PLACE DE LA CLASSIFICATION BI-RADS DE L’AMERICAN …

RANOHARISON Hasina Dina

PLACE DE LA CLASSIFICATION BI-RADS DE L’AMERICAN CO LLEGE OF

RADIOLOGY (ACR) DANS LES TUMEFACTIONS MAMMAIRES AU CHU

HOPITAL JOSEPH RAVOAHANGY

ANTANANARIVO

Diplôme d’Etude de Formation Spécialisée (DEFS)

de Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année 2007 N° :139

PLACE DE LA CLASSIFICATION BI-RADS DE L’AMERICAN CO LLEGE OF

RADIOLOGY (ACR) DANS LES TUMEFACTIONS MAMMAIRES AU CHU

HOPITAL JOSEPH RAVOAHANGY

ANTANANARIVO

MEMOIRE

Présenté et soutenu le 18 Octobre 2007

par

Docteur RANOHARISON Hasina Dina

Né le 13 mars 1976 à

Soavinandriana

Pour l’obtention de Diplôme d’Etude de Formation Spécialisée

en Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

Membres du Jury :

Président : Professeur RABARIOELINA Lala

Juges : Professeur RADESA François de Sale

Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2006-2007

I- DIRECTION

A. DOYEN

M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe

- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

Titularisation

- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Troisième Cycle Court M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

(Stage interné et Examens de Clinique) Nantenaina Soa

- Technologies de l’Information, de la M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Communication et de la Télémédecine

C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Chirurgie M. ANDRIAMAMONJY Clément

- Médecine Mme RAFARAMINO Florine

- Mère et Enfant Mme. RAVELOMANANA

RAZAFIARIVAO Noëline

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA

RASOAVELONORO Violette

IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE

RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul

Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO

Henriette

- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

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- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

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- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel

Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO

Violette

Pr. BERNARDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

2) PROFESSSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Radiothérapie-Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA

Florine

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- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO

Noëline

Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré


- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

3) MAITRES DE CONFÉRENCES


- Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph


- Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RAKOTOZAFY Georges

Pr. ANDRIAMBAO Damasy Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe

Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RAMONJA Jean Marie

Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. RANDRIAMAMPANDRY

Pr. AUBRY Pierre Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée

Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. RANDRIANARIVO

Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery

Pr. RABETALIANA Désiré Honoré Blaise

Pr. RADESA François de Sales Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé

Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RATOVO Fortunat

Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RATSIVALAKA Razafy

Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAZANAMPARANY Marcel

Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA

Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne.U Marthe

Pr. ZAFY Albert

VII. IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana

Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAVELOJAONA Hubert

Pr. RAJAONERA Fréderic Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel

Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme

Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RAKOTONIAINA Patrice

Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert

Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RANDRIANARISOLO Raymond

Pr. RAKOTOBE Alfred Dr. RABEDASY Henri

Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. MAHAZOASY Ernest

Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard

Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAZAFINTSALAMA Charles

Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme

Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre

Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. MANAMBELONA Justin

Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RAZAKASOA Armand Emile

Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAMIALIHARISOA Angéline

Pr. RAKOTOBE Pascal

VIII. ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET

FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RELATIONS AVEC

LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE ET APPUI

A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG

ET FORMATION CONTINUE M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles

Bruno

DEDICACES

Je dédie ce mémoire :

- A DIEU, qui m’a donné la force et la santé durant mes longues études.

Que la gloire soit à Lui seul.

- A mes parents qui sont toujours présents pour me soutenir. Je vous suis très reconnaissant.

- A mes frères et sœurs : Mahony, Narindra, Sitraka.

Vous m’avez toujours encouragé. Tous mes remerciements.

- A toute ma famille et mes amis de la Faculté

Retrouvez ici mes sincères reconnaissances

- A toutes les personnes qui ont contribué à l’aboutissement de ce travail.

Un grand merci.

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE MEMOIRE :

Monsieur le Docteur AHMAD Ahmad

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Radiodiagnostic et

Imagerie Médicale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

- Chef de Service de Radiologie du Centre Hospitalier Universitaire

d’Antananarivo- Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona.

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse malgré vos

multiples occupations. Vous étiez toujours là pour nous soutenir et nous prodiguer vos

conseils et vos connaissances.

Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de nos vifs remerciements et notre

profonde reconnaissance.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES

Monsieur le Docteur RABARIOELINA Lala

- Professeur Emérite en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine

d’Antananarivo

- Ancien Directeur du CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona

Monsieur le Docteur RADESA François de Sale

- Professeur Emérite en Chirurgie Urologique à la Faculté de Médecine

d’Antananarivo

- Chirurgien des Hôpitaux

Monsieur le Docteur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Professeur Titulaire en Chaire et de Recherche en Anatomo-pathologie,

Cytologie et Organogenèse.

- Chef de Département des Laboratoires

- Vice Doyen Troisième cycle court.

Nous vous remercions de vos précieux conseils et d’avoir bien voulu accepter de

juger cette thèse

Veuillez recevoir ici le témoignage de notre respect.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

Veuillez accepter nos hommages les plus respectueux

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO

Pour avoir contribué à notre éducation et formation de médecin.

Nos vifs respectueux remerciements pour l’enseignement que vous nous avez

transmis

A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DES STÂGES HOSPITALIERS

Nos vifs respectueux remerciements pour l’enseignement que vous nous avez

transmis.

A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO.

Nos sincères remerciements.

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1 : Sein vue antérieure et latérale ……………………………………………….4

Figure 2 : Sein d'une femme enceinte partagé par une incision sagittale (vue latérale) ; peau de

l'aréole mammaire enlevée et peau du mamelon réclinée (vue antérieure) ……………………..5

Figure 3 : Vascularisation lymphatique du sein .......................................................................... 5

Figure 4 : Vascularisation artérielle et lymphatique du sein ................................................... 6

Figure 5 : Coupe échographique du sein sur le plan longitudinal, avec une sonde linéaire haute

fréquence ...................................................................................................................................... 9

Figure 6 : Schéma général d'un appareil de mammographie ....................................... 13

Figure 7 : Clichés mammographiques en incidences de face droite et gauche ........................... 9

Figure 8 : Critères de qualité : visibilité du sillon sous-mammaire et du muscle pectoral ....... 15

Figure 9 : Incidences médio latérale oblique : réalisation technique et critères de qualité. ....... 15

Figure 10 : Microcalcifications bénignes .................................................................................. 16

Figure 11 : Microcalcifications malignes .................................................................................. 18

Figure 12 : Intérêt du cliché localisé agrandi. ............................................................................ 18

Figure 13 : Intérêt du cliché localisé agrandi ............................................................................ 18

Figure 14 : Intérêt du cliché localisé agrandi. ............................................................................ 19

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau 1 : Observation ............................................................................................................ 15

LISTE DES GRAPHIQUES

Pages

Graphique 1 : Répartition selon les indication…………………………………… .66

Graphique 2 : Répartition selon la densité radiographique ………………………….…....66

Graphique 3 : Répartition selon la classification ACR ............................... …………. .. 66

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION ................................ ……………………………………………….1

RAPPELS ……………………………………………………………………………………….2

I. Embryologie ............................................................................................................................ 2

I.1. Développement après la naissance ………………………………………………………..2

I.2. Pendant la grossesse …………….……………………………………………………….. 3

II. Histologie ............................................................................................................................... 4

III. Anatomie .............................................................................................................................. 5

IV. Anatomo-pathologie des tuméfactions mamaires ............................................................. 6

V. Epidémiologie du cancer du sein ......................................................................................... 7

VI. Technique d’exploration .................................................................................................... 7

VI.1. Clinique ………………………. ………………………………………………………..8

VI. 1. 1. Interrogatoire …………………………………………………………………….8

VI. 1. 2. Examen physique ;……………………………………………………………….8

VI.2. Moyens d’imagerie……………. ………………………………………………………..8

VI. 2. 1. Echographie ; …………………………………………………………………….8

VI. 2. 2. Mammographie ….……………………………………………………………..10

VI. 2. 3. IRM………….. ….……………………………………………………………..26

VI. 2. 4. Tomographie par émission de positions (TEP)..………………………………..27

VI. 2. 5. Cytopontion …. ….……………………………………………………………..28

NOTRE ETUDE ....................................................................................................................... 29

I. Matériels et méthodes ........................................................................................................... 29

II. Observations ........................................................................................................................ 32

III. Résultats ............................................................................................................................. 66

III. 1. Répartition selon l’âge ............................................................................................ 66

III. 2. Répartition selon les indications ............................................................................ 66

III. 3. Répartition selon les aspects mammographiques ................................................ 67

III. 4. Répartition selon la classification ACR ................................................................ 67

COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS…………………………………………… ...68

SUGGESTION ................................... ……………………………………………….73

CONCLUSION .................................... ………………………………………………74

BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Les tissus mammaires présentent des densités peu différentes comportant

plusieurs variations selon l’âge, la parité, le climat hormonal. De toutes les techniques

d’exploration du sein, la mammographie occupe une place de choix. Mais c’est un

examen délicat, qui doit suivre des normes concernant sa qualité, ses aspects techniques,

sa conduite et son interprétation. Le plus souvent, la mammographie est associée à

d’autres investigations telles l’échographie, récemment l’IRM et le TEP Scan, sans

oublier les cyto-ponctions.

