UNIVERSIDAD DEL ACONCAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGIA

TESINA

HASTA CUNDO USAR LA MAMADERA?... PERSISTENCIA DEL HBITO DE SUCCIN Y DISPRAXIA OROFACIAL EN NIOS.

DIRECTORA: PROF. LIC. SUSANA URTIAGA

AUTORA: FGA. ALICIA M. SEIFERT

MENDOZA - 2001

INDICE 1. AGRADECIMIENTOS 2. RESUMEN 3. INTRODUCCIN 3.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3.2. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO 3.3. OBJETIVOS 4. MARCO TEORICO 4.1. COMPLEJO OROFACIAL 4.2. INTERRELACION FUNCIONAL 4.3. EVOLUCION DE LAS PRAXIAS OROFACIALES 4.4. EXTINCIN DE LA FUNCION BASICA DE SUCCION 4.5. DENTICIN 4.6. DESARROLLO MOTOR ORAL 4.7. EL HABITO DE SUCCION 4.8. DEL REFLEJO A LA PRAXIA 5. HIPOTESIS 6. METODO 6.1. DISEO DE INVESTIGACIN 6.2. VARIABLES 6.3. DATOS 7. ANALISIS ESTADSTICO 8. RESULTADOS 9. CONCLUSIONES 10. BIBLIOGRAFA 11. ANEXO 11.1. ENTREVISTA-2-

4 5 6 6 7 7 8 8 10 10 13 13 17 19 22 25 26 26 26 27 29 30 58 59 63 64

11.2. FICHA DE PRAXIAS OROFACIALES AGRADECIMIENTOS

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Gracias, ante todo a Dios, por darme la posibilidad de concretar este anhelo, y a mi familia por su colaboracin y aliento constantes. Gracias a todos los nios y padres que accedieron a participar en esta investigacin. Debo expresar un particular reconocimiento a las autoridades del Hospital Teodoro J. Schestakow; al Comit de Docencia y Capacitacin Continua y muy especialmente, al Servicio de Pediatra: a su jefa Dra. Florentina Ponce y a las pediatras: Dra. Cecilia Di Giuseppe, Dra. Marisa Santo Juliana y Dra. Olga Ciprin, as como a su personal de enfermera y administrativo. Gracias tambin a la Dra. Nidia Farr del Servicio de Odontologa y a mis compaeras profesionales de la Seccin Fonoaudiologa: Gabriela Nuez y Patricia Azcrate, por su aporte bibliogrfico. Finalmente mi infinito agradecimiento a quienes fueron los pilares de este trabajo: Prof. Lic. Susana Urtiaga como directora; Ing. Gloria M. Prieto y Prof. Enrique Ruiz Blanco, analista de sistemas, como asesores estadsticos. 1. RESUMEN

La succin de mamadera (bibern) es considerada un mal hbito si persiste despus de los 2 aos de edad, ya que puede perturbar el desarrollo prxico orofacial adems de ocasionar alteraciones dentomaxilares. Un elevado porcentaje de nios contina con este hbito por perodos muy prolongados, excediendo el lmite aconsejado. El objetivo del presente trabajo fue investigar la relacin entre la dispraxia orofacial en los nios y el tiempo de persistencia del hbito de succin. Se aplic un diseo de investigacin no experimental, transversal, correlacional. La poblacin accesible estuvo conformada por nios de 4 a 8 aos de edad que-3-

concurrieron al Servicio de Pediatra, del Hospital Schestakow ( San Rafael, Mendoza), entre agosto y noviembre del ao 2000. Se examin a 119 nios, quedando finalmente incluidos en la muestra 82 sujetos. Se hallaron slo 15 nios (18,29%) con un perodo de succin adecuado (hasta los 24 meses), de los cuales el 33,33% present praxias orofaciales alteradas y el 66,66% praxias orofaciales normales. Los 67 nios restantes (81,70%) tuvieron un perodo de succin prolongado, observndose que el 37,31% de estos nios mostraban praxias orofaciales normales y el 62,68% praxias orofaciales alteradas. Los resultados obtenidos muestran que si bien no hay correlacin lineal entre las variables praxias orofaciales y tiempo del hbito de succin, es evidente una mayor proporcin de dispraxia orofacial en nios con persistencia del hbito de succin.

INTRODUCCIN

El uso de la mamadera (bibern) es una costumbre muy arraigada en nuestra poblacin infantil. En un gran nmero de casos se la sigue usando por un tiempo mayor al aconsejable, de modo tal, que se prolonga la succin como forma alimentaria, ms all del perodo de extincin natural. La persistencia de los patrones primitivos de succin es un hbito disfuncional que interfiere en el desarrollo de las estructuras maxilofaciales, y probablemente en la maduracin de las praxias bucales. Del total de nios preescolares y escolares atendidos por trastornos del lenguaje (1994-1999) en la seccin Fonoaudiologa de un hospital pblico, en San Rafael, Mendoza, el 49% present en su historia alimentaria antecedentes de uso prolongado de la mamadera (despus de los 2 aos de edad). Muchos de estos nios, el 47% an tomaban la mamadera al momento de iniciar el tratamiento. En su mayora no presentaron maloclusiones, pero s evidenciaban dificultades en la ejecucin de las-4-

praxias orofaciales, es decir, se observ escasa coordinacin y poca agilidad para realizar secuencias de movimientos bucolinguales. 3.1. Planteamiento del problema A raz de dicha experiencia surgieron los interrogantes que motivaron la presente investigacin: Existe relacin entre el tiempo de uso de la mamadera y el desarrollo prxico orofacial en los nios? La persistencia del hbito de succin se asocia con una mayor frecuencia de dispraxia bucolinguofacial? 3.2. Justificacin del estudio Actualmente diversos estudios asocian la maloclusin y/o la deglucin atpica con el uso de mamaderas, pero hay limitadas referencias a la vinculacin entre la succin de mamaderas y las habilidades prxicas orofaciales. Teniendo en cuenta el estrecho vnculo que existe entre la actividad prxica bucolinguofacial y el habla, es relevante para el campo de la Fonoaudiologa, analizar si hay relacin entre el tiempo en que persiste la succin como hbito y la alteracin prxica orofacial en los nios. Conocer el grado de correlacin entre estas variables permitira trabajar sobre los hbitos de alimentacin como una forma de prevenir trastornos fonoaudiolgicos. 3.3. Objetivos De acuerdo a las consideraciones precedentes se propusieron los siguientes objetivos para esta investigacin: Analizar si hay relacin entre la persistencia del hbito de succin y la dispraxia orofacial. Determinar si hay diferencias en cuanto a la cantidad de nios que presentan dispraxia bucolinguofacial segn el tiempo del hbito de succin. (adecuado vs. prolongado)

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Analizar si la presencia de movimientos primarios de lengua es ms frecuente en los casos de persistencia del hbito de succin. Conocer la edad media hasta la cual utilizaron la mamadera los nios investigados. MARCO TERICO 4.1. Complejo Orofacial Las funciones de alimentacin, mmica, habla y respiracin estn intrnsecamente involucradas puesto que, bajo la coordinacin del sistema nervioso central, comparten las mismas estructuras orgnicas: el complejo orofacial (COF). ste se define como el conjunto de rganos que forman un sistema dinmico e integrado, a fin de llevar a cabo determinada funcin. Es decir, que la funcin constituye el denominador comn que une las partes individuales de este complejo orofacial (Castillo Morales; Brondo, 1992). El COF se sita en la estructura craneana y est constituido por: a) un componente esttico (seo) formado por los huesos del crneo y de la cara

