PHARM CARE BEDAH.ppt

8/16/2019 PHARM CARE BEDAH.ppt

http://slidepdf.com/reader/full/pharm-care-bedahppt 1/80

PHARMACEUTICAL CAREPADA BIDANG BEDAH



PENDAHULUAN

Kamar operasi ( OK)- Salah satu tempat penyiapan pengobatan yg plg

intensif di RS

- Polifarmasi periode perioperatif (preoperatifintraoperatif postoperatif

- Pema!aian obat td! sama tgt patient "arearea



PERIOPERATIVE CARE

#bat $ obat yg diguna!an ( premedi"an%& ∼ #bat $ obat preoperatif ∼ Agen anestesi '

∼ Agen inhalasi )olatile∼ Agen pemblo! neuromus!ular∼ Anestesi lo!al

∼ Anti emeti! ∼ Analgesi! ∼ Antibioti!a



Obat obat preoperati! - *en+odia+epines- #pioid- Anti!olinergi!- Anestesi disosiatif - Stimulan motilitas gaster - Antagonis reseptor H, PP'- Antasida- .-, agonis



- /d! semua pasien perlu premedi!an tgt!ebutuhan pasien

- Premedi!an bisa dilan0ut!an dan td! tgt dari & ∼Prosedur bedah(mis1mayor minor%

∼2ondisi medis pasien ∼Efe! farma!ologis obat ∼'ntera!si obat dgn anestesi



-#bat $ obat ting!at!an risi!o perdarahan(aspirin NSA'D 3arfarin "lopidogrel% dihenti!an

4 hari sblm pembedahan





5 turun!an !ebutuhan anestesi 5 "egah respon autonomi! selama

intraoperati)e5 turun!an sali)asi dan se!resi5 turun!an )olume "airan lambung



Nama #bat 'ndi!asi Rute

Be$'o%ia'epi$e-6ida+olam An7iolysis amnesia sedasi '1

Opioi%-6orphine-8entanyl

Analgesia sedasi Aalgesia sedasi

'1'1

A$ti o*i$er+i s-Atropine Antisialagogue (9sali)a% sedasi '1

Disso iati,eA$est eti s

2etamine (2etalar% Sedasi amnesia analgesia '1Gastri Moti*it-.tim"*a$ts6eto"lopramide /urun!an )olume lambung

antiemeti!

'1

CONTOH OBAT OBAT PERIOPERATI/



Nama #bat 'ndi!asi Rute

H0 Re eptor

A$ta+o$ists-simetidin ranitidin /ing!at!an pH lambung

'1



Kriteria pemi*i a$ obat preoperati! - 2ondisi !lini!

- Dera0at !e"emasan- Usia- Prosedur bedah yg dila!u!an- Lama operasi

- Postoperati)e admission status (inpatient )s1outpatient%- Alergi obat- Ri3ayat pema!aian obat- /erapi obat bersamaan ∼ intera!si obat



1a&t" %a$ r"te pema&aia$- Rute & i) ( plg disu!ai% i1m p1o intranasal

- Rute i1) diberi!an saat pasien masu! ruangoperasi

- Rute i1m diberi!an :;-<; mnt sblm pasienmasu! ruang operasi

- Rute p1o <;-=; mnt sblm 0ad3al !edatanganpasien di ruang operasi



I$tera&si obat- 6enguntung!an atau problemati!- Pema!aian bersama ben+odia+epine dan

opioid ut! premedi!asi monitoring !etat efe!samping pd sal pernafasan dan !ardio)as!uler





/a&tor risi&o- 2ondisi pasien dg risi!o terbesar t0d regurgitasi >

aspirasi& Pening!atan as lambung Pening!atan te!anan intragastri! 2elainan anatomi sal "erna

'n!oordinasi neuromus!ular Depresi saraf sensori!

