PHYSIOPATHOLOGIE PR

PHYSIOPATHOLOGIE de la PR

La SYNOVIALE RHUMATOÏDE : Vue Macroscopique et microscopique

SYNOVIALE : HISTOLOGIE

Mécanisme cascade cytokinique

Tolérance et autoimmunité

Interactions IL

Balance Cytokinique

METHOTREXATE

Pharmacocinétique

Variabilités interindividu

= résistances

Voie DIGESTIVE

. Aborption variable

Biodispo de 0,25-1,49

Saturable: pompe cell

. Foie et distribution

Foie x mois

Reins x sem

V Bil Concentr x 1000

Peau , épanchements

. Fraction libre active

. 1/2 vie 10h

Voie INJECT.

Voie ss/c - IM

Biodispo totale

Pharmacogénomique

= résistances

Déf.transport

DHFR augmentée

Thymidilate diminué

Pharmacodynamique

. Antiprolifératif: blocage DHFR

. Antiinflammatoire

Inhibiton méthylation

Adenosine ( ADE)

récepteurs

Fibrobastes syn Cell endoth

MTX.. (-)..AICAR….>ADE

PNN L T / cell syn ICAMI

Chemotact apoptose (-)

( - )

PHARMACOLOGIE MTX

MTX Voies métaboliques modulées

METHOTREXATE

EFFICACITE

ADULTE

-1 à 3 prises 1 fois /sem - 2 prises espacées 8h

-Dose : 5 à 7,5mg si âge, rein, hypoalbuminémie

Biodispo améliorée à 20/30mg de 30%

-TEMPO : MTX 10mg/j = ETN 50 mg/sem

-TICORA : modification de dose toutes les 4 sem

-AMM : 25 mg maximum ou 0,35mg/kg/sem

ENFANT

ACJ et UVÉITE récidivante

8 à 12,5mg/m2 voire 15mg/m2

INEFFICACITE

ASSOCIATIONS

MTX+SZP+HCQ

MTX+CICLO

MTX+sels OR= METGO

( 26% ACR50 )

MTX + BIOTHERAPIE

MTX et TOLERANCE

ACIDE FOLIQUE

Toxicité = 30% d’arrêts ( antifolique)

Besoins : 50 à 100 ug/j

500 à 600 ug/j alimentation

Réserves : 5mg = folates érythrocytaires

Effets II :

Asthenie

Tr gastro intestinaux

Hemato non démontrés

Posologie : 2 à 3 cpés /sem à distance du

MTX ( 48h)

Effet anti MTX dose dépendant 15 mg/sem

Prévention du risque cardiovasculaire

( hyper homocystéinémie)

FOIE

Fibrotest

Fibroscan

PBH et recommandations

EFFETS SECONDAIRES MTX

IV ) METHOTREXATE

En comprimés de 2,5 mg - En intra veineux - En sous cutané - En IV.

En comprimés , 1 prise/semaine

Dose en fonction du poids du patient (entre 7,5 mg et 15 mg) en 1 ou 2 prises

Effets indésirables

- troubles au niveau des globules blancs , globules rouges / plaquettes

surveillance par prise de sang : NFS et Plaquettes

- troubles rénaux : risque insuffisance rénale irréversible

surveillance par prise de sang : créatinine

- troubles hépatiques : toxicité réversible

surveillance par prise de sang : transaminases

IV ) METHOTREXATE

Toxicité pulmonaire : pneumopathies

surveillance de l’apparition d’une toux sèche

- troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée

- troubles cutanés : éruption cutanée, érythème, chute des cheveux,

photosensibilité (sensibilité au soleil)

- autres : absence des règles, impuissance

Contrôle par prise de sang à 15 jours puis mensuel

PRÉCAUTIONS :

- S’assurer de l’absence d’une grossesse (test de grossesse)

- Prescription de Spéciafoldine (acide folique) en association, sous forme de

comprimés (1 à 2) à prendre le lendemain de la prise de Méthotrexate pour réduire

les effets toxiques.

LES TRAITEMENTS DE FOND

CLASSIQUES

De la Polyarthrite Rhumatoïde

( Les DMARDS )

I ) LES ANTIPALUDÉENS DE SYNTHÈSE :

Plaquenil (hydroxychloroquine)

1 à 2 comprimés en traitement d’entretien en 1 à 2 prises

à absorber à la fin du repas

Gastro intestinaux : nausées, diarrhées, douleurs abdominales

Cutanés : démangeaisons, éruptions cutanées, pigmentation de la peau

photosensibilisation solaire (rougeur diffuse) éviter l’exposition prolongée au soleil

Peut aggraver un psoriasis

Effets indésirables :

Oculaires :

Rétinite chloroquinique (dépôt sur la rétine : risque de cécité irréversible si pas de suivi)

Dépôts cornéens entraînant photophobie (lumière gênante),

troubles de l’accommodation, flou visuel

SUIVI OPHTALMO TRES IMPORTANT

Consultation ophtalmo avant le début du traitement

(dépistage des contre-indications ) puis tous les 6 mois

II SALAZOPYRINE

Sous forme de comprimés

Début par 1cp/j durant 15 jours, augmentation par paliers

de 1cp/j tous les 15 Jours. Maximum 4/j en 2 prises

Contre-indications

si allergie aux Sulfamides ou aux Salicylés (Aspirine).

