KASUSTn. L berumur 65 tahun sejak 3 bulan yang lalu didiagnosa
gagal ginjal derajat 4. Saat ini sedang dirawat di Rumah Sakit
Airlangga hari ke 3. Pada saat dilakukan pengkajian oleh perawat,
pasien mengeluh sulit untuk bernafas, hasil pemeriksaan fisik
didapatkan adanya dispneu berat dan otot bantu nafas
sternocleidomastoideus pada saat inspirasi, dan otot abdominalis
saat ekspirasi, RR 9x/menit. Tn. L juga mengeluh gatal, mual dan
muntah serta tidak nafsu makan. Pasien hanya mampu menghabiskan 1/3
porsi makan dan tampak adanya distensi abdomen. Edema di
ekstremitas bawah derajat 3, BB naik 4kg dari BB awal MRS (60kg),
suhu 37 C, TD 150/95 mmHg, nadi= 135x/menit denyutnya kuat,
terdapat asites, suara nafas creckles, distensi vena juguler, kulit
lembab, suara jantung terdapat suara tambahan S3 dan S4 (gallop).
Hasil pengukuran CVP 15 mmHg, produksi urin terakhir dalam rentang
5 jam sebanyak 120 cc berwarna gelap, hasil pemeriksaan darah dan
elektroloit menunjukkan: hematokrit 35%, BUN 36 mg/dL, hasil BGA
menunjukan hipoksemia (PCO2 28 mmHg) dan hasil pemeriksaan
radiologis terdapat edema dan kongesti vaskular pulmoner. Natrium
160 mmol/L, berat jenis urin 1,010.A. PENGKAJIANa. Anamnesa 1.
IdentitasNama: Tn. LJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 65 tahunTamat:
SMPDx medis: gagal ginjal derajat 42. Keluhan UtamaPasien mengeluh
sulit untuk bernafas3. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh
sulit untuk bernafas. Saat ini sedang dirawat di Rumah Sakit
Airlangga hari ke 34. Riwayat Penyakit DahuluGagal ginjal derajat 4
sejak 3 bulan yang lalu5. Riwayat Penyakit KeluargaTidak
mengkonsumsi obat-obatan yang di sarankan dokter melainkan pasien
berusaha mencari obat2 tradisional karena keterbatasan biaya6.
Riwayat Obat-obatanPasien tidak mengkonsumsi obat-obatan yang di
sarankan dokter melainkan pasien berusaha mencari obat2 tradisional
karena keterbatasan biaya.7. Pola KebiasaanPasien mempunyai
kebiasaan buruk merokok tapi sudah berhenti sejak 20088.
Psikososial EkonomiPasien mempunyai koping yang baik, ia mau
mematuhi apapun yang disarankan oleh dokter dan percaya kepada
dokter serta tenaga kesehatan lain bahwa ia akan kembali sehat
seperti sedia kala. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan
orang lain seperti dengan pasien lain dalam satu ruangan. hubungan
dengan masyarakat serta keluarga juga baik. Dan pasien merupakan
kelompok ekonomi menengah kebawah.b. Pemeriksaan Fisik Status
Kesehatana) Keadaan umum : pasien terlihat disorientasi dan
bingungb) Kesadaran: Somnolenc) TTV TD: 150/ 95 mmHg T: 37 C N: 135
x/menit RR: 29 x/menit d) BB dari 60 kg ke 64 kg, TB : 182 cm, IMT:
19.32 Review of Systema) B1 : Inspeksi : Keadaan statis (bentuk
dada, kelainan dinding dada) dan dinamis (keterlambatan gerak,
retraksi) simetris, terdapat otot bantu nafas
sternocleidomastoideus (inspirasi) dan otot abdominalis
(ekspirasi), menggunakan cuping hidung, dipsneu, menggunakan alat
bantu ventilator mekanikPalpasi : Taktil fremitus (getaran pada
dinding dada saat pasien berbicara) teraba kanan kiri lemahPerkusi
: RedupAuskultasi : suara nafas creckles.b) B2 : Terdapat suara
tambahan S3 dan S4 positif, akral hangat, basah, dan merah, tampak
edema pada wajah, konjungtiva anemis, CVP 15 mmHg, CRT 2 detikc) B3
: GCS= 446 d) B4 : output urin 1200 cc/ hari, input cairan
2500cc/hari, distensi abdomen (area suprapubis), urin berwarna
gelapBalance cairan:IWL = (15 x BB)/(24 jam) = (15 x 64)/(24 jam) =
40 cc/jam = 960 cc/hariIntake normal = output + IWL= 1200 cc/hari +
960 cc/hari= 1080 cc/hariBalance cairan = Input output= 2500 1200=
1300 cc/harie) B5 : mual muntah, tidak nafsu makan, habis hanya 1/3
porsi makanf) B6 : udema ekstermitas bawahSkin : Gatal , lembab,
terdapat banyak luka/ bekas garukan pada kulit, turgor kulit jelek
c. Pemeriksaan Penunjanga) Hasil pemeriksaan Laboratorium1.
Pemeriksaan darah : Hematokrit: 35% (40% - 52%) Albumin: 1,9 gr/dL
Eritrosit:10 / LPB Leukosit: 8 / LPB BGA:pH : 6 (N=7,35-7,45)
(asidosis)PaCO2 : 40 mmHg (N=35-45 mmHg) (normal)HCO3 : 18 mEq/L
(N=22-26 mEq/L) (asidosis metabolik tidak terkompensasi)PaO2 : 72
mmHg (N=80-100 mmHg) (turun)SaO2 : 70% (N=95-100%) (turun)
Pemeriksaan Elektrolit Na = 160 mmol/L (N=137-147 mmol/L) TinggiK=
4,8 mEq/L (N=3,5-5,0 mEq/L) NormalCl = 84 mEq/L (N=95-108 mEq/L)
RendahCa = 9 mg/dl (N=8,5-10.5 mg/dl) NormalMg = 2,2 mg/dl
(N=1,8-3.0 mg/dl)P = 3,7mEq/L (N=2,5 4,5 mEq/L)Sehingga didapatkan
Tn.L mengalami Hipernatremia dan Hipoklorinemia2. Pemeriksaan urine
: BUN: 36 mg/dL (8 20 mg/dL) BJ Urin: 1,010 Albuminuria: 269 mg/Dl
Kreatinin: 6 mg/dLb) Hasil pemeriksaan radiologisDitemukan edema
dan kongesti vaskuler pulmonar
