CURS 14DIABETUL ZAHARATDr. Stanca Rceal-Mooc Insulinoterapia Exerciiul fizic Autocontrolul Educaia Efecte secundare Remisiunea parial Complicaiile diabetului- Cronice- Acute, coma diabetic cetoacidozic Managementul terapiei n ambulatoriu Integrarea socio-profesional

Insulinoterapia= absolut obligatorie n toate cazurile de DZ tip1

INSULINA se clasific n: A.) Dup origine insuline umane obinute prin biosintez (inginerie genetic) i semisintez;cu aciune rapid (Actrapid, Humulin R);cu aciune prelungit (Insulatard, Humulin N). analogi de insulin reprezentai de insuline cu structur molecular modificat, obinui prin inginerie genetic: cu aciune ultrarapid,conferit de obinerea structurii monomerice imitnd secreia fiziologic de insulin: Insulina Lispro = Humalog; insulina Aspart = Novorapid

cu aciune lent: au avantajul, comparativ cu insulinele umane cu aceeai aciune, al absorbiei de lung durat, de aproximativ 24 de ore, constant, fr vrfuri mari de aciune evitnd hipoglicemiile nocturne. Sunt ideale pentru terapia bazal. Insulina Glargine (Lantus); insulina Detemir

B.) Dup concentraie distingem preparate cu: 1 ml, coninnd 40 UI insulin: flacoane a 10 ml; 1 ml, coninnd 100 UI insulin: flacoane a 10 ml, cartue a 1,5/3 ml

C.) Dup durata de aciune

Tipul aciunii

Denumire comercial

Durata pn

la efect

Efect maxim la

Durat efect

Modul de administrare

Ultrarapid

Humalog

Novorapid

0 - 15 min

20- 60 min

3 - 4 ore

s.c., i.m., i.v.

Rapid

Actrapid HM

Humulin R HM

30 - 60 min

15 min

2-3 ore

30 min

6 ore

90-120min

Subcutanat

Intravenos

Prelungit

Intermediare:

Insulatard HM

Humulin N HM

1.5 ore

6- 8 ore

10- 12 ore

Subcutanat

Lente:

Lantus, Detemir

1.5 ore

24 ore

Subcutanat

Premixate

Mixtard10,20,30,50

HumulinM1,2,3,5

Humamix 25/75

30- 60 min

15- 30 min

Bifazic

Bifazic

14- 16 ore

14- 16 ore

Subcutanat

Subcutanat

PROPORIILE NTRE TIPURILE DE INSULIN / PRIZA ADMINISTRAT, DIN DOZA TOTAL / 24 ORE

Tratament intensivIR 60 70% din DT/24 hIP 30 40 % din DT/24 hTratament intensivIUR 60 70% din DT/24 hIP 30 40 % din DT/24 hTratament conventionalIR 30 40 % din DT/24 hIP 60 70 % din DT/24 hTratament conventionalIR 30 40 % din DT/24 hIP 60 70 % din DT/24 h

DimineataIR ~ 1/3 din IR/24 h + 2 4 U pentru fen. dawnIUR ~ 1/3 din IR/24 h + 2 4 U pentru fen. dawnIR 1/3 din DT/24 h 2/3 din DT/24 h, din care:1/3 IR2/3 IPPranzIR ~ 1/3 din IR/24 h IUR ~ 1/3 din IR/24 h IR 1/3 din DT/24 hSearaIR ~ 1/3 din IR/24 h +IP (30 40 % din DT/24 h)IR ~ 1/3 din IR/24 h +IP (30 40 % din DT/24 h)1/3 din DT/24 h, din care:IR 1/3 sau IP 2/3 sau 1/3 din DT/24 h, din care1/3 sau IR2/3 sau IP

Tratamentul insulinic intensivImit secreia fiziologic de insulin. Insulina cu aciune prelungit inlocuiete secreia bazal pancreatic. IR suplinete secreia de insulin necesar meselorNumrul de injecii este de 4-5/24hIR 60-70% din DT/24h: ora 7, 13, 19 - cate 30 % din IRIP 30-40% din DT/24h: administrat doz unic seara (22) sau divizat n 1/2 - dimineaa (7) i seara (22)

Necesar de insulin/24h (DT) - Debut : 1 1,5 U /kgc - Remisie: < 0,5 U /kgc - Uzual: 0,8 1 U /kgc Necesarul de insulin crete -la pubertate = 1,5 2 U /kgc/zi - in infecii, stress, traumatisme

N.B. Insulina se adm. cu siringa, Penul (stiloul de insulina), pompa, pancreasul artificial (exceptional), injectomat (exceptional)

se adm. uzual cu 20 min. nainte de mas. Intervalul injecie mas variaz in funcie de val. glicemiei; Ex : - la glicemie de 60 mg % intai masa, urmat de administrarea insulinei; n acest situaie se reduce doza de IR cu 1U; - la glicemie de 80-100 mg% masa la 5-10 min. dupa injecie - la glicemie de 100-120mg% masa la 15-20 min dupa injecie - la glicemie de 160mg% masa la 30 min dupa injecieN.B: 1 U IR scade glicemia cu aprox. 40 mg la adolescent; 70-100 mg la copil mic; Ex: la glicemie de 160mg% se crete doza cu 1 U IR; la 200mg% cu 2 U etc.se adm. s.c. (in coma si i.v.) pe feele anterioare i laterale ale coapselor, braelor, periombilical, fese;se schimb locul de injectare de la o injecie la alta ptr. a evita lipodistrofia; Viteza de absorbie a insulinei difer in funcie de locul de injectare: rapid - abdomen, medie - brae si coapse, lent - fese; e accelerat de: expunere la soare, baie cald, masaj local, exerciiu fizic i este invers proportional cu doza injectat.

