Pembimbing :Dr. Susi Harini, Sp.S

Yasin105103003443

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Presentasi Kasus Dipersiapkan

“Stroke Iskemik”

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 58 tahun Pekerjaan : Pensiun Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Alamat : Depok Masuk RS : 16 Mei 2009 Pengambilan Data : 16 Mei 2009

ANAMNESA

KELUHAN UTAMAKelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari (SMRS).

KELUHAN TAMBAHANbicara pelo, mulut mencong.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari (SMRS).

Saat 1 hari SMRS, sekitar pukul 10.00 wib pasien pergi ke bank, sepulangnya dari bank pasien pergi ke bengkel, setibanya di bengkel pasien tiba-tiba merasa anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan sehingga membuat pasien terjatuh dari motornya.

Bicara tiba-tiba pelo dan mulut menjadi mencong ke kanan. Oleh pegawai bengkel pasien diantar pulang ke rumah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2) Saat tiba di rumah, tangan dan kaki kiri

pasien diurut menggunakan minyak dan jahe oleh istrinya.

Kaki kiri masih dapat menapak & berjalan, namun terasa berat sehingga perlu dipapah.

Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-), baal (-), melihat double pada satu atau kedua mata (-), pingsan (-), riwayat trauma (-), kejang(-), tersedak (-), mengompol (-), tidak dapat menahan buang air besar (-).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (3) Pasien merupakan penderita hipertensi yang

tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak

muda, sehari biasanya menghabiskan setengah bungkus rokok. Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Diabetes mellitus (-), hipertensi (+) sejak ± 1

tahun dan tidak terkontrol, riwayat stroke (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke (-),

penyakit paru (-), penyakit jantung (-) 

PEMERISAAN FISIK (1)

KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos mentis Sikap : Berbaring dan duduk Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : Kanan: 160/100; kiri: 160/100 mmHg Nadi : 64 x/menit Suhu : 36,8oC Pernapasan : 16 x/menit GCS : E4M6V5

KEADAAN LOKAL Traumata stigmata : Tidak ada Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik KGB : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-) Columna Vertebralis : Lurus di tengah, nyeri tekan (-)

PEMERISAAN FISIK (2)PEMERIKSAAN KEPALA Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

PEMERIKSAAN LEHER JVP : 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terliat Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari ke lateral

dari linea midclavcula sinistra Perkusi: Batas kanan :ICS IV linea sternalis

dekstra. Batas kiri : 1 jari ke medial dari

linea midclavicula sinistra Pinggang jantung : di ICS III pada linea

parasternum sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERISAAN FISIK (3)

PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetrisn dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-;

Wheezing -/-.

PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : datar Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi: Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)

RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk: (-) Laseque : >70o/>70o Kernig : >135o/>135o

Brudzinski I-II : -/-

PENINGKATAN TIK Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (-),

papil edema (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)

SARAF – SARAF KRANIAL N.I

Normosmia/normosmia N.II

Acies Visus : Baik D & S Visus Campus : Baik D & S Lihat warna : Baik D & S Funduskopi : Normal

N. III,IV dan VI Kedudukan bola mata : Ortoposisi/ortoposisi Pergerakan bola mata : Baik kesegala arah Eksoftalmus : -/- Nistagmus : -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3)

N. III,IV dan VIPupil- Isokor, bulat, Ø

3mm/3mm- RCL +/+- RCTL +/+- Akomodasi +/+- Konvergensi +/+

N. V- Cab. Motorik

Baik D & S- Cab. Sensorik

o Opthalmicus : +/+o Maksilaris : +/+o Mandibularis : +/+

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4) N. VII- Motorik orbitofrontal : +/+- Motorik orbikularis :

Deviasi ke kanan

- Pengecap lidah : +/+ N.VIII- Vestibular : Vertigo -/-,

nistagmus -/-- Koklear : Tuli konduktif

-/-, Tuli perspektif -/-.

