P a g e | 1

PENGERTIAN FARMAKOLOGI

FARMAKOLOGI

Berasal dari kata (Yunani)pharmakon : obatLogia : studi/ilmu

“Ilmu tentang obat”

Pada mulanya farmakologi mencakup berbagai pengetahuan tentang obat yang meliputi: sejarah, sumber, sifat-sifat fisika dan kimiawi, cara meracik, efek fisiologi dan biokimiawi, mekanisme kerja, absorpsi, distribusi, biotranformasi dan ekskresi, serta penggunaan obat untuk terapi dan tujuan lain.

Dewasa ini didefinisikan sebagai studi terintegrasi tentang sifat-sifat kimia dan organisme hidup serta segala aspek interaksi mereka.

AtauIlmu yang mempelajari interaksi obat dengan organisme hidup

FARMAKOKINETIKA

Studi tentang absorpsi, distribusi, dan biotransformasi serta eksresi (eliminasi)Atau

Pengaruh organisme hidup terhadap obatAtau

Penanganan obat oleh organisme hidup

FARMAKODINAMIKA

Studi tentang tempat dan mekanisme kerja serta efek fisiologik dan biokimiawi obat pada organisme hidup

AtauPengaruh obat terhadap organisme hidup

FARMAKOTERAPI

Merupakan cabang ilmu farmakologi yang mempelajari penggunaan obat untuk pencegahan dan menyembuhkan penyakit

P a g e | 2

FARMAKOGNOSICabang ilmu farmakologi yang mempelajari sifat-sifat tumbuhan dan bahan lain yang merupakan sumber obat

KHEMOTERAPICabang ilmu farmakologi yang mempelajari pengobatan penyakit yang disebabkan oleh mikroba patogen termasuk pengobatan neoplasma

TOKSIKOLOGIIlmu yang mempelajari keracunan zat kimia termasuk obat, zat yang digunakan dalam rumah tangga, industri, maupun lingkungan hidup lain. Dalam cabang ini juga dipelajari cara pencegahan, pengenalan dan penanggulangan kasus-kasus keracunan

FARMASISuatu sistem yang memberikan pelayanan kesehatan dengan perhatian khusus pada pengetahuan tentang obat dan efeknya pada manusia dan hewan

OBAT

Definisi obat

• Obat adalah zat kimia yang mempengaruhi proses kehidupan (Benet,1991)

• Obat adalah substansi yang digunakan untuk merubah atau menyelidiki sistem fisiologi atau patologi untuk keuntungan si penerimanya (WHO,1966)

• Obat dalam arti yang lebih spesifik setiap zat kimia selain makanan yang mempunyai pengaruh terhadap atau dapat menimbulkan efek pada organisme hidup

• Obat Esensial adalah obat yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat terbanyak

• Obat Generik adalah obat dengan nama resmi yang ditetapkan dalam Farmakope Indonesia (FI) untuk zat berkhasiat yang dikandungnya

P a g e | 3

• Obat Patenadalah obat dengan nama yang merupakan milik produsen yang bersangkutan

• Obat Plasebo adalah oabt buatan yang tidak mengandung zat berkhasiat atau obat yang tidak berkhasiat

• Obat tradisional adalah obat yang berasal dari bahan-bahan tumbuhan, hewan maupun mineral dari alam secara murni, yang dibuat dan diolah secara sederhana berdasarkan turun temurun, dimana efek, dosis dan bentuknya sangat bervariasi dalam penggunaannya

PENGGOLOGAN OABAT

Golongan oabat adalah penggolongan yang dimaksud untuk meningkatkan keamanan dan ketepatan penggunaan serta pengamanan distribusi nya, terdiri dari:

• Obat bebasObat dijual bebas, tersebar diapotik sampai diwarung, mempunyai logo berwarna Hijau

• Obat Bebas TerbatasObat keras dengan batasan jumlah dan kadar isi berkhasiat dan harus ada tanda peringatan (P)Dijual bebas mempunyai logo berwarna Biru

• Obat Keras (Daftar G = Gevaarijk = berbahaya)Obat berkhasiat keras yang untuk memperolehnya harus dengan resep dokter, mempunyai logo berwarna Merah

• Obat Narkotika ( Daftar O = Opiat) yaitu obat yang termasuk golongan narkotik dengan turunannya, psikotropik dan anastesi lokal maupun umum, untuk memperolehnya harus denagan resep dokter dan apotik wajib melaporkannya.

