231

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006 Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006: 231 - 237

Pengenalan Pengenalan Pengenalan Pengenalan Pengenalan Acquired Immunodeficiency SyndromeAcquired Immunodeficiency SyndromeAcquired Immunodeficiency SyndromeAcquired Immunodeficiency SyndromeAcquired Immunodeficiency Syndromepada Pasien Anak Ditinjau dari Bidang Kedokteran Gigipada Pasien Anak Ditinjau dari Bidang Kedokteran Gigipada Pasien Anak Ditinjau dari Bidang Kedokteran Gigipada Pasien Anak Ditinjau dari Bidang Kedokteran Gigipada Pasien Anak Ditinjau dari Bidang Kedokteran GigiAnakAnakAnakAnakAnak

Essie Octiara*, Miftakhul Cahyati**, Virmala Indah Aulia*

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakityang disebabkan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). 1 Di dunia pada tahun2002 sebanyak 3,2 juta anak telah terinfeksi HIV. Penularan HIV/AIDS pada anakdapat terjadi antara lain melalui tranfusi darah serta oleh ibu yang terinfeksi kepada bayiyang dikandungnya. Manifestasi pada rongga mulut merupakan salah satu gejala yangpertama kali timbul dan paling dapat dipercaya akan adanya infeksi HIV pada anak, danhal ini penting dalam mendiagnosis awal infeksi HIV serta dalam memberikan upayaintervensi dini. Manifestasi oral pada pasien anak dengan infeksi HIV berupa infeksijamur, virus, bakteri, neoplasma ataupun lesi idiopatik. Peran dokter gigi anak dalampreventif kesehatan mulut bagi pasien anak HIV antara lain melakukan supervisi semuapemberian makanan dengan botol, managemen medikasi yang kariogenik, sertamelakukan sealant dan pemberian fluor secara sistemik dan topikal.

Kata kunci: HIV, pasien anak, infeksi rongga mulut

*Drg Essie Octiara, * Drg. Virmala Indah Aulia PPDGS Ilmu KedokteranGigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, ** Drg.Miftakhul Cahyati PPDGS Penyakit Mulut Universitas Indonesia

Alamat korespondensi:Drg. Miftakhul Cahyati PPDGS Fakultas Kedokteran Gigi PenyakitMulut Universitas Indonesia Jl. Salemba Raya No 4, Jakarta Pusat 10430Telpon: (021)3154104, 3149419

Acquired Immunodeficiency Syndrome(AIDS) didefinisikan sebagai kumpulangejala penyakit yang disebabkan infeksiHuman Immunodeficiency Virus (HIV)

tipe 1 atau tipe 2, ditandai dengan rusaknya sistemkekebalan tubuh sehingga mudah diserang berbagaimacam infeksi.1,2 Kejadian AIDS dilaporkan pertamasekali pada anak pada tahun 1983.3 Di Amerika Serikat

sekitar 900.000 orang telah terinfeksi HIV danseperempatnya tidak mengetahui bawa mereka telahterinfeksi.1 Di dunia pada tahun 2002 sebanyak 38,6juta orang dewasa dan 3,2 juta anak telah terinfeksiHIV.1 Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO) pernah memperkirakan pada tahun 2000,AIDS akan menjadi salah satu penyebab utamakematian pada anak-anak di Amerika Serikat dan diseluruh dunia.2 Penyebaran virus HIV ini dapat melaluihubungan seksual, pemakaian alat suntik bersama daninfeksi melalui ibu kepada anaknya 1

Anak dengan infeksi HIV biasanya menderitakehilangan berat badan dan lambatnya pertumbuhanserta terjadinya perubahan seperti keterlambatan erupsigigi, jumlah gigi permanen lebih sedikit, terlambatlepasnya gigi sulung dan anomali dental. Hal iniberkaitan dengan defisiensi pematangan tulang karenaadanya HIV.4 Anak penderita HIV juga memiliki

232

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006

manifestasi oral seperti candidiasis, gingivitis,pembengkakan kelenjar parotis, herpes simpleks danhairy leukoplakia.3

Dokter gigi anak yang merawat anak HIVdiharapkan dapat menemukan kemungkinan penyakitpada mukosa oral, untuk itu seorang dokter gigi anakharus menguasai informasi, pengalaman tentangpenyakit yang umumnya muncul pada mukosa oralanak penderita HIV.5 Di samping itu pengetahuantentang tata laksana perawatan gigi dan mukosa mulutpada pasien HIV harus juga diketahui oleh seorangdokter gigi anak.