4.2. Interrelacin funcional Todas las estructuras neuromusculares organizadas en el COF o sistema estomatogntico, inicialmente estn abocadas a las necesidades bsicas del ser humano de respirar y alimentarse. Posteriormente esas mismas estructuras debern adecuarse de modo perfecto para la articulacin de los sonidos del lenguaje. Por este motivo, la alimentacin (succin-deglucin-masticacin) es considerada una funcin pre-lingstica ya que durante la misma, se ejercitan los rganos fonoarticulatorios que luego en el habla, adoptarn los mismos puntos de contacto y movimientos similares a los de la ingesta de alimentos. Desde el punto de vista neurofisiolgico, la zona faringobucal constituye un efector comn dado que todos los movimientos voluntarios (praxias), utilizan los mismos efectores neuromusculares.(Segovia,1988)

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Ciertamente, en las praxias faringobucales que comprenden las respiratorias, masticatorias y fonatorias, participan los mismos msculos, vas sensitivo-motoras y centros nerviosos. (Elorza,2000) 4.3. Evolucin de las praxias orofaciales Debido a las funciones vitales que le competen, las estructuras del COF tienen una formacin embriolgica y una maduracin muy tempranas. El desarrollo prxico normal se produce en forma conjunta con el crecimiento y

maduracin de las estructuras bucolinguofaciales, lo que determinar a su vez, progresivos cambios en el tipo de alimentacin. En el embrin la lengua est muy desarrollada con respecto a los maxilares; su tamao es desproporcionado en relacin a la mandbula y se sita entre las lminas palatinas verticales ocupando las cavidades bucal y nasal. Segn algunos autores el crecimiento de la mandbula se debe al descenso de la lengua, que permite que asciendan las lminas palatinas y se horizontalicen para formar el paladar duro. En el feto la mandbula tiene una posicin retrasada, por lo que el paquete gingival inferior se encuentra por detrs del paquete gingival del maxilar superior, y la punta de la lengua ocupa el espacio entre ambos, y a veces, se adelanta y se apoya en la cara lingual del labio inferior. Ntese la similitud de estas posiciones con las que se adoptarn ms tarde para el amamantamiento. (Segovia,1988) Ya a los 3 meses de gestacin estn esbozados todos los elementos que formarn la boca y la cara del nio: huesos maxilares con los grmenes dentarios en su interior; paladar duro y blando; labios; mejillas; y la lengua con organizacin neuromuscular para las primeras actividades deglutorias. Entre los 4- 5 meses de vida intrauterina aparecen la succin y la deglucin, aunque stas se ejercitan en forma independiente durante el perodo fetal. Al nacer, la succin y la deglucin debern coordinarse con la respiracin pulmonar, hecho que es posible gracias al notorio desarrollo lingual, y a las habilidades neuromotoras y sensoriales codificadas genticamente. (Schellhorn,1997)-7-

En forma inmediata al nacimiento, el nio es capaz de prenderse al seno materno y succionar con gran habilidad. En el amamantamiento la boca del nio y el pecho de la madre tienen un acople perfecto debido al desencadenamiento de los reflejos orales bsicos: bsqueda; succin; deglucin. El beb conforma el pezn dndole una forma cilndrica o bulbosa, cuya longitud llega hasta la unin del paladar duro con el blando. La punta de la lengua, sobrepasando la enca, se apoya en la mucosa del labio inferior acanalndose longitudinalmente; los labios evertidos rodean el pezn y parte de la arola en un cierre hermtico que provoca un vaco en la parte anterior de la boca. Seguidamente la mandbula se eleva comprimiendo el pezn, y con un movimiento de adelante hacia atrs, acompaa la actividad lingual para extraer la leche. La lengua cambia su acanalamiento longitudinal inicial por uno transversal, y con movimientos peristlticos impulsa la leche hacia la cavidad faringea. (Segovia,1988; Maresca,1997) En esta etapa, la zona oral no slo es para el lactante un motor de succin y entrada de alimentos, sino que es la va de comunicacin interpersonal, adems de ser el primer centro de la funcin perceptual. Schellhorn (1997), entre otros, sostiene que de estas primeras experiencias funcionales depender, en gran medida, el establecimiento de los patrones bsicos del sistema estomatogntico. Esta afirmacin adquiere especial relevancia al comprobarse las grandes diferencias que existen entre los patrones de succin de la lactancia materna y de la lactancia artificial. Esta ltima presenta una mecnica disminuda y antifisiolgica en contraposicin a la lactancia natural. En tal sentido, se destaca especialmente el trabajo presentado en 1997, por Maresca,G. (Rosario, Argentina) quien llev a cabo una investigacin en la cual asoci praxias bucofarngeas con el tipo de lactancia recibida. ( Lactancia Materna exclusiva o Lactancia Artificial). Los resultados pusieron en evidencia una mayor proporcin de praxias bucofarngeas anormales en el caso de nios con lactancia artificial. Segn esta autora ...las diferencias entre ambas formas de alimentacin son mltiples,-8-

variadas y significativas en relacin con los procesos de adquisicin inicial de engramas motores bucofarngeos y posterior produccin de hbitos bucales. 4.4. Extincin de la funcin bsica de succin La necesidad de succionar puede ser diferente en cada nio y dura naturalmente mientras el nio depende del amamantamiento para su nutricin, tanto biolgica como afectiva. Si ha sido eficiente la lactancia materna, alrededor de los 6 meses el nio comienza a abandonar el amamantamiento como forma exclusiva de alimentarse. Es ste el momento en el cual aparecen los primeros dientes; un hito que manifiesta que comenz a extinguirse la funcin bsica de succin, con la consecuente modificacin del patrn deglutorio. Una evidencia clara de este suceso es que ahora el nio lleva sus manos o juguetes a la boca, no para succionarlos, sino para morder con fuerza. A ello se suma el aumento en la produccin de saliva y el prurito de las encas, que marcan el inicio de la nueva etapa en la cual el nio se alimentar usando sus estructuras dentarias. La erupcin de los dientes anteriores anuncia la extincin de la necesidad de succin como funcin bsica y la modificacin de la deglucin, lo cual indica a su vez que el nio tiene la madurez funcional para cambiar la alimentacin de lquido a papilla. (Meneghello,J, 1997)1 4.5. Denticin El ser humano posee una denticin primaria, temporal o de leche; y otra definitiva, permanente o adulta. Las piezas dentarias tienen distinta forma y funcin: incisivos para morder y cortar; caninos para desgarrar; molares para triturar. Denticin temporal: se compone de 20 piezas dentarias, 10 localizadas en el maxilar superior y 10 en el maxilar inferior ubicndose del siguiente modo: 1 incisivo central, 1 incisivo lateral, 1 canino, 1 primer molar y 1 segundo molar, en cada cuadrante de la boca desde la lnea media hacia atrs. La edad ms frecuente de inicio de la denticin1

