1

Pediatrik för odontologer

Antal Németh, ALB-Huddinge

2015

Målsättning

• Att bli medveten om ”barnets fjärde dimension”: tillväxt – utveckling

• Att bli medveten om barnaålderns långtidskonsekvenser

• Att bli medveten om att barn är mer beroende av sin omgivning

• Att förstå hur barnsjukvården fungerar

Pediatrik = Barnmedicin

Definition på BARN (?)HELA barnet(WHO: hälsa = kropp + själ + socialt)

Därför :• Somatisk • Psykisk• Social• Förebyggande• Samhällsplanerande• (Livskvalité)

Inriktningar

1. Ålder– Perinatal – neonatal– (Spädbarn)– ”Barn”– Tonårsmedicin”

2. Organ– Kardiolog– Neurolog (+ habilitering)– Etc

3. Sjukdom– Allergolog– Onkolog

2

Var???

• Slutenvård (= sjukhus)

• Öppenvård

• Skola

• Daghem

• Samhälle

• Barnavårdcentraler(healthy baby clinic)

Morbiditet (= sjuklighet)

I-land• Infektioner (+ barnsjukdomar)• Allergi• Uppfödningsrubbningar• Olycksfall (+ intoxikationer)• Neonatologi + konsekvenser• Neurologi + habilitering• Sociala problem (mobbing, barnmisshandel, missbruk, ”uprooting”

• Överkonsumtion (obesitas, diabetes, hypertoni, ateroskleros)

• Ärftliga sjukdomar• Inborn errors of metabolism

Morbiditet

U-land

• Malaria

• Morbilli

• Malnutrition

• HIV, HCV, (HBV)

• Tropiska sjukdomar

• Krig/våld

Mortalitet = dödlighet

• Exempel: spädbarnsdödlighet =antal barn som avlider under 1:a levnadsåret, per 1000 nyfödda

3

Tillväxt >< utveckling

Tillväxt = kvantitativt begrepp

Utveckling = kvalitativt begrepp

- Somatisk

- Intellektuell

- Emotionell

- Socio-kulturell

? Mognad ?

Prenatal – 1:a trimester

1:a trimester =

= embryo

Embryopati = stor skada /ej viabel (senare)

0 - 12 v

Organogenes

Prenatal – 2:a trimester

2:a trimester = = foetus

Fetopati = mindre uttalad skada ofta livsduglig

12 - 28 v

Längd ↑

28 v: viabel

4

Prenatal – 3:e trimester

3:e trimester =

1:a trimester: Utveckling > tillväxt - sedan tvärtom

28 - 40 v

Vikt ↑

Postnatalt

Längd?

• Nyföddhetsperiod

• Spädbarnsålder

• Småbarnsålder

• Lekålder (förskoleålder)

• Skolålder

• Pubertet (adolescens)

Vikt

↑

7%

↓

0 147 dagar

Fysiologisk viktnedgång postnatalt

F

700 g/mån

2

600

4

500

6

400

8

300

10

200

12

5 mån: FV x 2

12 mån: FV x 3

1-2 år: 2,5-3 kg

2 – år: 2-2,5 kg/år

Vikt = (ålder i år) x 2 + 8 kg

5

Förändringar i yttre proportioner Organtillväxt – olika mönster

Grovmotorisk utveckling

0 m: Muskeltonus ↑Neonatalreflexer

1 m: Huvudet lyftes i bukläge2-3 m: Huvudet balanseras i upprätt ställning3-4 m: Stöder på armarna i bukläge5-6 m: Vänder runt mage rygg6-7 m: Sitter med stöd7-8 m: Sitter utan stöd och kryper8-9 m: Sätter sig själv9-10 m: Reser sig, går med stöd12-20 m: Går utan stöd

Finmotorisk utveckling

0 m: Gripreflex

3-4 m: Griper (om föremålet finns till hands)

4-5 m: Griper aktivt (tumme = finger)

5-6 m: Flyttar föremål från hand till hand

7-8 m: Oppositionsgrepp

10-12 m: Pincettgrepp

6

Psykisk utveckling

0 m: Ser – hör

0-1 m: Fixerar föremål

1-2 m: Svarsleende

3-4 m: Joller

7-8 m: Selektiv kontakt

joller med bokstäver ( = fonemer)