Penularan HIV

Penularan HIV/AIDS pada anak dapat terjadi antaralain melalui tranfusi darah serta oleh ibu yangterinfeksi kepada bayi yang dikandungnya. 2,6

Penularan HIV dari ibu kepada bayi yang barudilahirkannya dapat terjadi melalui 3 cara yaitu (1)melalui plasenta selama kehamilan; (2) selamakelahiran bayi melalui jalan lahir; dan (3) masamenyusui.2 Hampir 30% bayi baru lahir terinfeksiHIV melalui ibunya (transmisi vertikal).1 Telahdiperkirakan bahwa 94% dari infeksi HIV pada anakdidapat secara perinatal, dan sekitar setengah dariinfeksi ini terjadi ketika bayi melalui jalan lahir.2 Padaanak baru lahir didapatkan adanya sistem imun yangbelum sempurna yang menyebabkan kecepatan dankeparahan penyakit.4

Serodiagnosis

Tes diagnostik untuk HIV antibodi dengan screeningenzyme-like immunosorbent assay (ELISA) dandiperkuat dengan Western blot assay. Antigen assay lebihdipercaya tetapi gagal untuk mendeteksi virus atauantigen pada antibodi anak yang masih muda, tetapihal ini bukan menandakan tidak adanya infeksi.Indentifikasi virus atau antigen positif meng-indikasikan adanya infeksi.7

Imunopatogenesis HIV/AIDS

Infeksi HIV pada sel sistem imun terutama pada sellimfosit dan makrofag, sel darah putih ini berisi paling

banyak sel reseptor CD4 (glycoprotein) yangberfungsi melekat dengan protein virus (GP120).1

Virus memproduksi enzim yang berguna untukmenggabungkan RNA virus ke dalam nukleus DNApejamu.1 Gen virus terintegrasi ke dalam gen pejamudan menjadi progresif dan terus menerus mem-produksi virus baru yang bertugas membunuh CD4sehingga jumlah CD4 menjadi kurang, menyebabkanrasio CD4: CD8 terbalik.1,7 Jumlah CD4 limfositmemberikan estimasi status sistem imun pasien HIVdan merefleksikan sejarah penyakit sebelumnya sertajuga mengindikasikan kebutuhan untuk profilaksisterhadap kemungkinan infeksi dan membantu untukmengevaluasi terapi awal antiretroviral atau kegagalanperawatan.8 Terjadinya imunodefisiensi menyebabkanberbagai jenis kemungkinan infeksi, keganasan(Kaposi sarkoma dan limfoma) serta penyakitautoimun.1

Manifestasi Oral Infeksi HIV

Manifestasi pada rongga mulut telah terbuktisebagai salah satu tanda/gejala yang pertama kalitimbul dan paling dapat dipercaya akan adanyainfeksi HIV pada anak. Mengenal adanya mani-festasi di rongga mulut mungkin merupakan halyang penting dalam diagnosis awal infeksi HIV dandalam rangka memberikan upaya intervensi sedinimungkin untuk meningkatkan lama dan kualitashidup penderita. Adanya lesi kandidiasis oralberhubungan dengan tingkat progresifitas yanglebih parah kearah kematian, sementara itu adanyapembesaran kelenjar parotis dihubungkan dengantingkat progresifitas yang lebih lambat.6,9 Pe-nemuan tersebut sebaiknya digunakan dalampengambilan keputusan untuk terapi medis danevaluasi serta prognosis pada anak.6