2ehamilan obese trauma berat hernia

?ERD PUD "riti"ally ill !elainan motilitasesofagus A@S1



- Penundaan pengosongan lambung obese ↑ te! abdomen dan 0alan napas abnormal

- 2ehamilan & perubahan hormon tundapengosongan lambung dan rela!sasi spin!teresofagus ba3ah ↑ te! intra gaster

- /0d 0uga pd melahir!an

(↑ !dr gastrin )olume lambung dan !easamanpenundaan pengosongan

- 2eadaan emergen"y surgery perut penuh td!sempat puasa

- @riti"all ill as lambung ↑



Me%i atio$a2A$tasi%a

- arang dipa!ai- Efe!tif nai!!an pH lambung ad B:1C- Dosis tunggal (:; mL% diberi!an C - :; minutes sblm

indu!si anestesia

- Antasida nonparti!ulat (Na sitrat as sitrat % agen pilihan membentu! fo"i sbg bt! rea!si inflamasi bila ada

aspirasi dan !erusa!an paru- 6anfaat antasida ut! profila!sis pneumonitis aspirasi& no lag timeF( 0edah% ut! ##A siap be!er0a di perut ( bt! "air%



- 2erugian & !er0a pende! tgt gastri" emptying emesis ( rasa tebal% pen"ampuran td! sempurna di perut perlu penambahan )ol "airan !e perut



b2 H0 Re eptor A$ta+o$ist- 2urangi !easaman dan )olume lambung dgn turun!an

se!resi as lambung- ##A & -: 0am ( p1o%G :;-<; mnt ( '1 % ( dipa!ai di

lapangan%- Simetidin ,;; mg ( 7 % ranitidin C; mg ( ,-:7 %



"1 Proto$ P"mp I$ ibitor - #mepra+ole lansopra+ole esomepra+ole

pantopra+ole- Sgt efe!tif te!an se!resi H@l- Rute & '1

- Diberi!an :; - <; menit sblm indu!si anestesi



'ntra)enous Anestheti" Agents

Ge$era* A$est esia- 2eadaan !rn drug-induced unconsciousness- 2omponen ?A & amnesia analgesia immobilitas -- penghambatan respon saraf autonom thd

stimulus- Syarat obat & menghasil!an unconsciousness s"r

"epat dan smooth perub minim pd !ardio)as-!uler

- Diberi!an sbg agen indu!si bt! ' pd a3al ?A



- Agen ' indu"tion& Ultrashort-a"ting barbiturates (thiopental

methohe7ital% 0rg dipa!ai Etomidate propofol ( terapi rumatan% #pioid sinteti! (fentanyl sufentanil alfentanil -

remifentanil% *en+odia+epines (mida+olam% !etamine

(0arang diguna!an%



Efe! samping- Efe! !ardio)as!uler e!sitasi @NS (hi""up

!e0ang euforia halusinasi delirium% depresipernapasan mual dan muntah

Efe! menguntung!an- "erebroprote"ti)e (barbiturat etomidate

propofol% penurunan "erebral blood flo3 o!)aso!onstri!si serebral /'2 menurun



P arma o&i$eti o! I$tra,e$o"s A$est eti A+e$ts



Sele!si agen- 2ara!ter pasien & ri3ayat mual muntah alergi

psi!is status !ardio)as!uler - Ling!ungan yg berhub dg pembedahan status admisi postoperatif ( inpatient

outpatient% lama pembedahan pemasangan 'line

- *iaya



Vo*ati*e I$ a*atio$ A+e$ts- Desflurane se)oflurane isoflurane enflurane

- 6enghasil!an seluruh !omponen statusanestesi immobilitas amnesia ( dominan%- Dipa!ai masu! paru-paru )ia mesin anestesi- /o pro)ide maintenan"e of general anesthesia

refle7 suppression (turun!an *P dan nadi%rela!sasi otot



Penggunaan- to maintain general anesthesia

- Se)oflurane dpt diguna!an mengindu!sigeneral anesthesia

6e!anisme !er0a- 6enghambat transmisi neuron di @NS dgn

memblo! e7"itatory ting!at!an inhibitory hambattransmisi !e sinap



P arma o*o+i a$% P arma o&i$eti Propertieso! t e Vo*ati*e I$ a*atio$ A+e$ts



Pharmacologic Properties- Depresi )entilasi

- Depresi myo"ardial "ontra"tility dan turun!anarterial *P( dose dependent%

- Se)oflurane mask induction ?A !rn td!se!eras desflurane isoflurane enflurane

batu! napas tertahan spasme laring sali)asi

- /urun!an "erebral metaboli" rate dan hasil!an)asodilatasi serebral turun!an @*8 dan )olume1



- 6enyebab!an rela!sasi otot berpotensiasi dgneuromus"ular blo"!ing agents

- Rela!sasi otot polos uterus- 6emi"u malignant hyperthermia (6H%- 6enyebab!an mual muntah dan gemetar

pas"a operasi



- 'soflurane dpt ting!at!an nadi @# ter0aga- Se)oflurane produ"es little in"rease in heart rate