MENEGHELLO, Julio. Pediatra. 5 ed. Buenos Aires, Mdica Panamericana,1997. 2763 p. -9-

es a los 6 meses, pero esto es relativamente variable y depende de las caractersticas hereditarias, nutricionales, funcionales, etc., propias de cada nio. Entre los 2 aos 6 meses y los 3 aos se completa la frmula dentaria temporal que permanecer hasta el recambio por la denticin permanente. Cronologa de la erupcin dentaria temporal (fig.1):

Figura 1

La denticin primaria acta estimulando el crecimiento seo de los maxilares; la mandbula crece hacia abajo y adelante; tambin comienza a funcionar la musculatura de la masticacin hasta alcanzar finalmente la estabilidad de la articulacin tmporomandibular. Los contactos oclusales dentarios influyen directamente en la actividad neuromuscular, provocando el cambio del patrn deglutorio. La lengua ya no realiza el movimiento anteroposterior propio del succionar, sino que ahora asciende contactando con el paladar.

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Progresivamente, el nio ejercita sus dientes incorporando los movimientos de mascacin y masticacin, percibiendo las nuevas sensaciones espaciales de labios y lengua, ya que hay nuevos elementos que se interponen entre ellos. La informacin sensoperceptual es enriquecida notablemente por la variedad de texturas, consistencias, sabores, temperaturas que el nio experimenta con cada alimento nuevo que incorpora. Denticin definitiva: se inicia aproximadamente a los 6 aos de edad y se compone de 32 piezas, 16 superiores y 16 inferiores. Veinte de estos dientes reemplazan a los de la frmula primaria; los 12 restantes son molares que no tienen antecesor en la frmula temporal. Los elementos permanentes son: incisivos central y lateral; canino; 1 y 2 premolar; 1, 2 y 3 molar. La cronologa aproximada del recambio dentario se puede apreciar en la figura 2:

Figura 2

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En la secuencia siguiente se puede observar el desarrollo de los maxilares y los dientes (fig. 3): A B C C) dientes en un nio de 9 aos D) dientes del adulto Figura 3 Las diferentes etapas de la denticin cumplen un importante papel en la adquisicin progresiva de habilidades masticatorio deglutorias. Sirven de referente espacial para la lengua en la masticacin, deglucin y fonoarticulacin; dan apoyo a los labios y mejillas en el cierre bucal y en la expresin facial. (Schellhorn, 1997) A partir de la erupcin dentaria hay una progresiva evolucin de la funcin alimenticia. Los movimientos primitivos de succin son reemplazados en primer trmino por el ascenso-descenso mandibular y elevacin lingual, en la mascacin. Ms tarde en la masticacin, aparecen la rotacin mandibular y los movimientos laterales de la lengua que son necesarios para la formacin del bolo. Al momento de tragar, el pice lingual se eleva haciendo contacto con la regin alveolar del paladar superior, en un patrn deglutorio maduro o adulto. 4.6. Desarrollo motor oral 1 trimestre: el beb posee un patrn de succin rtmico, reflejo, en el cual la lengua, la mandbula y los labios trabajan como en una unidad. D

A) maxilares de un recin nacido B) dientes en un nio de 5 aos

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2 trimestre: hacia los 6 meses aparece la estabilizacin de la mandbula lo que permite al beb mantener la boca abierta y la lengua quieta esperando el ingreso de la cuchara. La mandbula realiza movimientos verticales de ascenso y descenso acompaada por la lengua plana. Hay un crecimiento mandibular hacia abajo y hacia adelante con un marcado descenso del hueso hioides y la laringe. sto ampla la cavidad oral en sentido antero posterior permitiendo a la lengua descansar ms posteriormente, y lejos de las encas y los labios. 3 trimestre: en la succin an persiste el movimiento de protrusin-retraccin de la lengua. Los labios son ms activos, logrando el orbicular un buen cierre. El msculo orbicular de los labios es un msculo complejo constituido por numerosos manojos de fibras musculares que se entrecruzan con fibras de otros msculos como el buccinador (ambos integrantes del mecanismo buccinador). Debido a su compleja naturaleza, el orbicular es el ltimo de los msculos faciales en madurar. Evidencias de la maduracin de este msculo parecen ser el marcado incremento en habilidad, diferenciacin y control de los labios, todos logros de este perodo. La lengua ya muestra una posicin elevada en la deglucin y el beb es capaz de efectuar movimientos laterales con la lengua. Dichos movimientos son acompaados por el movimiento de la mandbula. 4 trimestre: prcticamente ha desaparecido el movimiento lingual antero posterior. En la masticacin ya no hay ms movimientos asociados de la cabeza y los miembros. Los movimientos laterales de la lengua an no cruzan la lnea media. Los labios son muy activos, y las mejillas (buccinador) son usadas para controlar y mover el alimento. 2 ao: el nio ya puede utilizar la lengua para limpiar los labios. Hay buena coordinacin entre alimentacin y respiracin. Se afianza el patrn de estabilizacin mandibular y la lengua eleva su punta contactando con la zona alveolopalatina.

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3 ao: ya se ha completado la denticin primaria y el nio posee las caractersticas de la anatoma oral-farngea adulta. Una cavidad oral corta y amplia, con una masa lingual relativamente posterior. El nio grada apropiadamente la apertura del maxilar; puede disociar los movimientos linguales y mandibulares; la lengua se eleva, se lateraliza cruzando la lnea media y el maxilar efecta movimientos de rotacin circular. En toda la actividad orofacial se puede observar la diferenciacin de la musculatura facial y de la musculatura masticatoria, en contraposicin a lo que suceda en las etapas ms tempranas, donde haba un predominio de la musculatura facial. Finalmente los progresos del desarrollo motor oral se traducen tanto en la alimentacin como en el habla. Por dicha razn el repertorio fonolgico del nio de esta edad es bastante amplio. El control motor obtenido le permite gradualmente mejorar la coordinacin y velocidad de los rganos fonoarticulatorios. Para el habla es necesario manipular estos rganos con mayor rapidez y con una precisin mucho mayor que la requerida para la funcin bsica de alimentacin. En la articulacin de la palabra los movimientos del maxilar inferior, de los labios y la lengua son mucho ms finos y especficos que en el mascado y en la succin. En las praxias verbales la lengua debe moverse en forma independiente de la mandbula. 4.7. El hbito de succin Hbito es una costumbre o prctica adquirida por la repeticin frecuente de un mismo acto. La succin es considerada un mal hbito cuando persiste estando las piezas dentarias temporales en la boca. La mayora de los autores considera un perodo de succin normal al comprendido entre el nacimiento y los 2 aos. Desde el punto de vista odontopeditrico se recomienda eliminar el uso de la mamadera a partir de los 2 aos de edad.

