8
P E N G U M U M A N NOMOR : KP.01.01/II.1/2417/2015 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI BLU NON PNS TETAP RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO TAHUN 2015 Dengan ini diumumkan bahwa RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro akan menyelenggarakan seleksi pengadaan Calon Pegawai BLU Non PNS Tetap Tahun 2015 : I. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Republik Indonesia ; 2. Usia Pelamar terhitung tanggal 1 Maret 2015 : a. Bagi pelamar umum, berusia sekurang-kurangnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun; b. Bagi Pegawai Non PNS / PHL RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro, berusia sekurang-kurangnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 40 (empat puluh) tahun; 3. IPK minimal 2,75 4. Akreditasi Prodi minimal B 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai baik PNS maupun sebagai pegawai swasta; 7. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil; 8. Memiliki ijazah sesuai dengan yang dipersyaratkan; 9. Berkelakuan baik dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak POLRI pada tingkat kabupaten/kota ; 10. Pelamar yang dinyatakan lulus harus tidak terikat dengan status kepegawaian pada instansi lainnya dan bebas korupsi, kolusi dan nepotisme; 11. Bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro. II. PERSYARATAN KHUSUS 1. Semua pelamar wajib melampirkan asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Sehat Rohani / Jiwa dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas; 2. Bagi pelamar formasi Perawat, Apoteker, Asisten Apoteker, Orthotik Prostetis, Fisioterapis, Perekam Medis, Pranata Laboratorium Kesehatan, Beautician, Petugas Keselamatan dan Kesehatan Kerja wajib melampirkan foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau Sertifikat Kompetensi dan bukti pengajuan / pengurusan Surat Tanda Registrasi dari Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi; KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO Jalan dr. RT. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1 Telepon : (0272) 321020 (Hunting) Faximile : (0272) 321104 Surat Elektronik : [email protected] KLATEN

Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Lowongan

Citation preview

Page 1: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

P E N G U M U M A N

NOMOR : KP.01.01/II.1/2417/2015

TENTANG

PENGADAAN CALON PEGAWAI BLU NON PNS TETAP

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

TAHUN 2015

Dengan ini diumumkan bahwa RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro akan menyelenggarakan

seleksi pengadaan Calon Pegawai BLU Non PNS Tetap Tahun 2015 :

I. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Republik Indonesia ; 2. Usia Pelamar terhitung tanggal 1 Maret 2015 :

a. Bagi pelamar umum, berusia sekurang-kurangnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun;

b. Bagi Pegawai Non PNS / PHL RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro, berusia sekurang-kurangnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 40 (empat puluh) tahun;

3. IPK minimal 2,75 4. Akreditasi Prodi minimal B 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai baik PNS maupun sebagai pegawai swasta;

7. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil; 8. Memiliki ijazah sesuai dengan yang dipersyaratkan; 9. Berkelakuan baik dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang

dikeluarkan oleh pihak POLRI pada tingkat kabupaten/kota ; 10. Pelamar yang dinyatakan lulus harus tidak terikat dengan status kepegawaian pada

instansi lainnya dan bebas korupsi, kolusi dan nepotisme; 11. Bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro.

II. PERSYARATAN KHUSUS

1. Semua pelamar wajib melampirkan asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Sehat

Rohani / Jiwa dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas;

2. Bagi pelamar formasi Perawat, Apoteker, Asisten Apoteker, Orthotik Prostetis,

Fisioterapis, Perekam Medis, Pranata Laboratorium Kesehatan, Beautician, Petugas

Keselamatan dan Kesehatan Kerja wajib melampirkan foto copy Surat Tanda

Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau Sertifikat Kompetensi

dan bukti pengajuan / pengurusan Surat Tanda Registrasi dari Majelis Tenaga

Kesehatan Provinsi;

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO Jalan dr. RT. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1

Telepon : (0272) 321020 (Hunting) Faximile : (0272) 321104 Surat Elektronik : [email protected]

