Upload
dani-arifianto
View
118
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 1/33
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan akan menyebabkan perubahan fisiologis yang luas pada sistem
kardiovaskular, dan berakibat terjadinya gangguan pada jantung dan aliran darah
sehingga perlu dipertimbangkan jika terjadi kehamilan. Pada wanita sehat dapat
beradaptasi terhadap perubahan hemodinamik (denyut jantung, sistem pernafasan,
volume darah, hormon dan lain sebagainya). Namun perubahan-perubahan ini dapat
menjadi ancaman pada wanita dengan penyakit jantung. Walaupun penyakit jantung
jarang muncul secara de novo selama kehamilan, namun banyak wanita dengan
penyakit jantung yang telah diketahui sebelumnya atau wanita dengan potensi
penyakit jantung mengalami kehamilan. Insiden penyakit jantung pada kehamilan
adalah sekitar 1% dan terus meningkat. Perubahan ini mungkin sebagai hasil dari
kemajuan penatalaksanaan penyakit jantung selama beberapa dekade terakhir, hal
ini menyebabkan bertambahnya jumlah wanita dengan penyakit jantung bawaan
mencapai usia dewasa dan mampu melahirkan. Kemajuan teknik operasi dan
medikamentosa menyebabkan penurunan penyakit jantung rematik secara drastis
dibandingkan dengan penyakit jantung kongenital di dunia barat. Namun di negara
berkembang, penyakit jantung rematik masih cukup tinggi. Hal ini akan
menambah penyebab utama kematian pada maternitas, terhitung 35 kematian
secara tidak langsung di Inggris dari tahun 1997-1999. Di Malaysia, suatu laporan
yang diterbitkan tahun 2000, terdapat 77 kematian akibat penyakit jantung pada
kehamilan, sekitar 16,4% dari seluruh kematian pada kehamilan dari tahun 1995-
1996. Sebagai tambahan, masih terdapat angka morbiditas yang patut
dipertimbangkan berkenaan dengan gagal jantung kongestif, komplikasitromboemboli, dan gangguan irama jantung. Komplikasi pada fetus mencakup
keguguran, restriksi pertumbuhan intrauterine, dan kelahiran prematur.4
Walaupun prognosis untuk kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung
biasanya baik, penatalaksanaan pada pasien membutuhkan beberapa perhatian.4
1
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 2/33
PENYAKIT KARDIOVASKULAR
Penyakit kardiovaskular dapat dijumpai pada wanita, baik yang tidak hamil
maupun yang hamil. Wanita dengan kelainan jantung, mungkin baru diketahui
penyakitnya pada waktu sedang hamil. Sebaliknya, perubahan fisiologis kehamilan
yang normal dapat memberikan keluhan dan gejala yang serupa seperti seorang
pasien penyakit jantung.1
Beban jantung pada masa kehamilan1
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, terutama perubahan
hemodinamik maternal meliputi :
• Retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
• Anemia relatif
• Akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
• Tekanan darah arterial menurun
• Curah jantung bertambah 30-50%, maksimal pada akhir trimester pertama,
menetap sampai akhir kehamilan
• Volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
• Volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian
bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan.
Pada trimester pertama terjadi :
o Penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraseluler,
disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
o Penambahan/retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh,
peningkatan TBW/total body water
o Akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang
osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga
2
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 3/33
o Akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan
penurunan osmolalitas plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita
yang hamil.
BAB II
PEMBAHASAN
PERUBAHAN HEMODINAMIK NORMAL SELAMA KEHAMILAN4,6
Selama kehamilan volume plasma mulai meningkat sejak dini mulai minggu
keenam dan mendekati 150 % dari status normal pada saat melahirkan. Kenaikan
ini terjadi secara cepat pada kehamilan dini sampai trimester kedua dan menetap
pada trimester ketiga sampai melahirkan. Pertukaran kompleks dari sistem renin
angiotensin aldosteron, hormon reproduksi, prostaglandin, dan faktor natriuretik
natrium memberi peranan pada perubahan volume ini. Bertambahnya volume darah
ini meningkatkan volume distribusi obat. Penyesuaian dosis obat harusdipertimbangkan, dengan hasil meningkatnya klirens obat pada ginjal (laju filtrasi
glomerulus meningkat hingga 150%) dan meningkatnya metabolisme obat di hepar.
.Perubahan hemodinamik yang paling dalam muncul selama proses
melahirkan, terutama akibat konstriksi uterus, rasa sakit, dan kecemasan.
Autotransfusi transien muncul dengan kontraksi uterus dan sekitar 500 mL darah
memasuki sirkulasi sentral, meningkatkan stroke volume dan cardiac output.
Terdapat penambahan 12% demand pada kala 1 persalinan dengan peningkatancardiac output 34% pada kala akhir. Segera setelah kelahiran terdapat peningkatan
yang nyata pada intravaskular yang berhubungan dengan terlepasnya kompresi
vena kava inferior secara tiba-tiba, yang menyebabkan peningkatan cardiac output
yang lebih tinggi. Diluar perubahan ini, tekanan darah tetap tidak berubah. Stroke
volume, heart rate dan cardiac output tetap meningkat selama 2 hari pertama
postpartum dan turun secara drastis menuju garis batas dalam 10 hari.
3
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 4/33
Gambar 1. Anatomi jantung
PENYAKIT JANTUNG1
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan
bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah
ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus
bekerja lebih berat. Karena itu, dalam kehamilan selalu terjadi perubahan-perubahan
dalam sistem kardiovaskular yang biasanya masih dalam batas-batas fisiologik.
Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan:1,3
1. Karena hidremia ( hipervolemia ) dalam kehamilan, yang sudah dimulai
sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya antara 32-
36 minggu;
2. Karena uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong
diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan, sehingga pembuluh-
pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.
Adams mendapatkan peningkatan volume plasma yang dimulai kira-kira pada
akhir trimester pertama dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32-34, yang
selanjutnya menetap selama trimester terakhir kehamilan, dimana volume plasma
4
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 5/33
bertambah sebesar 22%. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma
berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah; hal ini mengakibatkan
terjadinya anemia dilusional (pencairan darah).1
Setelah 12-24 jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma
karena proses imbibisi cairan dari ekstravaskular ke dalam pembuluh darah yang
kemudian akan diikuti oleh periode diuresis pascapersalinan yang mengakibatkan
terjadinya penurunan volume plasma (adanya hemokonsentrasi). Dua minggu
pascapersalinan merupakan periode penyesuaian untuk kembali ke nilai volume
plasma seperti sebelum hamil.1
Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan
tersebut di atas, akan tetapi jantung yang sakit tidak. Karena hal-hal tersebut diatas,
maka dalam kehamilan frekuensi detak jantung agak meningkat dan nadi rata-rata
mencapai 88 per menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut
prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering pula terdengar bising sistolik di
daerah apeks dan katup pulmonal. Kita harus waspada dalam membuat diagnosis
penyakit jantung dalam kehamilan apabila dijumpai gejala-gejala seperti tersebut di
atas. Jadi hendaknya jangan kita membuat diagnosis penyakit jantung pada wanita
yang tidak menderitanya, dan sebaliknya penyakit jantung yang ada jangan sampai
tidak dikenal.1
Dari uraian di atas mudah dapat dipahami bahwa penyakit jantung menjadi
lebih berat karena kehamilan, bahkan dapat terjadi dekompensasi kordis.
