Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001 Kocaogullar: Pineal B61gelJe Supraserebellar, Oksipital- Transtellloriyal

Pineal Bolgeye Supraserebellar, Oksipital- Transtentoriyalve Transsiniis Yakla~lmlannm Anatomik Kar~tla~tmlmasl

Supracerebellar, Occipital- Transtentorial andApproaches to the Pineal Region: Anatomic

TranssinusConsiderations

YAL<;IN KOCAOGULLAR, EMEL A VCI, DAMiREZ FOSSETT

Sel<;ukUniversitesi Tip Fakiiltesi, Naro~iriirji Anabilim Dah Ogretim Uyesi (YK),International Fellow Department of Neurosurgery George Washington University Medical Center (EA),Assistant Professor Department of Neurosurgery George Washington University Medical Center (OF)

Geli~ Tarihi: 10.09.2000 ~ Kabul Tarihi: 19.02.2001

Ozet: Pineal balge lezyonlanna cerrahi yakla~lmm se<;imihalen ara~tJrmaya a<;lkbir konudur. Bu balgede yer alankompleks venaz yapllardan dolaYI ve anatomik olarak bubblgenin beyinde derin bir alanda yer almasl nedeni ileuygulanacak cerrahi giri~imler de zorluk gastermektedir.En az beyin retraksiyonu ile geni~ <;ah~maalam saglamakpineal balge lezyonlan i<;intemel hedeftir. Bu <;ah~madasupraserebellar, oksipital transtentoriyal ve transsiniisyakla~lmlar anatomik olarak kar~lla~tmlml~tJr. <::ah~madarenkli silikon ile doldurulmu~ onbe~ kadavra spesmenikullamlml~ olup literatiir 1~lgl altmda bu yakla~lmlartartJ~llml~tJr.

Anahtar KelimeIer: Pineal balge, Supraserebellar,Oksipital-transtentoriyal, Transsiniis

GiRi$

U<;uncu ventrikulun posterior duvan vepineal bolge anatomik lokalizasyon olarak derinyerle~imli olup, <;ok onemli noral ve vaskuleryapllarla yakm kom~uluk halindedir. Bu bolgedebeyin parankiminden direne olan major venlerbulunur. DolaYlslyla bu bolgeye yapllacak bir cerrahigiri~im major venoz, arteriyel ve noral yapllara hasar

Abstract: Choice of the appropriate surgical approach tothe pineal region remains a challenge. Surgery in thisregion is complicated by the depth of field and complexityof the venous anatomy. Wide exposure with minimal brainretraction is a desired goal. The supra cerebellar, occipital- transtentorial and transsinus approaches were comparedanatomically. Fifteen cadaveric head specimens wereinjected with calored silicon and was discussed withliterature.

Key Words: The pineal region, Supracerebellar, Occipital- transtentorial, Transsinus

verebileceginden her zaman <;okkomplikedir (3,13).$imdiye kadar bu konuda bir <;okyakla~lm yontemitammlanml~ olup gunumuzde bunlardan birbolumu kabul gormu~tur. Transkallosal, oksipital­transtentoriyal, infratentoryal-su praserebellar vetranssinus yakla~lmlanmn ba~anh sonu<;lanrapor edilmi~tir (2,5,7,9,10,14). Bu bolgenincerrahi anatomisinin iyi bilinmesi, cerrahisonraSl morbidite ve mortalite oranlanmn

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001

azalmasmda <;ok onemlidir. 5e<;ilecek cerrahiyakla~lmm turu lezyonun lokalizasyonuna, lateralve superior uzammma, major venoz sistem,u<;uncu ventrikul ve quadrigeminal sistern ileili~kisine gore degi~ir.

MA TERYAL VE METOD

Bu <;ah~ma George Washington Universitesi,N oro~irurji Departmam, The Harvey H. Ammermanara~tIrma laboratuannda yapIlml~tlf. C;:ah~madarenkli silikon ile doldurulmu~ onbe~ kadavraspesmeni kullamldl. Bunlardan be~ tanesindekombine supra-infratentoryal transsinus yakla~lmuygulandl. Diger be~ tane spesmendesupraserebellar-infratentoryal yakla~lm, kalan be~spesmene ise oksipital transtentoriyal yakla~lmuygulandl. Bu her u<; yakla~lmla a~agldaanlatacaglmlz yontemlerle bu bolgeye ula~lldlktansoma mikroskop altmda (Carl Zeiss Universal 52)quadrigeminal sisternin arka smmm olu~turan kahnaraknoid membran keskin diseksiyon ile a<;Ildl.Buslrada presentral serebellar venin hasarlanmasmdanka<;mIldl. Araknoid membran <;evre vaskuleryapIlardan dikkatlice aynlarak venoz kompleksortaya kondu. internal serebral venin alt tarafmdakiaraknoid membran diseke edildikten soma yukanyadogru retrakte edildi. Boylece pineal bez ortayakondu.Pineal bezin hemen uzerinde u<;uncuventrikulUn posterior bolumu goruldukten soma telakoroidea kesilerek u<;uncu ventrikUl kavitesinegirildi. internal serebral venin inferior yuzeyi veluminterpositium'dan diseke edilerek koroid pleksus vemedial posterior koroidal arter ortaya kondu. BoyleceRosenthal'in bazal veni ve oksipital yen lateraldegoruldu.