P a g e | 4

Asal obat

Obat diperoleh:

• Tumbuhan ……….………Kuinin

• Hewan ………………….. Insulin

• Mineral………………….. Koalin

• Mikroorganisme…………Penisilin

• Sintesa……………..........Sulfonamida

RUTE PENGGUNAAN OBAT

Obat dapat diberikan dengan berbagai macam cara :Jika dikaitkan dengan saluran cerna, maka:1.Enteralcara pemberian obat melalui jalur saluran cerna atau saluran oral-gastrointestinal, dimulai dari mulut sampai poros usus (rektum)

• P.O• Sublingual• Rektal

2. ParenteralCara pemberian dengan menempatkan obat diluar saluran cerna, meliputi:

• Topikal

• Injeksi (intrsdermsl, subkutan, intramuskular, i.v. dsb.

• Inhalasi

Jika dikaitkan dengan sistem vaskuler, pemberian obat dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Intravaskulermenempatkan obat langsung kedalam aliran darah (mis: i.v.)

2. Ekstra-vaskulerpemberian atau penempatan obat diluar atau tidak langsung ke sistem aliran darah (mis: p.o.,i.m.,)

P a g e | 5

Sediaan obat melalui oral

• Bentuk obat padata. Tablet

- Tablet kempa, - Tablet kunyah- Tablet salut :

salut gula, salut film polimer, salut enteric, salut yang tahan terhadap asam lambung, salut yang hanya hancur di usus.

- Tablet efervesen : dilarutkan dalam air

b. Kapsul- Kapsul gelatin keras : ada wadah dan tutup- Kapsul gelatin lunak : Buatan pabrik

langsung

c. Serbuk- serbuk terbagi : satu bungkus untuk satu dosis- serbuk tak terbagi : serbuk banyak seperti bedak- serbuk efervesen : dilarutkan dalam air

• Bentuk obat caira. Larutan : jika tidak disebut lain pelarut adalah airb. Sirup : larutan obat dalam larutan gulac. Emulsi : campuran dua zat yang tidak saling campur ( tipe

o/w atau w/o)d. Suspensi oral : campuran obat padat terbagi halus yang terdispersi dalam medium cairan

Sediaan obat melalui parenteralWadah untuk larutan injeksi dapat berupa :

• ampul, 1ml, 2ml, 5ml, 10ml.

• Vial atau Flakon, tertutup karet atau alumunium

• Botol infus, 500ml. Macam bentuk sediaan parenteral• Berupa larutan dalam air• Larutan dalam minyak• Solutio petit (Mis: injeksi luminal)• Suspensi obat padat dalam aqua

P a g e | 6

• Suspensi dalam minyak• Emulsi• Kristal steril yang dilarutkan dalam aqua steril• Cairan invus intravena• Cairan untuk diagnosaMacam rute parenteral:1. Injeksi intrakutan/intradermal:

disuntikan sedikit ke dalam kulit2. Injeksi subkutan/hipodermik :

disuntikan dibawah kulit3. Injeksi intramuskular :

disuntikan kedalam otot4. Injeksi intravena :

disuntikan kedalam pembuluh vena5. Injeksi intratekal/intraspinal/intradural :

disuntikan kedalam sumsum tulang belakang6. Injeksi intraperitonial:

disuntikan kedalam perut, sudah jarang dilakukan7. Injeksi peridural, ektradural, epidural:

disuntikan ke lapisan penutup otak8. Injeksi intrasisternal:

disuntikan ke sumsum tulang belakang dasar otak9. Injeksi intrakardial:

disuntikan langsung ke dalam jantung

Penggunaan obat melaui inhalasiObat bentuk gas atau uap diabsorpsi sangat cepat melaui Hidung, Trachea,Paru-paru, dan selaput lendir pada perjalanannya.

Cara lama: anestesi dituangkan pada kain kasa sebagai tutup hidung, uap yang ada diisap.