KLATEN

Page 2: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

III. FORMASI

No. Kode Peminatan

Jenis Tenaga / Jabatan Pendidikan Rencana Penempatan

1. A Perawat 13 S1 Keperawatan (Ners) 8 Instalasi Bedah Sentral 8

D3 Keperawatan 5 Instalasi Hemodialisa 2

Instalasi Rawat Inap 1

IGD 2

2. B Apoteker 7 Apoteker Klinis Komunitas

7 Inst Farmasi 7

3. C Asisten Apoteker 8 D3 Farmasi 8 Inst Farmasi 6

Instalasi Sterilisasi Sentral 1

Poliklinik Lansia 1

4. D Orthotik Prostetis 1 D3 Orthotik Prostetik 1 Inst Rehabilitasi Medik 1

5. E Fisioterapis 1 D3 Fisioterapi 1 Inst Rehabilitasi Medik 1

6. F Perekam Medis 8 D3 Rekam Medik 8 Instalasi Rekam Medik 8

7. G Pranata Laboratorium Kesehatan

2 D3 Analis Kes 2 Instalasi Laboratorium (BDRS)

2

8. H Beautician 1 D3 Batra (jamu, akupuntur & bekam )

1 Poliklinik Rosela 1

9. I Petugas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

2 D4/S1 Hiperkes 2 Unit K3 2

10. J Penata Laporan Keuangan 2 S1 Akuntansi 2 Sub Bag Akt Keuangan 2

11. K Analis Data 2 S1 Akuntansi 1 Sub Bag Evapor 1

S1 Kesehatan Masyarakat (Adm & Kebijakan Kes)

1 Subbag Diklat 1

12. L Progremer 2 S1 Sistem Informasi 1 Instalasi SIRS 1

S1 Teknik Informatika 1 Instalasi SIRS 1

13. M Analis Sistem 1 S1 Sistem Informasi / S1 Teknik Informatika

1 Instalasi SIRS 1

14. N Auditor SPI 2 S1 Ekonomi Manajemen

1 SPI 1

S1 Akuntansi 1 SPI 1

15. O Analis Kesehatan 2 S1 Kesehatan Masyarakat (Biostatistik)

2 Seksi Perenc dan pengembangan Pelay. Keperawatan

1

Seksi Monev. Pelay. Keperawatan

1

16. P Penyuluh Kesehatan 2 S1 Kesehatan Masyarakat (Promkes)

2 Inst Humas 2

17. Q Pengelola Data 9 S1/ D3 Perpajakan 1 Sub Bag Perbendaharaan 1

D3 Akuntansi 4 Sub Bag Perbendaharaan 4

D3 Teknik komputer Jaringan

1 Instalasi SIRS 1

D3 Teknik Informatika / Manajajemen Infomatika

3 Instalasi SIRS 3

18. R Pengadministrasi Umum 2 D3 Manajemen Informatika

2 Instalasi Rehabilitasi Medik 1

Sub Bag RT 1

19. S Verifikator 3 D3 Kesehatan Umum 3 IPPP 3

20. T Pustakawan 1 D3 Perpustakaan 1 Bagian Diklit 1

21. U Arsiparis 2 D3 Kearsiparis 2 Sub Bag TU 2

22. V Pranata Humas 2 D3 Komunikasi 2 Instalasi Humas 2

23. W Petugas Pemasaran 2 S1 Hospitality Service 2 Instalasi Humas 2

24. X Teknisi Bangunan 1 S1 Teknik Sipil 1 IPSRS 1

25. Y Teknisi Elektro 1 D3 Teknik Elektro 1 IPSRS 1

26. Z Rohaniawan/Pemulasara Jenazah

1 S1 Agama (Islam) 1 IFPJ 1

Jumlah 80

Page 3: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

IV. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dilakukan di Gedung Pertemuan Lantai II RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