Tipe lesi oral pada pasien anak dengan infeksi HIVdisebabkan oleh jamur, virus, infeksi bakteri,neoplasma ataupun idiopatik.1 Penelitian Luise dkk3

tahun 2001 pada 80 anak HIV usia 2-12 tahun didapat38% anak yang memiliki lesi mulut mempunyaipersentase CD4 yang lebih rendah dibanding anaktanpa lesi mulut; lesi mulut itu antara lain 22,5%menderita candidiasis, 17,5% gingivitis, 8,8%pembengkakan kelenjar parotis, 1,3 % herpes simpleksdan 1,3% hairy leukoplakia. 3 Manifestasi HIV padarongga mulut antara lain,

233

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006

1. Infeksi karena jamur (seringkalimengenai anak dan pasien dewasa)

Pindborg1 menyatakan infeksi pada mulut karena HIVpaling umum disebabkan oleh jamur Candida albicans.Terdapat 4 tipe mayor kandidiasis oral yaitupseudomembran, hiperplastik, erythematous (atrophic),dan angular cheilotis.1

Lesi pseudomembran ditandai dengan adanya plakberwarna putih krim atau kuning yang dapatdihilangkan dengan mudah dari mukosa, mening-galkan lesi merah dan perdarahan pada permukaan.Lokasi yang paling umum untuk lesi ini adalahpalatum, mukosa bukal dan labial serta dorsum padalidah (Gambar 1. a-b).

Lesi hiperplastik ditandai dengan adanya plakputih yang tidak mudah dihilangkan, terutamaberlokasi di mukosa bukal. Lesi erythematous (atrophic)ditandai dengan tampilan berwarna merah, berlokasidi palatum dan dorsum lidah. Lesi mungkin terlihatsebagai area bernoda (spotty) pada mukosa bukal.Angular cheilitis ditandai dengan radiasi fisur dimulaidari kommisura mulut dan sering diasosiasikan denganplak putih yang kecil (Gambar 2).1

Perawatan infeksi C. albicans dapat melaluisistemik atau topikal. Terapi topikal dengan meng-gunakan obat kumur nystatin (100.000 U, 3-5 kalisehari) atau troches clotrimazole; perawatan dilakukanselama 1-2 minggu. Terapi sistemik dengan keto-

conazole (Nizoral) 200-400 mg sehari atau fluconazole(intravena) digunakan saat infeksi candida menjadisistemik.1,10

2. Infeksi karena Virus

Infeksi HIV menyebabkan disfungsi imun sehinggavirus lain dapat menginfeksi rongga mulut. Virus yangsering menginfeksi rongga mulut yaitu virus herpes,cytomegalovirus serta virus Epstein-Bar.1,8 VirusEpstein-Bar merupakan virus yang paling umumditemukan pada anak dengan HIV, kemudian diikutioleh virus herpes simpleks dan cytomegalovirus(Gambar 3).8

Kutil pada mulut dapat dilihat pada pasien HIVdengan infeksi papilomavirus sebagai etiologinya, tapijarang terkena pada anak. Beberapa kutil dapat tumbuhseperti cauliflower like-appearance, permukaannya ratadan terlihat hampir hilang saat mukosa direnggangkan(Gambar 4).1Gambar 1a. Lesi pseudomembran

Gambar 1b. Lesi pseudomembran candidiasis 10

candidiasis pada palatum12

Gambar 2. Angular cheilitis 10

234

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006

Herpes simpleks virus (HSV) tidak umum terkenapada pasien anak, dapat menghasilkan episode ulserasirekuren yang sangat sakit. Lesi secara intraoral terlihatdi palatum dan kadang di lidah, lesi ini terlihat sebagaivesikel yang kemudian pecah menjadi ulkus(Gambar5A-B).

Lesi herpes diobati dengan acyclovir oral (Zovirax).Acyclovir diberikan secara intravena (750 mg/mm2

dibagi dalam dosis 3 kali sehari sampai lesi hilang) padapasien dengan lesi oropharyngeal yang berat sehinggatidak mampu menelan.1,7

Oral hairy leukoplakia (HL) jarang terkena padapasien anak, merupakan lesi putih yang tidak dapatdihilangkan dan berlokasi pada margin lateral lidah.