Cara medern : menggunakan tutup hidung dan dipasangkan ke mesin Penggunaan obat melalui selaput lendir

• Tablet bukal

• Tablet sublingual

• Permen larut dalam mulut

• Tablet hipodermik

• Tablet implantasi

• Okulenta : salap mata

• Larutan mata

• Suspensi hidung

P a g e | 7

* Tetes hidung* Tetes telinga* Supositoria : melalui dubur* Basila : melalui saluran kencing* Tablet oval vagina Penggunaan obat topical pada kulit

1. Bentuk obat padat untuk penggunaan topikal adalah serbuk yang tujuannya menyerap lembab, mengurangi geseran antar dua lipatan kulit dan sebagai bahan pembawa obatnya.

2. Bentuk obat cair untuk penggunan topical :sediaan basah seperti kompres, celupan dan untuk mandi : larutan Rivanol, larutan P.K (Permanganas Kalicus) Lotion, digunakan untuk efek menyejukan, tidak digunakan pada luka berairLinimen, suatu larutan dalam alkohol atau minyak

3. Bentuk obat semi/setengah padat pada penggunaan topical- salap, digunakan untuk kulit- krim, mengandung banyak air- pasta, - Jeli

4. Bentuk obat aerosol untuk penggunaan topical- Aerosol semprotan pembasah atau permukaaan- Aerosol aliran semprotan- Aerosol busa

FARMAKOKINETIKA

Obat yang masuk kedalam tubuh melalui berbagai macam cara pemberian umumnya mengalami proses absorpsi, distribusi dan pengikatan untuk sampai di tempat kerja dan menimbulkan efek, kemudian dengan atau tanpa biotransformasi, obat di ekskresi dari dalam tubuh, seluruh proses ini disebut proses farmakokinetik dan berjalan serentak.

“Dapat di gambarkan”

- Kerja suatu obat merupakan hasil dari banyak proses - Kebanyakan sangat rumit

P a g e | 8

- Tetapi pada umumnya didasari oleh suatu rangkaian reaksi yang dibagi dalam 3 fase:

1. Fase farmasetika2. Fase farmakokinetika3. Fase farmakodinamika

Fase farmasetika

Meliputi hancurnya bentuk sediaan obat dan melarutnya bahan obat (disolusi) untuk sediaan obat padat

misal:

Tablet---------------disentegrasi------------------------------disolusi

Efek obat tidak tergantung semata-mata pada faktor-faktor farmakologi melainkan juga pada bentuk sediaan dan terutama pada formulasinya

Faktor-faktor formulasi yang dapat merubah efek obat dalam tubuh antara lain:1. bentuk fisik zat aktif2. keadaan kimiawi3. zat-zat pembantu4. proses teknik yang digunakan untuk membuat sediaan.

Fase farmakokinetika

Meliputi proses-proses yang berlangsung pada pengambilan suatu bahan obat kedalam organisme yaitu proses absorpsi dan distribusi, sedangkan eliminasi merupakan proses-proses yang menyebabkan penurunan konsentrasi obat dalam organisme (biotransformasi dan ekskresi)

Dari pandangan farmakokinetik, organisme diartikan sebagai sistem terbuka atau sistem aliran karena senantiasa berlangsung pertukaran bahan-bahan dan pertukaran energi dengan sekitarnya untuk mencapai kesetimbangan.

Organisme akan berusaha untuk mengembalikan keadaan kesetimbangan ini secepatnya apabila terjadi perubahan

Pemberian obat berarti gangguan terhadap kesetimbangan aliran yang mempengaruhi organisme untuk meniadakannya.

P a g e | 9

Fase farmakodinamik

Merupakan interaksi obat-reseptor dan juga proses-proses yang terlibat dimana akhir dari efek farmakologi terjadi.

Absorpsi

Pengambilan dari permukaan tubuh (termasuk mukosa saluran cerna) atau dari tempat-tempat tertentu dalam organ dalam kedalam aliran darah atau kedalam sistem pembuluh darah limfe dan selanjutnya didistribusikan kedalam organisme keseluruhan

Obat baru akan berkhasiat apabila berhasil mencapai konsentrasi yang sesuai pada tempat kerjanya maka suatu absorpsi yang cukup merupakan suatu syarat untuk efek terapeutik

