göre daha fazla

yaralanabilmelerine yol açmaktadır.


Politravmatize hastalarda hasta triyajı ve prognozu hakkında yol gösterici

olması açısından fizyolojik ve anatomik bulgulara göre yapılan çeşitli skorlama

sistemleri vardır. Bu skorlama sistemleri; triyaj skorlama sistemleri ve prognostik

karşılaştırmalı skorlama sistemleri olarak iki ana grupta incelenebilir. Triyaj

skorlama sistemleri hastaların travma bölgesinde ilk ayrımı ve böylelikle

önceliklerin belirlenmesini amaçlar. Glasgow koma skalası (GKS), travma skoru

(TS), revize edilmiş travma skoru (RTS), pediatrik travma skoru (PTS) triyaj skor

sistemleri grubunda yer alır.

Tablo 5. Bebek ve Çocuklar için Glasgow Koma Skalası (GKS)

Büyük çocuk İnfant

Aktivite Yanıt Puan Aktivite Yanıt Puan

Göz

Açma

Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Yok

4 3 2 1

Göz

Açma

Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Yok

4 3 2 1

Sözlü

yanıt

Bilinç tam açık Bilinç bulanık Uygunsuz yanıt Anlamsız sesler Yanıt yok

5 4 3 2 1

Sözlü

yanıt

Normal ağlama İrritan ağlama Ağrılı uyaranla ağlama Ağrılı uyaranla inleme Yanıt yok

5 4 3 2 1

Motor

yanıt

Emirlere uyar Ağrıyı lokalize eder Ağrılı uyaranla çeker Ağrılı uyarana fleksiyon Ağrılı uyarana extansiyon Yanıt yok

6 5 4 3 2 1

Motor

yanıt

Normal hareketler Dokunma ile çeker Ağrılı uyaranla çeker Anormal fleksiyon Anormal extansiyon Yanıt yok

6 5 4 3 2 1

Skorun 15 olması bilinç açıklığı, 9’un altında olması koma olarak değerlendirilir.

Tablo 6. Pediatrik Travma Skorlaması (PTS)

Değişkenler +2 +1 -1

Vücut ağırlığı >20 kg 10-20 kg <10 kg Solunum Normal Hava yolu açıklığı

sağlanabiliyor Hava yolu açıklığı sağlanamıyor veya entübasyon gerekiyor

Sistolik kan basıncı >90 mmHg 90-50 mmHg <50 mmHg Sinir sistemi (Bilinç durumu)

Uyanık Kapalı Koma

Açık yara Yok Küçük Büyük/ Penetran İskelet sistemi Normal Kapalı kırık Açık/ Multiple kırık Toplam puanın düşüklüğü yaralanmanın ağırlığı ile doğru orantılıdır. PTS puanı 6 ve altında ise morbidite ve mortalite oranı artmaktadır. PTS puanı 2 ve altında olan çocuklarda mortalite %100’dür.



Tüm travmalı

çocuklarda şok gelişebileceği göz

önünde bulundurulmalı;

çocuklarda daha çok künt travmaların meydana geldiği

hatırlanarak kanamaların gizli

kalabileceği unutulmamalıdır.

Birincil Değerlendirme

Birincil değerlendirmede amaç; hayatı tehdit eden durumların önlenmesi ve

gerekli girişimlerin acilen yapılmasıdır. Buna "Resüsitasyon Fazı" da denir. Travmalı

bir hastada yapılması gereken öncelikler şunlardır:

A Airway= Hava yolu

B Breathing = Solunum

C1 Circulation = Dolaşım, nabız

C2 Cervical = Servikal vertebralar

C3 Thorax = Toraks

D Consciousness veya Disability = Bilinç düzeyi ve nörolojik durum

E Exposure veya Environmental control = Hastanın elbiselerini mümkün

olduğunca çıkarma ve hastayı hipotermiye karşı koruyacak önlemleri alma

işlemi

İlk 30 saniye içinde birinci değerlendirme yapılarak çocuğun hava yolu

açıklığı, solunumu, dolaşımı, bilinç düzeyi ve nörolojik durumu değerlendirilerek

saptanan problem hemen tedavi edilmelidir.

İkincil Değerlendirme

Birincil yaklaşımın tamamlanmasından sonra acil hayati tehlike yaratmamış

fakat izlemde hayatı tehlikeye sokabilecek yaralanmaların saptanması ve

sistematik fizik muayenenin değerlendirilmesi ile sürecek olan ikincil yaklaşım

dönemi başlar. 90 saniye içinde ikinci değerlendirme yapılmalı ve birinci

değerlendirmeyle karşılaştırılmalıdır. Hastanın yakınlarından hasta ve geçirdiği

travma ile ilgili ayrıntılı anamnez alınır. Kafadan başlayarak tüm sistemler ayrıntılı

olarak yeniden muayene edilir. Eksternal lezyonlar kaydedilir. Bu işlemlerden

sonra travma geçirdiğinden şüphelenilen sisteme ve çocuğun durumuna göre ileri

tanısal incelemeler yapılmalıdır. Tüm travmalı çocuklarda şok gelişebileceği

hatırlanmalı, çocuklarda daha çok künt travmaların meydana geldiği hatırlanarak

kanamaların gizli kalabileceği unutulmamalıdır.