Les tuméfactions mammaires sont relativement fréquentes : elles constituent un

problème de santé publique. Ces affections sont de diagnostic souvent difficile et dont

la prise en charge devrait être conduite de façon systématique par la classification BI-

RADS /ACR. C’est une classification internationale en fonction du degré de suspicion

basée sur une sémiologie radiologique rigoureuse, qui devrait être présente dans les

conclusions des comptes-rendus standardisés afin de déterminer les conduites à tenir et

les modalités de suivi particulières le cas échéant.

Ainsi, l’objectif de notre étude est de préciser l’apport de la classification BI-

RADS de l’ACR dans la prise en charge des tuméfactions mammaires au CHU JRA.

Ce travail comporte deux parties : la première partie concerne les rappels sur

l’embryologie, l’histologie et l’anatomie du sein, puis les considérations générales sur

l’épidémiologie, anatomo-pathologie ainsi que les techniques d’exploration des

tuméfactions mammaires. La seconde partie traitera notre étude avec les résultats et les

commentaires, suivis de suggestions, avant de conclure.

1

RAPPELS

I- EMBRYOLOGIE ( 1 )

Le parenchyme mammaire subit plusieurs modifications des composantes

épithéliales et conjonctives durant les différents stades de la vie in utero et post-natale ;

Ceci sous l’influence de différents stimuli physiologiques

Vers la 5 ème semaine de gestation, chez l'embryon de 4 à 7 mm, deux crêtes

mammaires se développent sous forme de deux épaississements ectodermiques de

l'épiblaste sur la paroi ventrale entre le creux axillaire et la zone inguinale. Chaque crête

s'étend du creux axillaire au creux inguinal.

Dès la 8ème à 9 ème semaine, les crêtes mammaires disparaissent sauf dans la région

thoracique où persistent deux nodules épiblastiques qui évoluent en profondeur dans le

mésenchyme sous-jacent. Dans certains cas, on peut observer des glandes ou plus

souvent des mamelons ou ébauches de mamelons surnuméraires, alors placés sur la

crête épithéliale.

Vers le 5 ème mois, chez le fœtus de 12 à 15 cm, les ébauches épidermiques émettent 15

à 25 bourgeons au contact desquels se différencie le pannicule adipeux de l'hypoderme.

Ces bourgeons vont se diviser en évagination pleine vers la fin du 6ème mois et qui vont

se creuser plus tard pour former les canaux galactophores.

Aux 8 ème et 9 ème mois, les canaux continuent à se diviser et à se ramifier en canaux de

plus petit calibre formant ainsi les canaux terminaux et les acini de la glande.

Parallèlement, le tissu conjonctif en profondeur se développe et s'organise en

cloisons interlobaires et interlobulaires à prépondérance fibro-adipeuse et en tissu

intralobulaire fibreux lâche.

Chez le fœtus humain à terme, les glandes mammaires sont identiques dans les deux

sexes.

I.1. Développement après la naissance :

*Chez l’homme

Les glandes mammaires reviennent au repos après la naissance et persistent sans

variation significative durant le reste de la vie masculine.

*Chez la femme

2

Avant la puberté, dans les jours qui suivent la naissance une sécrétion se produit dans

les tubulo-alvéoles des lobules avec parfois écoulement aux mamelons (« crise

néonatale »). La régression se fait en une à deux semaines, puis mise au repos des

glandes mammaires.

A la puberté, les glandes mammaires reprennent une croissance active sous la

dépendance des hormones hypothalamiques (Gn-RH) qui stimule l’hypophyse en

sécrétant le FSH et le LH.

- les œstrogènes stimulent la croissance et les ramifications du système canalaire, et la

prolifération du tissus conjonctif péri-canalaire ;

- la progestérone et les œstrogènes par effet conjugué permettent la différenciation des

structures lobulaires à partir des canaux terminaux.