Absorpsi kebanyakan obat terjadi secara dipusi pasif.Kecepatan absorpsi dan kuosien (hubungan bagian yang diabsorpsi terhadap jumlah yang diberikan) bergantung pada banyak faktor, antara lain:1. sifat fisika-kimia obat2. derajat kehalusan partikel3. sediaan obat4. dosis5. rute pemberian6. tempat pemberian7. waktu kontak dengan permukaan absorpsi8. besarnya luas permukaan yang mengabsorpsi9. nilai pH dalam darah10. integritas membran11. aliran darah

Bioavailabilitas

Menyatakan jumlah obat dalam porsen terhadap dosis yang mencapai sirkulasi sistemik dalam bentuk utuh atau aktif.Hal ini terjadi karena untuk obat-obat tertentu tidak semua yang diabsorpsi akan mencapai sirkulasi sistemikSebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding usus (pada pemberian oral)dan atau dihati pada lintas pertama melalui organ-organ tersebutMetabolisme ini disebut metabolisme atau eliminasi lintas pertama atau eliminasi prasistemik.

P a g e | 10

Faktor-faktor yang mempengaruhi bioavailabilitas :

1. Faktor obat- sifat-sifat fisikokimia obat- formulasi obat

2. Faktor penderita- pH saluran cerna- kecepatan pengosongan lambung- waktu transit dalam saluran cerna- perfusi saluran cerna- kapasitas absorpsi- metabolisme dalam lumen sal. Cerna

- kapasitas metabolisme dalam dinding saluran cerna dan hati3. Interaksi dalam absorpsi di saluran cerna

- adanya makanan- perubahan pH saluran cerna- perubahan motilitas sal. Cerna- gangguan pada fungsi normal mukosa usus- interaksi langsung.

Distribusi

Merupakan penyebaran obat dari lumen pembuluh darah ke seluruh tubuhDalam sirkulasi sistemik obat yang di absorpsi sebagia akan berikatan dengan protein plasma sehingga bersifat farmakologis inaktifHanya obat yang bebas akan didistribusikan dan mencapai site of actionDistribusi organ khusus:- otak- plasenta

Biotransformasi

Merupakan proses perubahan struktur kimia obat yang terjadi dalam tubuh dan dikatalisis oleh enzim

Tujuan biotransformasi yaitu agar obat menjadi lebih polar (lebih larut dalam air) sehingga lebih mudah di ekskresikan

Terdiri dari dua tahap :1. reaksi fase I (Non Sintetis)

P a g e | 11

obat asal dengan proses oksidasi, reduksi dan hidrolisis diubah menjadi metabolic yang lebih polar, yang dapat bersifat inaktif, kurang aktif atau lebih aktif dari bentuk aslinya

2. reaksi fase II (sintetis)Merupakan konjugasi metabolic hasil fase I dengan substrat endogen. hasil konjugasi ini bersifat lebih polar dan lebih mudah terionisasi sehingga lebih mudah diekskresikan

Tempat terjadi : Hepar, paru-paru ginjal, dinding usus dan darahEkskresi

Obat dikeluarkan dari tubuh melalui organ ekskresiOrgan ekskresi terpenting adalah :

- ginjal- air mata- air susu- rambutEkskresi obat menurun pada gangguan ginjal sehingga dosis harus diturunkan atau interval diperpanjang

FARMAKODINAMIKAMerupakan cabang ilmu yang mempelajari efek biokimiawi dan fisiologi obat serta mekanisme kerjanya

Tujuannya adalah mempelajari mekanisme kerja obat yaitu untuk meneliti efek utama obat, mengetahui interaksi obat dengan sel dan mengetahui urutan peristiwa serta sepektrum efek dan respon yang terjadi

Kerja dan Efek

kerja : perubahan kondisi yang mengakinatkan timbulnya efek atau responEfek : perubahan fungsi struktur atau proses sebagai akibat kerja obat

Tempat Kerja

Obat dapat bekerja pada:- Pada tempat aplikasi. Mis: salap- Selama transport dalam tubuh

Mis: diuretik osmotik seperti manitol - Pada tempat (jaringan atau sel) tertentu

mis: eter dan atropin

P a g e | 12

Mekanisme Kerja Obat

Bagaimana obat bisa bekerja sehingga menimbulkan efek.Dapat dibagi dua golongan besar:

• Yang diperantarai reseptor

• Yang tidak diperantarai reseptor

Kerja yang tidak diperantarai reseptor ialah kerja yang berdasarkan atas sifat-sifat fisikokimia secara sederhana

