Pediatrik inme 3. dönem 2. kurs...4/12/2019 1 Pediatrik İnme Dr. Anıl Özgür Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Epidemiyoloji • İnme: ‐serebrovaskülerolaya

4/12/2019

1

Pediatrik İnme

Dr. Anıl Özgür

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD

Epidemiyoloji

• İnme:

‐serebrovasküler olaya bağlı ani başlangıçlı nörolojik defisit

• Çocuklarda inme 3‐13/100.000 çocuk/yıl

‐morbidite %75; mortalite %10

‐E > K

‐Ön > arka

‐Sol > sağ

Sınıflandırma

İnme

İskemik inme Hemorajik inme

1. Arteriyal iskemik inme

2. Sinovenöz trombüs

1. Spontan intraserebral kanama±intraventriküler kanama

2. İntraventriküler kanama

3. Subaraknoidal kanama

80%

20%

Erişkinde inme

iskemik hemorajik

55%

45%

Çocuklarda inme

iskemik hemorajik

Klinik özellikler

Mallick AA, Ganesan V, Kirkham FJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86: 917–921.

4/12/2019

2

İnme benzeri semptomlar

Hiperakut Hiperakut değil

BT MRG (ilk tercih) BT MRG (ilk tercih)

Kontrastsız BTopsiyonel:

BTA (baş boyun)

DAGFLAIR

GRE ya da SWI MRA TOF (beyin)

opsiyonel: ASL perfüzyon

Kontrastsız BTopsiyonel:

BTA (baş boyun)

DAGFLAIR

GRE ya da SWI MRA TOF (beyin)MRA (boyun)MR venografiT1 ve T2opsiyonel:

Kontrastlı T1ASL perfüzyon

International Pediatric Stroke Study (IPSS), Pediatric Neurology, 2017

İnme benzeri semptomlar = MRG

Sınıflandırma

Pediatrik İnme

Perinatal inme Çocuklukta inme


20. GH – 28 gün 37. GH – 28 gün


29 gün – 18 yaş

Perinatal İnme

PERİNATAL İSKEMİK İNME

• Tüm pediatrik inmelerin 1/3’ü

• Tüm pediatrik sinovenöz trombüslerin > 1/2’i

• En sık semptom nöbet

‐neonatal ensefalopati nedenleri arasında

• Nedenleri, rekürrens riski ve sonuçları çocukluktaki inmelerinden farklı

Gestasyonel yaş:27 hafta (fetus), E

Perinatal arteriyal iskemik inme

Perinatal arteriyal iskemik inme

DAGFLAIR

GRE ya da SWI MRA TOF (beyin)

opsiyonel: ASL perfüzyon

4/12/2019

3

Perinatal sinovenöz trombüs

Preterm (36 hafta), 7 günlük, E, nöbet, solunum yetmezliği dural sinüs trombozu

Term (39 hafta), 24 günlük, E, kusma, huzursuzlukdural sinüs trombüsü + intraventriküler kanama + hidrosefali


term bebek; izole intraventriküler kanama: dural sinüs trombüsü

Term (40 hafta), 4 günlük, K, vücudun sağ tarafında atma tarzı nöbet derin venöz trombüs


term bebek; talamik kanama ±intraventriküler kanama: derin venöz trombüs

• En sık semptom: nöbet

• Olguların çoğunda neden bulunamaz

‐idiopatik > kuagülopati > vasküler malformasyon

PERİNATAL HEMORAJİK İNME

Term (39 hafta), 8 günlük, K, nöbet İntraparankimal + intraventriküler kanama

Perinatal hemorajik inme

term bebek; parankimal kanama ±intraventriküler kanama:

hemorajik inme


4/12/2019

4


Term (38 hafta), 3 haftalık, K, hipotoni, sepsis, trombositopeniYaygın subaraknoidal kanama


Term (38 hafta), 20 günlük, E, nöbetNongalenik pial A‐V fistül


Çocuklukta İnme

ÇOCUKLUKTA İSKEMİK İNME

• En sık prezentasyon: fokal nörolojik defisit

• En sık etkilenen damar: orta serebral arter

• En sık semptom: hemipleji

• En önemli risk faktörü/etyoloji: enfeksiyon/inflamasyon

4 yaş, E, 4 gün önce ateş, bayılma, kolda güçsüzlük, konuşamama, ateş Sol orta serebral arter infarktı, FLAIR hiperintens damar bulgusu

4/12/2019

5

Serebralarteriyopati

Kardiyak hastalık

Kuagülopatiler Metabolik/Genetik

Travma Maddekullanımı

Fokal serebralarteriyopati

Konjenital kalphastalığı

Protein C/Seksikliği

ADA2mutasyonu

Diseksiyon Romatizmal kalphastalığı

Antitrombin 3 eksikliği

Menkes

Orak hücre anemisi

Kardiyomiyopati Antifosfolipidsendromu

Homosistinüri

Moyamoya Endokardit/miyokardit

Faktör 5 Leiden

mutasyonu

FabryHastalığı

Vaskülit(primer ve sekonder)

