PENATALAKSANAAN PEMASANGAN IMPLAN GIGI

Terdapat dua jenis teknik pemasangan implan gigi, yaitu pembedahan satu-

langkah dan pembedahan dua-langkah. Perbedaan dari kedua jenis teknik ini ialah

pada teknik pembedahan satu-langkah, implan yang telah terpasang tidak ditutup

dan dijahit, sehingga tidak memerlukan pembedahan tahap kedua ketika

memasang restorasi.

Tanpa memandang jenis teknik yang digunakan, implan harus ditempatkan

pada tulang yang sehat untuk memperoleh oseointegrasi, dan suatu teknik

atraumatik dan aseptik harus diikuti untuk menghindari kerusakan struktur vital.

Secara umum, bedah implan dilakukan di bawah anestesi lokal, tetapi sedasi oral

maupun intravena (IV) dapat dipakai jika perlu. Daerah operasi haruslah dijaga

asepsis dan pasien dipersiapkan secara benar untuk prosedur bedah intraoral.

Pasien harus diinstruksikan berkumur dengan chlorhexidine gluconat selama 30

menit segera sebelum operasi. Setiap tindakan yang dilakukan hgarus

meminimalisir resiko kontaminasi permukaan implan oleh beberapa benda seperti

sarung tangan, instrumen lain, suction-tubing, atau saliva.

TERJEMAHAN:

Newman, Michael G., Henry H. Takei, Fermin A. Carranza. 2002. Carranza's

Clinical Periodontology-9th Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company.

Hal: 898-903

A. PEMBEDAHAN TWO-STAGE ENDOSSEOUS IMPLANT

1. Teknik Bedah Tahap Pertama

a. Desain flap dan insisi

Tipe crestal-incision atau remote-incision dapat digunakan.

Selanjutnya, insisi dibuat menjauh dari tempat implan, biasanya 1-

2 mm ke arah inferior dari mucogingival-junction. Sebuah back-

action chisel atau sebuah elevator periosteal digunakan untuk

membuat mucoperiosteal full-thickness flap. Untuk teknik crestal-

design flap, insisi dibuat sepanjang puncak ridge, membelah

daerah mukosa terkeratinisasi.

Teknik remote incision mempunyai keuntungan dapat

menutup implan tanpa menjahit pada permukaan implan. Meski

demikian, teknik crestal-incision lebih banyak dipilih karena

hasilnya sedikit perdarahan, manajemen flap yang lebih mudah,

sedikit edema, sedikit ekimosis, sedikit perubahan vestibular

paska-operasi, penyembuhan lebih cepat, dan lebih mudah

melakukan denture-reline. Jahitan yang ditempatkan di permukaan

implan secara umum tidak berpengaruh dengan proses

penyembuhan. Ketika direncanakan suatu bone-augmentation,

teknik remote-incision dengan teknik penjahitan berlapis

digunakan untuk meminimalisir insidensi terbukanya bone-graft.

b. Pembukaan flap

Suatu full-thickness flap dibuka baik ke arah bukal maupun

lingual hingga pada mucogingival-junction, menampakkan

alveolar-ridge pada daerah implan. Flap yang telah terbuka dapat

dijahit dengan mukosa bukal, atau gigi tetangganya untuk menjaga

daerah operasi terbuka selama operasi. Jika pada teknik bone-

augmentation, dengan ataupun tanpa membran, masih dapat

diantisipasi, flap dapat diperluas dengan membuat partial-

thickness flap di dekat mucogingival-junction. Cara ini

memperpanjang flap sambil menyediakan fleksibilitas untuk

menutupinya tanpa mencederai setelah pemasangan implan dan

prosedur ridge-augmentation.

Untuk prosesus alveolaris yang berbentuk knife-edge dengan

ketinggian tulang alveolar yang cukup dan jauh dari struktur vital

seperti sinus atau nervus alveolaris inferior atau nervus mentalis,

sebuah bur bulat yang cocok dapat digunakan untuk membentuk

tulang untuk menyediakan suatu bentukan flat-bed yang cukup

untuk tempat penempatan implan.

c. Penempatan implan

Ketika daerah penempatan imlan disiapkan, sebuah pemandu

bedah atau pola ditempatkan dalam mulut, dan sebuah bur bulat

kecil atau bur spiral digunakan untuk menandai letak penempatan

implan. Pola pemandu bedah lalu dilepas, dan daerah kerja dicek

untuk kesesuaian lokasi fasiolingual. Sedikit modifikasi mungkin

diperlukan untuk menghindari cacat tulang yang berlebih.

Daerah kerja lalu ditandai hingga kedalaman 1 sampai 2 mm,

menembus tulang kortikal. Sebuah bur spiral kecil, biasanya

berdiameter 2 mm dan ditandai untuk menunjukkan kedalaman

yang diperlukan, digunakan selanjutnya untuk memperoleh

kedalaman dan membentuk sumbu daerah penempatan implan. Bur

ini mungkin diirigasi baik secara internal maupun eksternal.

