Upload
ronat
View
125
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Peritonitler ve Karıniçi Apseler. Doç. Dr. Tamer Akça. pe riton. ü stte mezotelial hücreler ve onun alt ı nda damardan zengin gev ş ek ba ğ dokusu kar ı n içi organlar kar ı n duvar ı diafragma retroperitoneal bölge. pa riyetal p eriton k ar ı n veya pelvis bo ş lu ğ u diafragma yüzeyi - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Peritonitler ve Karıniçi Apseler
Doç. Dr. Tamer Akça
periton
üstte mezotelial hücreler ve onun altında damardan zengin gevşek bağ dokusu
karın içi organlarkarın duvarıdiafragmaretroperitoneal bölge
papariyetal riyetal pperitoneriton
karın veya pelvis boşluğudiafragma yüzeyi
vvisseral isseral pperitoneriton
karın ve pelvis içi organlarmezenter
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Peritonitin Patofizyolojisi
enfeksiyon ajanenfeksiyon ajanıı makrofajlardan histamin ve PG vd ve permiabilite artışı fibrin, pıhtılaşma faktörleri, İG ve komplemanların ekstravazasyonu eksuda (opsonin içerir) bakteri destrüksiyonu mezotelden salınan doku tromboplastini ve hücre içi proteinler nötrofil kemotaksisi
bakterilerin peritondan bakterilerin peritondan temizlenmesitemizlenmesi
Karın İçi Apseler ve Peritonit
enfeksiyonenfeksiyoneksudakan elemanlarıdestrükte hücrelerbakterilerfibrin parçaları vb.
aapsepseKarın İçi Apseler ve Peritonit
sistemik cevapAteş yükselmesi genel durum bozulması dolaşımda koagülapatilerin artması preşok
idrar çıkışında azalmataşikardikan basıncında giderek düşme eğilimidokularda yetersiz perfüzyon sonucu anaerobik metabolizma kompanzasyon için solunumun hızlanması ile respiratuvar alkoloz
Karın İçi Apseler ve Peritonit
peritonit
geniş bir yüzeyde ödem
ileri hipotansif durum
fizyopatolojik olayların hızlanması
kısa sürede hayati tehlike
Karın İçi Apseler ve Peritonit
enflamatuvar ödem
peritonun 1 mm kalınlaşması hücre dışı sıvı boşluğundan 6-8 lt sıvının periton boşluğuna salgılanması
ölüm primer olarak sıvı kaybı ve hipovolemi sonucu
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Peritonit TürleriPeritonit Türleri
Sekonder Sekonder PeritonitlerPeritonitler
Akut süpüratif peritonitlerGastrointestinal sistem perforasyonlarıBarsak duvarı nekrozlarıPelvis peritonitiBakteriyel translokasyon
Postoperatif peritonitler Anastomoz ya da tek sütür sızıntısı Kör lup sızıntısı Güdük sızdırması
Posttravmatik peritonit Künt travmalar Penetran travmalar
Primer Primer PeritonitlerPeritonitler
Yetişkinlerde spontan peritonitÇocuklarda spontan peritonitTüberküloz, granülomatöz peritonit
Tersiyer Tersiyer PeritonitlerPeritonitler
Fungal peritonitlerPatojen olmayan ajanlarla olan peritonitlerHerhangi bir patojen saptanamayan peritonitler
Diğer Peritonit Diğer Peritonit TürleriTürleri
Steril / aseptik peritonitPeriyodik peritonit, porfirik peritonitKurşun / ilaç zehirlenmesine bağlı peritonitYabancı cisim / talk peritoniti
İntraabdominal İntraabdominal ApselerApseler
Primer peritonitle gelişenlerSekonder peritonitle gelişenler
Akut Sekonder Bakteriyel Peritonit
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Peritonitin NedenleriPeritonitin Nedenleri
ŞiddetŞiddet Sebep Mortalite Mortalite OranıOranı
Ilımlı ApandisitPerfore gastroduodenal
ülserAkut salpenjit
< %10
OrtaOrta
Divertikülit (lokalize perforasyon)Nonvasküler ince
barsak perforasyonuGangrenöz kolesistitMultipl travma
<%20
ŞiddetŞiddetlili
Kolon perforasyonuİskemik ince barsak
yaralanmalarıAkut nekrotizan
pankreatitPostoperatif
komplikasyonlar
%20-%80
etken mikroorganizmalar
sepsis patojenlerin virülansına bakteri yüklerine bakteri proliferasyonunun süresine sinerjistik etkileşimlerine
genellikle polimikrobiyel birden fazla aerobik ve ikiden fazla anaerobik etken
gram negatif bakteriler E.Koli, streptokoklar, proteus ve enterobakter-
klebsiella anaerobik etkenler
B.Fragilis’in yanında anaerobik koklar ve klostridia fekal anaerobik ve aerobik bakteriler
arasındaki sinerjizm enfeksiyonun şiddetini artırır.
