Embed Size (px)
Citation preview
WAS IST DIE PERIPHERE ARTERIELLE VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) ?
Wenn immer wiederkehrende Beinschmerzen zu häufigem Stehenbleiben zwingen - wie beim
Schaufensterbummel - spricht man von der 'Schaufensterkrankheit'. Sie wird durch
Durchblutungsstörungen der Beinarterien hervorgerufen und heißt medizinisch 'periphere
arterielle Verschlusskrankheit' (kurz PAVK).
Diese Erkrankung ist trotz ihres harmlosen Namens sehr ernst und tritt häufig auf. Ewa jeder
Zehnte leidet ab dem 55. Lebensjahr an Verengungen der Arterien im Bereich der Becken-
und Beinregion. Bei den über 65-jährigen sind etwa 20% betroffen. Es handelt sich um eine
chronische, fortschreitende Erkrankung, die häufig mit anderen Krankheiten wie z.B.
Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße oder der hirnversorgenden Gefäße gekoppelt
ist. Das bedeutet: bei der PAVK besteht ein stark erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder
Schlaganfall. Je früher die Schaufensterkrankheit erkannt wird und je früher Risikofaktoren
ausgeschaltet werden, desto eher kann ein Fortschreiten gestoppt werden.
Wie entsteht die PAVK?
Durch genetische Faktoren („familiäre Belastung“) wird ein Basisrisiko definiert, welches
unter dem Einfluss von weiteren Risikofaktoren letztlich das individuelle Risiko einer Person
für atherosklerotische Gefäßerkrankungen bedingt. Mit "Atherosklerose" (= Arteriosklerose,
umgangssprachlich auch Arterienverkalkung genannt) bezeichnet man einen meist langsam
verlaufenden Prozess, der zu charakteristischen Veränderungen der Blutgefäße führt. Dabei
lagern sich Fett und Kalk in zunehmendem Maß in den Gefäßwänden ab. Die Wände der
Gefäße verdicken sich, diese verlieren an Elastizität und ihr Durchmesser wird immer enger
(Abb.1).
Atherosklerose beginnt sozusagen vom ersten Lebenstag an. Wie ausgeprägt sie wird, hängt
neben der genetischen Veranlagung in erster Linie vom Lebensstil, von der Ernährung und
von Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck, hohem Cholesterin und Zuckerkrankheit ab.
Risikofaktoren:
Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung einer PAVK. Im Vergleich zu
Nichtrauchern tritt die PAVK bei Rauchern bis zu 10 Jahre früher auf. Es lohnt sich immer,
mit dem Rauchen aufzuhören: nach dem Rauchstopp sinkt das Risiko im Laufe der
Zeit wieder auf das Niveau eines Nichtrauchers. Wer das „Aufhören“ nicht alleine schafft, für
den können Raucherentwöhnungskurse hilfreich sein. Entscheidend ist aber immer der Wille
zum Aufhören.
Diabetes: Hohe Blutzucker- und Insulinspiegel fördern die Arteriosklerose. Diabetiker haben
ein 3 bis 5-mal größeres Risiko, an einer PAVK zu erkranken. Eine korrekte Einstellung des
Blutzuckers ist für den Diabetiker auch aus diesem Grund äußerst wichtig. Je früher ein
Diabetes erkannt wird, desto eher können Gefäßkomplikationen verhindert werden.
Bluthochdruck: Ein ständig erhöhter Blutdruck bedeutet für die Arterien eine mechanische
Belastung, der sie langfristig nicht gewachsen sind. Der Bluthochdruck gilt als einer der
wichtigsten Risikofaktoren für Arteriosklerose und damit auch für die PAVK. Durch
Normalisierung eines hohen Blutdrucks wird daher auch eine erhebliche Risikominderung
erreicht.
Erhöhte Cholesterinwerte: Cholesterin ist ein natürlicher und wichtiger Bestandteil unseres
Körpers. Aber zuviel davon ist schädlich. Meist kommt dieses 'Zuviel' von einer ungünstigen
Ernährung plus entsprechender Veranlagung. Tierische Fette ( z.B. Butter, Schmalz, Eier oder
fettes Fleisch ) enthalten viel Cholesterin und sollten generell gemieden werden. Viele
Menschen essen auch zu wenig frisches Gemüse oder Obst. Die sogenannte mediterrane
Ernährung – unter dem Schlagwort „Kreta-Diät“ bekannt – ist in Hinblick auf die
Vermeidung von Gefäßerkrankungen wesentlich gesünder als unsere traditionelle Küche.
