PERSYARATAN PEMBUATAN KARTU JKN/BPJS/KIS BAGI PEGA WAI YANG MASIH AKTIF

Surat Pengantar dari unit kerja ditujukan ke Dir SDM

A. Pembuatan Kartu BPJS/KIS 1. Mengisi Formulir I BPJS (asli dan fotocopy) 2. Fotocopy KTP dan KK 3. Fotocopy SK terakhir 4. Daftar Gaji, bulan terkini dilegalisir 5. Fotocopy Akta Nikah (bagi yang sudah menikah) 6. Fotocopy Akte Kelahiran Anak (bagi yang sudah punya anak) 7. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini 8. Surat Keterangan Masih Kuliah bagi anak yang berumur lebih dari 21 tahun 9. Pas photo masing-masing peserta ukr. 3x4

(bagi anak yang berumur di bawah 5 tahun tidak perlu pas photo)

B. Mendaftarkan Isteri/Suami I. Mengisi Formulir 1 BPJS (asli dan fotocopy) 2. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir 3. Fototocopy Akta Nikah 4. Fotocopy KK 5. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini 6. Fotocopy Kartu Askes/BPJS/KIS PNS 7. Pas photo isteri/suami ukr. 3x4

C. Mendaftarkan Anak I. Mengisi Formulir 3 BPJS (asli dan fotocopy) 2. Fotocopy Akte Kelahiran anak 3. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir 4. Fotocopy KK 5. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini 6. Fotocopy Kartu Askes/BPJS/KIS PNS 7. Pasphoto ukr. 3x4

D. Penggantian Daftar Anak yang Ditanggung 1. Mengisi Formulir 3 BP.TS 2. Fotocopy Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir 3. Fototocopy Akte Kelahiran anak dilegalisir 4. Fotocopy KK 5. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) 6. Pasphoto ukr. 3x4 7. Kartu Askes/BPJS/KIS asli anak yang sdh tdk masuk daftar gaji

E. Perpanjangan Bagi Anak yang Berumur lebih dari 21 tahun 1. Mengisi Formulir 1 BPJS 2. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir 3. Surat Keterangan Masih Kuliah/Sekolah 4. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini 5. Fotocopy Kartu Askes/BPJS/KIS

= 2 lbr = 1 lbr = 1 lbr = I lbr = I lbr = I lbr � l lbr = 1 lbr = 1 lbr

= 2 lbr = I lbr = 1 lbr = 1 lbr = l lbr = I lbr = 1 lbr

= 2 lbr = 1 lbr = 1 lbr = 1 lbr = 1 lbr = 1 lbr = I lbr

= 1 lbr = 1 lbr = I lbr

= I lbr = 1 lbr = 1 lbr = I lbr

= I lbr = I lbr = 1 lbr

I lbr = 1 lbr

F. Pembuatan Kartu BPJS karena kartu Askes/BPJS/KIS hilang I. Mengisi Formulir I BPJS 2. Fotocopy SK terakhir 3. Mengisi Surat Keterangan Hilang bermeterai Rp. 6000 (terlampir) 4. Photocopy Kartu Askes PNS/BPJS/KIS + KTP + KK

G. Perubahan Faskes Tkt.I 1. Mengisi Formulir 4 BPJS 2. Pasfoto PNS/CPNS ukr 3x4 3. Fotocpy K TP + KK 4. Melampirkan Kartu Askes/BPJS asli PNS dan keluarganya

H. Perubahan Golongan Ruang Gaji l. Mengisi Formulir 4 BPJS 2. Pasfoto PNS/CPNS ukr 3x4 3. Fotocpy SK terakhir 4. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir

Formulir- formulir BPJS tersebut dapat diunduh di www.bpjs-kesehatan.go.id

= I lbr = 1 lbr = 1 lbr = l lbr

= 1 lbr = I lbr = l lbr ...

= I lbr = l lbr = I lbr = I lbr