7/25/2019 persetujuan trafusi

http://slidepdf.com/reader/full/persetujuan-trafusi 1/1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DENTATAMA

Jl. Perint is Kemerdekaan No.6 Telp. (0271) 892098

S R ! " N # 7 2 1 #

NO.RM:

Nama :

Umur :

Dokter:

PERNYATAAN PERSETUJUAN TRANFUSI DARAH

 Yang bertanda tangan dibaa! in"

Nama :

Umur :

A#amat :

Hubungan dengan $a%ien:

DEngan ini men&atakan dengan %e%unggu!n&a te#a! memberikan $er%etu'uan

untuk di#akukan tran(u%i dara!))))..*o#( ter!ada$: diri %a&a

%endiri+i%tri+anak+orang tua.

Nama :

Umur :

A#amat :

Ruangan :

 Yang %i(at dan tu'uan tran(u%i %erta timbu#n&a akibat,akibat te#a! di'e#a%kan

%e$enu!n&a o#e! dokter- dan te#a! %a&a mengerti %e#uru!n&a.

  Sragen-

Dokter &ang meraat Yang

ber%angkutan

dr. )))))))))))))))./

)))))))))))))))))../