Permukaan mungkin halus, berombak atau berlipat(Gambar 6); HL hanya dapat ditemukan pada pasienHIV yang terinfeksi virus Epstein-Barr. Pengobatandiberikan acyclovir dengan dosis tinggi, tetapi lesibiasanya rekuren.1,7,8

Gambar 3. Manifestasi oral infeksi cytomegalovirusdi mukosa bukal 12

Gambar 4. Manifestasi oral infeksi papilomavirus12

Gambar 5 a. Herpes simpleks pada bibir12

Gambar 5 b. Herpes simpleks pada palatum danmukosa bukal12

Gambar 6. Hairy leukoplakia 10

235

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006

3. Infeksi karena bakteri

Infeksi karena bakteri Treponema vicentii, Fuso-bacterium nucleatum, dan Actinobacillus actino-mycetemcomitans menyebabkan HIV necrotizinggingivitis maupun HIV periodontitis umumterkena pada pasien dewasa, tapi tidak biasaditemukan pada pasien anak.2 HIV necrotizinggingivitis merupakan lesi pada gingiva terutamabagian anterior disertai perdarahan waktu meng-gosok gigi, rasa sakit dan halitosis . Papilainterdental dan tepi gingiva akan tampak berwarnamerah, bengkak, atau kuning keabu-abuan karenanekrosis (Gambar 7). 12

Infeksi HIV periodontitis merupakan penyakitperiodontal yang berlangsung secara progresif danterjadinya kerusakan tulang, penyakit ini merupakanindikator awal yang dapat ditemukan pada infeksiHIV.2 Perawatan dilakukan dengan kuretase yangagresif, pemberian obat kumur Peridex (0,12%chlorhexidine digluconat) tiga kali sehari dan jugapemberian antibiotik.1

4. Neoplasma

Sarkoma kaposi jarang terkena pada pasien anak,merupakan keganasan yang paling umum terlihat padapasien AIDS. 1,2,7 Lesi intraoral mungkin berdiri sendiriatau diikuti juga pada kulit, visceral, dan lesi jaringanlimfatik. Lesi pertama Kaposi sarkoma terlihat pertamapada mulut. Lesi dapat berwarna merah, biru atauungu, rata atau bengkak dan soliter atau multipel(Gambar 8). Sisi mulut yang paling sering terkena

adalah palatum keras. Perawatan untuk lesi yang agresifadalah radiasi, bedah laser atau kemoterapi. Bedahkonvensional merupakan perawatan yang cocok untuklesi neoplasma yang kecil.1

Keganasan yang mempunyai insiden pertumbuhanpaling cepat pada pasien AIDS yaitu limfoma yangpaling umum dikenal dengan limfoma non-Hodgkin’s(Gambar 9). Manifestasi pertama mungkin tidak sakit,dan bengkak pada mulut. Biopsi dilakukan untukmenegakkan diagnosa. Perawatan dilakukan dengankemoterapi dan radiasi. Kurang dari 20 % pasienbertahan selama 2 tahun, rata-rata waktu bertahanadalah sekitar 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan.1

5. Lesi idiopatik

Lesi oral yang tidak diketahui etiologinya dilaporkanoleh Greenspan meningkat pada pasien dengan infeksi

Gambar 7. Necrotizing gingivitis

Gambar 8. Kaposi sarcoma12

Gambar 9. Limfoma pada mukosa mulut12

236

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006

HIV. Ulkus yang mirip seperti aphtous ulcer seringterjadi di rongga mulut (Gambar 10). Pasien kadangmenderita ulkus nekrotik yang besar dan sangat sakituntuk beberapa minggu.1,7

Pembengkakan kelenjar saliva umum terjadi padapasien dewasa dan anak dengan infeksi HIV.3,12