Allerdings muß bei allem Bemühen um eine gesunde Kost darauf hingewiesen werden, dass
sich bei vielen Patienten alleine durch eine cholesterinarme Diät der Cholesterinspiegel nicht
entscheidend senken lässt. Bei diesen Personen liegt nämlich eine Fettstoffwechselstörung
vor, und der Großteil des Cholesterin wird im Organismus selbst gebildet. In diesen Fällen
stehen sehr wirksame und gut verträgliche Medikamente ( z.B. die sogenannten Statine) zur
Verfügung.
WELCHE SYMPTOME TRETEN AUF ?
Die PAVK wird vom Arzt in Abhängigkeit von den Beschwerden des Patienten in 4 Stadien
eingeteilt:
1. Stadium: Verengungen der Arterien noch ohne Beschwerden
Die PAVK entwickelt sich allmählich, kann lange Zeit unbemerkt bleiben und ruft vielfach
erst im höheren Lebensalter Beschwerden hervor. Allerdings ist das Tempo, mit dem sich die
Erkrankung entwickelt, individuell sehr unterschiedlich. Im ersten Krankheitsstadium
bestehen definitionsgemäß noch keine Beschwerden.
2. Stadium: Schmerzen zwingen zu Pausen
Die Symptomatik der PAVK auf Basis einer Atherosklerose entwickelt sich meist langsam
progredient mit zunehmender Reduktion der schmerzfreien Gehstrecke.
Typischerweise treten die Schmerzen nur belastungsabhängig auf, und zwar erst nach einer
gewissen Gehstrecke, die beim jeweiligen Patienten meist recht konstant ist. Der Schmerz tritt
beim Bergaufgehen, auf hartem Boden, bei erhöhtem Gehtempo oder beim Tragen von Lasten
rascher auf (kürzere schmerzfreie Gehstrecke). Nicht selten wird die Erholungspause durch
den unauffälligen Halt vor einem Schaufenster getarnt (daher der Name „Schaufenster-
Krankheit“).
Der Schmerz verschwindet beim Stehenbleiben regelmäßig in wenigen Minuten und tritt beim
Weitergehen stereotyp nach derselben schmerzfreien Gehstrecke wieder auf. Der Patient wird
meist dadurch auf die PAVK aufmerksam, dass er beim Gehen nach einer gewissen Strecke
Schmerzen verspürt - häufig in der Wade, etwas seltener im Oberschenkel, Gesäß oder dem
Fuß. Mit den Schmerzen signalisiert die Muskulatur, dass sie unter Sauerstoffmangel leidet.
Beim Gehen wird sie nämlich stärker beansprucht, braucht mehr Sauerstoff und muss
entsprechend besser durchblutet werden. Das geht aber bei PAVK nicht, weil durch die
verengten Arterien nicht so viel Blut fließen kann wie benötigt wird.
3. Stadium: Ruheschmerzen
Gelingt es nicht, die PAVK zu stoppen, wird die Durchblutung immer weiter behindert. Die
Schmerzen stellen sich dann auch in Ruhe ein, besonders nachts, wenn die Beine liegen.
4. Stadium: offene Beine, Verlust von Gewebe
Bei zunehmend schlechter Durchblutung heilen auch kleinste Verletzungen nur noch schlecht.
Es können Infektionen und offene Beine auftreten, und Gewebe kann zugrunde gehen. Kann
ein ausreichender Blutfluss nicht wieder hergestellt werden, ist im schlimmsten Fall sogar
eine Amputation notwendig.
WIE STELLT DER ARZT DIE DIAGNOSE?
Durch die sorgfältige Erhebung der Anamnese und die klinische Untersuchung
( Inspektion, Pulspalpation - Abtasten der Pulse an den Beinen- und Gefäßauskultation- das
ist das Abhorchen der Gefäße zur Feststellung von Geräuschen, welche an Engstellen
entstehen können) - kann das Vorliegen einer PAVK sowie die Lokalisation und der
Schweregrad meist mit ausreichender Sicherheit diagnostiziert werden.
Bei der Dopplerdruckmessung wird mittels einer Blutdruckmanschette und einer
Ultraschallstiftsonde an den Beinen der Blutdruck in den Arterien gemessen (Abb.2).