I.2.Pendant la grossesse :

La sécrétion lactée est inhibée. Jusqu'à l'accouchement, l'action de maturation de la

prolactine sur les cellules épithéliales mammaires est inhibée par l'action de l'hormone

placentaire lactogène, des stéroïdes sexuels d'origine placentaire et par la production de PIF

(Prolactine Inhibitor Factor) par l'hypothalamus.

La lactogenese s'effectue apres l'accouchement, par accroissement de la secretion de

prolactine et renversement de l'equilibre progesterone/prolactine.

3

II. HISTOLOGIE ( 2)

Le sein comporte d'avant en arrière le tégument, le tissu conjonctif sous-cutané,

le corps mammaire, renfermant la glande mammaire puis un tissu conjonctif lâche

permettant au corps mammaire discoïde de glisser en arrière sur le plan musculaire du

grand pectoral.

Le tégument mammaire comporte en son centre le mamelon entouré par l'aréole.

La peau de l'aréole et du mamelon est fine et possède de longues papilles dermiques. Le

tissu conjonctif sous-cutané contient des fibres élastiques et des faisceaux de cellules

musculaires lisses circulaires et radiaires dont l'architecture permet l'érection du

mamelon. Les glandes de Montgomery siègent dans l'aréole. Le long du bord

périphérique de l'aréole existent des grosses glandes sudoripares et des glandes

sébacées. L'innervation sensitive de la peau de l'aréole et du mamelon est richement

développée (zone érogène). Le mamelon contient les canaux terminaux des lobes

mammaires appelés canaux lactifères.

Schématiquement, la glande mammaire est formée de 15 à 25 lobes formant les

unités glandulaires qui sont disposés radialement, à différentes profondeurs, autour du

mamelon.

Chaque lobe est drainé par un canal galactophore collecteur qui après dilatation à la

base du mamelon (sinus lactifère) va s'ouvrir à son sommet, s'abouchant à la peau.

Un lobe correspond à un galactophore qui se divise par dichotomie en canaux de

plus en plus étroits jusqu'à l'unité terminale ducto-lobulaire.

L'unité terminale ducto-lobulaire est constituée par un canalicule extra et intralobulaire

se terminant par les acini cernés par un tissu conjonctif palléal.

4

III. ANATOMIE

Fig. 1 : Sein : vue antérieure et vue latérale : Atlas d’anatomie humaine SOBOTTA Tome 2 .

Sein d'une femme enceinte partagé par une incision sagittale ( vue latérale) ; Sein d'une femme enceinte : peau de l'aréole

mammaire enlevée et peau du mamelon réclinée ( vue antérieure) : Atlas d’anatomie humaine SOBOTTA Tome 2

Vascularisation lymphatique du sein : Atlas d’anatomie humaine SOBOTTA Tome 2

5

Vascularisation artérielle et lymphatique du sein :

Atlas d’anatomie humaine SOBOTTA Tome 2

IV. ANATOMO-PATHOLOGIE DES TUMEFACTIONS MAMMAIRES ( 5, 6)

Pour les lésions bénignes, il s’agit de modifications parenchymateuses et

stromales généralement dans le segment terminal du canal intralobulaire. On distingue :

- les dystrophies essentiellement kystiques mais pouvant être également hyperplasiques

adénosiques ou fibreuses ;

- les pathologies non kystiques ;

Les kystes débutent dans les lobules. Ils sont dus à une distension par hypersécrétion et

desquamation cellulaire, des ducts et ductiles. Ces distensions sont à l’origine des

microkystes de 1 à 3mm de diamètre. La distension peut intéresser plusieurs lobules ;

dans ce cas, le kyste pourrait être volumineux.

6

L’hyperplasie épithéliale ou adénosique est caractérisée par une prolifération de

néocanaux aboutissant à une pluristratification cellulaire d’allure papillomateuse. Elle

est complétée secondairement par une fibrose peri-canallaire.

Une dystrophie fibreuse est le résultat d’un déséquilibre entre le tissu fibreux et

adipeux. Le tissu fibreux et collagène remplace progressivement le tissu lipomateux.

Les mastites regroupent les atteintes inflammatoires représentées par la mastite

puerpérale, la mastite non puerpérale bactérienne, la mastite granulomateuse spécifique

et la mastite mycosique et parasitaire ;

Les lésions malignes sont groupées en carcinome in situ, sans extension au-delà de la

membrane basale pouvant intéresser les carcinomes intra-lobulaires et les carcinomes

intra-canalaires ; et puis carcinomes invasifs.

V. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN (7, 8)

Deuxième cancer féminin en Afrique, le cancer du sein est de mieux en mieux

connu par les populations urbaines des pays en développement.