Saat-saat berbahaya bagi penderita ialah1,3 :
1. Kehamilan 32-36 minggu apabila hipervolemia mencapai puncaknya;
2. Partus kala II apabila wanita mengerahkan tenaga untuk meneran;
3. Masa postpartum, karena dengan lahirnya plasenta anastomosis
arteria-vena hilang dan darah yang seharusnya masuk ke dalam ruang
intervilus sekarang masuk ke dalam sirkulasi besar.
Dalam ketiga hal tersebut di atas jantung harus bekerja lebih berat. Apabila
tenaga cadangan jantung dilampaui, maka terjadi dekompensasi kordis; jantung
tidak sanggup lagi menunaikan tugasnya.1
5
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 6/33
Perubahan volume darah yang terjadi pada penderita penyakit jantung
merupakan hasil dari proses adaptasi sebagai upaya kompensasi untuk mengatasi
kelainan yang ada, dimana perubahan yang terjadi sangat dipengaruhi oleh kelainan
yang ada dan jangka waktu kelainan tersebut timbul. Penderita dengan gangguan
kardiovaskular mempunyai toleransi yang sangat buruk terhadap penurunan volume
darah dan pada saat yang sama juga tidak beradaptasi terhadap kelebihan volume
sirkulasi. Volume darah yang terdapat dalam sirkulasi penderita berada dalam
keseimbangan sesuai dengan kelainan yang ada.1
Perubahan volume darah yang ditemukan pada penderita penyakit jantung
dapat digolongkan dalam 3 kategori1 :
1) Oligositemik-hipoplasmik-hipovolemia : keadaan ini ditemukan pada penderita
yang mengalami stenosis katup. Dalam keadaan ini volume sirkulasi sedapat
mungkin dipertahankan pada nilai lebih kurang 90% dari nilai volume darah
normal. Untuk memperbaiki keadaan ini, transfusi darah lengkap dapat
diberikan, tetapi pada beberapa keadaan tertentu hanya diberikan transfusi
sel darah merah guna menghindari kelebihan volume dalam sistem sirkulasi
penderita.
2) Polisitemik-hiperplasmik-hipervolemia : ditemukan pada penyakit jantung
bawaan di mana terjadi campuran antara darah arteri dan vena, hubungan
arteri dan vena, regurgitasi dan hambatan aliran darah. Penderita dengan
kelainan seperti ini merupakan risiko tinggi untuk pemberian cairan atau
transfusi darah.
3) Polisitemik-normoplasmik atau hiperplasmik hipervolemia ditemukan pada
penderita penyakit jantung bawaan, di mana terjadi campuran darah arteri
dan vena yang hebat, tetralogy Fallot, defek septum, dan patensi duktus
arteriosus. Pada keadaan tertentu perlu dilakukan pengurangan volume darah
dalam sirkulasi penderita dengan melakukan phlebotomi.
Raharja, Rachimhadhi, Prihartono dan Samil (1988) mendapatkan volume
plasma pada kasus penyakit jantung kelainan katup dalam kehamilan, lebih rendah
dari kehamilan normal baik pada usia kehamilan 32 minggu, partus kala I maupun
saat dua minggu postpartum; dengan anemia sebagai penyerta yang sering
6
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 7/33
ditemukan. Secara klinis tampak bahwa makin meningkat kelas fungsional penyakit
jantung yang diderita, maka volume plasma cenderung lebih rendah.1
Sebaliknya, penyakit jantung memberi pengaruh tidak baik kepada kehamilan
dan janin dalam kandungan. Apabila ibu menderita hipoksia dan sianosis, hasil
konsepsi dapat menderita pula dan mati, yang kemudian disusul oleh abortus.
Apabila konseptus dapat hidup terus, anak dapat lahir prematur atau lahir cukup
bulan akan tetapi dengan berat badan rendah (dismaturitas). Selain itu janin dapat
menderita hpoksia dan gawat janin dalam persalinan, sehingga neonatus lahir mati
atau dengan nilai Apgar rendah. Ditemukan komplikasi prematuritas dan BBLR pada
penderita penyakit jantung dalam kehamilan lebih sering terjadi pada ibu dengan
volume plasma pada usia kehamilan 32 minggu dan partus kala I yang lebih rendah.
Juga nifas merupakan masa yang berbahaya dan mengancam keselamatan ibu.
Setiap infeksi, baik pada alat kandungan maupun yang lain-lain, dapat
menyebabkan endokarditis bakterial.1
Hampir semua kelainan kardiovaskuler, baik yang bawaan maupun yang
diperoleh, baik yang organik maupun yang fungsionil, dapat dijumpai pada wanita
hamil, hanya frekuensi masing-masing tidak sama. Frekuensi penyakit jantung
dalam kehamilan kira-kira 1-4%; yang tersering ialah penyakit jantung akibat demam
rheuma.1
HIPOTESIS MEKANISME PERUBAHAN KARDIOVASKULAR PADA MASA
KEHAMILAN
Hipotesis "overfill" : Kehamilan adalah suatu keadaan beban volume ekstra yang
ditemukan dengan adanya peningkatan plasma dan volume ekstraselular, laju filtrasi
glomerulus dan aliran plasma ginjal. Dianggap bahwa hipersekresi primer aldosteronmenimbulkan retensi natrium dan air.
Hipotesis "underfill" : Kehamilan adalah suatu keadaan berkurangnya volume
darah yang efektif, yang disertai dengan hipersekresi aldosteron sekunder.
Menurut hipotesis ini, vasodilatasi arterial adalah penyebab perubahan sirkulasi
utama yang menyebabkan "underfilling" sirkulasi, menurunnya tekanan darah,
bertambahnya curah jantung sekunder terhadap berkurangnya afterload, stimulasi
poros renin-angiotensin-aldosteron, serta dilepaskannya vasopresin.
7
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 8/33
Terjadi retensi natrium dan air dalam ginjal, menyebabkan pertambahan volume
cairan ekstraseluler dan plasma. Penyebab perubahan tahanan vaskular pada
kehamilan : belum jelas.
Estrogen : efek tidak konsisten terhadap tekanan darah, tetapi memang
meningkatkan curah jantung melalui penambahan stroke volume dan volume
plasma.
Progesteron : meningkatkan denyut jantung, tetapi hanya berperan sedikit pada
tekanan darah atau curah jantung.
Prostasiklin dan nitrit oksida : vasodilator yang dihasilkan endotel dalam jumlah yang
meningkat pada kehamilan, tapi kontribusinya pada vasodilatasi masih diteliti.
KEHAMILAN YANG MENGGAMBARKAN PENYAKIT JANTUNG4
Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung.
Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke
atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume paru, menyebabkan sulit
bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua wanita hamil, sebagai
akibat meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava
inferior pada uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan
menurunnya venous return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan
sinkop. Palpitasi bisa terjadi dan biasanya merupakan tanda sinus takikardi, yang
normal pada kehamilan. Bagaimanapun, paroksismal nokturnal dyspnoea dan
sinkop, hemoptisis dan nyeri dada bukan merupakan gejala normal pada kehamilan
dan harus dievaluasi lebih lanjut. Peningkatan volume plasma menyebabkan vena
jugularis terisi lebih banyak dan tekanan vena sentral sedikit meningkat. Perubahan
ukuran dan massa pada ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan
volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke kiri. Elevasi dan rotasi
jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi kontribusi pada
pergeseran ini. Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah
didokumentasikan dengan baik. Intensitas bunyi jantung I dan bunyi jantung III
terdengar pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karenadapat diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap.