• Berdasarkan sifat fisika:

Rasa : senyawa-senyawa dengan rasa pahit secara reflek akan meningkatkan aliran asam klorida kedalam lambung, peristiwa ini akan menambah napsu makan, contohnya Gentian

• Berdasarkan sifat kimiaAsam basa : asam klorida pada pengobatan hipoklorida dan antasida pada pengobatan tukak lambungKhelasi: logam-logam berat seperti timbal dan tembaga dapat dikeluarkan dari tubuh dengan bantuan senyawa-senyawa yang dapat membentuk kompleks khelat dengan logam itu, mis: EDTA dan Dimerkaprol

Reseptor obat

Resept obat atau reseptor farmakologik (selanjutnya disebut reseptor saja) ialah:

Komponen speifik sel yang dapat berinteraksidengan obat dan hasil interaksi ini menimbulkan peristiwa atau rangkaian peristiwa yang pada akhirnya menimbulkan efek atau respon.

Obat yang dapat menghasilkan efek setelah berinteraksi dengan reseptor dinamakan agonisSedangkan yang tidak menimbulkan efek disebut antagonis.

Sifat dan Fungsi Reseptor

Dari data analisis fisiko-kimiawi menunjukan bahwa reseptor merupakan makromolekul yang dapat berupa lipoprotein, glikoprotein, lipid, protein atau asam nukleat

P a g e | 13

Reseptor obat dalam tubuh hewan pada umumnya merupakan reeptor fisiologik yaitu reseptor untuk senyawa-senyawa endogen seperti hormon,neurotransmiter dan autokoid.

Kebanyakan reseptor merupakan komponen fungsional membran plasma dan hanya sebagian kecil yang berlokasi di dalam sel

Reseptor yang terletak pada permukaan sel meliputi reseptor untuk neurotransmiter, hormon peptida (mis: insulin), sedangkan reseptor yang terdapat di dalam sel(reseptor intraseluler) mis: reseptor untuk steroid.

Reseptor berfungsi untuk menerima rangsangan (stimulus) dengan mengikat senyawa endogen (obat) yang sesuai kemudian menyampaikan informasi yang diterimanya itu kedalam sel dengan langsung menimbulkan efek seluler melalui perubahan permiabilitas membran (mis: reseptor nikotinik)

Disamping sebagai alat komunikasi reseptor juga dapat berfungsi sebagai enzim dan asam nukleat.

Interaksi Obat-Reseptor

Istilah reseptor dalam fisiologi hampir selalu dikaitkan dengan proses komunikasi, baik komunikasi antar sel maupun komunikasi antar organisme dengan lingkungan luarnya

Komunikasi antar sel bagiorganisme multiseluler mempunyai peranan penting yaitu untuk mengatur perkembangan dan organisasi dalam jaringan, mengontrol pertumbuhan dan pembelahan sel serta mengkoordinasi berbagai kegiatan kehidupan

Macam-macam Efek Obat

1. Efek sisteminadalah obat beredar ke seluruh tubuh melalui sirkulasi darah

2. Efek lokalobat yang mempunyai efek hanya setempat dimana obat digunakan.Mis: oral kumur, injeksi anestesi lokal, dsb.

Efek Obat

Dalam pengobatan efek obat dapat di bagi menjadi:- efek normal : efek yang timbul pada kebanyakan individu- efek abnormal efek yang dialami individu atau kelompok tertentuKedua macam efek tersebut dapat terjadi pada dosis terapi

Kebanyakan obat jika diberikan dalam dosis terapi dapat menimbulkan lebih dari satu jenis efek:

P a g e | 14

Efek utama (primer): efek yang menjadi tujuan utama pengobatanEfek samping (efek tambahan):Efek yang tidak menjadi tujuan utama pengobatan, efek ini dapat bermanfaat atau merugikan (mengganggu) tergantung dari kondisi dan situasi pasien.

Sebagai contoh:Penggunaan antihistamin yang dimaksudkan untuk menghambat kerja histamin, ternyata bahwa antihistamin dapat menimbulkan rasa ngantuk. Bagi pasien yang memerlukan istirahat (tidur) jelas efek ini menguntungkan, tetapi bagi pasien yang bekerja memerlukan kewaspadaan yang tinggi efek ini merugikan karena dapat membahayakan jiwanya.