Exercitiul fizic = al treilea factor terapeutic. Efecte benefice scade glicemia in timpul i dup exerciiu;amelioraz sensibilitatea la insulin;amelioreaz profilul lipidic;scade TA; Gr la supraponderali;Senzaie de confort i bine.Riscuri : hipoglicemia (glicemia nainte i dup efort)hiperglicemie i cetoacidoza (efort f. intens)agravarea complicaiilor cronice.interzis n dezechilibru metabolic N.B. Se impune adaptarea dozelor de insulin i aportul de glucide la efort. Ex: aport suplimentar de 10 g glucide la 30 min efort .

Autocontrolul Efectuat zilnic la domiciliu are ca scop adaptarea dozelor de insulin, variabile uneori de la o zi la alta (intervin infecii, stress de diferite cauze, efort fizic variabil, aport alimentar variabil) n vederea obinerii unui echilibru metabolic bun.Monitorizare: glicemii pre- si postprandiale de 3-4 ori/zi; ora 3 noaptea odata pe sptman;glicozurii intre pranzuri i din urina proaspt;cetonuria la valori ale glicemiei de 250-300mg%.Pentru determinarea glicemiei se apeleaz la aparate electronice tip One - Touch, Accu - Check; pentru determinarea glicozuriei se utilizeaz bandelete tip Diaburtest i Ketotest pt cetonurie.Echilibru metabolic bun: glicemie preprandial =80-110mg%glicozurie si cetonurie absente Rezultatele autocontrolului sunt consemnate in caietul de autocontrol.

EducaiaIn cursul primei spitalizri pacientul i familia sunt supui unui program de educaie medical intensiv de ctre medicul pediatru diabetolog. Ideal ar fi echipa multidisciplinar: pediatru diabetolog, asistenta dietetician, asistenta educatoare, asistenta social, psiholog.Obiective:- obinerea/ ameliorarea echilibrului metabolic- autonomie terapeutic pentru copil si familie- evitarea spitalizrilor repetateEducaia vizeaz- dieta- insulinoterapia: preparate; autocontrolul cu adaptarea dozei de insulin la glicemia preprandial, la situaii particulare (aport suplimentar de glucide - zile onomastice, efort fizic neplanificat, boal)- atitudine terapeutic in fata complicaiilor acute: hipoglicemie, cetoza- noiuni despre complicaiile cronice etc.Educaia se reia n cadrul dispensarizrii din ambulator adaptate la situaiile aprute in evoluie.

Efecte secundare ale tratamentului cu insulinaLipodistrofia (hipertrofic sau atrofic)factori favorizani: preparate impure, tehnic deficitartratament: schimbarea locului de injecie, schimbarea tehnicii, preparate cu un nalt grad de purificare

Alergia la insulinaConduita: schimbarea preparatului de insulin

Fenomenul Somogy= hiperglicemie matinal consecutive unei hipoglicemii nocturne nemanifestate clinic. Hiperglicemia apare secundar hipersecreiei hormonilor de contrareglare. Conduita: reducerea dozei de insulin seara

Remisiunea pariala (luna de miere a diabetului) = perioada de timp in care se obine un echilibru metabolic bun datorit unei rezerve pancreatice restante, secretoare de insulin, apreciat prin dozarea peptidului C (precursor al insulinei)Caracteristic - necesar de insulin exogen < 0,5 U/kg - limitat in timp Durata remisiei favorizat de - dezechilibrul metabolic iniial mai uor - tratamentul intensiv cu insulin - sex masculin - subiecii HLA DR3

Complicaiile diabetului zaharat tip 11. Fenomenul zorilor ( Dawn phenomen)= creterea glicemiei i/sau a cantitii de insulin necesar pentru meninerea normal a glicemiei ntre orele 4 (5) -8 dimineaa. (exclude fen. Somogy sau subinsulinizarea.)Cauze : scderea sensibilitii periferice la insulin; dezechilibrul metabolic determin creterea secreiei nocturne a STH si consecutiv creterea produciei hepatice de glucoz.Conduit: adm. IP la ora 22 (23).; utilizarea analogilor de ins. cu aciune prelungit

Complicaiile diabetului zaharat tip 12. Sindromul MauriacCauze : dezechilibru metabolic cronic prin subinsulinizare + diet dezechilibrat.Clinic = nanism, obezitate facio-troncular, facies cushingoid, hepatomegalie, osteoporoz, infantilism genital, dezechilibru glicemic, hiperlipemie.Conduit : tratament corect efectuat cu echilibru metabolic bun consecutiv amelioreaz sindromul

Complicaiile diabetului zaharat tip 13.Diabetul instabil (brittle diabetis) oscilaii mari si inexplicabile ale glicemiei, cetoacidoza alternand cu hipoglicemii rapid instalate i neprevizibile. Se exclud: subinsulinizarea;afeciuni organice - hipotiroidism, infectii cronice;erori terapeutice - dieta, injectii in zone de lipodistrofie;fen. Somogy sau Down.Patogenie: absena rezervei de insulina endogena; insulinorezistena periferic (anomalii de absorbie a insulinei); perturbari ale hormonilor de contrareglare: glucagonul i catecolaminele cu rspuns inadecvat la hipoglicemie. Conduita : autocontrol frecvent, ritmicitatea orelor de mas, uniformizarea intensitii efortului fizic.

Complicaiile diabetului zaharat tip 14. Sindr. Nobecourtaceleai manifestri ca n sindr. Mauriac mai puin obezitatea = nanism slab.5. Complicaii infecioase : piodermite, abces dentar, Tbc, septicemii, pielonefrite.

Complicaii cronice, degenerative Microangiopatia (nefropatia, retinopatia)Macroangiopatia CataractaParodontopatia, etc.