Klaten mulai tanggal 2 s.d. 7 Maret 2015 Pukul 08.00 s.d. 12.00 WIB.

a. Senin s.d. Kamis : Pukul 08.00 s.d 12.00 WIB

b. Jum’at : Pukul 08.00 s.d 09.00 WIB

c. Sabtu : Pukul 08.00 s.d 10.00 WIB

2. Pelamar harus datang sendiri dengan membawa dan menyerahkan kelengkapan

berkas sebagai berikut :

a. Surat lamaran ditujukan kepada Direktur Utama RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

Klaten, ditulis tangan dengan tinta hitam dan dilampiri foto bewarna 4 x 6 = 2 lbr.

b. Surat Pernyataan sebagaimana format terlampir (bisa di download melalui website

usdmp.rsupsoeradjitirtonegoro.co.id) :

1) Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan gerakan yang menentang Pancasila, UUD 45, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

2) Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai baik PNS maupun sebagai pegawai swasta;

4) Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya;

c. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang;

d. Foto copy KTP diperbesar 200%;

e. Daftar Riwayat Hidup / Curiculum Vittae (CV) ditandatangani pelamar;

f. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir;

g. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Sehat Rohani / Jiwa dari Rumah Sakit

Pemerintah;

h. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) bagi pelamar formasi tenaga kesehatan

atau Sertifikat Kompetensi dan bukti pengajuan / pengurusan Surat Tanda

Registrasi dari Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi.

i. Foto copy Surat Keterangan Kerja dari RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro dilampiri

Daftar Penilaian Kinerja Pegawai (jika jadi Pegawai Non PNS Tetap / Kontrak

yang mau ikut dengan menggunakan ijazah yang lebih tinggi atau Pegawai Harian

Lepas (PHL) / pernah jadi PHL);

j. Foto copy Sertifikat Pelatihan / Kursus yang pernah diikuti (jika ada).

3. Berkas disusun dengan urutan sebagaimana dijelaskan di atas dan dimasukkan

kedalam map dengan ketentuan :

NO. KODE FORMASI WARNA

MAP KETERANGAN

1. A, B, C, D, E, F, G, H, I HIJAU KODE FORMASI

DITULIS DI KANAN ATAS

2. J, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W, X, Y, Z, AA KUNING

4. Berkas administrasi yang tidak / kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan

dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi dan panitia tidak menerima susulan

kelengkapan berkas;

5. Panitia tidak menerima lamaran yang datang di luar jadwal dan formasi yang sudah

ditentukan.

Page 4: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

V. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI

1. Ujian Seleksi dilakukan 4 (empat) tahap :

a. Ujian Tahap I Seleksi Administrasi

1) Setiap orang hanya bisa melamar 1 (satu) kali, apabila tidak lolos administrasi

pada lamaran pertama tidak bisa menyusuli kekurangan berkas atau melamar

lagi (lamaran akan terpantau / masuk data base panitia)

2) Seleksi administrasi langsung diumumkan pada saat memasukkan lamaran

setelah divalidasi oleh panitia.

3) Bagi yang dinyatakan lulus seleksi administrasi langsung diikutkan Tes

Kemampuan Dasar (TKD) hari itu juga.

b. Ujian Tahap II Tes Kemampuan Dasar (TKD) :

1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK), meliputi : Pancasila, UUD 1945, Bhinneka

Tunggal Ika dan Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI)

2) Tes Intelegensi Umum (TIU), meliputi : Kemampuan verbal (sinonim, anonym,

analogi pemahaman wacana); Kemampuan kuantitatif (deretan angka,

aritmatika, geomatrika) dan kemampuan penalaran (logis dan analitis)

3) Tes Karakteristik Kepribadian (TKP), meliputi : kemampuan beradaptasi,

pengendalian diri, semangat berprestasi, integritas dan inisiatif.