Dengan kata lain, bur spiral digunakan pada perkiraan kecepatan

800 hingga 1000 rpm dengan irigasi berlebih untuk mencegah

kelebihan panas pada tulang.

Jika ketinggian vertikal tulang dikurangi selama preparasi

ridge, hal ini harus dicatat ketika memilih panjang implan. Ketika

digunakan implan jamak yang digunakan untuk mendukung satu

protesa, sebuah pin penyearah atau pemandu harus digunakan

untuk memperoleh arah pasang implan yang tepat. Hubungan

dengan struktur vital yang bertetangga dapat diketahui melalui

pengambilan foto radiografi periapikal dengan penanda radiografis

ditempatkan pada dasar daerah kerja yang dipreparasi. Implan

harus terpisah 3 mm untuk memastikan ruang yang cukup untuk

kesehatan mulut yang adekuat ketika protesa dipasang.

Tahap selanjutanya ialah penggunaan bur secara berurutan

untuk melebarkan ukuran secara sistematis supaya mengakomodasi

ukuran implan yang dipilih. Bentuk bur mungkin sedikit berbeda di

berbagai sistem, tetapi tujuan umumnya adalah untuk menyediakan

tempat penerima implan yang akurat pada ukuran, diameter, dan

panjang, untuk implan yang dipilih tanpa melukai tulang di

sekitarnya secara tak disengaja.

Biasanya setelah bur spiral 2 mm, sebuah pilot-drill dengan

diameter 2 mm pada bagian bawah danmdiameter yang lebih besar

di bagian atas dapat digunakan untuk memperbesar daerah

osteotomi untuk memudahkan pemasangan bur selanjutnya. Ketika

dibutuhkan untuk menempatkan ketinggian cover-screw sedikit di

bawah tulang crestal untuk menghindari resiko pemaparan dini

dari tekanan gigi tiruan sementara dan meminimalisir pemaparan

alur baut implan terhadap inklinasi ridge, pengeboran terbalik

dianjurkan. Terapi implan pada area posterior mulut sering

membutuhkan implan berdiameter besar. Ketika bur berdiameter

besar digunakan untuk preparasi daerah kerja, sangatlah penting

untuk menurunkan kecepatan bur hingga mendekati 500 rpm untuk

mencegah kelebihan panas pada tulang. Irigasi eksternal yang

berlebih merupakan keharusan, dan irigasi internal sangat

membantu.

Tanpa memandang sistem yang digunakan, adalah sangat

penting bahwa diameter akhir pengeburan dilaksanakan dengan

tangan yang tegar, tanpa kegoyangan. Beberapa teknik membantu

pelaksanaannya. Jika bur terakhir mengenai dasar daerah kerja

sebelum mencapai kedalaman yang diinginkan, tekanan tangan

tambahan yang diperlukan untuk memperoleh kedalaman yang

cukup sering menimbulkan kegoyangan dan pelebaran pada daerah

kerja. Hal ini terlebih nyata dengan menggunakan cannon-drill

yang telah digunakan untuk implan tipe silinder. Untuk

meminimalisir efek, ketika preparasi daerah kerja dengan bur yang

berdiameter lebih kecil, operator harus mengebur hingga

diperkirakan 0,5 mm lebih dalam dari yang diperlukan. Hal ini

memungkinkan kedalaman yang diinginkan dapat dijangkau bur

terakhir tanpa menyentuh dasar daerah kerja.

Sebagai tambahan, jika bur terakhir diletakkan pada sudut

yang salah, hasilnya adalah pelebaran pada area koronal daerah

kerja. Untuk meminimalisr hal ini ketika mengebur daerah kerja

yang jamak, operator harus menjaga penunjuk arah pada sisi yang

berlawanan. Untuk kasus implan tunggal, beberapa tipe dari

pemandu arah harus digunakan. Ketika mengerjakan tulang yang

sangat padat, daerah kerja yang tepat dapat lebih dapat

diperkirakan jika terdapat perubahan diameter yang minimal pada

pergantian antar bur. Sebagai contoh, pergantian dari 3,0 ke 5,0

mm lebih sulit daripada pergantian dari 3,0 ke 3,3 ke 4,2 ke 5,0

mm.

Untuk penempatan implan berulir, prosedur penguliran

mungkin diperlukan. Implan berpengulir tulang menjadi lebih

terkenal, karena lebih sedikit diperlukan prosedur penguliran,

tetapi pada tulang yang sangat padat atau ketika menempatkan

implan yang lebih panjang, sangat penting untuk menggunakan

pengulir. Ketika mengerjakan tulang yang sangat lunak (seperti

daerah posterior maksila), penguliran tidak direkomendasikan.