N. IX, X- Motorik : Baik D & S- Sensorik : Baik D & S N. XI- Mengangkat bahu : +/+- Menoleh : +/+ N. XII- Pergerakan lidah :

Lidah kontraksi: deviasi ke kiriLidah istirahat : deviasi ke kanan

- Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)SISTEM MOTORIK

5555 33335555 3333

GERAKAN INVOLUNTERTremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-

TROFIK Eutrofik

TONUSNormotonus

SISTEM SENSORIK Propioseptif : baik Ekstroseptif : baik

Ekstremitas atas dan bawah dari proksimal-

distal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)

FUNGSI SEREBELAR Ataxia : TVD Tes Romberg : Tidak

dilakukan Disdiadokokinesis : TVD Jari-jari : TVD Jari-hidung : TVD Tumit-lutut : TVD Rebound : TVD

phenomenon Hipotoni : TVD

FUNGSI LUHUR Astereognosia :

(-) Apraksia :

(-) Afasia :

(-)

FUNGSI OTONOM Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi : Baik

keringat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)

REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : +/+ Berbangkis : +/+ Faring : + Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut : +/+ Otot perut : +/+ Lutut : +2/+2 Cremaster : + Sfingter ani : Tidak

dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer : -/- Babinski : +/+ Chaddok : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Klonus otot : -/- Klonus tumit : -/-

KEADAAN PSIKIS Intelegensia : Baik Tanda regresi : (-) Demensia : (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.2–17.3 g/dl 11,1 g/dl

Hematokrit 33-45% 35%

Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 7,1ribu/ul

Trombosit 150-440 ribu/ul 190 ribu/ul

Eritrosit 4.40-5.90 juta/ul 4,02 juta/ul

LED 0,0-10,0 mm/jam 5,0 mm/jam

VER/HER/KHER/RDW

VER 80.0-100.0 fl 87,1,0 fl

HER 26.0-34.0 pg 27,6 pg

KHER 32.0-36.0 g/dl 31,7 g/dl

RDW 11.5-14.5% 13,6%

HITUNG JENIS

Basofil 0-1% 0%

Eosinofil 1-3% 0%

Netrofil 50-70% 84%

Limfosit 20-40% 13%

Monosit 2-8% 4%

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 0-34 U/l 60 U/l

SGPT 0-40 U/l 22 U/l

Protein total 6,00-8,00g/dl -

Albumin 3,40-3,80 g/dl -

Globulin 2,50-3,00 g/dl -

Bilirubin total 0,00-1,00 mg/dl -

Bilirubin direk< 0,2 mg/dl -

Bilirubin indirek< 0,6 mg/dl -

FUNGSI GINJAL

Asam Urat Darah < 7 mg/dl -

Ureum Darah 20-40 mg/dl 16 mg/dl

Creatinin Darah 0,6-1,5 mg/dl 0,8 mg/dl

DIABETES

GLUKOSA PUASA

Glukosa darah puasa 80-100 mg/dl -

Glukosa urine puasa - -

GLUKOSA PP

Glukosa darah 2jam PP 80-145 mg/dl -

Glukosa urine PP - -

LEMAK

Trigliserida < 150 mg/dl -

Kolesterol total< 200 mg/dl -

Kolesterol HDL27-67 mg/dl -

Kolesterol LDL<130 mg/dl -

JANTUNG

CK≤ 175 U/l -

CK-MB7-25 U/l -

LDH140-300 U/l (370C) -

ELEKTROLIT

Natrium 135-147 mmol/l 136 mmol/l

Kalium 3,10-5,10 mmol/l 3,7 mmol/l

Klorida95-108 mmol/l 103 mmol/l

URINALISA

Urobilinogen < 1 U.E/dl -

Protein urine- -

Berat jenis1,003-1,030 -

Bilirubin - -

Keton - -

Nitrit - -

pH4,8-7,4 7,0

Lekosit - -

Darah/HB- -

Glukosa - -

Warna Yellow Yellow

Kejernihan clear Clear

SEDIMEN

URINEEpitel +

Lekosit 0-5 /LPB 2-3 /LBP

Eritrosit 0-2 /LPB 0-1 /LBP

Silinder -

Kristal -

Bakteri - -

Lain-lain - -

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX Jantung:

Kedua sinus dan diafragma baik

Tidak ada elongasi aorta Apeks tertanam CTR <50 %

Paru: Kadua hilus tidak

menebal Corakan bronkovaskular

baik Tulang-tulang dan soft

tissue baik Kesan:

Jantung : DBN Pulmo : DBN

PEMERIKSAAN CT-SCAN

Kesan:Infark basal ganglia bilateral dan para ventricle lateralis dextra.