Unter den sogenannten bildgebenden Verfahren - wodurch die Gefäße direkt dargestellt
werden können)-, hat die farbkodierte Duplexsonographie (= Farbduplex) derzeit die größte
Bedeutung. Sie ermöglicht eine genaue Darstellung der Arterien in den Beinen, wodurch
Engstellen und Ablagerungen (sogenannte Plaques) sichtbar werden (Abb.3). Zusätzlich
ermöglicht diese Untersuchung funktionelle Informationen über den Blutfluß. Diese
Untersuchung wird auch im niedergelassenen Bereich von Angiologen (=Gefäßmediziner)
und Radiologen durchgeführt.
In den letzten Jahren hat die nicht-invasive Magnetresonanz-Angiographie wegen der
zunehmenden Verfügbarkeit und verbesserten Bildqualität sehr rasch an Bedeutung
gewonnen.
Bei Erstdiagnose einer PAVK sollten immer auch Laboruntersuchungen zum Nachweis von
Risikofaktoren (z.B. Diabetes mellitus, Hyperlipidämie) oder atherosklerotisch bedingten
Organschäden ( z.B. Nierenfunktion) veranlasst werden.
Als wichtigste Differentialdiagnosen der PAVK sind andere Erkrankungen anzuführen,
welche ebenfalls intermittierende belastungsabhängige Beschwerden oder Schmerzen in Ruhe
verursachen können.
Dazu gehören in erster Linie
- neurologische Erkrankungen mit Irritation von Nervenwurzeln sowie
- orthopädische Erkrankungen: Abnützungserscheinungen im Hüft- oder Kniegelenk;
Fußfehlhaltungen; Wirbelsäulenveränderungen.
THERAPIE:
Was können Sie selbst tun?
Die wichtigsten Maßnahmen in der Vorbeugung und auch Therapie der PAVK sind folgende:
- Nikotinabstinenz - Hören Sie zu rauchen auf!
- Machen Sie regelmäßig Bewegung- das sogenannte Gehtraining
- Blutzuckerkontrolle und optimale Einstellung eines Diabetes
- Kontrolle der Blutfettwerte ; Vermeidung insbesondere tierischer Fette und allenfalls
ergänzende medikamentöse Therapie
- Gewichtsreduktion
- Regelmäßige Blutdruck-Kontrollen
- Regelmäßige Untersuchungen der Gefäße, wenn Risikofaktoren zutreffen.
Gehtraining:
Das regelmäßige Training ist erwiesenermaßen sehr wirksam. Es führt unter anderem zur
Bildung neuer Blutgefäße, die einen verschlossenen Gefäßabschnitt umgehen und die
Muskulatur wieder mit Sauerstoff versorgen können (Abb.4). Die Schmerzen nehmen ab, die
mögliche Gehstrecke wird durch ein gezieltes Gehtraining oft erheblich verlängert.
Grundsätzlich gilt: Gehstrecke, Gehgeschwindigkeit und Gehdauer müssen der individuellen
Leistungsfähigkeit angepasst werden, das Gehtraining darf nicht zu starken Schmerzen
führen. Deshalb ist ein Intervalltraining sinnvoll. Das heißt: man hält an, kurz bevor
Schmerzen auftreten, ruht sich ein wenig aus, nimmt dann das nächste Stück in Angriff,
macht wieder eine Pause und so weiter. Ein solches Training sollte täglich während eines ein-
bis zweistündigen Spazierganges durchgeführt werden. Gut geeignet sind auch Radfahren,
Treppensteigen oder die Zehenstandsübungen. Dabei stellen Sie sich immer wieder auf Ihre
Zehenspitzen, ebenfalls bis die ersten Schmerzen auftreten, machen eine Pause und beginnen
von vorne. Für das gesamte Bewegungstraining gilt: Regelmäßigkeit ist wichtiger als
Intensität.
Bei konsequenter Durchführung der Therapie kann von fast 90 Prozent der Betroffenen eine
deutliche Verbesserung der Gehstrecke erreicht werden. Entscheidend ist dabei die
konsequente und dauerhafte Durchführung des Gehtrainings, welche allerdings ein hohes Maß
an Motivation und Patientenmitarbeit erfordert.
Pflege nicht unterschätzen:
Die durch die PAVK eingeschränkte Durchblutung bedeutet auch, dass selbst kleinste
Verletzungen schlecht heilen und Infektionen entstehen können. Eine tägliche Kontrolle ist
deshalb besonders wichtig. Außerdem sollten Betroffene keine engen Schuhe oder Strümpfe
tragen.