Complicaii cronice, degenerative A.) Stadiile de evoluie a nefropatiei:1. Hiperfuncie si hiperfiltrare = n momentul dg; creterea volumului renal + creterea FGR 150 ml/min;2. Silenios = asimptomatic; normoalbuminurie (< 30 mg/24 h), la efort microalbuminurie; FGR normal sau crescut; TA normal sau moderat crescut.3. Nefropatia diabetic incipient:Microalbuminurie 20 200 ug/min sau 30 300mg/24h;Modificri structurale renale;TA crescut;80 % din cazuri evolueaz spre nefropatie clinic manifest.4. Nefropatia diabetic clinicproteinurie peste 0,5 gr/24h = microalbuminurie > 30 mg/ 24h;FGR crescut;HTA.5. Uremie terminal

B.) Formele clinice ale nefropatiei diabetice.Proteinuria izolat: 0,5 3 gr/zi +/- cre;terea TA diastolice > 95 mm HgAsocierea HTA => accelereaz evoluia spre IRCSindromul Kiemmelstiel Wilson = proteinurie important + edeme (hipoproteinemie+ proteinurie) + HTA . Evolueaza in luni sau ani spre insuf. Ren. Cr.Nefropatia diabetic mixt = sindr. Kimmelstiel -Wilson + pielonefrit cronic.Insuficiena renal cronic : la 4-8 ani de la instalarea proteinuriei persistente; deces n 2-3 ani.C.) ConduitaMicroalbuminurie de 30 300 mg/24h + TA de granita = stoparea evolutiei prin : normoglicemiealimentatie hipoproteica = 0,8- 1 gr proteine/ kgc/ziprevenirea si tratamentul HTA prin restrictie de Na, trat. Med. cu inhibitori ai canalelor de Ca, inhibitori ai enzimei de conversie.

Complicaiile oculareAfectarea ocular in diabet este multipl cuprinznd toate structurile oculare:corneea: ulceraii corneene;cristalin: cataracta diabetic;iris: iridociclit, glaucom. Cea mai frecvent = microangiopatia vaselor retiniene= retinopatia diabetic; prezent n 10% din cazuri dup 10 ani de la debutul bolii, 50% dup 15 ani de evoluie, 90% dup 25 ani.Clasificare: Retinopatia neproliferativa;Retinopatia proliferativa;Hemoragii in vitros ;Maculopatia diabetica.NB evol. spre cecitate !Depistare precoce prin angiofluorografie (dg. cu 5 ani mai devreme decat FO).Conduita: * precoce = echilibru metabolic bun, Vit. C, E, K, dobesilat de Ca, salicilai; * stadii tardive: fotocoagulare, vitrectomie

Complicaii acuteHipoglicemia = scderea glicemiei sub 60mg% Cauze: supradozaj insulinic; scderea necesarului de insulin, remisie, IR., hepatopatii;aport inadecvat de hidrai de carbon: intarzierea sau omiterea unei mese;modificri in absorbia glucidelor: varsaturi, diaree, gastropareza;efort fizic excesiv necorectat prin administrare de glucide sau scderea dozei de insulin;consumul de alcool (diminu glicogenoliza hepatic).

Complicaii acuteClasificare uoara = foame, transpiraii reci, paloare, cefalee, tremurturi ale extemitilor, grea, varsaturi Tratament: 20g glucide (10g din fruct = 80 g banana + 10g din paine, biscuiti)medie = ameeli, confuzie sau agitaie, mers nesigur, tulburri de vorbire i comportament. Tratament: 20g 30 g glucide din zahr, Coca-Cola, suc de fructe + 20 g glucide din 10 g fruct i 10 g paine (lent absorbabili)sever = convulsii i com (tegumente acoperite cu transpiratii reci, vascoase, midriaz, ROT vii, mioclonii sau convulsii)

Complicaii acuteTratament: nu se administreaz lichide pe cale oral; - se administreaz glucagon im sau sc 0,5 mg < varsta 10 ani sau 1 mg > 10 ani; + glucoz PEV 33% 30-40ml sau glucoz 20% (0,2g/kgc=1 ml/kgc), sau glucoza 10 % 2 ml/kgc, ulterior soluii zaharate, biscuii sau glucoz PEV (dac tolerana digestiv nu se restabilete)NB: Copilul va avea ntotdeauna asupra sa zahr sau insulin;Unui diabetic gsit n com i se va administra glucoz i.v. sau zahr buci ntre arcadele dentare i pereii vestibulari;Doza urmtoare de insulin se reduce sau se anuleaz;Prevenire prin educaie, autocontrol;Depistarea cauzei pentru a evita repetarea hipoglicemiei

Coma diabetic cetoacidozic

inaugural sau la diabetic cunoscut : declanat de factori precipitani: * infecii, traumatisme, stress. * doze insuficiente de insulina * exces de aport glucidic.Clinic poliurie, polidipsie, astenie.anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale (pot imita abdomenul acut chirurgical), halen de acetoncrampe musculare (semne de cetoza + hipo K-emie)

Aspect clinic * bolnav obnubilat, apatic , flasc, hipoton, * SDA severa: tegumente uscate, reci, palide: facies incercanat cu globi oculari infundati in orbite, nas efilat, buze uscate,limba prajita, realizand un aspect pseudo-cadaveric in contrast cu * respiratia Kussmaul, ampl, zgomotoas, cu halen de aceton (apare la ph sub 7,2) * somnolen ,dezorientare, com. Starea de contien depinde de gradul osmolaritii: in coma osmolaritatea > 330 mOsm/l.

Biologic- Hiperglicemie > 400 mg % (600- 800, rar > 1000mg %) NB. Glicemia poate fi < 300 mg % : * i-au administrat insulina,* alcoolici* au epuizat neoglucogeneza (se afla de mult timp in acidoza) - Glicozurie- Cetonemie + cetonurie.- Acidoza metabolic: - ph-ul sg

TratamentA) Aprecierea greutii corporale;gravitii SDA;starii hemodinamice: puls, TA, circulaie periferic;Starea de contienta;Ritm respirator.B) Abord venos: nu se administreaz insulina pan nu se realizeaza abord venos. NB: la un diabetic cunoscut trebuie aflata ora ultimei doze de insulina!C) Recoltare pentru investigatiiD) Montarea de sonda gastrica si urinara Se monitorizeaz: glicemia la 2h, Ph, RA, electroliti, corpi cetonici la 2 3 ore.ureea, creatinina la internare si la 24h, osmolaritatea: (Na+10)x2 + glicemia/180 + ureea/60 VN = 300-310mOsm/l, amilaze, lipide, culturi biologice