La crainte du cancer est toujours sous-jacente quelque soit le motif de

consultation.

L'incidence du cancer du sein augmente depuis 30 ans dans toutes les tranches

d'âge, même si elle est plus marquée chez les femmes plus âgées. Extrêmement

fréquente, cette pathologie constitue un problème de Santé Publique. En effet, on

découvre chaque année, 500 000 nouveaux cas dans le monde, plus de 40 000 nouveaux

cas en France.

Il s’agit d’une affection grave notamment dans les pays en voie de

développement. Au Cameroun, on dénombre chaque année 1 000 nouveaux cas, le plus

souvent à un stade très avancé, tandis qu’en France, plus de 10 000 décès annuels sont

observés. Dans les pays Occidentaux, le cancer du sein représente la première cause de

mortalité chez la femme entre 40 et 55 ans.

VI. TECHNIQUE D’EXPLORATION (8, 9, 10)

Trois types de situation clinique amène le patient à consulter : masse tumorale,

mastose, écoulement mamelonnaire.

7

VI.1. CLINIQUE

Les données cliniques sont primordiales devant toute exploration mammaire.

Elles reposent sur un interrogatoire et un examen clinique bien conduits.

VI.1.1. Interrogatoire

Il précise les circonstances de découvertes (autopalpation, examen médical

systématique, mammographie systématique,..), la date du dernier examen normal, les

signes inflammatoires, la douleur, les variations cycliques et les facteurs de risque

associés.

VI.1.2. Examen physique

a) Inspection

Elle se fait sur une patiente debout penchée en avant, seins face et à jour frisant,

bras pendants puis relevés. Elle appréciera le volume, la forme, la symétrie des seins,

l’aspect du mamelon, le galbe mammaire et l’aspect des téguments.

b) Palpation

Sur une patiente debout puis en décubitus dorsal, elle doit être systématique,

bilatérale et comparative. Elle apprécie la consistance, la mobilité, l’analyse des aires

ganglionnaires. Le tissu glandulaire devrait être mou, ferme et granuleux.

Toute masse circonscrite devrait être caractérisée. Toutefois, moins de 50% des tumeurs

inférieurs à 1,5 cm de diamètre sont palpables.

VI.2. MOYENS D’IMAGERIE

VI. 2.1. Echographie (11, 12)

L'échographie du sein tient une place importante à côté de la mammographie.

Elle doit être effectuée dans des conditions optimales :

- appareillages performants et adaptés à l'anatomie et à la structure mammaires ;

- technique irréprochable effectuée par des utilisateurs entraînés tant à l'imagerie

proprement dite qu'aux gestes de ponctions échoguidées.

a)Technique :

8

*Matériels

L'exploration ultrasonore du sein est réalisée avec un appareillage temps réel, à

balayage manuel, muni d'une sonde de haute résolution avec une fréquence au moins

égale à 7,5 MHz. Le balayage manuel permet de conserver le côté palpatoire de

l'échographie sous contrôle et d'utiliser l’aspect dynamique pour guider aisément une

aiguille de ponction vers une cible.

Fig. 5 : Les grandes barrettes linéaires

électroniques avec focalisation dynamique

de fréquence au moins égale à

7,5 MHz permettent une exploration

globale et rapide du sein avec une

excellente résolution en contraste : EMC

Radiodiagnostic - Principes et

techniques d’imagerie ;

Sur le plan pratique, le choix d'un échographe peut être déterminé de la façon

suivante :

- soit l'on envisage, compte tenu d'un recrutement sénologique de moyenne importance,

de pratiquer l'échographie mammaire avec un appareil polyvalent (si possible

entièrement numérique) doté de barrettes électroniques de 7,5 à 10 MHz ;

- soit l'on envisage, du fait d'une demande plus importante d'explorations

échographiques superficielles, y compris mammaires, l'acquisition d'un appareil dédié

au sein et aux parties molles ; l'on pourra alors opter soit pour un appareillage à sonde

mécanique sectorielle à agencement annulaire assurant des fréquences supérieures à 10

MHz, soit, pour des échographes utilisant des barrettes linéaires électroniques à

focalisation dynamique avec larges bandes passantes de 7,5 à 13 MHz.

On peut utiliser des matériels d'interposition transsonique (Reston, Kitecho,

Aquaflex, poche à eau, etc.) pour éloigner la sonde de la zone superficielle ciblée et

pour épouser à la fois la surface plate de la sonde et la surface arrondie du sein.