4) Bagi Pegawai Non PNS Kontrak / PHL RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro, jika

membawa Surat Keterangan sebagai PHL dan Daftar Penilian Prestasi Kerja

Pegawai dengan kriteria :

No. Nilai Prestasi Kerja Tambahan Nilai Dalam Tes Kemampuan Dasar

(TKD)

1. 76 – 79 5

2. 80 – 89 7,5

3. 90 Keatas 10

5) Hasil TKD langsung dapat dilihat dan diumumkan kepada peserta (dinyatakan

lulus apabila nilai 75 keatas)

c. Ujian Tahap III Psikotes

1) Psikotes diampu oleh lembaga Independen (Pelita Jiwa Sejahtera Yogyakarta)

2) Tiap peserta dikenai biaya sebesar :

a. Biaya psikotes = Rp. 200.000,-

b. Biaya konsumsi = Rp. 15.000,-

Jumlah = Rp. 215.000,-

3) Biaya langsung dibayarkan pada pihak pelaksana (Pelita Jiwa Sejahtera

Yogyakata) saat pelaksanaan psikotes.

d. Ujian Tahap IV Tes Kemampuan Bidang (TKB)

1) Tes tertulis

2) Tes praktek / kompetensi sesuai bidang

2. Ujian Tahap II (TKD) dilaksanakan bersamaan dengan Tahap I (seleksi administrasi)

setelah dinyatakan lulus, ujiannya dengan menggunakan sistem Computer Assisted

Test (CAT), pada :

Hari : Senin s.d. Sabtu

Tanggal : 2 s.d. 7 Maret 2015

Waktu : Pukul 08.00 s.d. 15.00 WIB

Tempat : Gedung Pertemuan Lantai II

RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

Catatan : Apabila dalam waktu diatas belum mencukupi untuk pelaksanaan

TKD, maka akan diberikan tambahan waktu pada Hari Senin s.d.

Selasa (9 s.d. 10 Maret 2015)

Page 5: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

3. Ujian Tahap III (Psikotes) dilaksanakan pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 11 Maret 2015

Waktu : Pukul 08.00 s.d. Selesai

Tempat : Gedung Pertemuan Lantai II

RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

4. Ujian Tahap IV (TKB) terdiri dari :

a. Ujian Tulis pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 12 Maret 2015

Waktu : Pukul 08.30 s.d. 10.00 WIB

Tempat : Gedung Pertemuan Lantai II

RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

b. Ujian Praktek pada :

Hari : Jum’at s.d. Sabtu

Tanggal : 13 s.d. 14 Maret 2015

Waktu : Pukul 08.00 s.d. 11.30 WIB

Tempat : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

5. Pengumuman hasil akhir :

Hari : Sabtu

Tanggal : 28 Maret 2015

Waktu : Pukul 09.00 WIB

Tempat : Website : usdmp.rsupsoeradjitirtonegoro.co.id dan papan

pengumuman

RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

6. Kelengkapan Berkas :

Hari : Senin

Tanggal : 30 Maret 2015

Waktu : Pukul 09.00 s.d. 14.00 WIB

Tempat : Subbag SDM RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

Berkas yg dilengkapi adalah Surat Keterangan Bebas Narkoba Asli dengan stempel

basah yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah dan materai Rp. 6000,-

sebanyak 2 lembar untuk Pembuatan Surat Perjanjian Kerja Calon Pegawai BLU

Non PNS Tetap.

7. Jadwal pelaksanaan dapat berubah dan peserta akan diinformasikan melalui website :

usdmp.rsupsoeradjitirtonegoro.co.id , papan pengumuman dan alat informasi

lainnya.

Page 6: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

VI. JADWAL KEGIATAN PENGADAAN

No Kegiatan Pelaksanaan

1.