Obiective

restabilirea metabolismului intermediar, a utilizrii glucozei prin aport adecvat de insulinrefacerea deficitului de ap i electroliicombaterea acidozeitratamentul factorilor precipitani

A) Reechilibrare hidroelectrolitic= linia 1 de PEV 1) Cantitatea lichidelor perfuzate in primele 2 ore 10 20 ml/kgc/ ora in functie de gradul de deshidratare. in urmatoarele 22 ore : 2500 3000ml/mpSc (max4l/24h) Sc (mp) = 4 x Gr +7 / Gr +90 (Gr = greutatea exprimata in kg)

2) Compoziia lichidelor de perfuzat:in primele 30 min - 1 h: NaCl 9 %ourmtoarele 30 - 120 min n funcie de valoarea glicemiei i ph: ph < 7.15; glicemie>300 mg% NaHCO3 14 %o: 1,5 mEq/kgc ph > 7.15; glicemie >300 NaCl 9 %o glicemie 180 -300 NaCl 9 %o + gluc 5% glicemie 80 180 NaCl 9%o + gluc 10 % Se adm. KCl; 74 %o dupa restabilirea diurezei: 20-40 mEq/l sol PEV sau 3-5 mEq/kgc/24h ; electrolii: Ca, Mg, P.La aprox. 12 ore se testeaz tolerana digestiv : se adm. ap mineral, compot, suc de fructe, sup de legume, gris cu lapte. Din ziua a II-a glucidele se repartizeaz fracionat pe 6 mese, conform necesarului.Tratamentul infeciei declansatoare : se administreaz antibiotic parenteral in funcie de etiologia suspicionat.

B) Insulinoterapialinia 2 de PEVSe utilizeaza numai insulina cu actiune rapida, n doze mici, administrat n PEV, avnd ca scop scderea lent progresiv a glicemiei cu ~70-80mg/h.Doza iniiala (ora 0) 0,1U insulina/kgc/doza i.v n bolus Apoi 0,1U/kgc/h n PEV EX: compoziia PEV cu insulin: 150 ml NaCl 0,9% + 50 U Insulin rapid (Actrapid, HumulinR) => 1 U IR /3 ml. La un pacient cu greutatea de 30 kg se adm doza iniial de 0,1U x 30 kg = 3 U insulin; apoi 3 U x 3 ml = 9 ml/h.

Doza de insulina variaz n funcie de valoarea glicemiei: *0,15 U/kgc/h dac glicemia nu scade cu ~ 50 mg/h *0,05 U/kgc/h la glicemie de ~ 150-200 mg% *0,025 U/kgc/h la glicemie de ~ 100-150 mg % *insulina se suprim temporar la glicemie

Ziua a 2 a : necesar insulinic ~ 1, 5 U/kgc/zi repartizat astfel: IR din DT/24 h ora 7 = 35%, ora 13= 30 %, ora 19= 25 % ora 24 = 10 %Necesar de insulin in zilele urmtoare 1 - 1,5 ui/kgc/zi : 7 : 1/3 IR + 2 - 4 U ptr.fen dawn, 13 : 1/3 IR 19: 1/3 din DT/24 h, din care 1/3 IR, 2/3 IP sau 1/2 IR si 1/2 IP.Dozele se vor stabili prin autocontroln tratamentul de urgen se va folosi numai IRPersistena unei acidoze severe in conditiile scaderii glicemiei, impune utilizarea unei concentraii de glucoz mai mari cu meninerea glicemiei la 180 200 mg %Aportul alimentar: la ~ 12- 18 h ceai ,lapte, compot, piure de cartof, suc de fructeDin ziua a II a: necesar caloric ; 1000 + 100 cal x Varsta (ani) din care 50 % HC,repartizati in 3 mese `: 20 30 20-%si 3 gustari de ~ 10 %

Managementul terapiei in ambulatoriu Obiectivele terapiei in ambulatormeninerea echilibrului metabolic bun, normoglicemie;cretere si dezvoltare normal;depistarea precoce a complicaiilor sau a unei patologii asociate;integrare psihosociala si continuarea educatiei;Ritmul consultaiilor : dupa debut vizite aprox. 2 pe luna, contact telefonic la nevoie, dupa primele 2 luni de la debut consult lunar;Copilul se prezinta la consultatii cu carnetul de autocontrol in care sunt consemnate valorile glicemiilor, glicozuriilor, dozele zilnice de insulina in functie de autocontrol, numarul de glucide ingerate la fiecare masa si evenimentele particulare survenite Ex: hipoglicemii.

Examenul clinicparametrii somatometrici (talie, greutate);dezvoltarea pubertar = stadii Tanner;modificri cutanate i articulare: lipodistrofie la nivelul zonelor de injectare, limitarea micrilor articulare;hepatomegalie;gu;tensiunea arterial.

Bilan biologic

hemoglobina glicozilat (reflect nivelul mediu al glicemiei din cele 3 luni anterioare determinrii): obiectiv- HbA1c < 6,5; bilan lipidic semestrial: - colesterol total 40mg%.

Screeningul complicaiilor cronice:renale: uree, creatinin, acid uric, clearence la creatinin, microalbuminurie;retinopatia diabetic: examenul oftalmologic, fund de ochi, angiografie cu fluorescein.neuropatia diabetic - viteza de conducere nervoas senzitivomotorie; - sensibilitatea tactil, termic i dureroas.4) macroangiopatice: ECG, tensiune arteriala 5) hormoni tiroidieniIn fia de observaii din ambulator mai sunt consemnate: dieta, grame glucide, numar mese, repartiia glucidelor pe mese;insulinoterapia: schema terapeutica, doze;autocontrolul la domiciliu.