RESUME (1)Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan kelemahan

anggota gerak kiri sejak 1 hari (SMRS). Saat 1 hari SMRS, sekitar pukul 10.00 wib pasien

pergi ke bank, sepulangnya dari bank pasien pergi ke bengkel, setibanya di bengkel pasien tiba-tiba merasa anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan sehingga membuat pasien terjatuh dari motornya.

Bicara pelo (+), mulut mencong (+). Kaki kiri masih dapat menapak & berjalan, namun terasa berat sehingga perlu dipapah.

RESUME (2) Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-),

baal (-), melihat double pada satu atau kedua mata (-), pingsan (-), riwayat trauma (-), kejang(-), tersedak (-), mengompol (-), tidak dapat menahan buang air besar (-).

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak muda, sehari biasanya menghabiskan setengah bungkus rokok. Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang.

RPD : hiprtensi (+) ± 1 tahun, tidak terkontrol, DM (-), penyakit jantung (-), riwayat stroke (-), riwayat trauma (-).

RPK : Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-).

RESUME (3)Pemeriksaan Fisik:• Status generalis- KU/Kes : TSS/CM, E4M6V5- Tekanan darah : Kanan: 160/100; kiri: 160/ 100 mmHg - Nadi : 64 x/menit- Pernapasan : 16 x/menit- Suhu : 36,8oC - Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-- Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

JVP 5-2 cmH2O - Jantung : Dalam batas normal- Paru-paru : Dalam batas normal- Abdomen : Dalam batas normal- Ekstremitas : Dalam batas normal

RESUME (4) Status Neurologis

Pupil : Bulat, isokhor, Ø 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis : Parese N. VII dan N. XII sinistra

sentral Motorik : Hemiparesis sinistra Sensorik : baik Fungsi cerebellar : TVD

& koordinasi Fungsi luhur : Baik Fungsi otonom : Baik Refleks fisiologis : +2/+2 Refleks patologis : refleks babinsky +/+ Keadaan psikis : Baik

RESUME (5)

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium

Dalam batas normal Foto thorax

Jantung : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

CT-SCAN Infark basal ganglia bilateral dan para ventricle lateralis dextra.

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis: Parese N.VII & N.XII sinistra, Hipertensi grade II, hemiparesis sinistra.

Diagnosis etiologi: Stroke iskemik e.c trombosis

Diagnosis topis:

Subcortex

PENATALAKSANAAN Medikamentosa:

IVFD asering 500 cc + reotal 15 cc / 8 jamAspilet 1 x 80 mgBrain Act 2 x 500 mgSimvastatin 1 x 10 mgCurcuma 3 x 1 tabPletaal 2 x 50 mgNexium 1 x 1 amp (iv)Asam folat 2 x 1 tab

Non-medikamentosa: Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif, fisioterapi

aktif. Diet rendah lemak, purin dan garam.

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

STROKE

PENDAHULUAN

Stroke salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia

Kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.

Stroke non-hemoragik (stroke iskemi) disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otak dan terjadi sekitar 70% dari seluruh stroke

Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak terjadi sekitar 20-25% dari seluruh stroke.

EPIDEMIOLOGI

• 705.000 penderita stroke tiap tahunnya di Amerika Serikat, baik itu kasus baru ataupun kambuh. Dari seluruh kasus tersebut sekitar 625.000 adalah stroke iskemik.

• Dua puluh delapan persen stroke terjadi pada orang dibawah 65 tahun

• penyebab kematian ketiga di bawah penyakit jantung dan kanker di Amerika serikat.