Disritmi ACTA2 gen mutasyonu

Fibromüskülerdisplazi

Çocuklukta iskemik inme nedenleri

Fokal serebral arteriyopati

4 ay sonra


12 gün sonra

12 ay sonra (11 ay steroid tedavisi ile)



4/12/2019

6

Diseksiyon

11 ay sonra

10 ay, E, nöbet, kolunu oynatamamaİnternal karotid arter diseksiyonu, orta serebral arter infarktı

Diseksiyon

Diseksiyon

11 yaş, E, bayılmaSağ internal karotid arter diseksiyonu (Faktör 5 Leiden Mutasyonu +)

Diseksiyon

Oklüzyon İp bulgusu İntramuralhematom

12 yaş, K, sol kolda güçsüzlükOrak hücre anemisi, akut infarkt ve kronik iskemik değişiklikler

Orak hücre anemisi

Moyamoya

17 yaş, E, Moyamoya, orak hücre anemisi

4/12/2019

7

Moyamoya

Willis poligonunda oklüzyonve kollateral damarlar

Sarmaşık bulgusu (leptomeningeal kollateraller)

Sekonder vaskülit

Tüberküloz menenjite sekonder vaskülitik infarkt

Kardiyak nedenli inme

15 yaş, E, sol kol ve bacaklarda güçsüzlükLibman‐Sacks endokarditi (nonbakteriyel trombotik endocardit), SLE

ACTA 2 gen mutasyonu

Normal ACTA2 gen mutasyonu Moyamoya

ACTA 2 gen mutasyonu

Fokal serebralarteriyopati

İntrakraniyaldiseksiyon

Moyamoya Acta2 gen mutasyonu

Tutulum tarafı Tek taraflı, Fokal

Tek taraflı Bilateral(genellikle)

Bilateral

Hikaye Enfeksiyon Travma Orak hücre anemisi, NF1..

Aile öyküsü,Diğer organlar

Hastalığın seyri Monofazik1.erken progresyon, 2. plato, 3. regresyon

Değişken Kronikilerleyici

Anjiyografi Banding (+) Banding (‐) Kollateraller (+)Willispoligonunda oklüzyon

Kollateraller (‐)İntrakraniyaldamarlarda düzleşme

Damar duvarındakontrastlanma

+ ‐ ±

Distal İCA ve proksimal dallarının tutulumu

4/12/2019

8

Kuagülopati

3 yaş, K, ataksik yürüme, konuşmada bozulmaLupus antikuagülan (+), antifosfolipid sendrom

Kuagülopati

5 yaş, K, 3. kraniyal sinir felciAntitrombin 3 eksikliği

Kuagülopati

Hafif travma ile ilişkili inme

36 saat sonra

6 yaş, E, düşme (30‐40 cm) sonrası sağ hemipleji ve afaziParamedian pons infarktı

Difüzyon (‐), Klinik (+): TEKRAR Difüzyon



4/12/2019

9

Madde kullanımı

22 yaş, E, ateş, akut hemipleji, marihuana kullanımıAkut orta serebral arter infarktı

5 aylık, K, ateş, ishal, kusma, takiben nöbet geçirmeakut transvers sinüs trombüsü

Sinovenöz trombüs

17 yaş, K, başağrısıSüperior sagital sinüste subakut trombüs + venöz infarkt

Sinovenöz trombüs

5 aylık, K, Down Sendromu, annede portal ven trombüsüSüperior sagital sinüs trombüsü + venöz hemorajik infarkt

Sinovenöz trombüs

ÇOCUKLUKTA HEMORAJİK İNME

• En sık semptom: baş ağrısı

• En sık neden: vasküler malformasyonlar

‐AVM > kavernom > anevrizma

• 2. en sık neden: hematolojik bozukluklar

‐hemoglinopati, platelet bozuklukları, kuagülopati

• Diğer

Çocuklukta hemorajik inme

15 yaş, K, ani baş ağrısıArteriyovenöz malformasyon (AVM)

4/12/2019

10


3 yaş, E, 3‐4 gündür başağrısı, baş dönmesi, uyku haliBeyin sapında kanamış kavernom, multiple kavernomlar



E, başağrısı, Hemofili, trombosit fonksiyon bozukluğu

10 YAŞ 17 YAŞ


8 yaş, K, ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, uyku haliDiabetik ketoasidoz, Kan glükozu: 410 mg/dl


7 yaş, E, kusma, uykuya eğilimakut blastik kriz (BK:659000, Platelet: 35) ile tanı alan ALL

4/12/2019

11

Çocuklukta iskemik ve hemorajik inme

3 yaş, K, yürüyememe, denge bozukluğuPercheron arter infarktı


2 yıl sonra; baş ağrısı kusmaBeyin sapı ve servikal spinal kord anteriorunda kanama