Integrarea socio-profesionalFamilia reprezint principalul suport psihologic pentru copilul cu DZ. Se vor evita atitudinea permisiv cu terapie lax, cat si atitudinea perfecionist, hiperprotectiv.Pentru copilul care frecventeaz colectivitatea cadrele didactice i medicul colar trebuie informai despre: orarul meselor, interdicia consumului de dulciuri (la gradini), momentul administrrii injeciilor de insulin, accidentele hipoglicemice i atitudinea terapeutic n aceste situaii. Se vor permite alimentaia, consumul de lichide chiar in timpul orelor. Se recomand ncurajarea participrii la activiti distractive, educative, competiionale, participare la excursii, drumeii, tabere. n taberele organizate pentru copiii cu DZ ii insuesc noiuni teoretice i practice despre diabet, ii petrec vacana n mod plcut alturi de copii cu aceleai probleme.Orientare profesional:Profesiile contraindicate: ofer profesionist, mecanic de locomotiv, aviator, tehnician pe linii de nalt tensiune.Profesiile nerecomandate: cofetar buctar

Bibliografie1.Bingley P.J., Bonifacio E., Ziegler A., MD, Schatz D., Atkinson A. , Eisenbarth, G., Proposed Guidelines on screening for risk of type I diabetes Diabetes Care 24:398, 20012. Brink S., Serban V.,, Pediatric and Adolescent Diabetes Ed. Brumar 2003, Timisoara3. Dominguez C., Ruiz E., Gussinye M.and Carrascosa A. Oxidative stress at onset and in early stages of type I diabetes in children and adolescents Diabetes care, Vol 21, Issue 10 1736-1742,1998;4. Grigorescu S. Paula Tratat elementar de pediatrie Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca 20035. Holick MF, Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type I diabetes, heart disease, and osteoporosis, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79 nr 3, 362-371, March 20046. Honeyman MC, Stone NL, Harrison LC T-cell epitopes in type I diabetes autoantigen tyrosine phosphatase IA 2: potential for mimicry with rotavirus in other environmental agents, Mol Med Apr; 4(4):231-9, 1999.7. Ionescu- Targoviste C., Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 un scenariu imprevizibil pentru anul 2000 Jurnalul roman de diabetologie vol 7 nr.3 1999 pag.35-448. Ionescu- Targoviste C., Studiul genei IDDM1 alelele HLA- DQ la pacientii cu diabet zaharat din Romania Jurnalul roman de diabetologie ,vol.nr.3 1999 pag.45-47 9. Micle Ioana, Diabetologie Pediatrica. Editura Marineasa Timisoara 2000 10. Serban V Scurt tratat de boli metabolice Editura Excelsior Timisoara 1994.11. Serban V Progrese in diabetologie. Editura de Vest Timisoara 1994.12. Serban V., Brink S., Diabetul zaharat al copilului si adolescentului Ed. de Vest 199913. Winter W.E., Neil Harris N., Schatz D., Immunological Markers in the Diagnosis and prediction of Autoimmune Type 1a Diabetes Clinical Diabetes Volume 20, Number 4, 468-47, 2002.

CURS 15INFECIILE ACUTE DE CI RESPIRATORII SUPERIOAREProf. Univ. Dr. Mihai Neamu Otita Sinuzita Laringita acut Faringoamigdalita acut

Infecii respiratorii acute

prima cauz de boal infecioas la copil;prima cauz de morbiditate (50% din consultaiile din ambulator) i mortalitate la copilul sub 5 ani;la vrsta copilriei apar n medie 2-4 episoade/an;copil cu dou vrfuri semnificative;primul la vrsta de 18-24 de luni cnd sunt posibile 7-8 episoade/an (intrarea copilului n contact cu mai multe persoane din afara familiei);al doilea vrf n jurul vrstei de 4-5 ani cu 10-12 episoade/an (intrarea n colectivitate);la vrsta de 10-12 ani > 3-4 episoade/an;din totalul infeciilor respiratorii acute, 95% intereseaz cile aeriene superioare cu forme clinice uoare;5% - infecii respiratorii inferioare cu tablouri clinice uneori severe ce impun deseori spitalizarea;

Otita medieproces inflamator al mucoasei care tapeteaz urechea medie (casa timpanului, sistemul celular al apofizei mastoide i trompa lui Eustachio);consecina de cele mai multe ori a infeciei cilor respiratorii superioare;

este una din cele mai frecvente infecii ale copiluluireprezint 33% din consultaiile din cabinetele medicale;80% din copiii pn la 3 ani au avut un episod de otit; 50% - 3 sau mai multe episoade;40% din copii prezint infiltraie persistent 4 sptmni, 10% - 3 luni; incidena maxim: 6-36 luni; vrf ntre 6-12 luni (trompa lui Eustachio este scurt, larg, poziie orizontal, comunicnd larg cu cavitatea timpanic i antrul, drenajul urechii medii fiind ngreunat de poziia pe spate a sugarului);apare mai frecvent la biei; se poate vorbi de o predispoziie familial;

Factori favorizaniprocese inflamatorii;tumorile i malformaiile congenitale ale rinofaringeluimalocluzii (anomalii faciale, disfuncii ale trompei Eustachio);deficite imune; prematuritate;malnutriie; frig, umezeal;condiii sociale: familii numeroase, fumat pasiv, colectiviti; alimentaia n decubit;

Factori determinani alergii, sinuzite, diskinezii ciliareBacteriile izolate la nivelul urechii medii suntStreptococcus pneumoniae, 30 50% din cazuri (cu multe tulpini rezistente la penicilin, uneori i la cefalosporine)Haemophillus influenzae, 15 20% din cazuri, cel mai des tulpini netipabile, necapsulate, mai rar de tiptulpinile de tip b sunt mai frecvent izolate la copilul mare i adult; n 25% din cazuri infecia otic se nsoete de bacteriemie sau meningitMoraxella catarrhalis, se izoleaz n 7 10% din cazurile de otit medie, majoritatea cu rezisten la penicilin i amoxicilin