Diabetiker sollten besonders vorsichtig sein. Da sie oft eine verminderte
Schmerzempfindlichkeit haben, können Verletzungen (auch Verbrennungen, Verbrühungen
oder Erfrierungen) leicht entstehen und werden häufig spät entdeckt. Eine tägliche Kontrolle
ist deshalb besonders wichtig.
Was macht der Arzt?
Die notwendigen Therapiemaßnahmen hängen in erster Linie vom Schweregrad der PAVK
und von der subjektiven Beeinträchtigung des Betroffenen ab.
Dabei stehen prinzipiell folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
Bewegungstherapie; Medikamente; eine Katheterbehandlung und ev. das zusätzliche
Einsetzen eines Stents (das ist ein 'Stützkorsett' für die Arterie). Bypass-Operationen sind
selten notwendig: dabei wird durch eine künstliche 'Umleitung' der verschlossene
Gefäßabschnitt überbrückt.
Medikamentöse Therapie:
Zur Therapie der PAVK stehen dem Arzt eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung:
Thrombozytenfunktionshemmer (wie Acetylsalicylsäure, Clopidogrel) und
Gerinnungshemmer (wie zum Beispiel Marcumar) sollen in erster Linie das Fortschreiten der
Erkrankung verhindern oder wenigstens verzögern. Zusätzlich gibt es sogenannte 'vasoaktive'
Medikamente, die die Durchblutung verbessern können. Den Bedarf zur Verschreibung
solcher Arzneimittel kann nur der Arzt nach einer genauen Gefäßuntersuchung beurteilen
Sogenannte lumeneröffnende Therapiemaßnahmen:
( dabei werden vorhandene Engstellen oder Verschlüsse beseitigt):
Die Ballondilatation ( die sogenannte PTA) ist eine der Standardmethoden zur Behandlung
der PAVK. Dabei wird zunächst ein Katheter durch die Engstelle oder den Verschluß
geschoben. Dann wird ein Ballon aufgepumpt, der die arteriosklerotischen Engstellen zur
Seite drückt. Damit wird der Engpass beseitigt und die Arterie wieder erweitert. Zusätzlich
kann eine Gefäßstütze ('Stent') eingesetzt werden, um ein besseres Ergebnis zu erzielen und
einen Wiederverschluss zu verhindern.
Durch zunehmende Verbesserung des Kathetermaterials und durch zunehmende Erfahrung
der diese Eingriffe durchführenden Ärzte konnten die Ergebnisse in den letzten Jahren
zunehmend verbessert werden, sodaß Gefäßoperationen immer seltener notwendig werden .
Auch gelingt es bei Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten in den meisten Fällen, eine
Amputation zu vermeiden.
Der langfristige Erfolg einer Ballondilatation oder Bypassoperation hängt wesentlich davon
ab, wie konsequent die der Gefäßerkrankung zugrundeliegenden Risikofaktoren behandelt
werden. Wie lange ein Gefäß offen bleibt, wird nämlich auch vom Fortschreiten der
Arteriosklerose bestimmt.
ALARMZEICHEN:
Folgende Anzeichen, die leicht zu erkennen sind, sollten Sie veranlassen, sofort Ihren Arzt zu
konsultieren:
* Neu aufgetretene Schmerzen beim Gehen oder akute Verschlechterung der schmerzfreien
Gehstrecke
* Brennen oder Schmerzen in den Füßen oder Zehen auch in Ruhe oder im Liegen
* Blasse Hautfarbe im Bereiche des Fusses
* Probleme bei der Abheilung kleiner Wunden im Fuß- und Zehenbereich
UnivProf Dr Erich Minar
Abb.1 Atherosklerose ist eine fortschreitende Erkrankung: den Anfang machen leichteAblagerungen an der Gefäßwand. Im Laufe der Jahre wird das Gefäß soweit eingeengt(rechts), bis der Blutfluss praktisch zum Stillstand kommt.
Abb.2: Messung der Arteriendrucke mit dem Doppler-Ultraschall
Abb.3: Farb-Duplexsonographie einer Arterie und Darstellung einer Flußkurve
Abb.4: Verschluß einer Oberschenkelschlagader mit Überbrückungsgefäßen (Kollateralen)