Bir

eyse

l Etk

inlik

•Ünite içerisinde geçen çocukluk dönemi acil durumlarını, tedavi ve acil bakım ilkelerini arkadaşlarınızla tartışınız. Acil durumlara müdahalede hayat kurtarıcı girişimlerieri ortaya çıkarınız.



DEĞERLENDİRME SORULARI

Öze

t

•Acil servislere getirilen çocukların gereksinimleri farklıdır ve özel dikkat gerektirir. Çocuklar küçük erişkinler değildir, erişkinlerden farklı özelliklere sahiptiler. Bu nedenle çocuk acil servislerinde çalışan acil durum ve afet yönetimi teknikerleri, çocuk hastalara yönelik farklı bilgi ve becerilerle donanmak durumundadırlar.

•Acil servislerde çocuk hastalara hizmet veren acil durum ve afet yönetimi teknikerleri, büyüme ve gelişme, pediatrik triyaj, pediatrik tanılama ve girişimler, pediatrik travma ve hastalıklar ile önleme stratejileri konularında bilgi ve becerilere sahip olmalıdır. Çocuğa sakin ve profesyonel bir tavırla yaklaşmalı ve kişisel duygular gizlenmelidir.

•Bu ünitede, çocuk acil ünitelerinde sıklıkla karşılaşılan solunum sistemi acilleri, ateşli çocuklar, febril konvülsiyon, zehirlenmeler ve travma durumundaki çocuğa yaklaşım konuları incelenmiştir.

•Çocukluk yaşlarında solunum sistemi acilleri arasında en yaygın olan krup (laringotrakeobronşit), epiglotit, yabancı cisim aspirasyonu ve astım; diğer acil durumlardan ateşli çocuklar, febril konvülsiyon, zehirlenmeler ve travmaya maruz kalan çocuklarda görülen belirti ve bulgular, tanılama yöntemleri, tedavi ve acil bakım ilkeleri tartışılmıştır.



1. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda hava yolu ve solunumun

özelliklerinden biri değildir?

a) Trakea erişkine göre daha kısadır.

b) Göğüs duvarı, zayıf ve yumuşaktır.

c) Krikoid kıkırdak yumuşaktır.

d) Metabolik hız erişkine göre daha düşüktür.

e) Alt ve üst hava yolları küçüktür.

2. Aşağıdakilerden hangisi nabız oksimetresinde güvenli aralıktır?

a) %80-90

b) %75-90

c) %75-95

d) %70-100

e) %80-100

3. Yabacı cisim aspirasyonu olan çocuğun tedavi ve acil bakımı ile ilgili

ifadelerden hangisi yanlıştır?

a) Küçük çocuklarda hava yolu pasajları dar olduğu için yaşamı tehdit

edicidir.

b) Alt havayollarına kaçmasını önlemek için ağız içine parmak

sokularak yabancı cisim çıkarılmalıdır.

c) Yabancı cisimlerin çıkarılması olabildiğince çabuk yapılmalıdır.

d) Yabancı cisim şüphesi olan bilinci kapalı süt çocuğuna eksternal

göğüs kompresyonu uygulanır.

e) Büyük çocuklarda yabancı cismin çıkarılması için Heimlich

manevrası uygulanabilir.

4. Aşağıdakilerden hangisi astımlı çocuğun alerji testleri ile neye karşı alerjisi

olduğunun belirlenmesi ve bunlardan uzak tutulmasını ifade eder?

a) Eliminasyon

b) İlaç tedavisi

c) İmmunoterapi

d) Profilaktik tedavi

e) Psikolojik tedavi

5. Aşağıdakilerden hangisi genellikle 38 °C’yi aşmayan, günlük 1 °C’ye ulaşan

değişmeler gösteren ateş tipidir?

a) İntermittan ateş

b) Bacaklı ateş

c) Tekrarlayan ateş

d) Aralıklı ateş

e) Subfebril ateş

6. Aşağıdakilerden hangisi hastaneye başvurduğunda febril konvülsiyon

geçirmeye devam eden bir çocuğun acil bakımında yer almaz?

a) Hastanın hava yolu açılır, aspire edilir.



b) Oksijen verilir, monitorize edilir.

c) Sıvı içecekler verilir.

d) Damar yolu açılır.

e) İntravenöz yolla 0,3-0,5 mg/kg doz ve 1 mg/dk hızında Diazepam

uygulanır.

7. Çocuklarda zehirlenme vakaları en çok hangi yolla gerçekleşir?

a) Solunum yoluyla

b) Sindirim yoluyla

c) Absorbe etme yoluyla

d) Enjeksiyon yoluyla

e) İnhalasyon yoluyla

8. Aşağıdakilerden hangisinde zehirlenen çocuğun öyküsü alınırken

sorulması gereken sorular yer almaktadır?

a) Kim?-Ne?-Nasıl?

b) Kim?-Ne?-Ne zaman?-Nasıl?

c) Kim?--Nasıl?-Neden?

d) Kim?-Ne?-Ne zaman?-Nasıl?-Neden?

e) Kim?-Ne?-Nasıl?-Neden?