8 m: BOEL

8-10 m: Lekkontakt

10-12 m: Urskiljbara ord

7

Barnnutrition

1. Allmän näringslära

Energi

Näring

Rekommendationer

Energigivarnas biokemi

Absorptionens biokemi och fysiologi

Utvecklingsfysiologi

profil

8

Barnnutrition

2. Uppfödningens betydelse inom pediatriken

3. Spädbarnsuppfödningens schema• Bröstuppfödning• Artificiell uppfödning• Tilläggskost

4. Nutritionsstatus och terapi

5. Praktisk näringslära

Varför har nutrition central betydelse inom pediatriken?

1. Barn kan ej påverka

2. Långtidsbetydelse: CNS, skelett (tänder)

3. Omognad

• Tarm: intraluminalt: pankreas, galla, intraepitelialt

• Njurar

• Lever

4. Inlärning

5. Psykosocialt

Bevis för nutritionens betydelse under tidig barndom

• Sekulär tillväxt

• Den holländska svältkatastrofen

• Barker-hypotesen

• Coeliaki och tandhälsa

• Kognitiva studier på barn efter svältkatastrofer i Afrika

Ytterligare aspekter att beakta

• Födans/produktens innehåll

• Innehållets biotillgänglighet

• Rekommendationernas värde och varaktighet (källkritik)

• Historiska – sociala – traditionella – religiösa aspekter

• Mat som tidig kommunikation med barnet

9

Några ord om bröstmjölk

• Enklast, mest praktisk

• Mest fysiologisk

• Hygienisk

• Har stora psykologiska fördelar

• Skyddar mot infektioner (Mata, 1975)

• Näringsmässigt mest ändamålsenligt

• Helamning skall endast pågå i 6 månader

• Skyddar inte mot allergier

10

Barnläkarens helhetssyn på patienten

Anamnes:

• Ärftlighet (spontana missfall!?)

• Socialt

• Graviditet

• Perinatalt

• Spädbarnsår

• Nutritionsanamnes

• Vikt – längd

Helhetssyn (forts…)

Fysikalisk undersökning:

• Utveckling

• Nutrition

• Kognitivt

• Misshandel!

• ”Neglected child”

• Etc

1:a besök i 45 minuter!

11

Immunsystemet - 1

• Ospecifik (”innate”)

• Specifik

• Cellbunden: makrofager, granulocyter, lymfocyter (B, T) etc

• Humoral: B-celler � antikroppar

IgG, IgM, IgA, IgE

Immunsystemet - 2

• Cirkulerande (antikroppar, celler)

• Lokal: slemhinneimmunitet (S-IgA)

GALT: gut-associated lymphoid tissue

MALT: mucosa-associated l.t.

• Antibakteriell

• Antiviral

• Antiparasitär

Immunologins utveckling under livet

• Foster ?? : fötopatier: TORCH etc

• Nyfödd: nedsatt immunitet (?) (sepsis etc),

Dock: maternell immunitet (IgG)

• Spädbarn:

”The Thymus University”

bröstmjölkens roll (Leonardo Mata, 1975)

koloniseringens metod och hastighet ?

Immundefektens duration?

Åldersberoende variationer i immunitet

• Nyfödd: sepsis, diarré, pneumoni etc

• Spädbarn: ”BCG-it” etc, men

anafylaktiska reaktioner

• Förskolebarn: öli, uvi, men

atopi, astma

• Skolbarn: normalt svar på infektioner, men

astma

• Tonåringar: bästa åldern mot infektioner, men

autoimmuna sjukdomar

12

Vaccinationer

• Levande : (smittkoppor, vacca = ko) Farligast

Polio (”Sabin” = peroral), BCG, gula f, tyfus

• Avdödade: de flesta nu aktuella barnvaccin

influenza, polio (Salk= i.musk), kolera etc

• Rekombinant : HBV Bäst

Grundvaccination ���� boosterdos

Etiska problem med vaccinationer

• Hur farlig är sjukdomen ?

• Hur effektivt är vaccinet ?

