PERITONITIPERITONITI

Prof. Antonino Milone

FACOLTA’ DI MEDICINA E FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIACHIRURGIA

CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIACORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA

PERITONEOPERITONEO

Membrana sierosa della Membrana sierosa della cavità cavità addomino-pelvicaaddomino-pelvica

Pur essendo una lamina continua può essere Pur essendo una lamina continua può essere distinguibile in 2 partidistinguibile in 2 parti

• PARIETALEPARIETALEAdeso alla parete della cavità addomino-pelvicaAdeso alla parete della cavità addomino-pelvica

• VISCERALEVISCERALEProviene dal peritoneo parietale, riveste i Proviene dal peritoneo parietale, riveste i diversi organi accolti nella cavità peritoneale diversi organi accolti nella cavità peritoneale ((organiorgani intraperitonealiintraperitoneali))

PERITONEOPERITONEO

LaLa superficie del peritoneo è di circa 2 superficie del peritoneo è di circa 2 mm22 • FunzioneFunzione primaria è di formare una superficie primaria è di formare una superficie

anti-anti- attrito sulla quale i visceri scivolano attrito sulla quale i visceri scivolano liberamente grazie a 50-100 cc di liquido liberamente grazie a 50-100 cc di liquido sieroso sieroso secretosecreto

• Funge da membrana semipermeabile Funge da membrana semipermeabile attraverso la attraverso la quale quale avvieneavviene un trasporto un trasporto bidirezionalebidirezionale di di acqua, elettroliti e piccole acqua, elettroliti e piccole molecolemolecole• Tenta di risolvere/circoscrivere i processi Tenta di risolvere/circoscrivere i processi infiammatoriinfiammatori

PERITONITEPERITONITEProcesso infiammatorio che coinvolge i foglietti Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti

peritonealiperitoneali

ACUTAACUTA

DIFFUSADIFFUSA

il processo flogistico il processo flogistico si estende a tutta la si estende a tutta la

cavitàcavità

CIRCOSCRITTACIRCOSCRITTA

il peritoneo riesce a il peritoneo riesce a circoscrivere il circoscrivere il

processo flogisticoprocesso flogistico

CRONICACRONICA

• tubercolaretubercolare• granulomatosagranulomatosa

PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia

La peritonite acuta può La peritonite acuta può

essere determinata da una essere determinata da una

moltitudinemoltitudine di cause di cause

CauseCauseintraperitonealiintraperitoneali

CauseCauseextraperitonealiextraperitoneali

PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia

• appendicite acutaappendicite acuta

• perforazioni gastroduodenaliperforazioni gastroduodenali

• perforazioni colicheperforazioni coliche

• colecistite acutacolecistite acuta

• pancreatite acuta necrotizzantepancreatite acuta necrotizzante

• traumi addominalitraumi addominali

Le cause più frequenti di peritonite acuta sono:Le cause più frequenti di peritonite acuta sono:

PERITONITI ACUTE PERITONITI ACUTE DIFFUSEDIFFUSE

PERITONITI PRIMITIVEPERITONITI PRIMITIVE• emometastaticheemometastatiche• infezione dell’ascite nel cirroticoinfezione dell’ascite nel cirrotico• peritoniti in pz in dialisi peritonealeperitoniti in pz in dialisi peritoneale

PERITONITI SECONDARIEPERITONITI SECONDARIE• perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie

genitali femminiligenitali femminili• rottura in peritoneo libero di ascesso rottura in peritoneo libero di ascesso circoscrittocircoscritto• peritoniti post-traumatiche (contusioni e ferite)peritoniti post-traumatiche (contusioni e ferite)• peritoniti post-operatorie (cedimento suture o peritoniti post-operatorie (cedimento suture o altre altre cause iatrogene)cause iatrogene)

PERITONITEPERITONITE

La condizione più grave che La condizione più grave che richiede un trattamento richiede un trattamento chirurgico urgente è lachirurgico urgente è la

PERITONITE ACUTA DIFFUSAPERITONITE ACUTA DIFFUSA

PERITONITE SETTICA BATTERICA PERITONITE SETTICA BATTERICA SECONDARIASECONDARIA

Peritonite acuta diffusa Peritonite acuta diffusa FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

InfiammazioneInfiammazione

ESSUDAZIONEESSUDAZIONE

Migrazione in cavo Migrazione in cavo peritoneale di una peritoneale di una

notevole quantità di liquido notevole quantità di liquido ricco in elettroliti e ricco in elettroliti e

proteine proteine

ASSORBIMENTO DI ASSORBIMENTO DI TOSSINETOSSINE

EndotossineEndotossineAerobi G-Aerobi G-

E. coliE. coli

• disidratazionedisidratazione• ipoprotidemiaipoprotidemia

• ipovolemiaipovolemia

EsotossineEsotossineAerobi G+Aerobi G+ClostridiClostridi

• danno danno vasalevasale

• ipovolemiaipovolemia

• emolisiemolisi• alterazioni alterazioni metabolichemetaboliche

PERITONITEPERITONITE

peritonite acuta diffusaperitonite acuta diffusa

paralisi intestinaleparalisi intestinale

ileo dinamicoileo dinamico

sequestro di liquidisequestro di liquidi

IPOVOLEMIAIPOVOLEMIA

PERITONITEPERITONITE

Dal punto di vista clinico il paziente con Dal punto di vista clinico il paziente con

peritonite acuta diffusa batterica, dopo una peritonite acuta diffusa batterica, dopo una

fase precoce (il cui tempestivo fase precoce (il cui tempestivo

riconoscimento è fondamentale), procede riconoscimento è fondamentale), procede

rapidamente verso la fase conclamata dirapidamente verso la fase conclamata di

SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO(febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, (febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione,

polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria, disidratazione, MOF)disidratazione, MOF)