@# may not be as 3ell maintained as 3ithisoflurane

- Enflurane "an in"rease heart rate @# is

usually de"reased1- Desflurane "an produ"e sympatheti" ner)oussystem a"ti)ation a transient in"rease in *Pand heart rate

- Enflurane "an "ause toni"-"loni" sei+ures



'ntera!si obat- #pioid ben+odia+epines .-, agonists dan

neuromus"ular blo"!ing agents potensiasi dgefe! )olatile inhalation agents penurunandosis anestesi



Ne"rom"s "*ar B*o &i$+ A+e$ts- /erapi tambahan ?A ut! memfasilitasi intubasi

endotra!eal dan rela!sasi otot rang!a selamapembedahan "egah gera! pasien

- Paralisa pasien dgn )entilator di '@U-

/d! pengaruhi !esadaran atau ambang nyeri



6e!anisme !er0a- /dd , !elas & depolari+ing and nondepolari+ing

- 6emblo! reseptor A"h dan ni!otini! !olinergi!td! ter0adi depolarisasi hambat !ontra!si

otot paralisa otot



C*assi!i atio$ o! Ne"rom"s "*ar B*o &i$+ A+e$ts



Efe! samping- Hipotensi ta!i!ardi efe! )agal sindroma

myopati- e"uronium (Nor"uron% D#@ ut! p7 dgn un-stable "ardio)as"ular profiles

- Su""inyl"holine (Iueli"in% hiper!alemia arit-mia nyeri otot myoglobinuria trismus pening-!atan te!1 'ntra-o"ular intragastri" dan intra-"ranial hiperthermia ( td! diprodu!si lagi di ind%



'ntera!si obat- Efe! potensiasi neuromus"ular blo"!ing agent

Aminogli!osida "lindamy"in 6gS# Juinidinefurosemide lido"aine amphoteri"in * dantrolene

- Efe! antagonis thd neuromus"ular blo"!ingagent

@arbama+epine phenytoin "orti"osteroids ("hroni"administration% theophylline



Pemilihan obat- *erdasar!an fgs renal dan hepar

R"te e*imi$asi Ne"rom"s "*ar B*o &i$+ A+e$ts



Lo a* A$est eti s- Pilihan ut! prosedur operasi s"r epidural spinal

(intrathe"al% ' regional peripheral ner)e blo"!topi"al- Epidural anesthesia obat dimasu!!an !e

epidural spa"e(lo!asinya antara dura danligamen%

- Spinal anesthesia obat diin0e!si!an !e "airanserebrospinal dlm subara"hnoid (intrathe"al%

spa"e



T e C*i$i a* Uses o! Lo a* A$est eti A+e$ts





Penggunaan agen LA- Efe! anelgesia dgn men"egah inisiasi atau

propagasi ele"tri"al impulses yg dibutuh!an ut!!ondu!si syaraf periferal dan spinal- Di!ombinasi!an dg agen lain & NaH@#: (ting!at!an the speed of onset dan

turun!an nyeri pd lo"al infiltration% Epinephrine (perpan0ang D#A dan tunda

absorption )as!uler anesthesi lo!alminimal!an !onsent plasma dan to!sisitas

sistemi! opioids (to pro)ide analgesia %



6e! !er0a- by re)ersibly binding to and blo"!ing the sodium

"hannels in ner)e membranes de"reasing therate of rise of the a"tion potential su"h thatthreshold potential is not rea"hed propagationof the ele"tri"al impulses reJuired for ner)e

"ondu"tion is pre)ented



/o!sisitas- Pd p7 !ehamilan end-stage elderly signifi"ant

hepati" renal dysfun"tion ad)an"ed heartfailure a!umulasi obat turun!an dosis

- /o!sisitas sistemi! @NS dan sistem!ardio)as!uler tinnitus lightheadednessmetalli" taste in their mouth tingling numbnessand di++iness dll



A$tiemeti A+e$ts a$% Postoperati,e Na"seaa$% Vomiti$+

- 6ual dan muntah dampa! dr highlyundesirable anestheti" dan surgi"al out"ome- Hilang K , 0am- 6un"ul !rn memi"u @/- N/ re"eptors yg berperan dlm transmisi !e @/

dopamine type , (D,% serotonin (CH/:% mus"arini""holinergi" (6 % histamine type (H % neuro!inin type