*Réalisation

9

La femme est en décubitus dorsal, légèrement tournée du côté à examiner, le bras

derrière la tête pour dégager le quadrant supéro-externe, le prolongement et le creux

axillaires ainsi que le sillon sous mammaire.

L'examen doit être bilatéral et comparatif, coupler à la palpation. Une étude

dynamique est utile pour étudier la mobilité des lésions par rapport aux tissus voisins.

b) Indications et résultats :

L'échographie est habituellement pratiquée après la mammographie sauf dans

quelques circonstances où elle peut être réalisée de première intention.

- Chez la jeune fille ou la très jeune femme et devant un nodule ou une masse palpable,

elle permet de confirmer le diagnostic de fibroadénome ou de kyste et d'en découvrir

éventuellement d'autres. Elle peut aussi identifier la cause de certaines mastodynies et

orienter ainsi la thérapeutique.

- Chez la femme enceinte ou allaitant, elle permet d'identifier la nature d'une masse

palpable : fibroadénome en poussée évolutive, kyste sous tension, galactocèle simple ou

compliqué.

- En postopératoire immédiate où le sein ne peut être comprimé, elle détecte facilement

une complication : hématome, lymphocèle, abcès.

- Elle est indispensable en cas de discordance radio clinique : opacité mammographique

suspecte occulte cliniquement ou inversement, masse palpable sans traduction

radiologique parce que développée dans un sein dense ou dans une zone d'accès

mammographique difficile (régions internes ou externes très périphériques).

- Elle est utile en présence de prothèses mammaires tant pour déceler des anomalies de

l'enveloppe prothétique que pour détecter des lésions pouvant se situer dans le tissu

conjonctivo-glandulaire adjacent.

- Elle est utile également devant un sein inflammatoire pour aider à différencier les

étiologies bénignes des étiologies malignes.

VI.2.2. Mammographie (13,14)

VI.2.2.1. Equipement et matériels

10

La mammographie est l’examen de référence pour le dépistage et le diagnostic

des affections mammaires du fait de sa sensibilité très élevée et sa reproductibilité

surtout pour le dépistage du cancer du sein.

Toutefois, le parenchyme mammaire n’est pas un milieu idéal pour la

radiographie à cause des structures de densités très voisines.

a) Mammographe conventionnel

* Tube à rayons X:

Ils utilisent le monochromatisme approché des raies caractéristiques émises en

basse tension par une anode tournante en molybdène, tungstène ou rhodium. Grâce à un

générateur de haute fréquence, le tube à rayons X doit être suffisamment puissant

(tension délivrée entre 20 et 40 kV) pour produire un rayonnement de faible énergie

par un foyer de faible dimension (diminution du flou géométrique) et dans un temps

le plus court possible (diminution du flou cinétique et de la dose).

L’utilisation d’un filtre en molybdène, tungstène ou rhodium permet de réduire

le rayonnement trop énergétique et surtout le rayonnement trop mou, qui sont

immédiatement absorbé par la peau, donc nocif mais inutile pour avoir de l’information

radiologique.

Le faisceau de rayons X doit avoir une énergie suffisante pour pénétrer les seins

denses et/ou épais. Le spectre d’énergie dépend du kilovoltage utilisé et du matériau

constituant l’anode.

Les mammographes actuels ont le plus souvent une anode double piste

(molybdène, rhodium), voire triple piste (molybdène, tungstène, rhodium). Les

combinaisons habituelles possibles sont : molybdène/molybdène, molybdène/rhodium,

rhodium/rhodium, tungstène/rhodium. Le tungstène n’équipe plus certains des

mammographes les plus récents.

Les tubes sont équipés de deux foyers : l’un standard, inférieur ou égal à 0,4 mm

(de préférence 0,3 mm) et l’autre fin, inférieur ou égal à 0,1 mm pour les clichés en

agrandissement.

11

*Grilles anti-diffusantes

Le rayonnement diffusé est l’élément le plus dégradant de l’image

mammographique justifiant l’utilisation de grilles mobiles placées entre le sein et le

récepteur.

La grille est constituée de lames de plomb parallèles entre elles, absorbant les émissions

obliques.

Le rapport entre la hauteur des lames et leur espacement définit le rapport de la

grille. Plus ce rapport est élevé, plus la grille est efficace sur le diffusé, mais plus la

dose augmente.

Dans les conditions idéales, il faut disposer d’une grille mobile de rapport 5 avec

27 paires de lignes par centimètre.