Prevalensi disfungsi kelenjar pada pasien HIV yaitu0-58% tergantung populasi yang diteliti dan metodeyang digunakan.11 Penyebab pembengkakan tidakdiketahui, kelenjar yang sering terlibat yaitu parotisdan disertai dengan xerostomia, kemudian diikuti olehkelenjar sublingual serta kelenjar submandibularis.11

Pembengkakan dapat unilateral ataupun bilateral(Gambar 11).7 Pembengkakan kelenjar saliva padapasien anak ditandai dengan pembengkakan lambatdan dapat menyebabkan asimetri wajah.11

Prevalensi xerostomia pada pasien anak denganHIV sebesar 16-20% dengan pengurangan hampir50% aliran saliva.11 Pengurangan aliran saliva dapat

menyebabkan candidiasis dan karies gigi.7 Perawatanpenyakit ini menggunakan saliva pengganti, mouthspray dan stimulasi saliva seperti permen karet.7

Pasien dengan infeksi HIV dapat juga menderitathrombocytopenic purpura. Lesi oral terlihat kecil, lesipurpurik berisi darah atau dikenal dengan petechiae(Gambar 12). Perdarahan pada gingiva juga dapat terjadi.1

Pencegahan Penularan AIDS bagi DokterGigi

Setelah gejala klinis dimulut diketahui, maka perludiambil upaya pencegahan penyebaran penyakit inimelalui praktek dokter gigi; sebab ketakutan terkenainfeksi HIV telah melanda kalangan dokter gigi,pasien, maupun perawat gigi. Sampai sekarang upayapencegahan kontaminasi atau penularan infeksi HIVpada praktek dokter gigi masih dilakukan seperti upayapencegahan infeksi silang penyakit lainnya.2

Pada dasarnya tindakan pencegahan harus men-cakup lima komponen penting yaitu penjaringan pasien,perlindungan diri, dekontaminasi peralatan, desinfeksipermukaan lingkaran kerja, dan penanganan limbahklinik. Penjaringan pasien HIV sangat penting karenadapat mencegah penularan penyakit. Perlindungan diritenaga kesehatan meliputi mencuci tangan dengansabun antiseptik, pemakaian sarung tangan, cadar, kacamata dan mantel kerja. Dekontaminasi peralatanmeliputi segala metode pembersihan, desinfeksi dansterilisasi yang bertujuan menghilangkan pencemaranmikroorganisme yang melekat pada peralatan medissedemikian rupa sehingga tidak berbahaya; metodenyaantara lain autoklaf, pemanasan kering (oven) dan air

Gambar 10. Aphtous ulcer10

Gambar 11. Pembengkakan parotis bilateral10

Gambar 12. Trombositopeni purpura pada lidah 12

237

Sari Pediatri, Vol. 8, No. 3, Desember 2006

mendidih. Desinfeksi permukaan lingkaran kerja doktergigi (meja kerja, tombol-tombol, lampu) harusdisterilkan atau dilakukan desinfeksi dengan khlorhek-sidin 0,5% dalam alkohol. Limbah klinik yaitu semuabahan yang menular atau kemungkinan besar menular,limbah ini dikumpulkan untuk dibakar atau ditanamuntuk jenis tertentu.2

Peran Dokter Gigi Anak yang Utamadalam Menjaga Kesehatan Gigi

Seorang dokter gigi anak harus mengatur kunjunganawal ke dokter gigi pada anak yang terinfeksi HIV yaituketika pasien berusia satu tahun. Pada kunjungan awalini, informasi preventif dan penuntun mengenaipemberian susu botol, urutan erupsi gigi, dan oralhygiene pada bayi harus diberikan pada orang tua.Dokter gigi anak harus menekankan pentingnya peranorang tua dalam menjaga oral hygiene anak yang masihsangat muda. Sisa makanan dan obat-obatan padajaringan mulut (mukosa, gingiva) serta gigi harusdibersihkan oleh orang tua untuk anak yang masihsangat muda dan sedangkan bagi anak yang lebih tuaharus dapat dikerjakan oleh anak sendiri dengan caraberkumur memakai air atau menyikat gigi.10