(N2 %



Pen"egahan- 6engguna!an obat antiemeti! &

Antimus!arini! (s"opolamine prometha+inediphenhydramine% Antagonis serotonin antagonists (ondansetron

dolasetron granisetron% *en+amides (meto"lopramide% *utyrophenones (droperidol% Phenothia+ines (pro"hlorpera+ine%

De!sametason highly emesis

Antagonis dopamin



/reatment of Postoperati)e Nausea andomiting

- 2ombinasi anti emeti! dgn me! !er0a berbeda- Prophyla"ti" de7amethasone and or

ondansetron effe"ti)e for up to , hours



A$a*+esi A+e$ts a$% Postoperati,e Pai$Ma$a+eme$t

- /issue in0ury release of inflammatorymediators (P? substan"e P% that sensiti+e anda"ti)ate no"i"eptors ota! nyeri (M%

- /ing!at nyeri tgt pd besarnya pembedahan danle)el !eta!utan dan !e"emasan

- A"ute pain hilang bila "edera sembuh (hoursto days%



- Unrelie)ed a"ute postoperati)e pain &gangguan fungsi pulmoner (pulmonary

"ompli"ations% thromboembolism ta!i!ardi H/ ting!at!an !er0a 0antung impairment of the immune system dll



6anagement- 6engguna!an opioid sistemi! NSA'Ds

a"etaminophen- 6engguna!an opioid '- 6engguna!an sistemi! epidural analgesia

("ampuran opioid lo"al anestheti" s"r !ontinyu%- *lo!ade saraf lo!al (lo"al infiltration or peripheral

ner)e blo"!%- 2ombinasi

- Non farma!ologi



M"*timo%a* Pai$ Ma$a+eme$t- analgesi! step ladder for pain mild in intensity nonopioid analgesi"

moderate intensity or not "ontrolled 3ith a"etaminophenor an NSA'D a lo3-poten"y opioid "ombination(e1g1 a"etaminophen 3ith "odeine%

moderate to se)ere in intensity a more potent opioid

( morphine%

- 6ultimodal atau balan"ed analgesia sering diguna!an & guna!an satu obat atau route pema!aian

guna!an , obat atau lbh yg berbeda me! !er0a

A$a*+esi Dr"+s a$% No$p arma o*o+i Te $i3"es



A$a*+esi Dr +s a$% No$p arma o*o+i Te $i3 es!or Postoperati,e Pai$ Ma$a+eme$t



A$tibioti&a pro!i*a&sis- /urun!an morbiditas dan biaya pera3atan ut!

prosedur pembedahan- Diberi!an pd prosedur pembedahan & High rate of infe"tion 'mplantation of prostheti" materials 'nfe"tion 3ould ha)e "atastrophi" "onseJuen"es



Principles of Surgical Antimicrobial Prophylaxis- Diberi!an pd high ris! prosedur &

obesitas a"ute "hole"ystitis usia B4; th obstru"ti)e 0aundi"e D6 "ommon du"t stones

- Pemilihan A* tgt organisme penginfe!si ttp td!perlu mengeradi!asi tiap patogen potensial

- @efa+olin has been pro)ed effe"ti)e for mostsurgi"al pro"edures



- *road-spe"trum agent spt "ephalosporinsgenerasi : dihindar!an o! &

td! lbh efe!tif dp "efa+olin merubah mi"robial flora

ting!at!an resistensi A*- Lama operasi dan t A* dipertimbang!an ut!

penambahan dosis ut! pertahan!an !onsentrasiterapeuti!

- Ut! operasi B, 0am ma0or blood loss

tambahan dosis intraoperati)e sebanya! -,7t obat



Rute pema!aian- Per oral

non absorbable A* (neomisin !anamisinmetronida+ole% sterilisasi ususdiberi!an hari sebelum pembedahan

- Parenteral- 2ombinasi "olore"tal surgery

Lama pemberian-td! B , 0am









Oa!tu pemberian- Diberi!an pd incision site segera mung!in dan

dilan0ut!an sampai lu!a ditutup- Diberi!an sblm prosedur pembedahan di #R dansblm indu!si anestesi