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

• dolore addominale: dolore addominale: acuto, acuto,

violento, violento, continuo, dapprima continuo, dapprima

localizzato e localizzato e quindi diffusoquindi diffuso

• febbrefebbre• alvo chiuso a feci e gasalvo chiuso a feci e gas• vomito riflessovomito riflesso• polso frequentepolso frequente

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE

La sede iniziale può indirizzare La sede iniziale può indirizzare sul focolaio di originesul focolaio di origine

Successivamente si diffoSuccessivamente si diffondende

CONTINUOCONTINUO, , VIOLENTOVIOLENTO

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’

ISPEZIONEISPEZIONEPaziente immobile, incremento del dolore con la Paziente immobile, incremento del dolore con la tosse, respiro costaletosse, respiro costale

PALPAZIONEPALPAZIONEContrattura muscolare, prima circoscritta e poi Contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (diffusa (addome ligneoaddome ligneo), iperestesia cutanea, ), iperestesia cutanea, segno di Blumbergsegno di Blumberg

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

SEGNO DI BLUMBERGSEGNO DI BLUMBERG

““dolore di rimbalzo”dolore di rimbalzo”

provocato nell’area peritonitica quando provocato nell’area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta la mano, appoggiata con cauta

pressione sulla parete addominale, pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimosviene improvvisamente rimossasa

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’

PERCUSSIONEPERCUSSIONEDiminuzione/scomparsa dell’aia di ottusità epatica Diminuzione/scomparsa dell’aia di ottusità epatica in caso di pneumoperitoneoin caso di pneumoperitoneo

AUSCULTAZIONEAUSCULTAZIONESilenzio addominale (ileo paralitico)Silenzio addominale (ileo paralitico)

ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALEVivo dolore in caso di pressione sul Douglas Vivo dolore in caso di pressione sul Douglas ((“grido del Douglas”“grido del Douglas”))

DIAGNOSIDIAGNOSI

1. QUADRO CLINICO1. QUADRO CLINICOa) contrattura addominalea) contrattura addominaleassenteassente: occlusione intestinale, colica renale e biliare: occlusione intestinale, colica renale e biliaremeno intensameno intensa: emoperitoneo, ematoma retroperitoneale, frattura delle : emoperitoneo, ematoma retroperitoneale, frattura delle ultime coste, focolaio broncopneumonico, IMA diaframmaticoultime coste, focolaio broncopneumonico, IMA diaframmatico

b) dolore addominaleb) dolore addominalemeno intensomeno intenso: cerebropatie, mielopatie, involuzione senile: cerebropatie, mielopatie, involuzione senile

2. LABORATORIO2. LABORATORIOLeucocitosi neutrofilaLeucocitosi neutrofila

3. IMAGING3. IMAGINGRx:Rx: Pneumoperitoneo (patognomonico); distensione e immobilità Pneumoperitoneo (patognomonico); distensione e immobilità anse, talora livelli idro-aerei.anse, talora livelli idro-aerei.

Spesso la diagnosi è intraoperatoria

pneumoperitoneopneumoperitoneo

pneumoperitoneopneumoperitoneo

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI 1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALIVITALI

• PAPA• temperatura corporeatemperatura corporea• ECGECG• diuresidiuresi

2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO• riequilibrio idroelettroliticoriequilibrio idroelettrolitico• SNGSNG• antibioticoterapiaantibioticoterapia

3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE

Appendicite acutaAppendicite acuta

Diverticolo di MecDiverticolo di Meckelkel

Perforazioni gastro-Perforazioni gastro-duodenaliduodenali

MalattiaMalattiadiverticolarediverticolare

MalattiaMalattiadiverticolarediverticolare

Perforazione del sigma Perforazione del sigma da corpo estraneoda corpo estraneo

Cancro del colon Cancro del colon sinistro perforsinistro perforatoato

MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALIMALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

RCURCU

Morbo Morbo di di CrohnCrohn

Peritonite Peritonite biliarebiliare

Empiema Empiema della della

colecisticolecisti

Pancreatite Pancreatite acuta acuta necrotizzantenecrotizzante

Peritonite micoticaPeritonite micotica

Infarto intestinaleInfarto intestinale

Perforazione ileale Perforazione ileale da LNH da LNH ( LINFOMA NON ( LINFOMA NON

HODKING )HODKING )

Perforazione ileale Perforazione ileale post-traumaticapost-traumatica

PERITONITEPERITONITETEST DI AUTOVALUTAZIONETEST DI AUTOVALUTAZIONE

o Qual è la funzione del peritoneo?

o Come può essere la peritonite?

o In cosa evolve una peritonite non trattata?

o Quali sono le cause più frequenti di peritonite?

o La peritonite richiede sempre un trattamento chirurgico?