Sangatlah penting untuk membentuk daerah kerja yang akurat

baik ukuran maupun sudutnya. Pada kasus edentulous sebagian,

pembukaan mulut yang dibatasi memungkinkan mencegah posisi

yang tepat pada pengeburan pada daerah edentulous posterior. Jadi

suatu kombinasi dari bur yang panjang dan bur yang pendek,

dengan atau tanpa perluasan daerah kerja, mungkin diperlukan. Hal

ini untuk mengantisipasi kebutuhan mengikuti prosedur dan

meningkatkan hasil kerja.

d. Penutupan flap

Ketika implan telah disekrupkan dan cover-screw telah

terpasang, penutupan flap yang memadai di atas implan sangatlah

penting. Satu teknik penjahitan yang memastikan hasil yang

diharapkan merupakan kombinasi dari teknik inverted-mattress dan

interupted-suture. Teknik penjahitan inverted-mattress menjaga

tepi perdarahan dari flap menutup bersama, ketika teknik

interupted-suture mengunci tepi-tepinya. Meski demikian, hal yang

sangat penting dari manajemen flap pada tahap ini adalah

penutupan flap tanpa kesalahan. Lebih baik menggunakan benang

yang tidak memerlukan pengambilan kembali ketika kunjungan

paska-operasi, sebagai contohnya 4.0 chromic gut suture.

e. Perawatan paska-operasi

Pasien diberikan premedikasi dengan antibiotik (amoxicillin,

500 mg) dimulai segera sebelum operasi dan dilanjutkan sampai

sekurangnya satu minggu setelahnya. Pembengkakan hampir selalu

terjadi, dan pasien harus mengaplikasikan kantung es secara terus-

menerus pada 24 jam pertama. Obat kumur chlorhexidine

gluconate harus digunakan dua kali sehari karena kesehatan mulut

dan kontrol plak akan sulit dilaksanakan. Pengobatan nyeri yang

adekuat harus diresepkan. Pasien harus mengkonsumsi diet cair

atau semi-lunak untuk beberapa hari pertama dan berangsur-angsur

kembali ke diet yang normal. Pasien juga harus menghindari

penggunaan tembakau dan alkohol satu hingga dua minggu setelah

operasi.

2. Teknik Bedah Tahap Kedua

Tujuan dari dari teknik pembedahan tahap kedua adalah sebagai

berikut:

Untuk membuka permukaan implan tanpa merusak tulang di

sekitarnya.

Untuk mengontrol ketebalan jaringan lunak di sekitar implan.

Untuk menjaga atau membentuk perlekatan jaringan terkeratinisasi

di sekitar implan.

Untuk menjaga kebersihan mulut.

Untuk memastikan kedudukan abutment yang tepat.

Jaringan lunak yang tipis dengan jumlah perlekatan gingiva

terkeratinisasi yang adekuat, selama disertai dengan kebersihan mulut

yang baik, dapat memastikan jaringan lunak peri-implan yang lebih sehat

dan hasil klinis yang lebih baik. Kebutuhan jaringan terkeratinisasi adalah

suatu kontroversi, menurut jenis protesa implan dan lokasi implan. Tetapi

satu penelitian jangka panjang menunjukkannya, setidaknya pada daerah

posterior mandibula dan kasus edentulous sebagian, terdapatnya jaringan

terkeratinisasi berhubungan erat dengan kesehatan jaringan keras dan

lunak.

Pada lokasi dengan daerah jaringan terkeratinisasi yang cukup,

gingiva yang menutupi bagian atas implan dapat dibuang atau dengan

teknik full-thickness flap yang menempatkan sebuah balutan jaringan

terkeratinisasi pada kedua sisi implan. Jika kekurangan jaringan

terkeratinisasi, selanjutnya dapat digunakan teknik partial-thickness flap-

gingivectomy untuk memastikan tujuan pembedahan tahap kedua seperti

yang disebutkan di atas.

a. Teknik partial-thickness flap-gingivectomy

1) Desain flap dan insisi

Insisi awal dibuat sekitar 2 mm pada daerah koronal bagian

fasial mucogingival-junction, dengan insisi vertikal arah

mesio-distal. Ketika mengerjakan implan anterior, desain

flap harus mempertahankan papilla di sampingnya.

2) Pembukaan flap dan apical displacement

Sebuah partial-thickness flap dibuka sedemikian hingga

masih tersisa periosteum. Flap tersebut, yang terdapat

balutan jaringan terkeratinisasi, kemudian ditempatkan

pada bagian fasial dari bagian implan yang paling atas dan

dijahitkan ke periosteum dengan 5.0-gut suture. Jika jumlah

awal jaringan terkeratinisasi kurang 2 mm, flap mungkin

dimulai dari bagian lingual dari ridge, menempatkan lebih

ke fasial semua balutan jaringan terkeratinisasi yang tersisa.