- Plg efe!tif 0am sblm surgical incision

dila!u!an- 'nfe!si ↑ bila diberi!an B 0am preoperatif



PHAR6A@EU/'@AL @ARE

42 Prob*ema me%i&a 1P$e"mo$itis aspirasi- . & pasien mengeluh nyeri pada abdomen dan

terasa panas men0alar di dada sesa! setelah

operasi- O & ta!i!ardi- Asesseme$ &

hubung!an antara data S # dg terapi yg didapatapa!ah pasien sdh mendapat terapi Q bagaimana out"ome terapi Q

apa!ah regimen terapi sdh ade!uat Q

D "+ * t % b*



Dr"+ re*ate% prob*em 5Untreated indi"ation ter!ait pneumontis aspirasi

5Subtherapeuti" dose ter!ait terapi pneumonitisaspirasi

5'nade!uat dosage respon ( dosis terapeuti" ut!pneumonitis aspirasi ttp out"ome !lini! blmter"apai%

5 unne"essary drug

R & $% i



- Re&ome$%asi 5pemberian terapi pneumonitis aspirasi 5nai!!an dosis ting!at!an fre!uensi !ombinasi

5stop terapi yg td! perlu- Mo$itor 5 Data !lini! & !eluhan nyeri lambung rasa panas

di dada 5Data lab & -- Ko$se*i$+ 5 indi!asi obat 5 3a!tu minum obat & - H, $ blo"!er diminum 0am a1" - antasida diminum 0am a1" atau ,

0am p1" 5non farma!ologi & diet

b



b2 N-eri pas&a operasi- . & pasien mengeluh nyeri pd daerah operasi yg

persisten dan memberat- O&inflamasi daerah operasi- Asesseme$hubung!an antara data S # dg terapi yg didapat

apa!ah pasien sdh mendapat terapi nyeriQbagaimana out"ome nyeri pasien Qapa!ah regimen terapi nyeri sdh ade!uat Q

D " * % b*



Dr"+ re*ate% prob*em 5Untreated indi"ation ter!ait nyeri post operasi

5Subtherapeuti" dose ter!ait terapi anti nyeri

5'nade!uat dosage respon ( dosis terapeuti" ut!nyeri ttp out"ome !lini! blm ter"apai%

5 unne"essary drug



- Re&ome$%asi 5pemberian terapi nyeri

5nai!!an dosis ting!at!an fre!uensi !ombinasi 5stop terapi dan ganti agen

- Mo$itor

5 Data !lini! & !eluhan nyeri dan !ondisi inflamasipd daerah be!as operasi nyeri lambung3arna *A*

5Data lab & S?P/ S?#/ ( bila ada r3yt li)er disease%

!reatinin ( bila ada r3yt @2D%

Ko$se*i$+



- Ko$se*i$+ 5indi!asi obat

53a!tu minum obat & diminum segera setelahma!an prn 5ES# & gastritis perdarahan lambung

2 M" * % $ "$ & i



2 M"a* %a$ m"$ta pas&a operasi- . & pasien mengeluh mual dan atau muntah

- O&-- Asesseme$hubung!an antara data S # dg terapi yg didapat

apa!ah pasien sdh mendapat terapi anti emeti!Qbagaimana out"ome mual muntah pasien Qapa!ah regimen terapi mual muntah sdhade!uat Qapa!ah ada obat yg pi"u mual muntah Q



-Dr"+ re*ate% prob*em 5Untreated indi"ation ter!ait mual muntah post

operasi 5Subtherapeuti" dose ter!ait terapi anti

mual muntah 5'nade!uat dosage respon ( dosis terapeuti" ut!

mual muntah ttp out"ome !lini! blm ter"apai% 5 unne"essary drug

- Re&ome$%asi



Re&ome$%asi 5pemberian terapi mual muntah 5nai!!an dosis ting!at!an fre!uensi !ombinasi

5stop terapi dan ganti agen- Mo$itor 5Data !lini! & !eluhan mual muntah EPS 5Data lab & -

- 2onseling5indi!asi obat53a!tu minum obat & diminum a1" prn

5ES# & tanda $ tanda EPS dan pengatasannya

%2Hi t i & i



%2Hipertermi pas&a operasi- . & pasien mengeluh demam menggigil

- O&suhu- Asesseme$hubung!an antara data S # dg terapi yg didapat

apa!ah ada obat yg pi"u hipertermi Qapa!ah pasien sdh mendapat terapi antipireti!Qbagaimana out"ome suhu demam menggigilpasien Qapa!ah regimen terapi hipertermi sdh ade!uat Q