9. Aşağıdakilerden hangisi zehirlenen çocukların acil tedavi ve bakımında yer

alan ilkelerden biri değildir?

a) Zehir ne olursa olsun yaşamsal vücut fonksiyonları korunmalıdır.

b) Bireyin yaşam fonksiyonları stabil olduktan sonra gastrik

dekontaminasyona yönelik girişimler yapılmalıdır.

c) Gerekiğinde endotrakeal entübasyon ve/veya mekanik ventilasyon

için hazır bulunulmalıdır.

d) Mideyi boşaltmada kusturma ya da lavaj tüm oral zehirlenmelerde

kullanılmalıdır.

e) Maddenin özelliği kusturmadan önce dikkate alınmalıdır.

10. Aşağıdakilerden hangisi Pediatrik Travma Skorlaması’nın değişkenlerinden

biri değildir?

a) Vücut ağırlığı

b) Bilinç durumu

c) Nabız

d) Açık yara

e) İskelet sistemi

Cevap Anahtarı

1.D, 2.E, 3.B, 4.A, 5.E, 6.C, 7.B, 8.D, 9.D, 10.C



YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER

KAYNAKLAR

Aji, D.Y. (2007). Pediatrik Aciller “Çocuklarda Akut Zehirlenmeler”. Sempozyum

Dizisi, No: 57, s.147-161.

Anıl, M., Saz, E.U. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Kılavuzları

1. “Acil Serviste Çocuk Travma Hastasına Yaklaşım”. Türkiye Milli Pediatri

Derneği, Çocuk Acil Tıp Derneği ve Yoğun Bakım Derneği Ortak Kılavuzu.

http://millipediatri.org.tr/Uploads/EditorImages/files/kilavuz-1.pdf

Bakır, M. (2006). Çocuk Hastalarda Ateşe Yaklaşım: Tanı ve Tedavi. Sempozyum

Dizisi, No: 53, s.37-56.

Çıtak, A., Şevketoğlu, E. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi

Kılavuzları 1. “Solunum Sıkıntısı-Yetmezliği Tanı ve Tedavisi”. Türkiye Milli

Pediatri Derneği, Çocuk Acil Tıp Derneği ve Yoğun Bakım Derneği Ortak

Kılavuzu. http://millipediatri.org.tr/Uploads/EditorImages/files/kilavuz-

1.pdf

Erdem, Y., Erkal İlkan, S. (2010). Acil Bakım Hemşireliği Kurs Kitabı “Çocukluk Çağı

Acilleri ve Hemşirelik Bakımı”. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara.

s. 318-372.

Güzel, A., Telşam, Ö. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi

Kılavuzları 1. “Zehirlenme Olgularına Genel Yaklaşım”. Türkiye Milli Pediatri

Derneği, Çocuk Acil Tıp Derneği ve Yoğun Bakım Derneği Ortak Kılavuzu.


Haspolat, Ş. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Kılavuzları 7.

“Febril Konvulziyon”. Türkiye Milli Pediatri Derneği, Türkiye Çocuk

Nörolojisi Derneği Ortak Kılavuzu.


Karaböcüoğlu, M., Üçsel, R., Çıtak, A. (Editör: Neyzi, O., Ertuğrul, T.) (2010).

Pediatri “Pediatride Acil Hekimlik”. 4. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi.

Karaböcüoğlu, M., Yılmaz, H.L., Uzel, N. (2012). Çocuk Acil Tıp: Kapsamlı ve Kolay

Yaklaşım. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi.

Kuğuoğlu, S. (Editör: Şelimen, D.) (2004). Acil Bakım “Pediatrik Aciller”.

Genişletilmiş 3. Baskı. İstanbul: Yüce Yayım.

Melek, M., Çobanoğlu, U., Bilici, S., Ceylan, A., Beğer, B., Epçaçan, S. (2013).

Çocukluk Çağı Travmalarına Genel Yaklaşım. Van Tıp Dergisi 20(4): 266-273.

Öztürk, C., Bektaş, M. (Editör: Conk, Z., Başbakkal, Z, Bal Yılmaz, B.,Bolışık, B.)

(2013). Pediatri Hemşireliği “Çocukluk Çağı Acil Sorunları ve Hemşirelik

Yaklaşımı”. Ankara: Akademisyen Tıp Kitabevi.

Tabak, R.S., Somyürek, İ. (2008). Temel İlk Yardım ve Acil Bakım. Ankara: Palme

Yayıncılık.

Üçsel, R. (2007). Pediatrik Aciller “Üst Solunum Yolunun Obstrüksiyonları”.

Sempozyum Dizisi. No: 7, s. 119-128.



Documents

PEDİATRİK HASTALARDA ACİL BAKIM - egitim.club±mı-Ünite-2.pdf · ACİL HASTA BAKIMI Yrd. Doç. Dr. Aynur AYTEKİN . Pediatrik Hastalarda Acil Bakım Atatürk Üniversitesi Açıköğretim