Menurut American Association of Pediatric Dentistry(AAPD), tuntunan untuk dokter gigi anak berupastrategi preventif kesehatan mulut bagi pasien anakdengan HIV antara lain yaitu melakukan supervisisemua pemberian makanan dengan botol, managemenmedikasi yang kariogenik, melakukan sealant danpemberian fluor secara sistemik dan topikal, mana-gemen nutrisi, pemasukan makanan berkabohidrattinggi harus diawasi/ kurangi frekuensinya (jus) sertabila diperlukan dapat dilakukan orthodontik.10

Ringkasan

Acquired Immunodeficiency Syndrome didefinisikansebagai kumpulan gejala penyakit yang disebabkan olehinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) tipe 1atau tipe 2, yang dapat ditularkan melalui hubunganseksual, pemakaian jarum suntik secara bergantian,tranfusi darah serta melalui ibu yang terinfeksi kepadabayi yang dikandungnya. Manifestasi pada rongga mulutseperti serangkaian infeksi oportunistik (leukoplakia,candidiasis, herpes simpleks) dan neoplasma telah

terbukti sebagai salah satu tanda/gejala yang pertamakali timbul dan paling dapat dipercaya akan adanyainfeksi HIV pasien anak. Tindakan pencegahanpenularan infeksi dari pasien HIV harus dilakukan olehdokter gigi dengan cara melakukan penjaringan pasien,perlindungan diri, dekontaminasi peralatan, desinfeksipermukaan lingkaran kerja dan penanganan limbahklinik. Dokter gigi anak harus menekankan pentingnyaperan orang tua dalam menjaga oral hygiene anak, sisamakanan dan obat-obatan pada jaringan mulut sertagigi harus segera dibersihkan.

Daftar Pustaka

1. McDonald, Avery, Dean. Dentistry for the child and ado-

lescent. Edisi kedelapan, St Louis: Mosby, 2004: 566-8.

2. Pintauli S. AIDS dan pencegahan penularannya pada

praktek dokter gigi. Didapat dari: http://www.library.

usu.ac.id/modules.

3. Luise, Gloria, Ivete, Ricardo. Oral manifestations related

to immunosuppresion degree in HIV-positive children.

Braz Dent J. 2001; 12:135-8.

4. Holderbaum RM, Veeck EB, Oliveira HW, da Silva CL,

Fernandes A. Comparison among dental, skeletal and

chronological development in HIV-positive children : a

radiographic study. Braz Oral Res 2005; 19:209-15.

5. Crespo MRR, Pozo PP, Garefa RR. Epidemiology of the

most common oral mucosal diseases in children. Med

Oral Pathol Oral Cir Buccal 2005; 10:376-87.

6. Ramos, Fransisco J. Oral aspects of HIV infection in

children. Didapat dari: http://itsa.ucsf.edu/pedo/ramos/

pedoaids.html.

7. Angus C, Richard P. Handbook of pediatric dentistry.

Edisi kedua. St Louis: Mosby, 2003: 248-51.

8. Liliane, Denise, Silvia. Viral coinfection in the oral cav-

ity of HIV-infected children: relation among HIV viral

load, CD4+ limfosit count and detection of EBV, CMV

and HSV. J Braz Oral Res. 2005; 19:228-34.

9. Navazesh, Mahvash. Current oral manifestation of HIV

infection. J CDA 2001. Didapat dari: http://www.cda. org/

cda member/pubs/journal/jour0201/manifestations. html.

10. Oral health care tables and recommendation. Didapat

dari: http:/www.p-oral-tbls.pdf.

11. Andres, Scot. Salivary gland disease in pediatric HIV

patients: an update. J Dent Child 2004; 71:33-7.

12. Ocanto RA. Oral health management of the HIV infected

child. 15th Annual HIV conference; Florida; 31-1 April

2006. Didapat dari: http://www.aidsinfo. nih.gov.