- Dr"+ re*ate% prob*em 5Untreated indi"ation ter!ait hipertermi

5Subtherapeuti" dose ter!ait terapi hipertermi 5'nade!uat dosage respon ( dosis terapeuti" ut!

hipertermi ttp out"ome !lini! blm ter"apai%

5 unne"essary drug

Re&ome$%asi



-Re&ome$%asi 5pemberian terapi antipireti! ( parasetamol !orti!osteroid

"airan resusitasi%

5nai!!an dosis ting!at!an fre!uensi !ombinasi 5stop terapi dan ganti agen- Mo$itor 5Data !lini! & !eluhan demam menggigil suhu 5Data lab & S?P/ S?#/ ( bila ada r3yt li)er disease%- Ko$se*i$+

5indi!asi obat53a!tu minum obat & diminum a1" p1" prn

5ES# & mual muntah 0aundi"e

2I$! & i *"& i ( ILO)



e2I$!e&si *"&a operasi ( ILO)- . &pasien alami nyeri inflamasi pd daerah be!as

operasi- O& terdapat pus ( nanah% pd daerah b!s operasi setelah ,-

: hari post operasi- Asesseme$hubung!an antara data S # dg terapi yg didapat

2apan mun"ulnya nanah pd daerah b!s operasi Q*agaimana ra3at lu!a pasienQ

Apa!ah sdh ada terapi A* ut! atasi 'L# Q*agaimana out"ome terapiQapa!ah regimen terapi 'L# sdh ade!uat Q

D " * % b*



- Dr"+ re*ate% prob*em 5Untreated indi"ation ter!ait 'L#

5Subtherapeuti" dose ter!ait terapi 'L# 5'nade!uat dosage respon ( dosis terapeuti" ut!

'L# ttp out"ome !lini! blm ter"apai%

5 unne"essary drug

R & $% i



- Re&ome$%asi 5pemberian terapi A* sesuai site of infe"tion hasil !ultur 5nai!!an dosis ting!at!an fre!uensi !ombinasi 5stop terapi dan ganti agen

5dose ad0ustment bila ada @2D- Mo$itor 5Data !lini! & !ondisi lu!a pus suhu !ondisi umum

)olume urin ( pema!aian aminogli!osida% 5Data lab & leu!osit S?P/ S?#/ ( r3yt peny li)er%

!reatinin (r3yt @2D%- Ko$se*i$+

5indi!asi obat 53a!tu minum obat & diminum ad habis a1" p1" 5ES# & mual muntah rash erythema S S dan

pengatasannya

f1Dr"+ i$%" e %isease ( hepatitis a"ute !idney



f1Dr + i$% e %isease ( hepatitis a ute !idneyin0ury%

-. & pasien mengeluh mual muntah i"terus(hepatitis% )ol1 urin menurun post operasi (a"ute!idney in0ury%

-O & S?#/ S?P/ ↑ B,-:7 dr baseline hiperbiliru-

binemia *UN @r ↑ dgn perbandingan (*UN&@r% ,;% @r ↑ B :; dr baseline Hb

Asesseme$



Asesseme$hubung!an antara data S # dg terapi yg didapat Apa!ah ada ri3ayat penya!it li)er gin0al pd pasienQ2apan mun"ulnya data L8/ R8/Q#bat apa yg telah diberi!an pd pasien ( perioperatif% danpost operasi Q

Apa!ah sdh ada terapi pengatasannyaQapa!ah regimen terapi sdh ade!uat Q

D "+ * t % b*



- Dr"+ re*ate% prob*em 5Untreated indi"ation ter!ait drug indu"e

diasease 53rong drug ter!ait drug indu"e diasease 5o)er dose obat ter!ait drug indu"e disease

Re&ome$%asi



- Re&ome$%asi 5stop obat penyebab dan ganti agen 5beri terapi suportif ter!ait drug indu"e disease 5dose ad0ustment bila ada @2D hepati" impairment- Mo$itor 5Data !lini! & !eluhan mual muntah )ol urin !ondisi

umum )olume urin5Data lab & S?P/ S?#/ !reatinin *UN

- Ko$se*i$+5indi!asi obat

53a!tu minum obat & a1" p1" 5ES# & mual muntah rash erythema S S dan

pengatasannya

Documents

PHARM CARE BEDAH.ppt