*Système de compression mammaire

Le mammographe comporte un dispositif de compression :

- motorisée avec commande au pied (laissant les deux mains de la manipulatrice libres

pour un meilleur positionnement de la patiente et du sein) ;

- automatique, lente, mesurable, avec une sécurité limitant la pression maximale.

La décompression est automatique, immédiate après la prise du cliché.

La compression permet de :

- diminuer le rayonnement diffusé améliorant ainsi le contraste.

- réduire la dose, le rayonnement diffusé les flous géométrique et cinétique.

*Diaphragme : utile pour les clichés centrés.

*Récepteur de l’image

Le mammographe conventionnel est équipé d’un Potter standard de 18 x 24 cm

et d’un Potter 24 x 30 cm pour les hypertrophies mammaires.

La distance foyer-film doit être supérieure ou égale à 600 mm afin de diminuer

le flou géométrique.

En mammographie conventionnelle, le récepteur de l’image est constitué par un

écran renforçateur postérieur associé à un film monocouche de haute résolution,

permettant d’obtenir une résolution spatiale théorique de 12 à 18 paires de lignes par

millimètre.

L’efficacité quantique de détection est estimée à 20 %.

12

Le contraste du récepteur est conditionné par le film et le développement.

Chaque film a une courbe caractéristique. Les films de très haut contraste ont pour

désavantage de réduire la latitude d’exposition. Les films doivent être stockés en

position verticale, à température et humidité adéquates, à l’abri des rayons X et de la

lumière.

*Exposeur automatique

Il permet :

- de sélectionner le kilovoltage optimal en fonction de la combinaison foyer-filtre, de

l’épaisseur et de la densité du sein ;

- de choisir entre un programme privilégiant la diminution de la dose (dépistage), un

programme privilégiant le contraste (diagnostic) et un programme intermédiaire «

standard » ;

- d’obtenir une densité optique moyenne satisfaisante, reproductible, quelle que soit la

morphologie du sein.

Le mammographe est équipé d’une correction de noircissement par réglage des

points de la cellule.

Le positionnement de la cellule est essentiel, le plus souvent dans le tiers

antérieur du sein.

La cellule est débrayable permettant un réglage manuel des constantes dans les

cas où elle peut être prise en défaut, notamment les petits seins, les prothèses

mammaires (silicone) ou certains seins opérés et irradiés.

Fig. 6 : Schéma général

d'un appareil de

mammographie :

EMC Radiodiagnostic -

Principes et techniques

d’imagerie

13

b) Développement

Il constitue une étape fondamentale déterminant la qualité du cliché

mammographique.

Une sensitométrie quotidienne est indispensable pour le contrôle de qualité.

La chambre noire est parfaitement protégée des rayons X et de la lumière du jour,

et éclairée par une lumière inactinique.

Le marquage des films doit préciser au minimum le nom, le prénom de la patiente,

le centre de l’examen, la date de l’examen et l’incidence.

La densité optique est comprise entre 1,3 et 1,8 (base et voile inclus), selon le type

de film.

c) Négatoscopes

Les négatoscopes utilisés en dépistage et diagnostic doivent être dédiés à la

mammographie (alimentation haute fréquence) et conformes à la norme IN 6856 du 1er

avril 1994, première partie.

La lecture de clichés mammographiques se fait dans une pièce peu éclairée

(luminosité ambiante inférieure à 50 lux) sur des négatoscopes comportant des volets

opaques et permettant, au minimum, de comparer deux films 24 x30.

La luminance moyenne est de 2 000 à 6 000 cd/m2 à 4 500-6 500 °K (3 000

cd/m2 souhaitables) ; ses variations doivent être inférieures à 15 % à 10 cm du bord

éclairé.

Un spot lumineux est nécessaire pour l’exploration des zones les plus sombres.

Une loupe est indispensable pour rechercher et analyser les microcalcifications.

VI.2.2.2. Technique

Quelle que soit l’incidence, le positionnement du sein doit être parfait : traction et

compression optimales du sein.

La compression permet de diminuer :

– l’épaisseur du sein pour une meilleure détection des petites anomalies ;

– le flou géométrique ;

– le flou cinétique ;

14

– le rayonnement diffusé ;

– la dose.

Les incidences doivent être parfaitement symétriques, sans plis cutanés ou

artefacts.

a) Incidences standards

En diagnostic, trois incidences sont pratiquées : incidence de face ou

craniocaudale, incidence de profil externe et incidence oblique externe.