CERRAHi ANATOMi

Supraserebellar infratentoriyal Yakla~lm:Kadavra spesmeni oturur pozisyondaki

hastanm konumuna getirilerek Mayfield ba~hklatesbit edildi. Inion'un 5 cm uzerinden ba~layan ikinciservikal vertebra seviyesine kadar uzanan orta hatinsizyonu yapllarak cilt, cilt altl, adaleler veperikranyum laterale retrakte edildi. Oksipital kemikyeterince ortaya konduktan soma Midas Rexkranyotom ile yukanda torkula ve transvers sinusgorulecek ~ekilde bilateral oksipital kraniotomiyapIldl. Dura transvers sinusun altmdan, a<;lkhglyukanya bakan "C" ~eklindeki bir insizyonla a<;lldl($ekil 1). Ameliyat slfasmda gerekirse foramenmagnum seviyesinde ku<;uk bir dural insizyon ilesisterna magna a<;Ilarak BOS bo~altIlabilir. Boylece

106

Kocaogullar: Pi/leal Bolgeye Supraserebellar, Oksipital- Tra/lSle/ltoriyal

daha rahat bir ekartasyon saglanml~ olur. Tentoryumve transvers sinus suturler veya beyin ka~lklan ileyukanya dogru retrakte edildi. Ameliyat slrasmdabu retraksiyonu yaparken transvers sinus vetorkula'nm basl altmda kalmamasma dikkat

edilmelidir. Daha soma mikroskop altmdasupraserebellar infratentoriyal diseksiyon yapllarakposterior vermian yen straight sinuse veya torkulayadokUldugu yerden kesildi. Serebellum ile tentoryumarasmdaki diger ku<;uk kopru venler de kesilerekserebellumun a~aglya dogru ekartasyonu saglandl.Tentoryum otomatik retraktor ile yukanya ekarteedilerek rostral vermis ve quadrigeminal sisterninarka klsml goruldu. Tentoryal <;entige gelindigindegorUlen bu araknoid membran olduk<;a kahndlr. Bunedenle, bu membranm altmdaki Rosenthal'in bazalvenini aYlrdetmek zordur. Quadrigeminal sisterninarka duvanm olu~turan bu membram a<;arken <;okdikkatli olmahdlr. Bu araknoid membran a<;lldlktansoma derin venoz sistem gorunur hale geldi.Presentral serebellar yen korunmaya <;ah~Ildl.Rosenthal'in bazal veni, galen veni, internal serebralYen,posterior serebral arter ve dallan quadrigeminalplate goruldu. internal serebral venin alt tarafmdapineal bez bulundu. Pineal bezin hemen uzerindeu<;uncuventrikulun posterior bolumu ve tela koroidakesilerek u<;uncu ventrikule girildi ($ekil 2).

Oksipital Transtentoriyal Yakla~lm:Kadavra spesmeni yakla~lm yapIlmak istenen

yone dogru mastoid kemik en ustte olacak ~ekildelateral pozisyona getirilerek tesbit edildi. Ters "u"~eklinde cilt insizyonu yaplldl. Bu insizyon bir bacaglorta hatta olacak ~ekilde inion a~aglSIna kadaruzatIldl. Boylece gerekirse suboksipital kraniotomii<;inyer hazlrlanml~ oldu. Cilt, cilt altl ve perikraniumdistale slynlarak oksipital kemik ortaya kondu.

$ekill: Supraserebellar infratentoriyal yakla~lmdaduranm a~lhm!.