Effets indésirables

- Troubles hépatiques importants : enzymes du foie (gamma GT), hépatite

- Troubles Rénaux

Il est conseillé de boire en quantité suffisante (1,5 l/j)

- Vertiges, troubles du goût, de l’odorat

- Cutanés : urticaire, érythème

Le médecin vous fera faire des contrôles sanguins régulièrement, à 15 jours

au début puis mensuels

III Dérives THIOLÉS

Surveillance étroite de la NFS , PLAQUETTES et

PROTEINURIE

Prise de sang + analyse sur urine des 24h

TROLOVOL (300 mg)

Entre 1 et 3 comprimés/j à prendre à distance des repas

Effets indésirables :

Perte du goût

Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée

Troubles rénaux et hématologiques

ACADIONE 250mg

4 comprimés en 2 prises

Mêmes inconvénients et effets indésirables que Le Trolovol

-Effets secondaires

Identiques à tous les thiolés

pathologie neurologique en sus

SELS D’OR

Présentation

- Aurothiomalate de sodium : ALLOCHRYSINE IM à 25mg , 50mg , 100mg

Début à 50mg / semaine ou 100mg / semaine

Puis à partir de 1g (dose totale) : 25 mg / semaine

Durée indéterminée……

- Auranofin : RIDAURAN : 2 gel à 3mg / J

Durée indéterminée

V ) ARAVA

Effets indésirables

Hépatiques : transaminases , risque d’hépatite grave

surveillance par prise de sang avant et pendant le traitement

Cardio vasculaire : tension artérielle

Hémato : GB, GR, plaquettes

plaquettes surveillance par prise de sang : NFS

à 15 j puis 1 fois / mois

Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, perte de l’appétit

Neurologiques : maux de tête, fatigue

Peau et annexes : chute des cheveux, eczéma, sécheresse cutanée,

parfois démangeaisons

Diminue les défenses immunitaires

Comprimés de 10 et 20 mg

Dose : 10 à 20 mg/j. A prendre avec un grand verre d’eau

Les effets thérapeutiques commencent après 4 à 6 semaines de prise

VI ) NEORAL (ciclosporine )

Effets indésirables

troubles rénaux : risque d’insuffisance rénale

surveillance par prise de sang : créatinine, urée, protéinurie/ 24h

Tension artérielle surveillance clinique

troubles hépatiques : gamma GT, bilirubine, phosphatases

alcalines

troubles neuro : sensation de fourmillements en début de traitement

avec sensations de brûlures des pieds et des mains

troubles gastro intestinaux : nausées, vomissements,

diarrhée

Diminue les défenses immunitaires

Capsule de 10, 25, 50 et 100mg - Solution buvable 100mg/ml

Entre 2,5 mg/ kg/j à 5mg/kg/j - A prendre avec 1 grand verre d’eau

Souvent associé avec AINS et Corticoïdes

VII ) CHLORAMINOPHÈNE (Chlorambucil)

Effets indésirables

hématotoxicité importante des globules blancs

aplasie médullaire , absence de défense immunitaire

troubles hépatiques - Surveillance biologique (NF)

troubles gastro intestinaux

aménorrhée (absence de règles), azoospermie ( des spermatozoïdes)

Diminue les défenses immunitaires

Sous forme de gélule, à conserver au frigo

0,2 g/kg/j

VIII ) IMUREL (Azathioprine)

Effets indésirables

Troubles hémato +++ : GB ,GR et plaquettes

surveillance biologique

surveillance apparition de tout signe infectieux : température,

toux, frissons…

perte des cheveux, réversible dans la majorité des cas

troubles gastro intestinaux : nausées, vomissements, diarrhée

( Immunosuppresseur )

Sous forme de comprimés

dose en fonction du poids

à prendre au cours du repas

IX ) ENDOXAN (Cyclophosphamide )

(Immunodépresseur)

Effets indésirables

troubles gastro intestinaux : nausées, vomissement, diarrhée

Prévoir antiémétiques type Kytril avant et après la perfusion pour éviter

les nausées et/ou vomissements

troubles hémato : GB, rarement plaquettes

surveillance biologique

cystite hémorragique, prévenue par UROMITEXAN IV

+ hydratation importante .

perte des cheveux

absence des règles, absence de spermatozoïdes (parfois définitives)

Sous forme de comprimés ou intra veineuse

Dose en fonction de la masse corporelle (taille/poids)

Pour les comprimés, à prendre à jeun avec 2 grands verres d’eau

Avant de débuter le traitement, s’assurer de l’absence de toute infection