Bacilii gram negativi, produc 20% din otitele nou-nscutului;Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia intervin n cazurile asociate cu infecii ale cilor aeriene inferioare;Virusurile sunt mai rar ntlnite, n 6 10% din cazuri:virus sinciial respirator, virusuri parainfluenzae, adenovirusuri;infecia viral produce obstrucie tubar, cu multiplicarea bacteriilor n urechea medie i suprainfectarea bacterian a acesteia;

Tabloul clinicvariabil, la nou-nscut i sugar: asimptomatic sau manifest;simptome nespecifice precum iritabilitate, vrsturi, diaree;debutinfecie ci aeriene superioare: rinite, rinofaringite, febr, agitaie, iritabilitate, rinoree, copil agitat, se alimenteaz i doarme cu dificultate;simptome asociate: tuse, vrsturi, diaree, conjunctiviteele preced cu 1-2 zile apariia semnelor i simptomelor specifice otitei;otalgia uni- sau bilateral - cel mai specific;pot fi prezente: diminuarea auzului, acufene, ameeli.

n evoluie timpanul se poate perfora spontan;apariia unei secreii n conductul auditiv extern (seroas sau purulent);Perforaia este nsoit n general de ameliorarea strii generale i scderea febrei

Examenul clinicstare contien;semne de iritaie meningee;tumefacia ariei retroauriculare.

Formele cronicediminuarea auzului;perforarea timpanului;otoree fetid;

Complicaiimastoiditaantritameningitaabcesul extraduraltromboflebite de sinus venosabcesul cerebralabcesul subdural

OtoscopiaIdeal cu otoscop pneumatic (mobilitatea timpanului):timpan aspirat;reflex luminos disprut;apoi , timpan:congestiv;opacifiat;bombat;cu mobilitate redus.Timpanocenteza se practic pe ac cu aspiraie pentru nsmnare i culturi;indicaii: otita supurat cu evoluie de peste 3 luni i care nu rspunde la tratamentul medicamentos;nu se efectueaz de rutin.

231. Timpan hipervascularizat,2. Timpan cu bule, otit seroas3. Timpan bombat, otit colectat2Otoscopie13

Tratament

dei studii documentate susin posibilitatea unei vindecri spontane a unor forme de otit medie seroas, scderea marcat a complicaiilor ca urmare a utilizrii corecte a antibioterapiei, fac ca aceasta s fie totui indicat n continuare;ca urmare a germenilor cel mai frecveni implicai n etiologia otitei medii acute, medicamentul de prim intenie rmne Amoxicilina.

Prima reevaluare se face dup 2-3 ziledac febra i otalgia persist, se va efectua timpanocenteza pe ac pentru examen bacteriologic i drenaj;se va recomanda amoxicilina-clavulanat sau ceftriaxona (parenteral la cei ce nu suport administrarea oral);durata clasic a tratamentului este de 10 14 zile, dar sunt studii care arat rezultate similare cu cefalosporine dup 5 zile de tratament.

Practica arat c Amoxicilina este activ impotriva a numeroi germeni: Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cataralis antibiotic de prim liniedurata tratamentului: 10 zilela otite medii se recomand doza de 60-90 mg/kg/zin caz de H. influenzae/Moraxella productori de beta lactamaz se recomand amoxicilina-clavulanat

Evoluie nesatisfctoarecopil < 18-24 luni;istoric otite medii recurente;anomalii anatomice;deficite imune.

Otita medie cu pneumococAmoxicilin n doze mari (80-90mg/kg/zi);durata standard 10 zile; otitele necomplicate,la copilul > 5 ani pot fi tratate doar 5 zile; situaiile necomplicate la copilul > 5 ani pot fi tratate 5 zilen caz de H. influenzae sau de Moraxella catarrhalis productori de beta-lactamaz se recomand amoxicilina-clavulanat;pt. alergicii la betalactamine se recomand:Eritromicina, Claritromicina (15-20 mg/kg/zi) = 10 zileAzitromicina (10-12 mg/kg/zi) = 5 zilePt. germenii multirezisteni: Clindamicina

Indicaii pentru spitalizare prematuridistroficistare toxic severMsuri suportiveparacetamol;decongestionante nazale; antihistaminice;aport suplimentar de lichide;umidifierea atmosferei

Msuri profilacticevaccin antigripal;vaccin antipneumococic polivalent;

Evoluie

Serozitate restanta n urechea mediedup tratament, 70% din cazuri;40% dup 4 sptmni;10% dup 3 luni, diminuarea auzului.

pentru prevenirea recurenelorantibioterapie profilactic, 1 2 luni Amoxicilin, 20 mg/kg/zi, n 2 prize

dac exudatul otic persist peste 4 luni Implantarea tub trans-timpanic;Adenoidectomie.

Mastoidita

Sinuzitainfecia sinusurilor paranazale;obstrucia orificiilor sinusale;inflamarea sinusurilor i a mucoasei nasalerinoreea purulent, persistenta i congestia nazal sunt corelabile cu sinuzita i pot surveni ca urmare a asocierii acesteia din urm.Ageni etiologiciStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catharalis; rinovirusuri, adenovirusuri, virus gripal tip A, virus paragripal, Candida, Aspergillus

Elemente importanteorificii de drenaj a sinusurilor normale;funcie adecvat a aparatului ciliar sinuzal;cantitatea secreiilor.Forme cliniceacut = n evoluie de cel mult 3 sptmni;cronic = persist de 6 sptmni.

Diagnostic clinicfebr;scurgere nazal purulent;tuse;foetor oris;cefalee, durere.

Observaiisinuzitele acute bacteriene trebuie difereniate de rinosinuzitele virale care sunt mai frecvente;manifestrile clasice ale sinuzitelor bacteriene incluznd: febra, durerile faciale severe, curbatura sunt rare la copil;persistena unei IACRS peste 10 zile sugereaz o sinuzit acut bacterian.

Investigaii paraclinice1.Radiografie de sinusuriopacifieri difuzenivel lichidianngroarea mucoaseiValoarea radiografiei controversatla copiii < 6-8 ani=nivelele hidroaerice sunt neobinuite;la alte grupe de varst ea este mai util pentru diagnosticul diferenial2. Tomografie computerizat (diagnostic complicaii) celulita orbital;extensia n SNC;3. ECHOeste necesar pt. elucidarea opacitilor din sinusuri.