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Segn Agurto y col. (1999) los malos hbitos orales pueden alterar el normal desarrollo orofacial ocasionando deformaciones dentomaxilares, adems de

problemas emocionales, respiratorios, digestivos y de aprendizaje. Schellhorn (1997) afirma que la prolongacin de la succin como forma alimentaria, ms all del perodo de extincin natural, es un hbito disfuncional que interfiere en el proceso de maduracin de las praxias bucales y de las estructuras maxilofaciales. Cabe aclarar, sin embargo, que las consecuencias provocadas por el mal hbito dependern de la intensidad, la frecuencia y el tiempo que el nio practica el hbito y si ste es abandonado tempranamente, algunas pueden revertirse. El uso de la mamadera o bibern ha preocupado a diversos investigadores desde hace tiempo, quienes han estudiado distintos aspectos del tema. La mayora de los estudios encontrados se refiere a la relacin con la deglucin atpica y la maloclusin. Straub hall en sujetos con deglucin atpica, que el 92% de ellos haban sido

alimentados con bibern. En 1971 Garliner asever que el uso de tetinas con pico alargado es un factor desencadenante de la deglucin atpica. Actualmente se sabe que las tetinas ms nocivas son las de forma redonda y con orificios grandes que condicionan movimientos suctorios antinaturales. Hoy existen en el mercado tetinas ortodncicas de forma chata y anatmica, que intentan asemejarse a la forma del seno materno, induciendo a una mecnica de succin ms fisiolgica y por ende menos nociva, segn sostienen sus defensores. Agurto; Daz; Cdiz y Bobenrieth (1999) en Chile, investigaron la frecuencia de malos hbitos orales (succin, respiracin bucal e interposicin lingual) en nios de 3 a 6 aos y su relacin con las anomalas dentomaxilares. El 66% present malos hbitos, siendo el ms frecuente la succin de mamadera en un 55%. Del total de nios con malos hbitos (analizados en forma global), el 57% present al menos una anomala dentomaxilar (distoclusin - mordida cruzada - mordida abierta). Elorza (2000) en Buenos Aires, Argentina, investig la correlacin entre los trastornos instrumentales del habla (dislalias) y las alteraciones masticatorio-deglutorias, en nios- 15 -

de edad preescolar y escolar. En cuanto al tipo de alimentacin que haban recibido desde el nacimiento, los nios con dislalias, hall que el 45% manifestaba haberse alimentado con mamadera entre el nacimiento y los 12 meses de edad. El 55% restante tom la mamadera ms all de los 12 meses; de este grupo, prolong la alimentacin con bibern despus de los 2 aos de edad. En prrafos anteriores ya se hizo referencia al estudio de Maresca (1997) el cual mostr la mayor incidencia de alteraciones prxicas bucofarngeas en nios con lactancia artificial. Los resultados fueron los siguientes: a) nios con lactancia materna adecuada: 67,74% de praxias normales y 32,26% de praxias alteradas. b) nios con lactancia materna deficiente: 31,03% de praxias normales y 68,97% de praxias alteradas. Segn Castillo Morales y Brondo (1992), el uso prolongado de mamaderas es uno de los factores que favorece la persistencia de movimientos primarios de la lengua. stos son movimientos rtmicos, de frecuencia rpida, que vienen desde la raz de la lengua hacia adelante en forma de ondulaciones sucesivas, y terminan en la punta de la lengua, en forma de una cuchara. Estn presentes en todo mamfero y son necesarios para la succin, ya que esta onda prepara el terreno anterior de la lengua para succionar. Normalmente persisten hasta los 3-4 aos de edad, aunque van desapareciendo en forma progresiva desde los 3 aos. La desaparicin de estos movimientos generalmente coincide con la conquista de la motricidad fina global y con la desaparicin de las dislalias fisiolgicas. La persistencia de los movimientos primarios limita la motricidad normal de la lengua en su parte anterior. 4.8. Del reflejo a la praxia Se ha expresado ya que el complejo orofacial es una verdadera unidad funcional que se pone en marcha, al nacer, con la respiracin y la alimentacin gracias a un conjunto de habilidades neuromotoras y sensoriales innatas.- 16 -

un 29%

Este bagaje de mecanismos biolgicos, con los que cuenta el recin nacido, son los reflejos arcaicos entre los que se destacan especialmente los reflejos orales (bsqueda succin deglucin). La ejercitacin continua de estos reflejos va

proporcionando al beb esquemas de accin, que constituirn las bases de la futura actividad voluntaria. Es decir, se van adquiriendo secuencias de movimientos que se fijan en la corteza como verdaderos patrones o frmulas motrices, a partir de los mensajes propioceptivos generados por la actividad muscular durante la alimentacin. De manera paulatina entonces, la actividad automtica se convierte en actividad voluntaria a medida que se corticaliza. En consecuencia, el acto alimentario de puro fenmeno reflejo se transforma en praxia con la intervencin de la corteza cerebral.(Maresca,G.)2 Para Luria (1988), praxia es el acto motor voluntario que resulta de la idea consciente acerca del movimiento y del efecto motor que debe evocar esta idea, destacando el propsito de la accin y su posible va, incluyendo adems las ideas visuales y cinestsicas que producen el movimiento. Segovia (1992), citando a Van Gehuchten define praxia como la facultad de ejecutar movimientos apropiados con un fin, debido a los recuerdos acumulados y conservados en determinada zona de la corteza (imgenes motrices de los movimientos). Dado el significado de este concepto, se remarca entonces la importancia de que estos engramas o imgenes motrices, se registren y graben como secuencias de movimientos correctos, desde un primer momento y a lo largo de toda la evolucin de las praxias orofaciales. Si los elementos neuromusculares del COF realizan movimientos apropiados, generarn patrones posturales y de movimiento correctos.2

MARESCA, Gladys. Lactancia Materna: Enfoque Fonoaudiolgico. Una forma natural de

prevencin. En: Fonoaudiolgica. Buenos Aires, ASALFA, tomo 43, n1, mar-jun 1997, p.12-18.

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Ahora bien, la pregunta inevitable es qu sucede cuando hay un refuerzo prolongado de patrones primitivos como la succin, a travs de la utilizacin de mamaderas o biberones. Este hecho tendr una influencia perturbadora en el proceso de adquisicin de las habilidades prxicas? Una de las particularidades de la maduracin cerebral es que, aunque en su mayor parte est programada genticamente, pueden producirse cambios funcionales o

estructurales por influencias endgenas y exgenas. De esta manera para lograr un desarrollo adecuado, los estmulos deben estar presentes en cantidad, calidad y momento adecuados. Parecera ser que prolongar el hbito de succin condicionara a mantener posturas y movimientos ms primitivos, en cierto modo ms torpes y lentos. En este caso la lengua no logra independizarse de la mandbula; el movimiento que realiza se observa como ms grosero, sin independencia del pice lingual con respecto al dorso. La punta de la lengua tiene dificultad para afinarse; permanece redondeada y gruesa, con tendencia a una postura descendida. En fin, lo cierto es que toda praxia faringobucal da lugar a una toma de conciencia somatognsica particular, que origina un esquema complejo, al cual se recurrir en toda actividad que involucre a dicha musculatura

5. HIPTESIS

Considerando

el marco terico y el planteamiento del problema expuestos

anteriormente, se postul la siguiente hiptesis de trabajo:

Hi: LA ALTERACIN DE LAS PRAXIAS OROFACIALES EN LOS NIOS SE ASOCIA CON LA PERSISTENCIA DEL HBITO DE SUCCIN.