• Pada tahun 2025, diperkirakan penderita stroke akan bertambah mencapai satu juta.

DEFINISI

Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik).

KLASIFIKASI STROKE

Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya• Stroke iskemik

– Trombosis – Emboli

• Stroke hemoragikBerdasarkan stadium• Transient Ischemic Attack (TIA)• Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) • Stroke in evolution• Completed StrokeBerdasarkan sistem pembuluh darah• Sistem karotis• Sistem vertebrobasiler

PERBEDAAN SH DENGAN SI

Stroke Hemoragik

Stroke Iskemik

Onset Sedang atau setelah aktivitas

Istirahat > aktivitas

Tekanan darah Hampir selalu tinggi

Normal atau tinggi

Kesadaran Menurun Baik

Nyeri kepala +++ ±

Muntah + -

Kejang + -

Kaku kuduk + -

FAKTOR RISIKO STROKE (1)

Tidak Dapat Diubah:- Usia- Jenis kelamin- Keturunan- Ras

Dapat Diubah:- Hipertensi - Diabetes mellitus- Penyakit jantung- Hiperkolesterolemia- Merokok- Intake alkohol

berlebihan (pria: ≥60 g/hari, wanita ≥ 40 g/hari)

- Obesitas - Hiperuricemia

FAKTOR RISIKO STROKE (2)Mayor:- Hipertensi (sistolik

>140 mmHg , diastolik >90 mmHg)

- Diabetes mellitus- Penyakit jantung

Minor:- Hiperkolesterolemia

(kolesterol total >5.0 mmol/l, LDL >3 mmol/l, HDL <0.9–1.2 mmol/l)

- Merokok- Obesitas- Usia lanjut- Hiperuricemia- Riwayat stroke dalam

keluarga

GEJALA KLINIK (1)Gejala klinik stroke berdasarkan: Pembuluh darah:

A. cerebri anteriorA. cerebri mediaA. cerebri posterior

Letak lesi:CortexSubcortexCapsula internaBatang otak

Luas lesi

GEJALA KLINIK (2) Pusing atau vertigo Sakit kepala Mual dan muntah Kejang Hemiparese Gangguan sensorik: hemihipestesi Gangguan bicara: disartria, disfasia, disfoni Gangguan penglihatan: hemianopsia Gangguan kesadaran

STROKE ISKEMIK

DEFINISI

Stroke iskemik ialah stroke yang disebabkan oleh penyumbatan lumen pembuluh darah otak oleh trombus atau embolus, perubahan viskositas darah maupun kualitas darah, dan gangguan aliran darah sistemik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih.

PATOFISIOLOGI (1)

Trombosis: Angka kejadian ± 25% Kaitan dengan kerusakan lokal dinding

pembuluh darah akibat aterosklerosis.

Stary I lesion: permukaan endotel mengekspresikan suatu molekul adhesi yaitu molekul selektin E dan selektin P, menarik lebih banyak lagi sel polimorfonuklear dan monosit pada ruang subendotel

Stary II lesion: makrofag mulai memfagosit sejumlah besar LDL (fatty streak)

Stary III lesion: karena proses terus berlanjut makrofag pada akhirnya berubah menjadi sel foam (foam cell)

Stary IV lesion: akumulasi lipid di ruang ekstrasel dan mulai bersatu untuk membentuk suatu inti lipid

Stary V lesion: sel otot polos dan fibroblas berpindah membentuk fibroateroma dengan di dalamnya terdapat inti lipid dan lapisan luarnya tertutupi suatu fibrosa (fibrous cap)

Stary VI lesion: ruptur fibrous cap menyebabkan timbulnya trombosis

Stary VII and VIII lesions: lesi stabil, berubah menjadi fibrokalsifikasi (Stary VII lesion) dan akhir terjadi lesi fibrosis dengan banyak kolagen didalamnya (Stary VIII lesion)

PATOFISIOLOGI (2)

Emboli: Angka kejadian ± 75% Disebabkan oleh:

