Pin. 1/2018

PERMOHONAN UNTUK SKIM PEMBIAYAAN EKONOMI DESA (SPED)

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR (KPLB)

(BUMIPUTERA SAHAJA)

Kepada Bank :

Cawangan :

Saya/ Kami ingin membuat permohonan pembiayaan perusahaan/ perniagaan saya/ kami dan untuk tujuan ini sukacita saya/ kami memberi

keterangan-keterangan berikut untuk pertimbangan tuan :-

1. KETERANGAN PEMOHON

1.1 Nama Syarikat :____________________________________________________________________________________________

1.2 Nama Pemohon : No. K/P :

1.3 Alamat Perniagaan : Jantina :

No. Tel :

1.4 Taraf Syarikat : Syarikat Sendirian Berhad Pemilikan Tunggal

Syarikat Umum Berhad Perkongsian

Badan Berkanun Lain-lain (jelaskan)

Persatuan/ Koperasi

1.5. % milik Bumiputera:

1.6 Tarikh ditubuhkan/ didaftarkan: 1.7 No. Sijil Penubuhan/

Pendaftaran Perniagaan :

1.8 Tarikh beroperasi :

1.9 Modal yang dibenarkan : RM

Modal yang digunakan/

Modal yang dibayar : RM

2. JENIS PERUSAHAAN YANG HENDAK DILAKSANAKAN:

2.1 Tapak Perusahaan : Milik Sendiri Sewa Lain-lain

(Nyatakan)

2.2 Alamat Tapak Perusahaan :

2.3 Dalam Kawasan Bandaraya : 2.4 Dalam Kawasan Operasi Majlis Perbandaran/ Daerah

Ya Tidak Ya Tidak

2.5 Kawasan Parlimen: 2.6 Kawasan DUN:

1

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH DITERIMA

NO. RUJUKAN

CATATAN

3. KETERANGAN PEMBIAYAAN YANG DIPOHON

3.2 Tempoh pembiayaan : bulan/ tahun

3.3 Tujuan pembiayaan (sila beri pecahan tujuan/ keperluan cara-cara kemudahan ini akan digunakan)

4. PEMILIK/ RAKAN KONGSI/ LEMBAGA PENGARAH SYARIKAT

5. PEMEGANG SAHAM UTAMA

6. KETERANGAN MENGENAI PENGURUSAN

2

Jenis Pembiayaan/ Senarai Peralatan Jumlah (RM) Had Sekarang, jika ada

(a) Pembelian Aset/ Harta/ Mesin

(b) Pembiayaan Modal Kerja

(c) Pembiayaan lain (nyatakan)

Jumlah Dipohon

Nama & No. K/P

(Lama & Baru) / warna

Umur Alamat

Kediaman

Keturunan Perniagaan/

Pekerjaan

% Saham yang

dipegang

Nama & No. K/P

(Lama & Baru) / warna

Umur Alamat

Kediaman

Keturunan Perniagaan/

Pekerjaan

% Saham yang

dipegang

Nama & No. K/P

(Lama dan Baru) / warna

Umur Jawatan Kelayakan /

Pengalaman Berniaga

Keturunan Gaji Bulanan

(RM)

7. KETERANGAN AKAUN DENGAN CAWANGAN BANK BERKAITAN DAN/ ATAU DENGAN BANK-BANK LAIN

8. KETERANGAN MENGENAI PEMBIAYAAN/ KEMUDAHAN KREDIT/ DANA DENGAN KPLB/ KEMENTERIAN/

AGENSI KERAJAAN YANG LAIN/ BANK BERKAITAN DAN/ ATAU DENGAN INSTITUSI KEWANGAN LAIN

8.2 Pernah menerima pembiayaan Skim Pembiayaan Ekonomi Desa (SPED) di bawah KPLB.

Ya Tidak

Nama Bank

(SPED)

Tarikh Pinjaman

Dikeluarkan

Tempoh

Bayaran Balik

Jumlah

Kelulusan (RM)

Baki Sekarang

(RM)

No. Rujukan

(sekiranya ada)

i. Bank Kerjasama

Rakyat Malaysia

Berhad (BKRM)

ii. Small Medium

Enterprise

Development Bank

Malaysia Berhad

(SME Bank)

9. PENCAPAIAN PERNIAGAAN

Pencapaian perniagaan untuk tiga tahun yang terakhir Tahun …………. Tahun …………. Tahun ………….

RM

RM

RM

(a) Perolehan jualan

(b)

Untung kasar

(c)

Untung bersih sebelum cukai

(d) Modal dibayar

(e) Nilai bersih/ kumpulan Pemegang Saham

3

Nama Cawangan/ Bank Jenis Akaun No. Akaun Semenjak

Nama Bank/ Institusi Jenis Kemudahan

Kredit

Tarikh Pinjaman

Dikeluarkan

Tempoh Bayaran

Balik

Jumlah Asal

Kelulusan (RM)

Baki

Sekarang (RM)

Cagaran

10. DOKUMEN-DOKUMEN TAMBAHAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN (TANDAKAN )

Salinan Kad Pengenalan/ Salinan Daftar Perniagaan Sijil-sijil Kemahiran Akademik

Salinan Lesen/ Permit Perniagaan Sebut Harga Mesin (sekurang-kurangnya tiga)

Salinan Kontrak/ Inden Penyata Kewangan

Surat Sokongan Surat Perlantikan Pembekal/ Vendor/ Francais

Kertas Kerja Lain - lain (nyatakan)___________________

YA TIDAK

11. PERNAH MENGHADIRI KURSUS KEUSAHAWANAN 12. PENGALAMAN BEKERJA DENGAN SYARIKAT 13. PERAKUAN

Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa :-

a. Segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

b. Saya memberikan kebenaran pada pihak KPLB dan bank berkaitan untuk mendapatkan pengesahan maklumat-maklumat yang berkenaan dengan mana-mana pihak serta memberikannya kepada sesiapa yang difikirkan perlu.

c. Permohonan ini boleh ditolak jika didapati butir-butir yang diberikan tidak benar.

d. Saya bukan muflis.

Tandatangan Pemohon: ________________________________________ Tarikh : ____________________________________

Nama : ________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

Kementerian Pembangunan Luar Bandar

Bahagian Pembangunan Usahawan Desa No. 47, Persiaran Perdana, Presint 4 Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62100 PUTRAJAYA

4