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Hiptesis nula: H0: LA ALTERACIN DE LAS PRAXIAS OROFACIALES EN LOS NIOS NO SE ASOCIA CON LA PERSISTENCIA DEL HBITO DE SUCCIN.

METODO 6.1.Diseo de investigacin La hiptesis de trabajo se puso a prueba mediante una investigacin no experimental, transversal, correlacional, de muestreo probabilstico. Unidad de anlisis: nios de ambos sexos, entre 4 y 8 aos de edad. Poblacin accesible: nios de sexo femenino y masculino, entre 4 y 8 aos de edad, que asistieron al Servicio de Pediatra del Hospital Teodoro J. Schestakow (San Rafael, provincia de Mendoza) durante los meses de agosto a noviembre del ao 2000. Para organizar la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: Criterios de inclusin: Edad comprendida entre los 4 y 8 aos. Sexo femenino y masculino. Sujetos sin alteracin (sensorial, motora o intelectual) segn criterio del mdico pediatra. Buen estado general, sin malestar al momento de la prueba. Criterios de exclusin: Menor de 4 aos y mayor de 8 aos de edad. Evidencia de patologa con posible incidencia en la evolucin general y/o en las praxias bucolinguofaciales. Haber efectuado tratamiento fonoaudiolgico anterior.- 19 -

Lactancia materna exclusiva. Negativa a participar. 6.2.Variables Fueron sometidas a estudio las siguientes variables: Tiempo del hbito de succin Praxias Orofaciales Definicin conceptual de las variables: Tiempo del hbito de succin: perodo comprendido entre el nacimiento y la edad en que finaliza la alimentacin con mamadera, una o varias veces al da. Se considera como tiempo del hbito de succin adecuado, al perodo comprendido entre el nacimiento y los 2 aos de edad; tiempo del hbito de succin prolongado al perodo comprendido entre los 2 y 4 aos de edad; y tiempo del hbito de succin muy prolongado cuando excede los 4 aos. Praxia Orofacial: facultad de ejecutar movimientos voluntarios orales y faciales,

apropiados con un fin, debido a los recuerdos acumulados y conservados en zonas corticales (imgenes motrices de los movimientos). Definicin operacional de las variables: Tiempo del hbito de succin: cantidad de meses que el nio succiona la mamadera una o ms veces al da. De 0 hasta 24 meses: adecuado prolongado. Praxias Orofaciales: Puntaje obtenido en la ficha de ejecucin de praxias. 6.3.Datos Para la recoleccin de los datos se utilizaron fuentes primarias: un cuestionario en el caso de la variable Tiempo del hbito de succin y una ficha de evaluacin prxica para la variable Praxias Orofaciales. Como fuentes secundarias de datos se utilizaron la Historia Clnica del nio y su libreta de controles de salud, a fin de complementar la informacin necesaria para aplicar los criterios de inclusin y exclusin. y ms de 24 meses:

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Instrumentos de medicin En el caso de la variable Tiempo del hbito de succin se utiliz un cuestionario (Anexo 1) administrado personalmente por el examinador en una entrevista a la madre o adulto responsable del nio. En l se consignaron los datos personales; historia mdica (embarazo, parto, enfermedades, tratamientos realizados); pautas evolutivas; alimentacin. Para la variable Praxias orofaciales se aplic una ficha de examen prxico (Anexo 2) administrada personalmente por el examinador y en forma individual a cada nio. En ella se evalu la conformacin de los rganos fonoarticulatorios a fin de descartar cualquier anormalidad; presencia de movimientos primarios de lengua; ejecucin de praxias de labios, lengua, mandbula y cara. A cada tem de ejecucin se le asign el puntaje correspondiente segn la siguiente puntuacin: 3 puntos: logra a la orden 2 puntos: logra por imitacin 1 punto: logra por imitacin y espejo 0 punto: no logra Finalmente se sumaron los puntos de cada tem para obtener el puntaje total. De 54 36 puntos se consider praxias normales y de 35 0 puntos praxias alteradas.

1. ANALISIS ESTADSTICO

Los datos fueron volcados en una base de datos DB2 6.0 for Common Servers, y luego analizados empleando Microsoft Excel 2000. Para todas las variables se estableci la distribucin de frecuencia y/o los porcentajes en relacin con el total de casos. Se calcularon las siguientes estadsticas: nmeros de casos, valor mnimo hallado, valor mximo hallado, medidas de tendencias central, varianzas y desvos- 21 -

tpicos. Para el anlisis de la dispraxia se realizaron pruebas de regresin como el clculo de correlacin lineal, intervalos de confianza y pruebas de hiptesis para varias proporciones con un nivel de significancia de = 0.05.

2. RESULTADOS

Se examin a 119 nios en total, de los cuales 37 fueron excluidos, de acuerdo con los criterios formulados para este estudio. De estos nios, 13 haban tenido lactancia materna exclusiva; 7 nios se negaron a colaborar; 4 presentaban conformacin anormal de los rganos fonoarticulatorios (2 casos de frenillo lingual corto y 2 casos de maloclusin); 2 nios haban realizado tratamiento fonoaudiolgico previo. Fueron excluidos 11 nios por tener antecedentes patolgicos: 5 casos de nacimiento pretrmino y los 6 restantes por diferentes patologas ( 1 nio con Sndrome de Down; 1 nia con Hipoacusia sensorioneural bilateral severa; 1 nio con Hemiparesia espstica; 1 nio con retraso motor-hipotona; 1 nio con malformacin cardaca congnita; 1 nia con retraso psicomotor). La muestra qued constituida por 82 nios entre 4 y 8 aos de edad, 29 nios y 53 nias. TABLA 1a: Distribucin por sexo

N DE NIOS

%

FEMENINO

53

65 (64.63)

- 22 -

MASCULINO

29

35 (35.36)

TOTAL

82

100

TABLA 1a: DISTRIBUCIN POR SEXO

35%

65%

Femenino

Masculino

La distribucin por sexo segn el perodo del hbito de succin se puede visualizar en la tabla 1b: TABLA 1b: Distribucin por sexo

SEXO FEMENINO 10 (18,86%)

SEXO MASCULINO 5 (17,24%)

TOTAL 15

PERIODO ADECUADO

PERIODO PROLONGADO

43 (81,13%)

24 (82,75%)

67

- 23 -

TOTAL

53 (100%)

29 (100%)

82

Los datos reflejados en la tabla 1b muestran que no hay diferencias en cuanto al tiempo del hbito de succin entre varones y nias. En ambos sexos los valores son semejantes.