4.Rinoscopia fibro-optic vizualizarea direct a secreiilor purulente.

5.Puncia antral sinusalinfecie persistent;germene neobinuit;gazd compromis;culturi, antibiogram.

Sinuzit maxilar stng i ngroare mucoas sinusal dreaptImagistic

Mucoasa sinusului maxilar drept ngroat Sinuzit maxilar dreaptMucocel sinusal drept EtmoiditImagistic CT

Boli asociateInfecii ale tractului respirator inferiorvirale 0,5-5 %persistena unor simptome ale pneumoniilor virale >10 zile (rinoree, tuse, tumefacie periorbital, dureri faciale).Rinita alergichipersensibilitate mediat de IgE, edem, hipersecreie seromucoas;tuse persistent;rinoree;nu beneficiaz de terapie antihistaminic,Astm, poate fi precedat de sinuzitImunodeficiene (umoral, celular), alergii;Alte boli asociateAgamaglobulinemie X linkat;Deficiene IgA;Deficiene IgG; subclase IgG;Ataxie;Telangiectazie;HIV;Fibroza chistic.

Condiii care predispun la sinuzite1. obstrucia sinusuluitumefacia mucoasei, infecia tractului respirator superior, traumatism, submersie;obstrucie mecanic = atrezie coanal, hipertrofie, adenoidit, deviaie de sept, corp strin, neoplasm.2.disfuncia cililorinfecie a tractului respirator inferior;sindrom de cili imobili;Medicaie.3. alterarea reologiei secreiilorinfecie viral;fibroza chistic.4. deficiene imune.

Complicaiicelulita orbitar;tromboza sinus cavernos;meningita;abces cerebral;empiem subdural;osteomielita;poli;mucocel.

Tratamenta. Medicalantibiotice: Amoxicilina, eventual Amoxicilina clavulanat (pentru bacterii ce produc betalactamaz)tratamentul antimicrobian este identic cu cel din otita medieaproximativ 12 - 14% din H. influenzae izolai n Romania (n 2002) produc beta-lactamaz necesitnd Amoxicilina-clavulanat antiinflamatorii: Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac;dezobstruante nasofaringiene;alergic: Cromolyn, steroizi topici nazali (Betametazon).b. Chirurgicalaspirarea secreiilor;trepanare nazoantral;Polipectomie.

Laringita acutLaringite acute subglotice, forme clinico etiologice

Sindroame cliniceEtiologieCaracteristici cliniceCrupul infeciosLaringita subgloticLaringotraheita viralPseudocrupVSR, gripal, paragripalAdenovirusDebut cu stare gripal 2-3 zileTuse ltrtoare n chinte, tirajCornaj, disfonieLaringita spasmodicCrupul spasmodicCrupul recurentEtiopatogenie infectoalergicDebut nocturn, brusc, n starede sntate aparent, recurene n nopile urmtoareLaringotraheobronitabacterian(Chevalier-Jackson)Stafilococ, Pneumococ, H.I.Evoluie rapid progresiv, stare general foarte grav, deglutiie dificil

Laringita acut subglotic, stadializareStadiul I: Tuse ltrtoare n chinte, disfonie;Stadiul II: St. I plus cornaj inconstant i tiraj uor;Stadiul III: St. I i II plus cornaj constant, tiraj sever, dispnee, paloare, tahicardie;Stadiul IV: Simptomatologia stadiilor precedente plus cianoz, transpiraii, anxietate, epuizare respiratorie rapid progresiv.

Epiglotita (Laringita acut supraglotic)Definiie: inflamaie acut flegmonoas cu edem masiv de glot, survine frecvent n cadrul infeciei cu H.I. cu un vrf al incidenei ntre 3-5 ani.DiagnosticAnamnestico-clinicdebut cu durere n gt accentuat de deglutiie, refuzul alimentaiei, obinuit fr tuse;evoluie fulminant: ascensionare rapid a febrei, stare toxicoseptic, hipersalivaie, deglutiie imposibil, dispnee inspiratorie zgomotoas (cornaj, inspir barbotat) cu tiraj, poziie preferenial, cianoz, adenopatie, epiglota proeminent, lucitoare, delimitat de esut rouBiologic i paraclinic: HLG, VSH, CRP, Hemocultur, Aspirat hipofaringian (examinarea faringelui se face cu pruden); Radiografie de coloan cervical profil.Evoluie; urgen extrem cu risc vital.Complicaii: asfixie, edem pulmonar.

Tratamenturgenta medicala!masuri de confort (pe cat posibil va fi evitata agitarea bolnavului risc de laringospasm)asigurarea permeabilitatii cailor aerieneadministrare de O2 daca SaO2 < 92 %aerosoli cu Efedrina (Adrenalina racemica) - solutie 2,25 % = 0,25 - 0,5 ml dizolvati in 3 ml ser fiziologic - administrare in nebulizare timp de 10 minute; sedinta se poate repeta de 3 ori

Tratamentcorticosteroizi Hemisuccinat de hidrocortizon, 10 mg/kgc/doza i.v.- in 3-4 dozeDexametazona 0,6 mg/kgc i.m./i.v., doza unica, in formele severePrednison, 1-2 mg/kgc/24 ore, p.o.Budesonid, in nebulizari; poate fi folosit daca aerosolii cu Adrenalina sunt contraindicati (ex. Tetralogia Fallot)intubatia orotraheala necesara in formele grave de insuficienta respiratorieantibioterapie, in formele bacteriene (vezi, Stafilococ, Pneumococ si, mai ales, H. influenzae)Ampicilina,Oxacilina,Cefalosporine (generatia II sau III)

Faringoamigdalita acutDefiniie: infecie acut a mucoasei orofaringelui cu/fr interesare amigdalian;EtiologieBacterian: SH gr. A, Stafilococ, Haemophilus, .aViral: Adenovirus, Coxackie, Herpes, Epstein-Barr .aMicotic