TUrk Niiro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001

Superior sagital siniis ve transvers siniis gbriilecek~ekilde tek tarafh oksipital kraniotomi yaplldl. Duraher iki siniise de paralel uzanan ilL" ~eklinde insizyonile a<;Ildl C$ekil 3). "H" veya liT" ~eklinde de

$ekil 2: Supraserebellar infratentoriyal yakla;;lmda pinealbolgenin diseksiyondan sonraki goriiniimii. a)tentoryum, b) serebellum, c) posterior serebralarter dallan, d) galen veni, e) internal serebral Yen,t) Rosenthal'in bazal veni, g) pineal bez, h) ii<;iinciiventrikiiliin i<;i.

$ekil3: Oksipital transtentoriyal yakla;;lmda duramna<;1l1ml.

Kocaogllllar: Pineal Biilgetje SlIpraserebellar, Oksipital- Transtentoriyal

a<;llabilirse de ameliyat snasmda dura flebininoksipital lobu korumasl saglandlgmdan biz ilL"~eklinde a<;maYI tercih ettik. Oksipital poldensuperior sagital siniise dbkiilen kbprii venlerkesilerek mikroskop altmda oksipitallobun medialve inferior yiizeyindeki araknoid membranlar a<;1ldl.Oksipital lob yukanya retrakte edilerek straightsiniis ortaya kondu. Tentoryum straight siniisiin lcmlateralinden ve siniise paralel olarak kesilerekkenarlardan asIldl C$ekil4). Bbylece serebellum vevermisin superior yiizeyi ile kuadrigeminal sisterninarka kIsml gbriildii C$ekil 5). Bu diseksiyonsonucunda kar~l tarafm Rosenthal'in bazal veniharicindeki diger olu~umlar gbriildii. Bunlar pinealbez, galen veni, internal serebral Yen, posteriorserebral art er ve dallandlr.

Kombine Supra-infratentoriyal TranssiniisYakla§lm:Transvers siniisiin kesilecegi taraf alta gelecek

~ekilde kadavra spesmeni semiprone pozisyonagetirilerek tesbit edildi. Bilateral supra veinfratentoriyal kompartmanlann her ikisini de i<;ine

$ekil4: Oksipital transtentoriyal yakla;;lmdatentoryumun straight siniisiin 1 cm ]ateralindenve siniise parale] kesilmesi.

107

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001

alan ters "D" ~eklindeki insizyondan soma cilt, ciltaltI, adale ve perikranium tek tabaka halinde distaleslynldl.Takiben u~ par~a halinde yapIlacakkraniotomiye ge~ildi. ilk olarak transvers sinusuortaya koyacak ~ekilde bilateral suboksipitalkraniotomi yapIldl. Daha soma superior sagitalsinuse yakm tek taraflI oksipital kraniotomiyapllarak superior sagital sinus kemikten aynldl.Son olarak kar~1 tarafa da oksipital kranyotomiyaplldl. Boylece bilateral transvers sinus ve superiorsagital sinusun arka bolumu ortaya kondu.infratentoriyal dura transvers olarak a~Ildl. Canhdabu slfada oksipital sinusun baglanmaslgerekmektedir. insizyonu planlanan transvers sinustarafma oksipital lobu gormek i~in sagital sinuslaterali ve transvers sinus ust kenanna paralel

$ekil 5: Oksipital transtentoriyal yakla;amda pinealbolgenin gorunumu. Kuadrigeminal sisterninarka duvanm olu:;;turan kalIn araknoid trabekUlizlenmektedir. a) tentoryum, b) quadrigeminalsisternin arka duvan, c) vermis, d) serebellum, e)superior serebellar arterin dalI.

$eki16: Kombine supra-infratentoriyal transsinusyakla:;;m1mda d'.lramn aC;llImJ.

108

Kocaogllllar: Pineal Bolgetje SlIprnserebellar, Oksipilal- Trnnslellloriyal

uzanan "L" ~eklinde ikinci bir dural insizyon yaplldl<$ekil 6). Canhda bu a~lhm, preoperatif donemde~ekilmi~ olan anjiografide tespit edilen dominantolmayan transvers sinus tarafma yapIllr. Transverssinus iki adet anevrizma klibi konarak kliplerarasmdan kesildi <$ekil 7). Tentoryum straightsinusun 1cm lateralinden boylu boyunca kesilerekasIldl. Oksipital lob ve serebellum otomatikretraktorlerle hafif~e ~ekilerek geni~ bir a~lhmsaglandl. Bundan somaki diseksiyona yukandabahsedildigi gibi devam edildi. Quadrigeminalsisternin arka duvanm olu~turan kahn araknoidmembran a~lldlktan soma Rosenthal'in bazal veni,

$eki17: Kombine supra-infratentoriyal transsinusyakla:;;lmmda transvers sinusun klipe edildiktensoma kesilmesi ve tentoryumun ac;I1masJ.a) falksserebri, b)kesilmi:;; tentoryum kenan, c) klipeedilerek kesilmi:;; transvers sinus, d)oksipitallob,e) serebellar hemisfer.