TABLA 1b: DISTRIBUCIN POR SEXO - FEMENINO19%

81%

TABLA 1b: DISTRIBUCIN POR SEXO Perodo Adecuado Perodo Prolongado MASCULINO17%

83% Perodo Adecuado Perodo Prolongado

- 24 -

Del total de nios slo el 18 % present un perodo adecuado del hbito de succin (hasta los 24 meses). El 82% restante present un hbito de succin prolongado (ms de 24 meses). Estos resultados se muestran en la tabla 2a. TABLA 2a: Distribucin segn el tiempo del hbito de succin

PERIODO DEL HABITO DE SUCCION ADECUADO (hasta 24 meses) PROLONGADO (ms de 24 meses)

N DE NIOS

%

15

18 (18.29) 82 (81.70)

67

TOTAL 82 100

TABLA 2a: DISTRIBUCIN SEGN TIEMPO DE HBITO DE SUCCIN18%

82% Perodo Adecuado Perodo Prolongado

- 25 -

De los 67 nios con perodo prolongado del hbito de succin, 22

succionaron

mamaderas hasta los 48 meses y los 45 nios restantes persistieron en el hbito de succin ms de 48 meses como se puede observar en la tabla 2b. TABLA 2b: Distribucin segn el tiempo del hbito de succin

PERIODO DEL HABITO DE SUCCION ADECUADO (hasta 24 meses) PROLONGADO (24-48 meses) PROLONGADO MUY PROLONGADO (+ 48 meses)

N DE NIOS 15

% 18 (18.29) 27 (26,82) 55 (54,87)

22

45

TOTAL 82 100

TABLA 2b: DISTRIBUCIN SEGN HBITO DE SUCCIN18%

55% 27%

Adec uado

Prolongado

Muy Prolongado

- 26 -

En cuanto a las praxias orofaciales se pudo observar que de los 82 nios, 35 (43%) presentaban praxias orofaciales normales y 47 nios (57%) presentaban praxias orofaciales alteradas (dispraxia). Estos resultados se pueden visualizar en la tabla 3. TABLA 3a: Distribucin segn praxias orofaciales

PRAXIAS OROFACIALES

N DE NIOS

%

NORMALES

35

43 (42,68) 57 (57,31) 100

ALTERADAS

47

TOTAL

82

TABLA 3a: DISTRIBUCIN SEGN PRAXIAS OROFACIALES

43%

57%

Normales

Alteradas

Teniendo en cuenta el tiempo del hbito de succin (adecuado o prolongado), la distribucin de praxias orofaciales fue la siguiente:

- 27 -

TABLA 3b: Distribucin segn praxias orofaciales

PRAXIAS NORMALES PERIODO ADECUADO 10

PRAXIAS ALTERADAS 5

TOTAL

15

PERIODO PROLONGADO

25

42

67

TOTAL

35

47

82

TABLA 3b: DISTRIBUCIN SEGN PRAXIAS OROFACIALES10 5

42

25

Adec. Normales Prol. Normales

Adec. Alteradas Prol. Alteradas

Con respecto a la presencia o ausencia de movimientos primarios de lengua los resultados obtenidos son los siguientes: en 60 nios (73%) no se observaron dichos movimientos y en 22 casos (27%) s se pudieron observar movimientos primarios linguales, estos datos se vuelcan en la tabla 4.- 28 -

TABLA 4a: Distribucin segn Movimientos Primarios de Lengua

MOVIMIENTOS PRIMARIOS DE LENGUA

N DE NIOS

%

SI

22

27 (26.82) 73 (73.17) 100

NO

60

TOTAL

82

TABLA 4a: DISTRIB. SEGN MOV. PRIMARIOS DE LENGUA

27%

73%

S

NO

Segn el perodo de persistencia del hbito de succin, la presencia o ausencia de movimientos primarios de la lengua fue la siguiente: TABLA 4b: Distribucin segn Movimientos Primarios de Lengua

- 29 -

MOVIMIENTOS PRIMARIOS DE LENGUA SI

PERIODO ADECUADO 2

PERIODO PROLONGADO

TOTAL

20

22

NO

13

47

60

TOTAL

15

67

82

A

TABLA 4b: DISTRIB. SEGN MOV. PRIMARIOS DE LENGUA

2 20

47 13

S - Adec uado NO - Adecuado

S - Prolongado NO - Prolongado

priori puede observarse una mayor cantidad de nios con movimientos primarios de la lengua, en aquellos que presentaron un perodo de succin prolongado. TABLA 5: Distribucin de casos segn perodo del hbito de succin

Perodo (meses)

Fx

Fr (%)

- 30 -

[0-12) [12-24) [24-36) [36-48) [48-60) [60-72) [72-84) [84-96) TOTAL

1 14 10 5 23 15 9 5 82

1,22 17,07 12,2 6,1 28,05 18,29 10,98 6,1 100

Media = 43 meses Moda = 57 meses (48,60] Mediana = 70 meses (60,72] De acuerdo a lo visto en la tabla 5 se trata de una distribucin bimodal, por lo tanto se puede afirmar que la mayora de los nios abandonan el uso de la mamadera alrededor de los 5 aos y una menor proporcin de nios lo hace a los 2 aos.

- 31 -

Distribucin segn perodo del Hbito de Succin

25 20 15Fx

10 5 0 1 2 3 4Aos

5

6

7

8

Los resultados que se muestran a continuacin corresponden a los puntajes obtenidos en cada tem de la ficha de ejecucin de praxias orofaciales. La puntuacin establecida fue la siguiente: 3 puntos: logra a la orden 2 puntos: logra por imitacin 1 punto: logra por imitacin y espejo 0 punto: no logra En los grficos siguientes se reflejan los puntajes segn el tiempo del hbito de succin (adecuado o prolongado). En general se puede apreciar que la mayora de los nios examinados logra ejecutar las praxias por imitacin. Las diferencias ms significativas se pueden apreciar en los tems correspondientes a praxias de lengua y praxias de cara en las que hay ms nios con menor

puntuacin entre los de perodo prolongado. Esto se puede visualizar especialmente en: Sacar y entrar la lengua- 32 -

Lateralizar la lengua hacia derecha e izquierda Afinar y ensanchar la punta de la lengua Elevar y descender la lengua afuera de la boca independiente de mandbula Inflar ambas mejillas Inflar alternadamente una mejilla Aspirar ambas mejillas Silbar

Praxias de labiosFRUNCIR Y DISTENDER LOS LABIOS JUNTOS100 Porcentaje (%) 80 60 40 20 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 6,66 1,49 1 p. 0 10,44 2 p. 86,66 80,59 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 3 p. 6,66 7,45

FRUNCIR Y DISTENDER LOS LABIOS SEPARADOS100 Porcentaje (%) 80 60 40 20 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 0 1,49 1 p. 0 5,97 2 p. 93,33 88,05 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 3 p. 6,66 4,47

- 33 -

LLEVAR LABIOS JUNTOS A COMISURA DER. E IZQ.50 Porcentaje (%) 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 40 40,29 1 p. 13,33 20,89 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 40 29,85 3 p. 6,66 8,95

VIBRACIN DE LABIOS70 60 Porcentaje (%) 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 20 19,4 1 p. 6,66 8,95 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 60 65,67 3 p. 13,33 5,97

- 34 -

Praxias de lengua

LATERALIZAR HACIA COMISURA DER. E IZQ.70 60 Porcentaje (%) 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 0 0 1 p. 0 11,94 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 60 64,17 3 p. 40 23,88

SACAR Y ENTRAR LA LENGUA80 70 Porcentaje (%) 60 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 0 2,98 1 p. 6,66 2,98 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 20 59,7 3 p. 73,33 34,32