• Vad kostar det ?

• Vilka (akuta/kroniska) biverkningar har det ?

• Kan biverkningarna accepteras med tanke på att det är helt friska individer som utsätts ?

• Kan man bli ”övervaccinerad ”??

Exempel: mässling, polio vs H1N1

Svenskt vaccinationsprogram -2015

• Difteri - DTP (avdödad)

• Tetanus - DTP (avdödad)

• Pertussis – DTP (avdödad)

• Haemofilus infl B (HIB) (avdödad)

• Polio (Sverige: avdödad)

• Mässling-parotit-rubella (MPR) (levande)

Åldersrekommendationer ändras cirka vart 10:e år

Det akut sjuka barnet

Akuta sjukdomar: 90% infektion

Symtom:• Feber• Vitala tecken: puls, blodtryck, pupiller, andning• Kräkningar• Diarréer• Förstoppning• Hud• CNS:

– Opåverkad– Slö– Somnolent– Koma 1-2-2-4– Kramper

13

Feber – är det bra eller dåligt?

Var mäta?• Trumhinnor• Rektalt + 0,2• Munhåla -0,2• Armhåla -0,6

När? Dygnsvariation, ±1º

Fördel med febern?

Komplikation:• Feberkramp• Hypertermi

När behandla?• Profylax av kramp??• Tecken på CNS-problem

Definition: morgontemp >38º

Kroniska sjukdomar

• Genetiska

• Intrauterina

• Perinatala (obstetriska)

• Missbildningar

• Infektiösa

• Immunologiska

• Följder av trauman/intoxikationer

Kroniska sjukdomar hos barn (1)

Genetiska • Kromosomrubbningar• Inborn errors (se under metabola rubbningar)

Missbildningar (embryopati/fetopati)• Infektion• Xenobiotika• Strålning• Maternella rubbningar • ”Obstetriska” komplikationer• Okända

Kroniska sjukdomar hos barn (2)

Metabola rubbningar

• Inborn errors of metabolism

• Diabetes

• Cystisk fibros

• Hypothyreos

14

Kroniska sjukdomar hos barn (3)

Allergier: ”målorgan”:

• Generellt

• Lungor: astma

• Hud: atopi

• Tarm: intolerans

Orsak: ?

• Typ I – II – III - IV

Kroniska sjukdomar hos barn (4)

Neurologiska

• CP-skada

• Kramper

• Mental retardation

Orsak

• Infektioner

• Metabola rubbningar

• Förlossningsskador

• Prematuritet

Pediatrisk farmakologi

• Absorption (tarm etc)

• Distribution (vätskebalans)

• Metabolism (lever)

• Utsöndring (njurar)

15

Nya terapier för det 21:a århundradet

Transplantation, genterapi & annat

Transplantation (tx)

Nomenklatur:

Homolog >< heterolog

Homo.. = samma art (species)

Hetero.. = olika species

Heterolog= xeno tx

Homolog = allogen tx

Allogen >< isogen

Isogen = enäggstvillingar

Allogen = icke besläktade

Transplantation (tx) forts…

Autologous >< homologous

Autologous = same person, different place

Orthophic >< heterotepic

Orthophic = same place as native organ

Heterotopic= different place (kidney tx)

Auxiliary = part of organ tx-ed

Transplantation

Organ:Cornea (ingen immunosuppression krävs)HjärtaLungorLever: hel, reduceradd, levercells tx, auxiliär tx)PancreasTarmNjurarBenmärg

Extremiteter, anskite etc (helkropps ??????)

Stamcells txFoetal vs adult

16

Post-tx

Rejektion (avstötning)

1. Host-versus-graft: ”normal”

2. Graft-versus-host (GVH): Benmärg

Immunosuppression:

Risk för:

• Infektion

• Kronisk avstötning

• Maligniteter (”PTLD”)

GenterapiKärna: DNA mRNA proteinsyntes

Svår kronisk sjukdomKänd (single-site) DNA-mutation

Få variationer i mutationen

Recombinant normal DNA + ickepathogen vector (alt ”naket” DNA?)

Injicerat i target organ

Syntes av normal protein

Exempel: Crigler-Najjar