Generaliti, epidemiologieSH gr A, responsabiliti n era preantibioticEpidemii de scarlatin; din decesele postpartum;Majoritatea deceselor la bvii cu arsuri;Reumatism articular acut (RAA) i Glomerulonefrit acut poststeptococica (GNAPS);Evoluia incidenei RAA2-300/100.000/an = n era preantibiotic i n rile n curs de dezvoltare;75-90% din cazuri asociaz afectare cardiac25-40% din decese < 50 ani = prin boli CV asociate RAA1/3 din RAA survin dup infecii inaparente;1/3 dup infecii aparent banale;Dup 1980: izbucniri epidemice de RAA, infecii streptococice invazive (fasciite necrozante, infecii cu oc toxicoseptic)

DiagnosticDurere n gt, spontan i la deglutiie, roeat i tumefacie faringoamigdalian, febr, adenopatie subangulo-mandibular depozite patologice:vezicule i/sau afte = etiologie viral;depozite foliculare i lacunare = SH gr. A;depozite slab aderente, alb-glbui = Mononucleoz;depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie;ulceronecroze amigdaliene = Leucoz;depozite albicioase punctiforme = Micoz;ulceratii superficiale = Herpangina (Coxackie);depozite ulcero-membranoase, unilaterale, cu miros fetid = Angina fusospirilar (Plaut-Vincent)) HLG, CRP, exudat faringian, ASLO, IDR la PPD, serologie pentru mononucleoz sau alte viroze

Inflamaie cu depozite foliculare i lacunare = SH gr. A

Inflamaie cataral vezicule sau afte = etiologie viral

Depozite slab aderente (colante) alb glbui = Mononucleoz

Depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie

Ulceronecroze amigdaliene, odinofagie = Angina agranulocitar din leucoz

Tratamentul faringitei acute, actualiti

Infeciile cu Streptococ grup A (SH gr. A) demonstrate prin examene de laborator

AcutePenicilina V - 3 prize = 10 zileBenzatin Penicilina: < 27 kg = 600 000 u> 27 kg = 1.200 000 u;Erithro, 10 zile;Ampicilina, Amoxicilina;Cefalosporine orale (Cefadroxil, Cefaclor) = 7 - 10 zile

- Faringita acutInfeciile recidivante cu SH gr AAlternative cefalosporine, amoxicilina clavulanat,clindamicina, erithromicina sau alte macrolide- Purttori faringieniclindamicina (20 mg/kgc/zi, 3 prize = 10 zile), azithromicina,amoxicilina clavulanat;tonsilectomia poate fi o alternativa;- Impetigoterapie sistemic, a se avea n vedere i acoperirea stafilococului eventual asociat- IACRS nespecifice (rceala comun)Nu necesit antibioterapie.

Criterii necesare pentru decizia terapeuticVrst, sezon, context epidemiologic;Date clinice;Date bacteriologice;Prezena antecedentelor de RAA i, n special prezena sechelelor cardiace reumatismale impun:Tratarea corect a oricrui episod acut faringoamigdalian;Profilaxie secundar obligatorie:- pn la 5 ani de la ultimul episod, sau- pn la vrsta de 21 ani,- se alege perioada cea mai lung,- toat viaa la pacienii cu sechele valvulare.

PenicilinaArgumente proPreul de cost redusMeninerea sensibilitii SH gr. A la penicilin, in vitro.Argumente contra (eecurile bacteriologice ale penicilinei in vivo)1. Concentraiile insuficiente de penicilin n focarul de infecieComplian inadecvat,Absorbie intestinal deficitar,Penetrare inadecvat n esutul amigdalian,Durata insuficient a tratamentului (< 10 zile)- durata 5-7zile = eradicare bacteriologic 69 73 %.

2. Fenomenul de copatogenitateCoinfecia cu germeni secretori de lactamaz;Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides oralis, Moraxella/Branhamella catarrhalis;Acetia mpiedic efectul batericid al penicilinei att in vivo ct i in vitro.

3. Distrugerea florei faringiene comensale prin tratamentul cu penicilinStreptococul hemolitic, flora anaerob faringian protejeaz contra colonizarii cu SH gr. A;Aa se explic recidivele frecvente ale infeciilor cu SH gr. A la cei tratai cu penicilin;Pulverizarea faringian de S H are efect curativ la cei cu faringite streptococice recidivante

4. Fenomenul de internalizare a SH gr. AAscunderea SH gr. A n criptele esutului limfatic faringoamigdalian;Ieirea germenilor din faza de multiplicare logaritmic i trecerea lor n faza de staionare a proliferrii-anuleaz efectul penicilinei (Penicilina-inhib sinteza peretelui bacterian);Capacitatea germenului de a ptrunde i persista n vacuolele celulelor epiteliale n care penicilina (gentamicina) nu ptrund

5. Fenomenul de toleran bacterianConcentraia minim bactericid (MBC)/ Concentraia minim inhibitorie (MIC) > 16 la scderea efectului bactericid al penicilinei fa de SH gr. A ;Bolnavii cu infecii faringiene cu SH gr. A tolerani la penicilin sunt sensibili la alte antibiotice.6. Absena stimulrii imuneAdministrarea precoce a tratamentului cu penicilin suprim rspunsul imun specific.

Macrolide (clasic recomandate celor cu alergie la penicilin)EritroEstolat = 20-40 mg/kgc/zi, n 2 4 prize, 10 zileEtilsuccinat = 40 mg/kgc/zi, 2 4 prize, 10 zileRezistenta SH gr. A la eritro atinge 38%Clarithro = 20 mg/kgc/zi, n 2 prize, 10 zileAzithro = 10-12 mg/kgc/zi, 1 priz, 5 zileDezavantaje: spectru larg

Amoxicilina i ampicilinaA = 40-50 mg/kgc/ziDezavantaje: spectru larg, efecte adverse digestive

*