- 35 -

AFINAR Y ENSANCHAR LA PUNTA40 35 Porcentaje (%) 30 25 20 15 10 5 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 13,33 32,83 1 p. 26,66 17,91 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 40 37,31 3 p. 20 11,94

ELEVAR Y DESCENDER ADENTRO DE LA BOCA70 60 Porcentaje (%) 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 6,66 5,97 1 p. 0 8,95 2 p. 53,33 62,68 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 3 p. 40 22,38

- 36 -

ELEVAR Y DESCENDER AFUERA DE LA BOCA50 Porcentaje (%) 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 20 34,32 1 p. 13,33 8,95 2 p. 46,66 47,76 3 p. 20 8,95

Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado

VIBRACIN AFUERA DE LA BOCA70 60 Porcentaje (%) 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 26,66 31,34 1 p. 13,33 4,47 2 p. 53,33 62,68 3 p. 6,66 1,49

Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado

- 37 -

VIBRACIN ADENTRO DE LA BOCA70 60 Porcentaje (%) 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 20 22,38 1 p. 6,66 4,47 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 60 64,17 3 p. 13,33 8,95

CHASQUIDO100 Porcentaje (%) 80 60 40 20 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 0 5,97 1 p. 0 4,47 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 100 89,55 3 p. 0 0

- 38 -

Praxias de mandbula

ELEVAR Y DESCENDER CON BOCA ABIERTA80 70 Porcentaje (%) 60 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 0 0 1 p. 0 0 2 p. 26,66 37,31 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 3 p. 73,33 62,68

LATERALIZAR A DERECHA E IZQUIERDA80 70 Porcentaje (%) 60 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 6,66 7,46 1 p. 13,33 10,44 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 73,33 79,1 3 p. 6,66 2,98

- 39 -

Praxias de cara

INFLAR AMBAS MEJILLAS100 Porcentaje (%) 80 60 40 20 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 0 0 1 p. 0 1,49 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 6,66 25,37 3 p. 93,33 73,13

INFLAR ALTERNADAMENTE UNA MEJILLA60 50 Porcentaje (%) 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 6,66 17,91 1 p. 6,66 17,91 2 p. 33,33 32,83 3 p. 53,33 31,34

Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado

- 40 -

ASPIRAR AMBAS MEJILLAS60 50 Porcentaje (%) 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 0 8,95 1 p. 6,66 13,43 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 2 p. 60 55,22 3 p. 33,33 22,38

SILBAR70 60 Porcentaje (%) 50 40 30 20 10 0 Perodo Adecuado Perodo Prolongado 0 p. 6,66 19,4 1 p. 0 2,98 2 p. 26,66 26,86 Puntaje Perodo Adecuado Perodo Prolongado 3 p. 66,66 50,74

- 41 -

A fin de determinar la relacin existente entre la persistencia del hbito de succin y la dispraxia orofacial, se realiz un clculo de correlacin lineal entre el perodo de succin y las praxias orofaciales. Adems se realiz el clculo de correlacin para cada una de las praxias: praxias de labios; praxias de lengua; praxias de mandbula y praxias de cara. Los resultados obtenidos en el clculo del coeficiente de correlacin lineal fueron los siguientes:

Correlacin entre Perodo Hbito de Succin y Praxias Orofaciales

60 50 40Puntaje

30 20 10 0 0 20 40 60 80 100Perodo

Praxias Orofaciales CCL = -0,023991793

- 42 -

Correlacin entre Perodo Hbito de succin y Praxias de Labios

12 10 8Puntaje

6 4 2 0 0 20 40 60 80 100Perodo

Praxias de labios CCL = -0,032086788

- 43 -

Correlacin entre Perodo Hbito de succin y Praxias de lengua

25 20 15 10 5 0 0 20 40 60 80 100Perodo

Praxias de lengua CCL = -0,042857117

Puntaje

- 44 -

Correlacin entre Perodo Hbito de succin y Praxias de mandbula

7 6 5Puntaje

4 3 2 1 0 0 20 40Perodo

60

80

100

Praxias de mandbula CCL = 0,06465063- 45 -

Praxias de cara CCL = -0,00211892

- 46 -

Tal como se observa en el anlisis de regresin, la persistencia del hbito de succin y la aparicin de dispraxia orofacial son fenmenos aleatorios o no directamente relacionados. Sin embargo si bien no hay una correlacin lineal entre las variables en estudio, es evidente que hay diferencias en cuanto a la cantidad de nios que presentan dispraxia

Correlacin entre Perodo Hbito de succin y Praxias de cara

14 12 10Puntaje

8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100Perodo

bucolinguofacial segn el tiempo del hbito de succin (adecuado vs. prolongado). Las proporciones de casos son las siguientes:

PRAXIAS NORMALES

PRAXIAS ALTERADAS

- 47 -

PERIODO ADECUADO

10

5

PERIODO PROLONGADO

25

42

Para conocer si estas proporciones son iguales se plantearon las siguientes hiptesis: H0 = p1 = p2 Las proporciones de casos son iguales. H1 = p1 p2 Las proporciones de casos son distintas. Se realiz una prueba de hiptesis relativa a varias proporciones fundamentada en : 1) Para grandes muestras la distribucin muestral de zi es aproximadamente la distribucin normal estndar. 2) El cuadrado de una variable aleatoria cuya distribucin normal es normal estndar es otra variable aleatoria con distribucin ji-cuadrada con 1 grado de libertad, y 3) La suma de k variables aleatorias independientes cuyas distribuciones jicuadrada con 1 grado de libertad es una variable aleatoria con k grados de libertad. (Jhon E. Freund y Ronald E. Walpole) 4) = 0.05 5) Criterio: se rechaza la hiptesis nula si Dado que: 2 2

> 3.841.

= 170.77

la hiptesis nula puede rechazarse y queda aceptada la hiptesis alternativa. Por lo tanto las proporciones no son iguales.

- 48 -

CONCLUSIONES 2 El anlisis de la relacin entre el tiempo del hbito de succin y la alteracin de las praxias orofaciales revela que si bien no estn directamente relacionados, es evidente que en un perodo prolongado de succin se observa un incremento en la aparicin de dispraxia. Este hecho podra revelar al perodo de succin como al menos uno de los factores que inciden en la aparicin de la dispraxia bucolinguofacial, sin descartar la concurrencia de otros factores. Esto alienta a profundizar en futuras investigaciones. 2 Se puede decir que se observa una mayor cantidad de casos de nios con movimientos primarios de lengua en relacin al perodo de succin prolongado. 2 La edad ms frecuente de finalizacin del hbito de succin es alrededor de los cinco aos.

BIBLIOGRAFIA

1. ACEVEDO, Valeria y ALVAREZ, Cecilia (1993) El rol del pediatra en la saludoral. En: Pediatra al da. Chile, v.9, n1, mar-abr, p.48-50.

2. AGURTO, Pamela y otros (1999) Frecuencia de malos hbitos orales y suasociacin con el desarrollo de anomalas dentomaxilares en nios de 3 a 6

- 49 -

aos del rea Oriente de Santiago. En: Revista Chilena de Pediatra. Santiago, Sociedad Chilena de Pediatra, v. 70, n 6, nov-dic, p.470-482.