8
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 9/33
Bunyi jantung IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya
pada sekitar 4% pasien.
Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal,
baik pada batas sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi
secara sekunder terhadap perubahan hiperdinamik, mengindikasi adanya
peningkatan aliran yang melalui katup aorta. Oleh karena itu, kecurigaan adanya
murmur ejeksi sistolik, yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur
pansistolik yang menyebar ke seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain
dengan intensitas yang tidak berubah dengan posisi. Murmur diastolik tidak umum
ditemukan pada kehamilan dan biasanya menandai adanya fungsi atau anatomi
jantung yang tidak normal, yang memerlukan evaluasi lebih jauh. Sebagai
tambahan, murmur sistolik atau kontinyu dapat terdengar pada ruang intercostal
kanan atau kiri, berkenaan dengan meningkatnya aliran darah pada arteri mammaria
interna. Murmur ini dapat berubah saat dilakukan penekanan pada stetoskop atau
saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa supraklavikula
kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu pada patent ductus
arteriosus (PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada
stenosis katup meningkat intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari
meningkatnya volume sirkulasi darah dan stroke volume dan murmur regurgitasi
menurun intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer total.
DIAGNOSIS
Dari anamnesis sering sudah diketahui bahwa wanita itu penderita penyakit
jantung, baik sejak masa sebelum ia hamil maupun dalam kehamilan-kehamilan
yang terdahulu. Terutama penyakit demam rheuma mendapat perhatian khususdalam anamnesis, walaupun bekas penderita demam rheuma tidak selalu menderita
kelainan jantung.1
Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria, satu di antaranya sudah cukup
untuk membuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan1,3 :
1. Bising diastolik, presistolik, atau bising jantung terus menerus;
2. Pembesaran jantung yang jelas;
9
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 10/33
3. Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill;
4. Aritmia yang berat.
Wanita hamil yang tidak menunjukkan salah satu gejala tersebut di atas
jarang menderita penyakit jantung. Penyakit jantung yang berat tidak sulit untuk
dikenal. Akan tetapi, karena diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan lebih sulit
seperti dijelaskan di atas, maka jika ada kemungkinan adanya penyakit tersebut,
harus diminta pendapat seorang dokter yang lebih ahli. Bising diastolik atau
presistolik yang disertai pembesaran jantung cukup khas bagi stenosis mitralis
akibat demam rheuma.1
Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan1,3,6
Klasifikasi penyakit jantung yang sifatnya fungsionil dan berdasarkan keluhan-
keluhan yang dahulu dan sekarang dialami oleh penderita seperti telah diterima oleh
New York Heart Association—sangat praktis dalam penanggulangan dan penentuan
prognosis penyakit jantung dalam kehamilan. Klasifikasi itu ialah sebagai berikut.
Kelas I
Para penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik, dan tanpa
gejala-gejala penyakit jantung apabila mereka melakukan kegiatan biasa.
Kelas II
Para penderita penyakit jantung dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik.
Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik biasa
menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung, seperti kelelahan, jantung berdebar
(palpitasi kordis), sesak napas atau angina pektoris.
Kelas III
Para penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam kegiatan fisik.
Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang
kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
seperti disebut dalam kelas II.
10
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 11/33
Kelas IV
Para penderita penyakit jantung yang tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun
tanpa menimbulkan keluhan. Waktu istirahat juga dapat timbul gejala-gejala
insufisiensi jantung, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik
walaupun yang sangat ringan.
KELUHAN / GEJALA KARDIOVASKULAR YANG MENYERUPAI TANDA-TANDA
PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
Keluhan pasien yang dapat dijumpai pada kehamilan normal6
1. Rasa "sesak napas" (dispnea) bertambah pada trimester pertama, puncaknya
pada minggu ke 28-31, dapat menyerupai keluhan pada penyakit jantung.
2. Keluhan mudah merasa letih, menurunnya toleransi terhadap excercise sering
ditemukan.
3. Sinkop dan pusing pada akhir kehamilan, mungkin akibat kompresi vena cavainferior oleh uterus yang membesar, menyebabkan berkurangnya arus balik vena
sehingga terjadi penurunan curah jantung.
4. Pernapasan agak cepat ("overbreathing") sering ditemukan karena kompresi paru
bagian basal oleh uterus yang membesar.
Gejala akibat perubahan kardiovaskular fisiologis yang dapat dijumpai pada
kehamilan normal
1. Tekanan vena jugularis yang meninggi.
2. Penambahan volume darah menyebabkan kelebihan beban jantung,
gambarannya menyerupai regurgitasi mitral.
3. Frekuensi nadi lebih cepat, terisi penuh atau kolaps.
11
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 12/33
4. Aritmia, dapat supraventrikular atau ventrikular. Jika jarang terjadi, dianggap
normal. Perlu diperhatikan adanya aritmia yang potensial berbahaya (malignant).
5. Bunyi jantung ke-3 di apeks oleh karena pengisian ventrikel yang cepat, dapat
ditemukan pada 90% wanita hamil.
6. Bising sistolik (flow murmur) pada daerah aorta atau pulmonal juga dapat
ditemukan pada 90% wanita hamil.
7. Bising kontinyu oleh karena venous hum dapat ditemukan pada fossa
supraklavikularis atau sela iga ke-2 parasternal kanan / kiri, yang menghilang
dengan sedikit penekanan pada stetoskop.
8. Edema tungkai
PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK JANTUNG
Elektrokardiografi (EKG)4,6
Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan
mencakup sinus takikardi, pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut
prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia,sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker dan
paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses
melahirkan. ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P,
QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati.
Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini
tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa
aritmia daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.
Ekokardiografi4,6
Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik
non invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap
janin. Prosedur ini akan menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular,
termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Transesophageal
echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital
yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup
prostetik atau pasien yang sebelumnya menjalani operasi. Perubahan
12
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 13/33
echocardiography normal selama kehamilan mencakup peningkatan ukuran jantung
dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial yang kecil dapat tercatat.
Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak
memiliki makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada ekokardiogram
membutuhkan evaluasi klinis.
Radiografi dada4,6
Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat
berbahaya terhadap janin, dan harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun,
radiografi dada normal dengan memberi penutup pada abdomen memberi dosis
sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti
janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5
rads untuk durasi pada kehamilan.
Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat
menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan
ukuran jantung , pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring
gestasi, batas jantung kiri dan supply pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring
pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan
lordosis tulang belakang.
Magneting resonance imaging4
Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan
minat dan penelitian dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk
penyelidikan, selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimanapun, berbaring secara
datar merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.
Radioisotope scanning4
Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography,
menggunakan paparan terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko
pada kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain
seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat
dilakukan secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik
atau kapasitas fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan
untuk itu pasien tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.