Pengumuman Pengadaan dimuat di website :

usdmp.rsupsoeradjitirtonegoro.co.id, Papan Pengumuman

RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro, dan Radio sentral RSST

23 - 28 Februari 2015

2. Pendaftaran pelamar 2 – 7 Maret 2015

3. Penerimaan lamaran, validasi dan pengumuman kelulusan

Seleksi Tahap I (administrasi) 2 – 7 Maret 2015

4. Pengambilan Kartu Peserta Ujian bagi yang lulus seleksi administrasi

2 – 7 Maret 2015

5. Pelaksanaan Ujian Seleksi Tahap II Tes Kemampuan Dasar

(TKD) dengan sistem CAT 2 – 7 Maret 2015

6. Pengumuman Kelulusan Ujian TKD 2 – 7 Maret 2015

7. Tambahan waktu pelaksanaan Ujian TKD, jika waktu yang telah

ditentukan tidak mencukupi 9 – 10 Maret 2015

8. Pelaksanaan Ujian Seleksi Tahap III Psikotes 11 Maret 2015

9. Pelaksanaan Ujian Seleksi Tahap IV Tes Kemampuan Bidang

(TKB) Ujian Tulis 12 Maret 2015

10. Pelaksanaan Ujian Seleksi Tahap IV Tes Kemampuan Bidang

(TKB) Ujian Praktek 13 – 14 Maret 2015

11. Pengumuman Hasil Akhir 28 Maret 2015

12. Kelengkapan Berkas 30 Maret 2015

13. Pengangkatan sebagai Calon Pegawai BLU Non PNS Tetap 1 April 2015

VII. LAIN-LAIN

1. Seluruh proses Pengadaan Calon Pegawai BLU Non PNS Tetap mulai dari proses pendaftaran / pelamaran, pelaksanaan seleksi sampai dengan penentuan kelulusan bebas dari praktek korupsi, kolusi, nepotisme serta pemalsuan dokumen;

2. Proses pengadaan tidak dipungut biaya kecuali Psikotes, biaya dibebankan kepada peserta;

3. RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro tidak bertanggung jawab atas pungutan oleh oknum yang mengatasnamakan Pejabat atau Panitia, sehingga peserta dihimbau untuk tidak melayani tawaran untuk mempermudah dan meloloskan untuk bisa diangkat sebagai Calon Pegawai Non PNS Tetap dengan jalan diluar aturan yang berlaku yang tidak bisa dipertanggungjawabkan.

4. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian atau memberikan keterangan palsu dinyatakan tidak lulus / gugur dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

5. Para pelamar agar terus memonitor informasi dan perkembangan seleksi Calon Pegawai Non PNS Tetap RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Tahun 2015 melalui Pengumuman Resmi yang diterbitkan oleh Pejabat yang berwenang.

6. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Page 7: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

7. Apabila terjadi pelanggaran dalam pelaksanaan ini, baik bagi Panitia dan Pegawai RSUP dr. Soeradji Tirtoengoro akan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil maupun aturan lain yang berlaku.

8. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali

9. Saat mengikuti tahapan seleksi, peserta wajib berpakaian rapi, baju berkrah dan memakai sepatu (tidak boleh mengenakan kaos dan sandal), diluar ketentuan tersebut tidak dilayani;

Demikian Pengumuman ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan bagi yang berkepentingan.

Klaten, 16 Pebruari 2015

Mengetahui Panitia Pengadaan Pegawai BLU Non PNS Tetap

Direktur Utama RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro

Ketua

TTD TTD

dr. Alida Lienawati, M.Kes (MMR) S i s w a d i, S E

NIP. 195804301989032001 NIP 196107101984021001

Page 8: Pengumuman Non PNS RSST 15 - 2

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...........................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................................................

Pendidikan : ...........................................................................................................

Formasi Peminatan : ...........................................................................................................

Kode Peminatan : ...........................................................................................................

Agama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

Nomor HP : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :

1) Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan gerakan yang menentang Pancasila, UUD 45, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

2) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai baik PNS maupun sebagai pegawai swasta;

4) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil; 5) Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif klainnya; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......................., ........... Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai RP.6000,-

...........................................................