3. AGUSTONI, Celia (1985) Deglucin atpica. Buenos Aires,Puma.134 p.

4. BARRAQUER BORDAS, Luis (1976) Afasias, Apraxias, Agnosias. 2 ed.Barcelona, Toray. 338 p.

5. BERKOWITZ, Carol (1998) Pediatra en atencin primaria. Mjico, MacGrawHill Interamericana. 617 p.

6. CASTIGLIA, Vicente (1998) Principios de Investigacin Biomdica. 2 ed.Buenos Aires. 220 p.

7. CASTILLO MORALES, Rodolfo y BRONDO, Juan (1992) Terapia deregulacin orofacial. Curso terico-prctico. Crdoba.

8. DARLEY, Frederic, ARONSON, Arnold y BROWN, Joe (1978) Alteracionesmotrices del habla. Buenos Aires, Mdica Panamericana. 296 p.

9. ELORZA, Marta (2000) Evaluacin e incidencia de las alteracionesmasticatorio-deglutorias en los trastornos instrumentales del habla. En: Fonoaudiolgica. Buenos Aires, ASALFA, tomo 46, n1, mar-jun. p.56-65.

10. FINN, Sydney (1976) Odontologa Peditrica. 4 ed. Mjico, Interamericana.613 p.

- 50 -

11. GOTTHELF, Ren y VICENTE, Sonia (1995) Tiempo de investigar;metodologa y tcnicas del trabajo universitario. Mendoza, EDIUNC,. 201 p.

12. HERNANDEZ SAMPIERI, Roberto, FERNANDEZ COLLADO, Carlos yBAPTISTA LUCIO, Pilar (1999) Metodologa de la investigacin. 2 ed. Mjico, McGraw-Hill. 501 p.

13. LOVE, Russell y WEBB, Wanda (1998) Neurologa para los especialistas delhabla y del lenguaje. 3 ed. Espaa, Mdica Panamericana. 366 p.

14. LURIA, A.R (1988) El cerebro en accin. 5 ed. Barcelona, Martnez Roca.383 p.

15. MARESCA, Gladys (1997) Lactancia Materna: Enfoque Fonoaudiolgico. Unaforma natural de prevencin. En: Fonoaudiolgica. Buenos Aires, ASALFA, tomo 43, n1, mar-jun, p.12-18.

16. MENEGHELLO, Julio (1997) Pediatra. 5 ed. Buenos Aires, MdicaPanamericana. 2763 p.

17. MYSAK, Edward (1980) Patologa de los mecanismos del habla. Barcelona,Salvat. 331 p.

18. PRIVES,M., LISENKOV,N. y BUSHKOVICH,V (1978) Anatoma Humana. 3ed. Mosc, Mir. 619 p.

- 51 -

19. SCHELLHORN, Cecilia (1997) Conceptos actualizados de odontologapeditrica. Manejo clnico y preventivo de las afecciones de la salud oral. En: Meneghello, Julio. Pediatra. 5 ed. Buenos Aires, Mdica Panamericana,. 2763 p.

20. SEGOVIA, Mara L. (1992) Interrelaciones entre la Odontoestomatologa yla Fonoaudiologa; la deglucin atpica. 2 ed. Buenos Aires, Mdica Panamericana,. 237 p.

21. ZAMBRANA, Nidia y LOPES, Lucy (1998) Logopedia y ortopedia maxilar enla rehabilitacin orofacial; tratamiento precoz y preventivo, terapia miofuncional. Barcelona, Masson,. 121 p.

ANEXO

11.1. ENTREVISTA Fecha: H.C.:- 52 -

Ficha N:

Nombre: Fecha Nacimiento: Domicilio: HISTORIA MDICA Embarazo: Parto: ( ) Normal ( ) Natural: ( ) Anormal ( ) Espontneo ( ) Inducido ( ) Trmino Peso: ( ) Pretrmino Apgar ( ) Postrmino Patologa perinatal: Tiempo: ( ) Cesrea Edad: Sexo: ( ) F ()M

Internacin en Neonatologa: ( ) No ( ) S Enfermedades: Tratamientos: PAUTAS EVOLUTIVAS Sent: Frases: ALIMENTACIN Materna: Artificial: ( ) No ( ) S ( ) No Hasta: Camin: C. Esfnteres:

1 Palabras:

Usa mamadera ( ) S Us mamadera

( ) No ( ) S Desde: Hasta:

( ) 2 aos ( ) + 2 aos ( ) Leche ( ) Otros Inicio comida con cuchara: Inicio bebida en taza/vaso:- 53 -

( ) Agua

( ) Gaseosa

( ) Jugo

Hbitos de succin: Chupete ( ) Dedo

( ) No

( ) S ( ) Otros

Hasta:

( ) Sbana

Observaciones:

11.2. FICHA DE PRAXIAS OROFACIALES

Fecha: Nombre: Fecha Nacimiento: Domicilio:

H.C.:

Ficha N:

Edad:

Sexo: ( ) F ()M

CONFORMACION DE LOS ORGANOS FONOARTICULATORIOS LABIOS Forma Frenillo Frenillo sup. inf. ( ) Normal ( ) Normal ( ) Normal ( ) Anormal ( ) Anormal ( ) Anormal ( ) Semi-abiertos ( ) Abiertos

Posicin en reposo: ( ) Cerrados

LENGUA Tamao Frenillo ( ) Normal ( ) Normal ( ) Anormal ( ) Anormal ( ) Adelantada ( ) Descendida

Posicin en reposo: ( ) Normal MANDIBULA Mordida ( ) Normal ( ) Lateral

( ) Abierta

( ) Invertida

- 54 -

MOVIMIENTOS PRIMARIOS DE LENGUA ( ) NO ( ) SI

- 55 -

Puntuacin: 3 p: a la orden 2 p: por imitacin 1 p: por imitacin y espejo 0 p: no logrado LABIOS 1) Fruncir y distender los labios juntos 0 2) Fruncir y distender los labios separados 0 3) Llevar los labios juntos hacia comisura derecha e izquierda 0 4) Vibracin de labios LENGUA 1) Sacar y entrar la lengua 0 2) Lateralizar hacia comisura derecha e izquierda 0 3) Afinar y ensanchar la punta 0 4) Elevar y descender dentro de la boca independiente de mandbula 1 0 3 2 3 2 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 3 2 1 3 2 1 3 2 1

5) Elevar y descender fuera de la boca independiente de mandbula 1 0 3

6) Vibracin afuera de la boca 0 7) Vibracin adentro de la boca 0 8) Chasquido 3

2

1

3

2

1

2

1

0

- 56 -

MANDIBULA 1) Elevar y descender con boca abierta 0 2) Lateralizar hacia derecha e izquierda 0 CARA 1) Inflar ambas mejillas 0 2) Inflar alternadamente una mejilla 0 3) Aspirar ambas mejillas 0 4) Silbar 0 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Observaciones:

TOTAL PUNTOS: 54 36 35 0 PRAXIAS NORMALES PRAXIAS ALTERADAS

- 57 -

- 58 -