Efek utama (primer) dapat menimbulkan efek sekunder yaitu efek yang tidak diinginkan dan merupakan reaksi organisme (tubuh) terhadap efek primer suatu obat.Mis: Diare yang timbul akibat penggunaan tetrasiklin (antibiotik spektrum luas)

secara oral. Peristiwa ini terjadi karena antibiotik itu membunuh flora usus yang mempunyai fungsi normal bagi tubuh sehingga hal ini akan merugikan kesehatan pasien, efek sekunder karena tetrasiklin ini dapat pula menyebabkan timbulnya infeksi oleh mikroorganisme lain misalnya jamur atau kuman yang resisten terhadap antibiotik yang bersangkutan.

Efek abnormalMeliputi:A. IdiosinkrasiEfek suatu obat yang secara kwalitatif berlainan sekali dengan efek terapi normalnya, dapat timbul secara individu, familier atau rasial.contoh:Obat primaquin sebagai anti malaria dapat menimbulkan hemolisis yang hebat.B. Toleransi

Kurang rektif (hiporeakti) Untuk menimbulkan efek dengan intensitas tertentu dibutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada dosis lazim.

Ada tiga toleransi:1. Toleransi primer ialah toleransi bawaan yang terdapat pada sebagian

orang dan binatang2. Toleransi sekunder ialah toleransi yang diperoleh akibat penggunaan

obat yang sering diulangi3. Toleransi silang ialah toleransi yang terjadi akibat penggunaan obat-obat

yang mempunyai struktur kimia yang serupa, dapat pula terjadi antara zat-zat yang berlainan, mis: alkohol dan barbiturat.

P a g e | 15

C. IntoleransiIndividu yang tergolong hipereaktif akan memberikan respon terhadap obat walaupun oabt itu diberihan dalam dosis yang sangat kecil (jauh dari dosis lazim)

D. Alergi (Hipersensitif)suatu reaksi alergi yang merupakan respon abnormal terhadap obat atau zat dimana pasien sebelumnya telah kontak dengan obat tersebut sehingga berkembang timbulnya antibodi.

Efek lain yang timbul berkaitan dengan obat:

1. Resistensiadalah keadaan tubuh yang tidak memberikan respon pada obat karena perubahan fisiologi tubuh2. Habituasi

suatu ketergantungan psikologik terhadap obat-obat tertentu, mis: obat penenang dengan ciri:- selalu ingin menggunakan obat- tanpa kecenderungan untuk menaikka dosis- timbul beberapa ketergantungan psikhis- Merugikan pada individu sendiri3. Adiksi

suatu ketergantungan dan ketagihan psikologik dan fisik terhadap obat-obat tertentu, Mis: Morfin, dengan ciri-ciri:- ada dorongan untuk selalu menggunakan suatu obat- ada kecenderungan menaikan dosis- ada ketergantungan psikhis dan ketergantungan fisik- Merugikan individu dan masyarakat

Efek Penggunaan Obat Campuran

1.Adisicampuran obat yang sejalan dan menghasilkan efek yang merupakan jumlah dari masing-masing obat

2. Sinergiscampuran obat yang saling sejalan dan saling melengkapi

P a g e | 16

3. Potensiasicampuran obat yang saling menguntungkan satu sama lain

4. Antagoniscampuran obat yang saling berlawanan dan menghasilkan efek yang tidak diinginkan atau tidak ada efek terapinya

5. Kompetisicampuran obat yang saling bersaing untuk menghasilkan efek terapi lebih dahulu

Spesifitas dan Selektivitas

Suatu obat dikatakan spesifik bila kerjanya terbatas satu jenis reseptorDikatakan selektif bila menghasilkan satu efek pada dosis rendah dan efek lain baru muncul pada dosis yang lebih besarObat yang spesifik belum tentu selektif, tetapi obat yang tidak spesifik dengan sendirinya selektif

Dosis Obat

Dosis obat yang harus diberikan pada pasien untuk menghasilkan efek yang diharapkan tergantung dari banyak faktor antara lain:

1. Usia2. Bobot badan3. Kelamin4. Besarnya permukaan badan5. Beratnya penyakit6. Keadaan pasien

P a g e | 17