10 ay sonra; kusma, dilde peltekleşme, sol yüz yarısında uyuşmaSAK , süperior serebellar arter anevrizması

İnme Taklitçileri

4/12/2019

12

70%

30%

Erişkin

inme inme taklitçisi

32%

68%

Çocuk

inme inme taklitçisi

Merino JG. et al.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 ; 22(8)

Mackay MT. et al.Neurology 2014; 82(16):1434‐40

İnme benzeri semptomlar

Hemiplejik Migren (Görüntüleme Bulguları)

DifüzyonMR

ASL Perfüzyon

SWI TOF MR ANJİYOGRAFİ

ERKEN DÖNEM‐ vazokonstrüksiyon‐ aura

N (genellikle)

perfüzyonazalması

hipointenssinyal artışı

damar kalibrasyonunda

incelme

GEÇ DÖNEM‐ vazodilatasyon‐ başağrısı

N(genellikle)

perfüzyonartışı

hipointenssinyal azalması

damar kalibrasyonunda

artış

Hemiplejik Migren

9 yaş, K, sağ tarafta güçsüzlük, Migren erken (aura sırasında) dönem

Hemiplejik Migren

14 yaş, K, sağ hemipleji, Migren geç (aura sonrası) dönem

Todd Paralizisi

9 yaş, E, sol hemiparezi,3 saat sonra

24 saat sonra

4/12/2019

13

Todd Paralizisi

10 yaş, E, sol hemipleji

Hemikonvülsiyon‐HemiplejiEpilepsi Sendromu

Mitokondriyal Ensefalopati, Laktik Asidozve İnme benzeri Epizotlar (MELAS)

İSKEMİK İNME MELAS

Mitokondriyal Ensefalopati, Laktik Asidozve İnme benzeri Epizotlar (MELAS)

İSKEMİK İNME MELAS

Fizyopatoloji ‐Vasküler oklüzyon ‐Artmış enerji ihtiyacının karşılanamaması

Konvansiyonel MR ‐Vasküler sulama alanına uyan lezyon‐Lezyon boyutları stabil

‐Belirli bir sulama alanına uymayan lezyon‐Ağırlıklı olarak parietooksipitaletkilenme‐Lezyon boyutlarında günler içerisinde artış

Difüzyon MR ‐Difüzyon kısıtlanması (+) ‐Difüzyon kısıtlanması (±)

MR spektroskopi ‐Lezyonda laktat piki (+) ‐Lezyonda laktat piki (+)‐Normal görünümdeki parankimde daha küçük laktatpiki (+)

Perfüzyon MR ‐Perfüzyon azalır ‐Perfüzyon artar

Herpes Ensefaliti

5 yaş, K, 2‐3 gündür ateş, yeni başlayan nöbet

4/12/2019

14

Wernicke Ensefalopatisi

5 yaş, E, takipte ALL, 6 hafta önce ince barsak rezeksiyonu öyküsü,ani başlangıçlı nistagmus ve solunum güçlüğü

PRES

12 yaş, K, nefrotik sendrom, nöbet

Akut metotraksate nörotoksisitesi

7 yaş, K, ALL, sağ el ve bacakta ani başlangıçlı güçsüzlük

Korpus kallosumun sitotoksik lezyonu

12 gün sonra

17 y, E, şuur bulanıklığı, geçici görme kaybı ve konuşma bozukluğu

X’e bağlı Charcot‐Marie‐ToothHastalığı Tip 1 (CMTX1)

6 yaş, E, inme benzeri atak

SMART sendromu(Stroke‐like migraine attacks afterradiation theraphy syndrome)

4/12/2019

15

Multiple Skleroz

14 yaş, E, sağ kolda güçsüzlük, yürümede güçlük

ADEM

8 yaş, E, yürüyememe, ensefalopati bulguları

ÇOCUK ERİŞKİN

İnme sıklığı az çok

Tanı koyma süresi uzun kısa

İnme nedeni iskemik = hemorajik iskemik > hemorajik

İnme benzeri semptomlar inme taklitçisi > inme İnme > inme taklitçisi

Risk faktörü enfeksiyon / inflamasyon ateroskleroz

Nöbet, bilinç kaybı ± ‐

Çocuklar küçük erişkinler değildir!

YENİDOĞAN ÇOCUK

İnme sıklığı 1/3 2/3

En sık semptom nöbet hemipleji

Sinovenöz trombüs sıklığı >%50 <%50

Risk faktörü maternal/fetal/perinatal enfeksiyon/inflamasyon

FLAIR sekansı Ø +

T2 sekansı kortekste sinyal kaybı kortekste sinyal artışı

Yenidoğanlar küçük çocuklar değildir!

Documents

Pediatrik inme 3. dönem 2. kurs...4/12/2019 1 Pediatrik İnme Dr. Anıl Özgür Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Epidemiyoloji • İnme: ‐serebrovaskülerolaya