Peritoneálisan dializált diabetesesbetegek kezelési stratégiájának

aktualitásai

Dr. Vörös Péterosztályvezető főorvos

Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szt. István ésSzt. László Kórház - Rendelőintézet, II. Belgyógyászat, Budapest

Peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának

aktualitásai

Dr. Vörös PéterEgyesített Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet

II. Belgyógyászati Osztály, FMC Dialízis Centrum Budapest

A cukorbetegek hátrányos helyzete a vesepótló kezelésekben megszűnt

Korábbana dialízis programban lévők 7-8%-a volt cukorbeteg (1996 )

kezelésük eredménytelensége szűkös dialízis kapacitás

Napjainkraa dialízis programban lévők 30%-a cukorbetegEurópában az 5 éves túlélés

nem cukorbetegek / cukorbetegek = 46 / 30 %/ Relatív halálozás cukorbetegekben 5-6 szoros /

Vesepótló kezelés választása

CAPD HD Tx

A hasi dialízis előnyei és kockázatai a HD-hez viszonyítva diabetesben

Általános előnyök Speciális előnyök Kockázatokotthoni körülmények intraperitonealis inzulinadás lehetősége peritonitis

folyamatos kezelés retinopathia kockázat csökken kimeneti nyílás gyulladás

vesefunkciók megőrzése fehérjevesztés

kiegyensúlyozottabb vérnyomás cukorterhelés

eritropoetin szükséglet kevesebb hyperinzulinaemia

Elkerülhető a fisztula gyulladás dyslipidaemia a fisztula trombózis a keringés megterhelése testsúlynövekedés a heparin adása a tűszúrások fájdalma malignus omentum sy

hepatitis kockázata kisebb

A CAPD általános előnyeia HD-hez viszonyítva diabetesben

Otthoni körülményekLassú és folyamatos folyadék és méreganyag eltávolítás

- kiegyensúlyozottabb vérnyomás - maradék veseműködés jobb megőrzése

vesefunkciók vesztése 65%-al lassúbb, residualis vizelet (AGE)

Kevesebb eritropoetin szükségletHepatitis kockázata kisebbElkerülhető - gyors, intermittáló, kiegyensúlyozatlan kezelés

(ingadozó vérnyomás, coronaria ischaemia, szívritmuszavar, szívizom terhelés, endotoxin felszabadulás a belekből)

- arteriovenosus fisztula (gyulladása, trombózisa, keringés terhelése )

- tűszúrások fájdalma - a heparin adása (gastrointestinalis vérzés)

A CAPD kezelés kockázatai diabetesben

Peritonitis évente, instabil anyagcsere, fokozott fehérjevesztés

Exit site gyulladás

Fehérjevesztés napi 5-15g, 30%-a esszenciális aminosav

peritonealis protein clearance, szérum fehérjeszint

Cukorterhelés – a glükóz, mint ozmotikus anyag, napi 100-300g,

hyperglykaemia, hyperinzulinaemia, hyperlipidaemia, testsúlynövekedés,

glikált fehérjék, AGE, glükóz degradációs termékek mennyisége nő

módosítja az uraemias toxinokat, növeli a reaktív oxigéntermelést,

inflammatios folyamatokat indít

A CAPD kezelés speciális előnyei diabetesben

Retinopathia progressziójának csökken

stabilabb hemodinamikai status, heparinadás elkerülése

Intraperitonealis inzulinadás lehetősége

Jobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status

A vércukor beállítása hasi dializáltakban

A betegek 90%-a inzulinadásban részesül! sc / ip?

Intraperitonealis inzulin kezelés lehetőségejobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status, csökkent hyperinzulinaemiafertőzés veszély? inzulin mitogen hatása?malignus omentum szindróma

indokolatlan tartózkodás, idegenkedés

HbA1c értéke intraperitoneális és subcutan inzulinkezelt betegeinkben

7

7,2

7,4

7,6

7,8

8

8,2

8,4

HbA1c %

IP. Inzulin N=38Sc. Inzulin N=24

Hypoglykaemiák gyakorisága intraperitoneális és subcutan inzulinkezelt betegeinkben

0123456789

Hypo/év

IP. Inzulin N=38Sc. Inzulin N=24

Inzulin anyagcsere egyes szempontjai

Az inzulin koncentráció aránya a portális és a perifériés keringés között min. 3:1

A pancreas által kiválasztott inzulin a portális keringésbe kerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik

Az inzulin döntően a portális keringés útján a májba kerül

Az inzulin felszívódása folyamatos

8 óra alatt kb. a beadott inzulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből

Egészséges egyénben Ip. inzulinkezelésnél

Intraperitoneális inzulin terápia gyakorlata

A beadáshoz megfelelő hosszúságú tűvel ellátott fecskendő (penek, és un. holttér nélküli “inzulin fecskendők” nem alkalmas)

Gyors hatású (reguláris) humán inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman R)

Az inzulin kezdő dózisa, a korábbi subcutan adott napi inzulindózis 2 szerese

Az intraperitoneális inzulindózis módosítása CAPD során

Zacskócserét megelőző Inzulindózis változtatásavércukorérték (mmol/l) E / 2L / zsák

4,5 - 7,8 0

2,2 - 4,5 - 2

< 2,2 - 4

7,8 - 10,0 + 2

10,0 - 13,3 + 4

> 13,3 + 6

Vércukor beállítás gyakorlati szempontjai

Vércukor ellenőrzés a zacskócseréket megelőzően

Fruktózamin, HbA1c

Célértékeket az egyéni körülményekhez kell igazítani

Eltérő glukózkoncentrációjú zacskó használata

/ 1,5 ↔ 2,3 ↔ 4,25 g/dl glükóz tartalmú oldatok /

A zacskócsere időpontjának eltolódása esetén

Dializált cukorbetegek diétás kezelés

Az ideális testsúly elérése, tartása Gyakori kis étkezések Sóbevitel csökkentése (<3 g/nap) Energia: 35 kcal/tskg/nap Szénhidrát: összkalória 55-60%-a Foszfor: 8-17 mg/tskg/nap Telitett zsírok kerülése Fehérjebevitel: 1,2-1,4 g/tskg/nap

Dializált cukorbetegek gondozása

Nem uraemiában halnak meg!

Kiemelkedően magas a kardiovaszkuláris halálozásuk

Noninvazív szűrővizsgálatok rendszeres végzése

Havonta laboratóriumi vizsgálatok

EKG, terheléses EKG, szív, carotis UH, boka-kar index

Szemészeti vizsgálat

Neuropathia vizsgálatok

Onkológiai szűrések