$eki18: Kombine supra-infratentoriyal transsinusyakla:;;lmmda pineal bOlgenin gorunumu. a) galenveni b)internal serebral yen c) Rosenthal'in bazalveni, d) pineal bez, e) tentoryum, f) oksipitallob,g) superior serebellar arter dallan, h) posteriorserebral arter, I) posterior serebral arter dallan.

Tark Noro§inirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001

galen veni, internal serebral Yen, posterior serebralarter, pineal bez goruldu ($ekiI8).

TARTI~MA

WaIter Dandy 1921'de parietal transkallosalyakla~nml geli~tirdi (4). Pineal bolge tumorlerini<;lkarmaya yonelik bilinen ba~anh ilk yaym 1926Ylhnda Fedor Krause'e aittir (8). Bu yakla~lmsupraserebellar infratentoriyal idi. 1931' de VanVagenen posterior transventrikuler yakla~lmlkullanml~ olup bu yontem gunumuzde nadiren deolsa kullamlmaktadu (11). 1981'de Woodtranskallosal yakla~lmla ilgili ba~anh bir seriyaymlaml~tlr (12). 1992'de Sekhar ve Goel kombinesupra-infratentoriyal yakla~lml tammlayan bir olgusunmu~lardu (10). 1998' de Ziyal ve Sekhar buyakla~lmla ilgili altl olguluk ba~anh bir serisunmu~lardlr (14).

Bu yakla~lmlar pineal ve quadrigeminalbolgede yer alan tumor ve vaski.i1er patolojiler i<;inkullamlabilir. Ancak bu bolge tumorlerinin <;oguortahat tumorleri olup eksantrik olarak buyurler.Genellikle de major venoz sistemi yukanya dogruiterler. Supraserebellar infratentoriyal yakla~lmile yapllan rezeksiyon suasmda kitle alttangorulecegi i<;inmajor venoz sistem buyuk bir engelte~kil etmez. Oksipital transtentoriyal yakla~lmdabu konu <;okciddi bir sorundur 0,7). Bu yakla~lmmaSll endikasyonu tumorun farlateral ve superiorauzamm gosterdigi durumlardlr. Yine tentoriyal<;entige ata biner gibi oturmu~ tumorlerde vevenoz sistemi a~aglya itmi~ meningiomlarda buyakla~lm <;ok uygun olur. Kombine supra­infratentoriyal transsinus yakla~lml ile bu bolgeninbiiyiik tumorler ve vaskuler patolojilerine mudahaleedilir (4).

Oksipital transtentoriyal yakla~lmmsupraserebellar infratentoriyal giri~ime goreiistun1i.igu, daha az derinde <;ah~llmasl vetentoryumun kesilmesi ile quadrigeminal sisternindaha geni~ bir alandan ortaya konmasmlsaglamasldu. Bizim yaptlglmlz anatomikdiseksiyonlarda da bu durum gozlemlendi. Bununsebebi tentoryumun yukanya dogru kavisliyaplsldlr. Kombine supra-infratentoriyal transsiniisyakla~lmda ise hi<; bir ehgel ile kar~lla~llmadantiimore ula~llu ve geni~ bir ekspojur saglanu.Fakat bu yakla~lm daha komplike ve invazivoldugundan <;okbuyuk pineal bolge patolojileri i<;inendikedir.

Kocaogullar: Pineal Bolgetje Supraserebellar, Oksipital- Transtentoriyal

Supraserebellar infratentoriyal yakla~lmdahastamn pozisyonuna bagh olarak venoz havaembolisi, hipotansiyon, kortikal kollaps ve nadirenrapor edilen servikal spinal kord hasan tehlikelerivardu(1,6). Diger iki yakla~lmda bu tehlikelerolmadlgl gibi ameliyat slfasmda cerrahm rahatetmesi de saglanml~ olur. Oksipital transtentoryalyakla~lmda oksipitallob retraksiyonuna bagh gormealam defektleri ve dikkat edilmezse olabilecek bir

splenium hasarma bagh klinik bulgular ortaya<;lkabilir. A ynca bu yakla~lmda kar~l tarafmRosenthal'm bazal veni gorulemeye-cegi i<;inkar~lyauzanan lezyonlarda yetersiz kahr(1,2,7). Bizimyaptlglmlz oksipital transtentoriyal yakla~lma aitdiseksiyonlarda da kar~l tarafm Rosenthal'm bazalveni gorulememi~tir. Diger iki yakla~lmda bu sorunyoktur.