Invasive investigations4
Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah
dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau
13
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 14/33
arteri brakialis sebaiknya digunakan daripada pendekatan dari arteri femoral, yang
berarti paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis
sekarang lebih populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan kateter
yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous
transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui
rute arteri radialis, jika diperlukan
Penanganan
• Dalam kehamilan
Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung, yang sebaiknya
dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog,
banyak ditentukan oleh kemampuan fungsionil jantungnya.1
Memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakan
pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan jadwal yang
ditentukan (misalnya, sekali seminggu) merupakan hal yang penting.3
Kelainan penyerta sebagai faktor predisposisi yang dapat
memperburuk fungsi jantung ialah1
:
1) Peningkatan usia penderita dengan penyakit jantung hipertensi dan
superimposed preeklampsia atau eklampsia;
2) Aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri;
3) Riwayat dekompensasi kordis;
4) Anemia.
Sebaliknya hipotensi juga tidak baik, terutama pada wanita dengan
septum terbuka. Apabila hal-hal tersebut di atas tidak dicegah, maka
penderita masuk ke dalam kelas yang lebih tinggi. Kenaikan berat
badan yang berlebihan, infeksi, serta retensi air harus dicegah, dan
anemia harus diobati.1,3
14
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 15/33
Bila terjadi keluhan yang agak berat, seperti sesak napas, infeksi
saluran pernapasan, dan sianosis, penderita harus dirawat di rumah
sakit untuk pengawasan dan pengobatan yang lebih intensif.3
Skema kunjungan antenatal : setiap 2 minggu menjelang kehamilan 28
minggu dan 1 kali seminggu setelahnya.3
Pengobatan dan penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan
tergantung pada derajat fungsionilnya, dan ini harus ditentukan pada
setiap kunjungan periksa hamil.1,3
Kelas I
Tidak ada pengobatan tambahan yang dibutuhkan.
Kelas II
Umumnya penderita pada keadaan ini tidak membutuhkan pengobatan tambahan,
tetapi mereka harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada kehamilan
usia 28-32 minggu. Bila kondisi sosial tidak menguntungkan atau terdapat tanda-tanda perburukan dari jantung, maka penderita harus dirawat.
Kelas III
Yang terbaik bagi penderita dalam keadaan seperti ini adalah dirawat di rumah sakit
selama hamil, terutama pada usia kehamilan 28 minggu. Biasanya dibutuhkan
pemberian diuretika.
Kelas IV
Penderita dalam keadaan ini mempunyai risiko yang besar dan harus dirawat di
rumah sakit selama kehamilannya.
Pada penderita kelas I dan terbanyak penderita kelas II dapat
meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan per
vaginam. Selama kehamilan, persalinan dan nifas penderita harus
dalam pengawasan yang ketat. Pencegahan timbulnya dekompensasi
kordis harus diusahakan sebaik-baiknya oleh dokter-dokter yang
15
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 16/33
bersangkutan dan juga oleh penderita sendiri. Wanita harus tidur
malam cukup, sekurang-kurangnya 8-10 jam, dan istirahat baring
sekurang-kurangnya setengah jam setiap kali setelah makan dengan
diit rendah-garam, tinggi protein, dan pembatasan masuknya cairan.
Kegiatan rumah tangga dan kegiatan sosial perlu dibatasi.
Pemeriksaan antenatal dilakukan 2 minggu sekali dan setelah
kehamilan 36 minggu sekali seminggu. Sebaiknya wanita dirawat kira-
kira 1 minggu sebelum harapan partus, sedapatnya perawatan
dilakukan di rumah sakit yang mempunyai kardiolog atau internis.1
Penderita dalam kelas III dan IV tidak boleh hamil karena bahaya
terlampau besar. Apabila ia hamil juga, maka pada kehamilan kurang
dari 12 minggu, abortus terapeutik perlu dipertimbangkan. Pada
kehamilan yang berjalan terus, untuk mencegah timbulnya
dekompensasi, sebaiknya ia harus berbaring terus selama kehamilan
dan nifas. Hal itu sukar dilaksanakan bagi kebanyakan wanita. Sekali
terjadi dekompensasi dalam jalannya kehamilan penderita mutlak
harus dirawat dan berbaring terus sampai setelah anak lahir. Dengan
digitalis, istirahat baring, dan diuretikum biasanya gejala-gejala gawat jantung lekas hilang.1
Dekompensasi kordis biasanya terjadi perlahan-lahan dan dapat
dikenal apabila perhatian secara terus-menerus ditujukan kepada
beberapa gejala tertentu. Apabila timbul gejala-gejala dekompensasi
kordis, wanita harus segera dirawat dan digolongkan ke dalam kelas
satu tingkat lebih tinggi. Penderita harus istirahat baring dan diberi
pengobatan dengan digitalis. Dalam persalinan diperlukan
pengawasan khusus dan sedapat-dapatnya diusahakan partus
pervaginam. Dari pelbagai penyelidikan ternyata bahwa partus per
vaginam menunjukkan angka morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih
rendah. Seksio sesaria hanya dilakukan atas indikasi obstetrik, seperti
plasenta previa dan disproporsi sefalo-pelvik.1
Pemeriksaan ultrasound dini merupakan hal yang penting untuk
mengkonfirmasi usia gestasi. Scan Ultrasound resolusi tinggi dengan
16
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 17/33
echocardiography janin dilakukan pada usia gestasi 18- 22 minggu
untuk menyingkirkan kelainan struktural, terutama kelainan jantung
janin pada wanita dengan penyakit jantung kongenital seperti VSD
(ventricular septal defect) , atrial septal defect , dan PDA. Penilaian
perkembangan janin dengan scan ultrasound secara serial adalah
penting pada wanita dengan penyakit jantung berat dan lesi jantung
kongenital sianosis. Jika pertumbuhan intrauterine yang terhambat
terlihat, keadaan janin sebaiknya dinilai dengan Doppler velocimetry
dan biophysical profile.4
• Dalam persalinan
Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Rasa nyeri dan penderitaan
perlu dikurangi, lebih-lebih apabila persalinan diperkirakan akan
berlangsung cukup lama. Pemberian sedasi dan analgesi dengan
derivat morfin dapat menguntungkan ibu. Pendekatan secara
psikologis supaya ibu tetap tenang dan merasa aman mempunyai
pengaruh yang sangat baik. Wanita ditidurkan setengah duduk apabila
posisi ini lebih menyenangkan baginya. Untuk mencegah timbulnya
dekompensasi kordis sebaiknya dibuat daftar pengawasan khusus
untuk pencatatan nadi dan pernapasan secara berkala : dalam kala I
setiap 10-15 menit dan dalam kala II setiap 10 menit. Apabila nadi
menjadi lebih dari 100 per menit dan pernapasan lebih dari 28 per
menit, lebih-lebih apabila disertai sesak napas, maka keadaan sangat
berbahaya (dekompensasi kordis membakat) dan wanita harus diobati
dengan digitalis. Biasanya wanita disuntik intravena perlahan-lahan
dengan delanosid (cedilanid) 1,2 mg sampai 1,6 mg dengan dosis
permulaan 0,8 mg. Jika perlu, suntikan dapat diulang satu atau dua kali
lagi dengan selang waktu satu sampai dua jam. Disamping itu
pemberian oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretikum, seperti
furosemid (Lasix), bermanfaat pula. Apabila sungguh-sungguh sudah
terjadi dekompensasi, maka terapinya sama seperti tersebut di atas.1
Persalinan sebaiknya tanpa induksi karena alasan jantung, juga
kemungkinan gagal induksi dan sepsis merupakan kontraindikasi.