Karın İçi Apseler ve Peritonit
belirti ve bulgular Fizik muayene bulguları
birincil yaralanmadan kaynaklanan karın bulguları sistemik enfeksiyon bulguları
Lokal BulgularLokal Bulgular pariyetal peritoneal irritasyon ve sonucunda gelişen
ileus karın ağrısı, hassasiyet, defans veya rijidite, distansiyon,
peritoneal serbest hava ve azalmış barsak sesleri
Sistemik Bulgular Sistemik Bulgular ateş, titreme veya kasılma, taşikardi, terleme, taşipne,
huzursuzluk, dehidratasyon, oligüri, desoryentasyon ve inatçı şok (hipovolemi ve multipl organ yetmezliği ile giden septiseminin etkisi ile)
tekrarlayıcı açıklanamayan şok ciddi intraperitoneal sepsis
Karın İçi Apseler ve Peritonit
çok yaşlılar çocuklar kronik güçsüzlüğü olanlar immünsüprese olanlar steroid alanlar postoperatif hastalar
parasentez veya diagnostik peritoneal lavaj
gecikmiş tanı, yüksek mortalitenin en önemli nedeni
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Laboratuar BulgularıLaboratuar Bulguları tam kan sayımı, kros, arteryel kan gazı,
elektrolitler, pıhtılaşma profili, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
kan, idrar, tükürük ve periton sıvısı kültürleri
Radyolojik BulgularRadyolojik Bulgular ince barsak tipi hava-sıvı seviyeleri barsak duvarında kalınlaşma ödeme bağlı olarak psoas gölgesinde silinme Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile
yerleşim yeri
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
preoperatif bakımpreoperatif bakımintravenöz sıvı, elektrolit ve kan desteği
ileri septisemi bakımı (MOY)
antibiyotikKarın İçi Apseler ve Peritonit
cerrahi tedavicerrahi tedavisepsisin kontrolü
tüm enfekte materyalin dışarı alınması
altta yatan etkeni ortadan kaldırmakoluşabilecek geç komplikasyonları
engellemekperitoneal lavajperitoneal drenaj
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
‘‘open abdomen’open abdomen’ ciddi peritonitlerde karnı 1-3 günde bir
reeksplorasyon fermuar veya steril plastik bir torba
(Bogota) ameliyathanede veya yoğun bakım
şartlarında, genel anestezi (±) 48 saatten daha fazla süreyle ciddi
intraabdominal sepsiste kalmış ve beraberinde MOY gelişmekte olan hastalarda
abdominal kompartman sendromunu ileri derecede distansiyon gelişen olgularda (peritonite bağlı ileus) engellemek için
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
tedavi
Postoperatif BakımPostoperatif Bakım yoğun bakım monitorizasyonu solunum desteği hayati organların yeteri derecede
kanlanması sıvı ve kan ürünleri ile kardiak inotropik
ajanlar antibiyotikler; 10-14 gün tedaviye cevabın değerlendirilmesi;
idrar çıkışının düzelmesi ateş ve lökositozun azalması ileusun çözülmesi hastanın kendini iyi hissetmeye başlaması
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Gerrit Dou (Dutch, 1613-75) Lady Playing a Virginal Oil on oak panel (37.7 x 29.8cm) Painted in Leiden, 1660-5
Primer Peritonit
Gİ perforasyonu yok kan yoluyla yayılım sonrasında, periton
boşluğunun translüminal veya doğrudan bakteri invazyonu ile
hepatik RES güçsüzlüğü veya bakteri yıkımındaki zafiyet bakteriyemi
en sık siroz ve ilerlemiş karaciğer hastalıkları assit sıvıda protein içeriği nüks fazla, genelde fatal
SLE, nefrotik sendrom, splenektomi sonrası çocuklarda
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Klinik BulgularKlinik Bulgular sekonder bakteriyel peritonitte olduğu gibi ¼’ünde hiç bulgu veya minimal ileri siroz veya nefroza ait klinik ve
laboratuar hipoalbüminemi uzamış protrombin zamanı
assit kültürlerinde en sık e.koli, klebsiella veya streptokok
TedaviTedavi üçüncü kuşak sefalosporin beta laktam-klavulonik asit kombinasyonu
Tüberküloz Peritoniti
Karın İçi Apseler ve Peritonit