Kombine supra-infratentoriyal transsinusyakla~lm <;okgeni~letilmi~ bir yakla~lm oldugundankullamm alam smuhdlf. Aynca bu yakla~lmdominant lateral sinus tarafma asla yapllamaz.Kapatma slfasmda mumkunse, kesilen transverssinus kenarlan direk olarak kar~l kar~lya getirilerekrekonstruksiyon yapllmaya <;ah~lhr.Bununla birlikteZiyal ve Sekhar tarafmdan yaymlanan ve kombinetranssinus yakla~lmla ilgili en geni~ seri olan altlolguluk seride kapatma slrasmda sadece bir olgudakesilen transvers sinus kenarlan anostomoze

edilmi~, digerlerinde sinus kesik blrak1lml~tlr (14).

Sonu<; olarak pineal bolge yerle~imli kitle vevaskuler patolojilerin cerrahisinin yapllabilmesi i<;inbu bolge anatomisinin <;okiyi bilinmesi gerekir. Bubolgeye ait bir ameliyat yapllmadan once, pinealbolgenin kadavra diseksiyonu <;ah~malan ile tarn birhakimiyeti gerekmektedir. Uygulanacak yakla~lmmse<;imitamamen lezyonun tipine, uzammma, majorvenoz sistem ile ili~kisine ve cerrahm deneyiminebaghdlr.

TE~EKKOR

Bu ~al1~manm yapzlmasmda kullandlglmlz vekadavra spesmenlerinin hazlrlanmasmda yardlmclolan George Washington University, Dept. OfNeurosurgery, The Harvey H. AmmermanNeurosurgical Laboratory Menajeri, Amal Nadel' eve fotograflarm diizenlenmesine emegi ge~en PamelaGraf!' a te§ekkiir ederiz.

YaZl~ma Adresi: YrdDo<;.Dr.Yal<;1l1KocaogullarSel<;ukUniversitesi TIp FakultesiBeyinCerrahi Anabilim Dah, Konya

Turk Noro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001

KAYNAKLAR

1. Ausman JI, Malik GM, Dujovny M: Three-quarterprone approach to the pineal-tentorial region. SurgNeuroI29:298-306,1988

2. Bloomfield SM, Sonntag VKH, Spetzler RF: Pinealregion lesions. BNIQ 1:10-23, 1985

3. Bruce IN, Stein BM: Pinel tumors. Neurosurg ClinNorth Am 1:123-127, 1990

4. Dandy WE: An operation for the removal of cases ofpineal tumor. Surg Gynecol Obstet 33:113-119,1921

5. Herrmann HO, Winkler 0, Westphal M: Treatment oftumours of the pineal region and posterior part of thirdventricle. Acta Neurochir 116:137-146, 1992

6. Kanno T:Surgical pitfalls in pinealoma surgery. MinimInvasive Neurosurg 38:153-157, 1995

7. Konovalov AN, Spallone A, Pitzkhelaur 01:Meningioma of the pineal region: a surgical series of10 cases. J Neurosurg 85:586-590,1996

8. Krause F: Operative freilegung der vierhugel nebst

Kocaogul/ar: Pineal Bolgl?lje Supraserebel/ar, Oksipital- Trallstelltoriyal

beobachtungen uber hirndruck und dekompression.Zentralbl Chir 53:2812-2819, 1926

9. Reid WS, Clark WK: Comparison of the infra tentorialand transtentorial approaches to the pineal region.Neurosurgery 3:1-8,1978

10. Sekhar LN, Goel A: Combined supratentorial andinfra tentorial aproach to large pineal regionmeningioma. Surg NeuroI37:197-201, 1992

11. Van Wagenen WP: A surgical approach for the removalof certain pineal tumors: Report of a case. Surg GynecolObstet 53:216-220, 1931

12. Wood JH, Zimmerman RA, Bruce DA: Assesment andmanagement of pineal region and related tumors. SurgNeuroI16:192-195,1981

13. Yamamoto I, Kageyama N: Microsurgical anatomy ofthe pineal region. Jour Neurosurg 53:205-221, 1980.

14. Ziyal IM, Sekhar LN, Salas E, Olan WJ: Combinedsupra/infratentorial- transsinus approach to largepineal region tumors. Jour Neurosurg 88:1050­1057,1998.