17
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 18/33
Bagaimanapun, induksi persalinan untuk alasan obstetri harus tetap
dilakukan. Telah disepakati bahwa induksi yang mendekati persalinan
dapat dibenarkan untuk rencana persalinan selama jam-jam siang
pada kasus yang rumit, sehingga perawatan pasien dapat optimal.
Secara umum, persalinan spontan lebih baik karena tidak ada bukti
yang mengatakan bahwa operasi caesar elektif memberi keuntungan,
baik untuk ibu maupun untuk janin. Namun untuk beberapa pasien
dengan penyakit jantung berat, operasi caesar elektif dapat tetap
menjadi pilihan yang terbaik. Penatalaksanaan intrapartum pada
pasien dengan penyakit jantung sama pentingnya seperti pada wanita
sehat. Persalinan yang lebih cepat akan meminimalkan stress
persalinan pada ibu dan efek hipoksia pada janin. Penanganan harus
dilakukan untuk menghindari supine hypotension berkenaan dengan
efek kompresi aortocaval oleh uterus yang gravid. Hal ini dapat dicapai
dengan menopang ibu dengan bantal atau dengan berbaring pada
posisi lateral kiri.
Dalam kala II, apabila tidak timbul gejala-gejala dekompensasi, anak
boleh lahir spontan, hanya ibu sedapat-dapatnya dilarang meneran. Apabila janin belum lahir setelah persalinan kala II berlangsung 20
menit atau ibu tidak dapat dilarang meneran kuat, maka sebaiknya
persalinan diakhiri dengan forseps atau ekstraktor vakum.
Dekompensasi dalam kala II memerlukan pengakhiran partus dengan
segera.1
Pemakaian sediaan ergometrin merupakan suatu indikasi kontra,
terutama pemberian secara intravena dan setelah operasi seksio
sesaria berencana, karena kontraksi uterus yang dihasilkan bersifat
tonik dengan akibat terjadinya pengembalian darah ke dalam sirkulasi
besar kurang lebih 1 liter. Seperti telah disebut di atas, nifas
mengandung bahaya pula bagi penderita penyakit jantung. Penderita
yang tidak atau hanya sedikit menunjukkan gejala-gejala gawat-
jantung selama kehamilan dan persalinan dapat mendadak menderita
kolaps setelah anaknya lahir. Selain itu perdarahan postpartum, infeksi
nifas dan tromboembolismus merupakan komplikasi yang jauh lebih
18
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 19/33
berbahaya bagi ibu dengan penyakit jantung. Sebaiknya penderita
jantung dirawat di rumah sakit sekurang-kurangnya 14 hari setelah
melahirkan dengan istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap serta
menghindari infeksi. Sebelum pulang, sudah harus ditentukan
prognosis pada kehamilan yang akan datang. Dalam kasus-kasus
tertentu sterilisasi dapat dilakukan beberapa hari postpartum setelah
penderita benar-benar afebril, tidak menderita anemia, dan sudah
dapat berjalan tanpa keluhan. Keluarga Berencana harus dianjurkan
bagi para penderita yang tidak melakukan sterilisasi. Laktasi
dibolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik.1
Keseimbangan cairan memerlukan perhatian lebih. Banyak persalinan
yang tidak familier dengan kateter Swan-Ganz yang digunakan untuk
monitor tekanan. Namun menjadi indikasi pada kasus-kasus resiko
tinggi saat penggunaan cairan, diuretik dan agen ionotropic pada
persalinan diperlukan. Untungnya, pada kebanyakan pasien,
persalinan berlangsung cepat dan tanpa komplikasi.
Pada sebagian besar pasien dengan cadangan sirkulasi yang adekuat,
anestesi epidural cukup efektif dan dapat ditoleransi dengan baik.
Anestesi epidural menurunkan cardiac output dengan menurunkan
pengisian vena yang diikuti dengan dilatasi arteri perifer. Hal ini
ditandai dengan tekhnik anestesi lokal dosis rendah. Anestesi epidural
tinggi dapat berbahaya karena dapat menghambat plexus simpatis
jantung yang dapat memicu denyut nadi yang menurun secara tiba-
tiba. Walaupun anestesi epidural dapat menstabilkan hemodinamik,
tetap harus digunakan secara hati-hati pada hipertensi pulmonal primer
atau pirau kanan ke kiri. Di bawah keadaan ini, anestesi umum dapat
menjadi pilihan yang lebih aman.
• Dalam pasca persalinan dan nifas
Pemasangan gurita dengan kantong pasir di dinding perut dapat
dilakukan untuk mencegah perubahan mendadak sirkulasi di daerah
abdominal. Bila kontraksi uterus kurang dan cenderung terjadi
19
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 20/33
perdarahan, maka pemberian oksitosin secara infus intravena atau
intramuskulus lebih aman. Setelah kala III selesai, harus dilakukan
pengawasan yang ketat untuk kemungkinan terjadinya gagal jantung
atau edema paru, karena saat tersebut merupakan saat yang paling
kritis selama hamil.1
Walaupun wanita pernah menderita dekompensasi sebelum dan
selama kehamilan atau dalam persalinan dan nifas, namun pada
umumnya partus pervaginam lebih aman dari seksio sesaria. Dalam
kala II partus harus segera diakhiri dengan cunam apabila syarat-
syaratnya sudah dipenuhi. Apabila penderita mengalami
dekompensasi pada pembukaan yang belum lengkap akan tetapi
sudah cukup lebar (8-9 cm) dan tidak ada disproporsi sefalo-pelvik,
maka setelah pemberian digitalis dan hasilnya sudah tampak
persalinan segera dapat diselesaikan dengan ekstraktor vakum oleh
dokter yang sudah banyak pengalaman.1
Penanganan penderita dalam kelas IV pada dasarnya sama dengan
apa yang berlaku bagi penderita yang mengalami dekompensasi
dalam kehamilan, persalinan atau nifas. Istirahat baring mutlak
diperlukan dan penderita diberi digitalis, diuretikum, dan diit rendah
garam. Pada kehamilan sebelum 12 minggu abortus terapeutik dapat
dipertimbangkan. Dengan cara apa pun anak lahir, prognosis bagi ibu
tetap tidak baik. Karena itu penanganan lebih bersifat medis daripada
obstetrik. Tujuan utama ialah memberantas dekompensasi, karena
hanya dengan demikian persalinan akan berlangsung cukup aman.