yeni saptanmış tüberküloz olgularının %0.5’inde pulmoner, intestinal, renal veya uterin tubal tutulum
olmaksızın primer enfeksiyon olarak peritonit gelişir mezenterik lenf nodlarının hasarlanması uzak bir odaktan kan yoluyla yayılımı ile etkin
olmayan peritoneal odağın reaktivasyonu
Klinik BulgularKlinik Bulgular Bir haftadan daha uzun süren karın ağrısı ve
distansiyon, ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı ve barsak alışkanlığında değişiklikler
assit %50 hastada parasentez, laparoskopi veya peritoneal biyopsi hematolojik ve biyokimyasal tetkikler nadiren faydalı
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
Karın İçi Apseler ve Peritonit
kronik olgularda cerrahi dışı tedavi akut semptomlarda sadece laparatomi ile tanı rezeksiyon+anastomoz
barsaklarda sınırlı kısa segment tutulumlarında yan yana anastomoz ile bypass veya
striktüroplasti multipl striktürler gelişen olgularda
sadece peritoneal veya omental nodül biyopsisi obstrüksiyon veya perforasyonun olmadığı
vakalarda tanı konar konmaz anti tüberküloz
kemoterapi kombinasyonu
Karın İçi Apseler
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Sık Görülen Karıniçi Apseler
LokalizasyoLokalizasyonn
NedenleriNedenleri
Subfrenik, sağ subhepatik ve sol suprahepatik
1.Akut kolesistit, apandisit, pankreatit2.Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden sonra3.Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar
Sağ parakolik (karın içi)
Apandisit, rejyonel enterit, duodenum ülseri perforasyonu, çekum perforasyonu
Sol parakolik (karın içi)
Divertikülit, kolon-rektum perforasyonu
Barsak ansları arası (karın içi)
1.Delici barsak yaralanmaları2.Barsak perforasyonları3.Apandisit, divertikülit
Pelvis1.Apandisit, kolorektal perforasyon2.Jinekolojik septik olaylar3.Ameliyat sonrası gelişmeler
belirti ve bulgular
predispozan faktörlere sahip tüm hastalarda şüphelenilmeli
antibiyotik alanlarda ateş, taşikardi, ağrı daha az veya hiç yok
yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositoz alt kadranlarda veya pelviste kitle göğüs ağrısı, dispne, omuzda veya
kalça ekleminde ağrı veya bazal atelektazi veya effüzyon
pelvik apselerde diare veya idrar sıklığı
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Laboratuar BulgularıLaboratuar Bulguları lökositoz anormal karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri hiperglisemi anormal arteryel kan gazı
Radyolojik BulgularRadyolojik Bulgular akciğer grafisi
plevral effüzyon, yükselmiş diafragma, bazal infiltrasyon veya atelektezi ADBG; ileus durumu, yumuşak doku kitlesi, hava-sıvı seviyeleri,
serbest veya yer yer gaz birikintisi, psoas gölgelerinin silinmesi ve visseral organların yer değiştirmesi
ultrasonografi %80 oranında tanı koydurucu bilgisayarlı tomografi %95 sensitif ve spesifik nükleer taramalar %80 sensitif manyetik rezonans görüntülemenin bilgisayarlı tomografiye
belirgin bir üstünlüğü yok
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi apsenin bir seferde tamamen drenajı primer nedenin kontrol altına alınması ilave olarak etkili antibiyotiklerin kullanımı
Perkütan Drenaj tek, iyi sınırlanmış ve fistül ilişkisi veya solid debris içeriği
olmayan yüzeysel bakteriyel apselerde ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile tanı
iğne apse boşluğuna ilerletilerek içerik dışarı alınır kültüre gönderilir
kaviteye uygun genişlikte bir katater ile drenaj olguların %75’inde uygulanabilir
Açık DrenajAçık Drenaj perkütan denemelerin uygun olmadığı veya başarısız olduğu
durumlarda tedavinin başlangıcından 3 gün içerisinde klinik bulgularda
düzelme
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Renoir
Dance at Bougival 1883 (30 Kb); The Museum of Fine Arts at Boston