Valvular heart disease (mitral stenosis, mitral regurgitation, rheumatic heart disease)

Intracardiac thrombus along the left ventricular wall (mural thrombus) after anterior myocardial infarction

Atrial fibrillationVentricular or septal aneurysmCardiomyopathies leading to stagnation

of blood flow

3 LAPISAN AREA YANG BERBEDA PADA ISKEMIK

2 PERUBAHAN SEKUNDER PADA PERIODE REPERFUSI JARINGAN ISKEMIA OTAK Hyperemic paska iskemik atau hiperemia

reaktif yang disebabkan oleh melebarnya pembuluh darah di daerah iskemia. Keadaan ini terjadi pada ± 20 menit pertama setelah penyumbatan pembuluh darah otak terutama pada iskemia global otak.

Hipoperfusi paska iskemik yang berlangsung antara 6-24 jam berikutnya. Keadaan ini ditandai dengan vasokontriksi (akibat asidosis jaringan), naiknya produksi tromboksan A2 dan edem jaringan. Diduga proses ini yag akhirnya menghasilkan nekrosis dan kerusakan sel yang diikuti oleh munculnya gejala neurologik

PERUBAHAN DAERAH PENUMBRA PADA ISKEMI FOKAL Kerusakan membran sel Aliran masuk Ca++ ke dalam sel melalui

kerusakan reseptor Ca++

Meningkatnya asam arakidonat dalam jaringan, diikuti oleh naiknya kadar prostaglandin yang menyebabkan vasokontriksi dan meningkatnya agregasi trombosit

Lepasnya neurotransmiter asam amino eksitatorik didaerah otak tertentu

Lepasnya radikal bebas

DIAGNOSA

Anamnesa Pemeriksaan intrinsik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG,

foto thorax, pungsi lumbal, CT-SCAN, MRI)

PENATALAKSANAAN (1) Suportif:

Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan O2 1-2 lt/mnt, sampai hasil gas darah

Cairan infus: asering, ringer laktat, NaCl 0,9% TD diturunkan: bila MABP > 140 mmHg atau TD sistolik >

220 mmHg atau TD diastolik > 120 mmHg Medikamentosa:

Antiedema:Manitol 20%: 1-2 gr/kgBB/30’/6 jam

Trombolisis:Recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA), diberikan dalam 3 jam sejak onset stroke, dosis 0,9 mg/kgBB/IV (maksimum 90 mg), 10% bolus/90% drip dalam 60 menit

PENATALAKSANAAN (2)Obat hemoreologik:

Antiagregasi eritrosit : pentoxifyllin Antiagregasi trombosit: aspirin, dipyridamole,

ticlopidin, clopidogrelAntikoagulan:

Low Molecular Weight Heparin (LMWH) Enoxaparin Na 2 x 0,4 ml/SC Nadroparin Ca 2 x 0,4 ml/SC

Antikoagulan oral: warfarin, coumadinObat anti hipertensi:

Nitrogliserin, ACE-inhibitor, Ca-antagonis, β-bloker

PENATALAKSANAAN (3)

Rehabilitasi medik: Bladder training Fisioterapi pasif sedini mungkin Fisioterapi aktif

Gizi: Diet rendah kolesterol/lemak/purin/garam

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, arif, suprohaita, dkk. Kapita Selekta Kedokteran

jilid 2. Ed III. Fakultas Kedokteran UI: Media Aesculapius.hal 17

Becker, Joseph U , Charles R Wira, Jeffrey L Arnold. Stroke, Ischemic. Emedicine. Article Last Updated: Oct 9, 2008.

Jauch ,Edward C, Brett Kissela, Brian Stettler. Acute Stroke Management. Emedicine. Article Last Updated: Feb 5, 2008.

Adams and Victor’s. Principles of Neurology. 8th ed. Ropper AH, Brown RH

PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006. hal17.

RSCM. PANDUAN PELAYANAN MEDIS DEPARTEMEN NEUROLOGI.2005.

Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.hal:2-7,52-53.