• Penanganan secara umum
Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena kehamilan sangat
membahayakan jiwanya.3
Bila hamil, sedini mungkin abortus buatan medikalis hendaknya
dipertimbangkan untuk dikerjakan.3
20
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 21/33
Pada kasus tertentu sangat dianjurkan untuk tidak hamil lagi dengan
melakukan tubektomi, setelah penderita afebris, tidak anemis, dan
sedikit keluhan.3
Bila tidak mau sterilisasi, dianjurkan memakai kontrasepsi. Kontrasepsi
yang baik adalah IUD (AKDR).3
• Masa laktasi
Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I
dan II, yang sanggup melakukan kerja fisik.3
Laktasi dilarang pada wanita dengan penyakit jantung kelas III dan IV.3
PROGNOSIS
Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada
beratnya penyakit yang diderita menurut klasifikasi fungsionil, umur penderita, dan
penyulit-penyulit lain yang tidak berasal dari jantung. Tentunya penanganan yang
tepat dan keinginan wanita untuk sembuh dengan mentaati pelbagai pantangan ikutpula menentukan prognosis.1,3
Angka kematian ibu dalam keseluruhannya berkisar antara 1 dan 5%, dan
bagi penyakit yang berat sampai 15%. Menurut klasifikasi fungsionil angka kematian
ibu ditemukan sebagai berikut1,3 :
Kelas I : 0,17%
Kelas II : 0,28%
Kelas III : 5,52%
Kelas IV : 5, 84%
Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian ibu ialah edema paru-
paru akut pada stenosis mitralis. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk lagi,
disebabkan oleh dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.
1,3
21
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 22/33
Endokarditis bakterialis1
Endokarditis bakterialis, baik yang akut maupun yang menahun, sebagai
komplikasi kelainan jantung akibat rheuma atau yang bawaan, sekarang jarang
dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Pemberian antibiotika secara profilaksis pada
waktu persalinan kepada wanita dengan sarang pada endokardium katup dapat
mencegah timbulnya komplikasi. Biasanya penderita diberi procain-penisillin G (1,2
juta satuan) ditambah dengan tetrasiklin (1 gr) dan ampicillin (2 gr) sewaktu
persalinan atau sebelum seksio sesaria dan kemudian setiap hari selama beberapa
hari.
Penyakit jantung rematik1,6
Sebagian besar penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh demam
rheumatik. Diagnosis demam rematik pada kehamilan sering sulit; bila berpatokan
pada kriteria Jones sebagai dasar untuk diagnosis demam rematik aktif pada
kehamilan, maka jarang sekali didapati demam rematik aktif. Manifestasi yang
terbanyak dijumpai adalah poliarthritis migran serta karditis. Perubahan kehamilan
yang menyulitkan diagnosis demam rheumatik adalah : nyeri sendi pada wanita
hamil mungkin oleh karena sikap tubuh yang memikul beban yang lebih besar sehubungan dengan kehamilannya serta meningkatnya laju endap darah dan jumlah
leukosit. Di samping itu poliartritis yang didahului oleh infeksi streptokokus tanpa
gejala karditis dianggap sebagai artritis post streptokokus. Poliartritis ini tidak
dianggap sebagai manifestasi dari demam rematik. Bila terjadi demam rematik pada
kehamilan, maka prognosisnya akan buruk. Adanya aktivitas demam rematik dapat
diduga bila terdapat :
1) Suhu subfebris dengan takikardi yang lebih cepat dari semestinya;
2) Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggi;
3) Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya maupun tempatnya dan
4) C reaktif protein positif dan ASTO 300 Todd unit atau lebih.
Kelainan katup jantung1
22
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 23/33
Kelainan katup jantung yang sering dijumpai pada kehamilan berturut-turut
adalah mitral stenosis (MS), gabungan MS dengan mitral insufisiensi (MS-MI), mitral
insufisiensi (MI), aorta stenosis (AS), aorta insufisiensi (AI), gabungan antara AS dan
AI (AS-AI), penyakit katup pulmonal dan penyakit katup trikuspidal.
Angka kejadian kelainan katup jantung di RSCM (1983) berkisar 69%-79%
dari penyakit jantung dalam kehamilan. Peneliti di luar negeri mendapatkan angka
antara 85%-95%; perbedaan ini kemungkinan besar disebabkan oleh perbedaan
tingkat sarana diagnostik. Mengingat Indonesia merupakan negara sedang
berkembang dengan tingkat sosioekonomi yang belum maju, sebenarnya
diharapkan angka kejadian kelainan katup jantung lebih tinggi dibandingkan dengan
negara yang sudah maju.
Mitral stenosis1,6
Mitral stenosis (MS) merupakan bagian terbesar dari penyakit jantung rematik
dalam kehamilan. Kehamilan akan memperbesar terjadinya komplikasi MS berupa
edema paru dan atrial fibrilasi. Komplikasi dapat terjadi pada kehamilan, persalinan
ataupun dalam masa nifas. Kejadiannya dapat terjadi tiba-tiba setelah persalinan
tanpa memberikan gejala awal lebih dahulu.
Pada MS, setiap peningkatan aliran darah menyebabkan peningkatan
tekanan pada atrium kiri, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler paru. Hal ini
mengakibatkan risiko untuk terjadinya komplikasi bendungan pembuluh darah paru
atau edema paru menjadi lebih besar. Gejala bendungan paru mulai tampak pada
usia kehamilan 20 minggu dan semakin berat pada saat persalinan. Bertambahnya
frekuensi denyut jantung akan memendekkan waktu diastolik untuk mengalirkan
darah melalui katup mitral. Untuk mempertahankan curah jantung yang normal,
maka diperlukan peningkatan tekanan atrium kiri. Meningkatnya volume darah paru
menyebabkan pelebaran dari sistem vaskular paru, dan mungkin MS yang cukup
berat akan menyebabkan peningkatan tekanan vena dan kapilar paru.
Bertambahnya beban atrium kiri sering menimbulkan komplikasi berupa fibrilasi
atrial.
Pada beberapa penderita, bising diastolik pada MS menjadi kurang jelas
terdengar pada kehamilan oleh karena perubahan posisi jantung. Bunyi jantung III
23
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 24/33
terdengar pada beberapa wanita hamil sering disalahtafsirkan sebagai opening
snap. Selama kehamilan, hiperventilasi kadang-kadang disalahtafsirkan sebagai
dyspnoe. Hiperventilasi ini disebabkan oleh peningkatan tekanan vena pulmonal.
Komplikasi yang penting dari MS adalah edema paru dan payah jantung kanan.
Pada payah jantung biasanya terjadi gangguan miokardium, kardiomegali dan
fibrilasi atrial.
Mitral insufisiensi1,6
Diagnosis mitral insufisiensi (MI) ditegakkan bila terdengar bising sistolik
derajat III atau lebih. Sebaiknya tidak membuat diagnosis MI organik selama
kehamilan bila hanya berdasarkan bising sistolik saja, sebab bising sistolik di apeks
dapat ditemukan pada lebih dari 50% wanita hamil normal.
MI mengakibatkan bertambahnya beban volume atrium kiri dan ventrikel kiri,
jarang menyebabkan hipertensi atrium kiri dan hipertensi pulmonal. Dekompensasi
jantung kiri dapat terjadi pada MI apabila telah berlangsung lama sekali. Komplikasi
yang sering menyertai MI adalah bendungan paru ringan, fibrilasi atrial, paroksismal
atrial takikardi, emboli paru dan endokarditis bakterialis.
Tindakan bedah harus dipikirkan bila ditemukan tanda kemunduran fungsi
ventrikel kiri berupa fraksi ejeksi, volume dan bentuk ventrikel kiri. Apabila terjadi
payah jantung kiri, maka prognosisnya buruk oleh karena terjadi kerusakan
miokardium yang menetap.