Ketika sebuah partial-thickness flap dibuat secara apically

displaced pada keadaan ini, serta tidak membuka tulang

alveolar, sebuah balutan jaringan terkeratinisasi

dipertahankan atau dibuat pada sekitar implan.

3) Gingivektomi

Ketika flap telah ditempatkan lebih ke fasial, kelebihan

jaringan koronal yang menutupi screw di-eksisi, biasanya

menggunakan teknik gingivektomi. Bagaimanapun juga,

jika dilakukan teknik gingivektomi akan mempengaruhi

jaringan terkeratinisasi sebelah lingual dari implan, teknik

yang mirip partial-thickness flap dapat dibuat pada sisi

lingual.

Ketika kelebihan jaringan koronal yang menutupi screw

disingkirkan, pola tempat dudukan cover-screw akan

nampak. Sebuah pisau tajam digunakan untuk

menghilangkan semua jaringan koronal yang menutupi

screw. Cover-screw kemudian dilepas, bagian kepala

implan dibersihkan secara menyeluruh dari jaringan keras

maupun jaringan lunak yang overgrowth, dan healing-

abutment atau standard-abutment dipasang pada fixture.

Kedudukan implan terhadap healing-abutment sering kali

dapat diamati secara visual.

4) Perawatan paska-operasi

Ketika implan telah terbuka, sangatlah penting untuk

mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut

terutama di sekitar implan. Obat kumur chlorhexidine

sangat dianjurkan sekurangnya pada dua minggu pertama

ketika penyembuhan jaringan. Pada saat tersebut tidak

boleh ada tekanan langsung pada daerah operasi.

Pembuatan gigi tiruan selanjutnya dapat dimulai sekitar dua

minggu.

b. Pembedahan tahap kedua pada anterior maksila

Teknik partial-thickness gingivectomy dapat digunakan pada kasus

edentulous maksila dimana tujuan restorasinya adalah implant-

overdenture. Bagaimanapun juga, ketika menempatkan implan gigi

yang tunggal atau implan jembatan cekat di mana tinggi vertikal

maksimum dari gingiva sangatlah penting untuk alasan estetik,

ketebalan jaringan lunak harus dipertahankan sebisa mungkin.

Oleh karena itu teknik partial-thickness gingivectomy harus tidak

digunakan. Ketika jumlah jaringan terkeratinisasi cukup, teknik

partial-thickness gingivectomy harus dibuat setidaknya berjarak

satu gigi dari tempat implan untuk meminimalisir terjadinya celah

pada bagian fasial atau robekan di area estetik.

B. PEMBEDAHAN ONE-STAGE ENDOSSEOUS IMPLANT

Pada tujuan pembedahan dua-langkah, implan ditempatkan searah dengan

puncak tulang, dan jaringan yang menutupi dipertahankan ketebalannya untuk

meminimalisir kemungkinan terpaparnya cover-screw secara dini. Pada

pembedahan satu-langkah, implan atau healing-abutment menonjol sekitar 2

sampai 3 mm dari puncak tulang, dan flap diadaptasikan di sekitar implan. Pada

daerah posterior mulut, flap ditipiskan dan kadang-kadang ditempatkan lebih ke

apikal untuk meningkatkan daerah perlekatan gingiva terkeratinisasi.

Teknik Pembedahan:

1. Desain flap dan insisi

Desain flap untuk tujuan pembedahan satu langkah selalu dengan

crestal-incision membelah jaringan keratinisasi yang ada. Insisi

vertikal mungkin dibutuhkan pada satu atau kedua akhiran sisi.

Flap fasial dan lingual pada daerah posterior harus ditipiskan

secara berhati-hati sebelum pembukaan total untuk meminimalisir

ketebalan jaringan lunak. Jaringan lunak tidak ditipiskan di daerah

anterior atau daerah estetik lain pada mulut untuk mencegah metal-

collar nampak. Full-thickness flap dibuka baik secara fasial dan

lingual.

2. Penempatan implan

Preparasi daerah implan untuk untuk menempatkan implan pada

pembedahan satu langkah hampir sama prinsipnya dengan tujuan

pembedahan implan dua langkah. Perbedaannya hanya implan

ditempatkan sedemikian hingga bagian kepala implan menonjol 2

hingga 3 mm dari puncak tulang.

3. Penutupan flap

Tep terkeratinisasi dari flap dijahit dengan teknik independent-

suture di sekitar implan. Ketika terdapat jaringan terkeratinisasi

berlebih, bentukan bergelombang di sekitar implan menyediakan

adaptasi yang lebih baik.

4. Perawatan paska-operasi

Perawatan paska-operasi untuk pembedahan satu-langkah seperti

halnya pembedahan dua-langkah.