Aorta stenosis (AS)1
Aorta stenosis (AS) merupakan kelainan katup aorta yang paling sering
dijumpai, biasanya bersama-sama dengan MS. Pada AS dijumpai obstruksi curah
jantung dari ventrikel kiri pada waktu sistolik, sehingga pengosongan ventrikel kiri
tidak sempurna. Hal tersebut mengakibatkan tekanan pada ventrikel kiri meningkat.
Bila tidak disertai dengan MS, aliran darah dari atrium kiri menyebabkan
bertambahnya volume diastolik total. Hal ini tidak mengakibatkan peninggian yang
bermakna dari tekanan diastolik intraventrikel, atrium kiri dan pembuluh pulmonal;
kecuali bila dijumpai dekompensasi ventrikel kiri. Hipervolemia pada kehamilan
justru menyebabkan perbaikan dalam mempertahankan curah jantung yang
24
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 25/33
adekuat, yang sebelumnya berkurang oleh karena obstruksi yang menetap terhadap
curah ventrikel kiri.
Pada pemeriksaan fisik didapati ejeksi sistolik yang kasar kresendo dan
dekresendo dengan titik maksimum pada sela iga II kanan, di daerah aorta.
Biasanya menjalar ke lobar dan sering disertai thrill. Penderita AS dapat hidup
dengan fungsi jantung yang normal untuk waktu yang lama. Pada penderita AS yang
lanjut dapat ditemukan gejala paroksismal nokturnal dyspnoe (PNP), angina dan
pingsan. Tindakan bedah harus dipertimbangkan bila ditemukan keluhan seperti
angina pektoris, sinkope dan sesak napas pada aktifitas.
Aorta insufisiensi1
Pada aorta insufisiensi (AI), terjadi aliran darah balik dari aorta ke ventrikel kiri
pada waktu diastolik. Darah yang kembali dengan darah dari atrium kiri ke ventrikel
kiri menyebabkan peningkatan volume darah di ventrikel kiri sewaktu diastolik.
Ventrikel kiri menyesuaikan dengan memperbesar kemampuan menampung darah
sewaktu diastolik sehingga tidak terjadi peninggian tekanan ventrikel kiri, atrium kiri
dan pembuluh pulmonal.
Dapat ditemukan bising diastolik pada sela iga II kanan atau sepanjang garis
sternalis kiri yang mulai terdengar segera setelah bunyi jantung II. Bising menjadi
lebih jelas pada posisi duduk atau berdiri sesudah ekspirasi yang dalam, iktus kordis
lebih lateral dari yang normal dan pada perifer ditemukan tekanan nadi yang besar,
pulsasi arterial dapat terlihat di kuku dan pistol shoot sound pada arteri besar
terutama arteri femoralis. Kadang-kadang terdapat flushing di muka dan di leher.
Bila terjadi dekompensasi, maka keluhan utamanya adalah dyspnoe d’effort .
Tindakan bedah harus dipertimbangkan bila ditemukan tekanan nadi yang
bertambah, pembesaran jantung pada foto rontgen dan hipertrofi miokardium pada
EKG. Juga pada penderita dengan keluhan sedikit namun mengalami pembesaran
jantung dalam waktu yang singkat atau penurunan fungsi ventrikel pada
pemeriksaan invasif maupun non-invasif.
Penyakit katup pulmonal1
25
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 26/33
Kelainan katup pulmonal oleh demam rematik dalam kehamilan jarang terjadi.
Dengan meningkatnya frekuensi pemakaian obat-obatan intravena, maka frekuensi
kerusakan katup pulmonal dapat meningkat.
Penyakit katup trikuspidal1
Kelainan katup trikuspidal juga sangat jarang terjadi pada kehamilan. Gejala
kelainan katup ini biasanya tertutup oleh gejala penyakit katup mitral atau katup
aorta yang terjadi bersamaan.
Kardiomiopati peripartum1
Kardiomiopati peripartum adalah penyakit miokardium idiopatik yang terjadi
pertama kali pada trimester III kehamilan atau dalam 5 bulan setelah melahirkan.
Kriteria kardiomiopati peripartum adalah :
1) Terjadi pertama kali antara trimester III kehamilan sampai 5 bulan pertama
setelah melahirkan;
2) Etiologi tidak dapat ditemukan, dan
3) Tidak pernah menderita penyakit jantung sebelumnya.
Kelainan jantung bawaan1
Biasanya kelainan jantung bawaan diketahui oleh penderita sebelum
kehamilan, akan tetapi kadang-kadang dikenal oleh dokter pada pemeriksaan fisik
waktu hamil. Dalam usia reproduksi dapat dijumpai koarktatio aortae, duktus
arteriosus Botalli persistens, defek septum serambi dan bilik, serta stenosis
pulmonalis. Penderita tetralogy fallot biasanya tidak sampai mencapai usia dewasa
kecuali apabila penyakit jantungnya dioperasi. Pada umumnya penderita kelainan
jantung bawaan tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan asal penderita tidak
sianosis dan tidak menunjukkan gejala-gejala lain di luar kehamilan. Penyakit
jantung bawaan dibagi atas :
1) Golongan sianotik (right to left shunt);
2) Dan golongan asianotik (left to right shunt)
26
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 27/33
Golongan sianotik
Tetralogi Fallot. Tetralogi Fallot terdiri atas 4 kelainan yaitu defek septum ventrikel,
stenosis pulmonal, over riding aorta, hipertrofi ventrikel kanan. Pada tekanan
tertentu darah akan mengalir ke ventrikel kiri sewaktu sistole sehingga aorta
menerima darah campuran antara darah arteri dan vena. Dengan semakin lanjutnya
proses, maka tekanan di ventrikel kanan makin meningkat dan hipertrofi bertambah
sehingga sianosis bertambah. Keadaan ini diperberat dengan terjadinya kehamilan.
Penyakit Eisenmenger . Pada penyakit ini ditemukan kelainan berupa : defek septum
ventrikel (VSD), hipertrofi ventrikel kanan, aorta bergeser ke kanan bersamaan
dengan dilatasi arteria pulmonalis dan resistensi pembuluh darah pulmonal yang
meningkat. Pada kehamilan terjadi penurunan resistensi perifer, akibat kelainan ini
maka terjadi aliran darah dari kanan ke kiri. Prognosis penyakit ini ditentukan oleh
derajat hipertensi pulmonal.
Golongan asianotik
Patent duktus arteriosus (PDA). PDA adalah keadaan di mana masih tetap
ada hubungan aorta dengan A. Pulmonalis. Akibatnya darah dari aorta sebagian
masuk ke A. Pulmonalis karena tekanan darah dalam aorta lebih besar sehingga
tekanan darah dalam arteria pulmonalis bertambah. Bila keadaan ini berlangsung
lama, tekanan dalam arteria pulmonalis akan menjadi lebih besar daripada tekanan
dalam aorta, sehingga aliran darah balik dari arteria pulmonalis ke aorta.
PDA dalam kehamilan itu berbahaya bila terjadi hipertensi pulmonal yang
dapat menyebabkan kelemahan otot jantung.
Atrial septal defek (ASD). ASD adalah keadaan di mana septum interatrium tetap
terbuka. Perubahan hemodinamik yang nyata terjadi bila diameter septum 2 cm atau
lebih. Akibat ASD terjadi aliran darah dari atrium kiri ke kanan sehingga aliran darah
di paru-paru bertambah dan darah arterial dan venous bercampur. Keadaan ini
dapat mengakibatkan hipertensi pulmonal dan dekompensasi ventrikel kanan.
Bahaya dalam kehamilan terutama kalau terjadi hipertensi pulmonal yang dapat
menyebabkan aliran darah yang terbalik.
27
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 28/33
Ventrikel septal defek (VSD). VSD adalah penutupan sekat antara ventrikel kiri dan
ventrikel kanan tidak sempurna. Bila lubang terletak di atas, kelainan sering
bersamaan dengan kelainan lain, seperti ASD dan stenosis pulmonalis. Tempat
yang sering ialah di bawah katup aorta.
Pada kehamilan sehubungan dengan perubahan hemodinamik, hipertensi
pulmonal lebih mudah terjadi. Apabila hal ini terjadi, dekompensasi ventrikel kanan
akan terjadi dan sangat membahayakan pasien.
Koarktasio aortae1
Koarktasio aortae adalah penyempitan setempat aorta yang terletak antara A.
Subklavia kiri dan muara duktus arteiosus. Terdapat dua bentuk kelainan yaitu
bentuk infantil (penyempitan antara a. Subklavia kiri dan duktus arteriosus) dan
bentuk dewasa (penyempitan terletak di dekat muara duktus arteriosus). Kematian
pada koarktasio aortae disebabkan oleh endokarditis bakterialis, gagal jantung dan
ruptura aorta. Kehamilan mengakibatkan perubahan struktur pembuluh darah.
Aneurisma yang pecah semasa hamil menunjukkan adanya perubahan struktur.
Penyakit jantung rematik1
Penyakit jantung rematik, adalah suatu penyakit autoimun. Penyakit ini
didahului oleh demam rematik (Acute Rheumatic Fever = ARF) yang disebabkan
oleh kuman Streptokokus hemolitikus = Lancefield group A, yang umumnya
menyerang orofaring, nasofaring dan kulit. Lebih kurang dua minggu setelah infeksi
orofaring atau nasofaring dapat timbul demam rematik. Demam rematik umumnya
menyerang anak besar, jarang anak di bawah lima tahun dan sangat jarang di
bawah 2 tahun. Golongan sosio ekonomi rendah yang sering terserang demam
rematik, oleh karena higiene tak terjamin, keadaan rumah yang tak memenuhi syarat
kesehatan, sehingga mudah terserang infeksi traktus respiratorius berulang dan
kekurangan gizi yang sering diderita anak-anak ini. Manifestasi demam rematik yang
mayor ada lima : karditis, arthritis, Syndenham’s chorea, subkutan noduli, dan
eritema marginatum.
28
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 29/33
Tanda-tanda karditis adalah :
1) Gagal jantung, di mana didapat takikardia yang tidak sebanding dengan
demam yang diderita dan adanya pembesaran jantung (rontgen thorax);
2) New significant atau changing murmur;
3) Pericardial effusion;
4) Perubahan ECG: PR interval memanjang;
5) Pemeriksaan darah, memperlihatkan peningkatan enzim-enzim jantung.
29
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 30/33
BAB III
KESIMPULAN
1. Selama kehamilan volume plasma mulai meningkat sejak dini mulai minggu
keenam dan mendekati 150 % dari status normal pada saat melahirkan.
2. Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan
diagfragma ke atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume
paru, menyebabkan sulit bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada
hampir semua wanita hamil, sebagai akibat meningkatnya total sodium dan
air dalam tubuh dan kompresi vena kava inferior pada uterus yang matang.
3. Keluhan pasien yang dapat dijumpai pada kehamilan normal: rasa "sesak
napas" (dispnea), keluhan mudah merasa letih, sinkop dan pusing pada akhir
kehamilan, pernapasan agak cepat ("overbreathing").
4. Gejala akibat perubahan kardiovaskular fisiologis yang dapat dijumpai pada
kehamilan normal: tekanan vena jugularis yang meninggi, penambahan
volume darah, frekuensi nadi lebih cepat, aritmia, bunyi jantung ke-3 di apeks
oleh karena pengisian ventrikel yang cepat, bising sistolik (flow murmur) padadaerah aorta atau pulmonal, bising kontinyu oleh karena venous hum dapat
30
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 31/33
ditemukan pada fossa supraklavikularis atau sela iga ke-2 parasternal kanan /
kiri, yang menghilang dengan sedikit penekanan pada stetoskop, edema
tungkai.
5. EKG dan echocardiography aman pada kehamilan. Radiasi ion hendaknya
dihindari, dan bila memungkinkan, penutup di daerah pelvis harus digunakan.
6. Penanganan dalam kehamilan antara lain memberikan pengertian kepada ibu
hamil untuk melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan
jadwal yang ditentukan (misalnya, sekali seminggu) merupakan hal yang
penting, skema kunjungan antenatal : setiap 2 minggu menjelang kehamilan
28 minggu dan 1 kali seminggu setelahnya. Pengobatan dan
penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan tergantung pada derajat
fungsionilnya, dan ini harus ditentukan pada setiap kunjungan periksa hamil.
7. Penanganan dalam persalinan antara lain : rasa nyeri dan penderitaan perlu
dikurangi, lebih-lebih apabila persalinan diperkirakan akan berlangsung cukup
lama. Dalam kala II, apabila tidak timbul gejala-gejala dekompensasi, anak
boleh lahir spontan, hanya ibu sedapat-dapatnya dilarang meneran.
8. Penanganan dalam pasca persalinan dan nifas yaitu pemasangan gurita
dengan kantong pasir di dinding perut dapat dilakukan untuk mencegah
perubahan mendadak sirkulasi di daerah abdominal. Bila kontraksi uterus
kurang dan cenderung terjadi perdarahan, maka pemberian oksitosin secara
infus intravena atau intramuskulus lebih aman.
9. Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I dan II,
yang sanggup melakukan kerja fisik. Laktasi dilarang pada wanita dengan
penyakit jantung kelas III dan IV.
10. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada
beratnya penyakit yang diderita menurut klasifikasi fungsionil, umur penderita,
dan penyulit-penyulit lain yang tidak berasal dari jantung.
31
5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 32/33
DAFTAR PUSTAKA
1. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-1. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 1997; 429-443.
2. Cunningham FG, Gant NF , Leveno KJ, etall. Williams Obstetrics : 21st edition.
Connecticut, Appleton & Lange. 2001 .
3. Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri patologi.
Jilid 1 Edisi 2. Jakarta, 1998:EGC. 137-141
4. www.jantunghipertensi.com
5. Albert E Reece, C John Hobbins. Clinical Obstetrics The Fetus and Mother.
3rd ed. Blackwell, 2007. USA. 93-113
6. H Alan DeCherney, Nathan Lauren. Current Diagnosis and Treatment
Obstetrics and Gynecology. 10th ed. The McGraw-Hill Companies. USA, 2007
7. Keith D Edmons. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology. 7th ed.
Blackwell Publishing. London, 2007. 236-245
8. Palmer Craig M, D’Angelo Robert, J Michael Paech. Handbook of Obstetric
Anesthesia. Bios Scientific Publishers Limited. Oxford, 2002. 8-9
9. Harms Roger W. Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy. HarperCollins e-
books
32