* Incidence de face ou craniocaudale (fig 1)

Il faut privilégier légèrement la partie externe du sein, car il est impossible

d’avoir la totalité des quadrants internes et externes sur cette incidence.

Les critères de qualité sont :

- sein au centre du film ;

- visibilité du pectoral en arrière ;

- mamelon bien orienté vers l’avant ou légèrement en dedans.

Fig. 7 : Clichés mammographiques en

incidences de face droite (A) et gauche (B) :

sein bien placé au centre du film ; mamelon

bien dégagé en avant, pectoral visible en

arrière, incidences symétrique :.

EMC Radiodiagnostic - Principes et

techniques d’imagerie

*Incidence de profil externe

L’incidence de profil est nécessaire pour l’analyse d’un foyer de

microcalcifications car elle seule peut montrer leur bénignité : caractère déclive,

cupuliforme des calcifications. Elle est utile pour localiser précisément une image

infraclinique.

Les critères de qualité sont :

- mamelon sur une ligne horizontale ;

- visibilité du pectoral ;

15

- visibilité du sillon sous-mammaire.

Fig. 8 : Critères de qualité des clichés :

visibilité du sillon sous-mammaire et du

muscle pectoral : EMC Radiodiagnostic -

Principes et techniques d’imagerie

*Incidence médio-latérale oblique

Elle est parfois utilisée seule en dépistage (ou couplée à une incidence de face).

Le muscle pectoral fait un angle de 40° à 50° avec le bord du film et visible

jusqu’au niveau d’une ligne horizontale passant par le mamelon.

Le sillon sous mammaire, le prolongement axillaire et la lame graisseuse

rétroglandulaire doivent être visibles.

C’est l’incidence qui explore le plus de tissu mammaire, à l’exception d’une partie

interne de la glande.

16

Fig. 9 : Incidences médiolatérale oblique :

réalisation technique (A) et critères de qualité ;

exploration symétrique des seins droit et

gauche, visibilité du sillon sousmammaire,

pectoral, se prolongeant jusqu’au niveau de la

ligne horizontale passant par le mamelon (B,

C).

EMC Radiodiagnostic -

Principes et techniques

d’imagerie

b) Autres incidences

* Incidence caudo crâniale

Utile pour les lésions des quadrants inférieurs (sillon sous-mammaire) et chez les

patientes présentant une importante cyphose dorsale.

* Face externe, face interne

Elles permettent de privilégier l’analyse des quadrants externes ou des quadrants

internes (lésion profondément située et/ou très périphérique).

* Profil interne

Il est utile pour mieux explorer les lésions des quadrants internes.

*Incidences tangentielles

Elles permettent de confirmer le siège superficiel d’une lésion.

*Clichés localisés et agrandis :

- Étude des microcalcifications

On utilise un foyer fin de 0,1 mm et des clichés localisés agrandis pour l’analyse

des microcalcifications dépistées par les clichés standard. Le risque de flou géométrique

lié à la suppression de la grille est compensé par le phénomène de l’air-gap.

17

L’augmentation théorique de la dose est compensée par la suppression de la grille.

L’agrandissement permet une meilleure analyse des caractères quantitatifs,

morphologiques et topographiques des microcalcifications, et une meilleure

comparaison d’un examen à l’autre.

Les microcalcifications sont classées selon la classification modifiée de Le Gal (fig 5, 6)

(15)

– Type 1 : annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires, sédimentées sur le

profil, losangiques.

– Type 2 : rondes et régulières.

– Type 3 : poussiéreuses.

– Type 4 : punctiformes, irrégulières, granulaires, de contours anguleux.

– Type 5 : vermiculaires, ramifiées.

Fig. 10 : Microcalcifications bénignes : calcifications

arrondies régulières monomorphes (type 2).



Fig. 11 :Microcalcifications malignes : seul le cliché localisé

agrandi permet une étude précise de la morphologie, du

nombre et de la topographie des microcalcifications. Trois cas

de cancers canalaires in situ : ramifications galactophoriques

(A), disposition linéaire (B), foyer quadrangulaire (C).



18

Fig. 12 : Intérêt du cliché localisé agrandi : sur le cliché de face standard du sein gauche, la masse palpable de quadrants internes

se traduit par une opacité non spécifique (A) ; le cliché localisé, agrandi, montre le caractère franchement irrégulier,

divergent, des contours, typique d’un cancer (B). EMC Radiodiagnostic - Principes et techniques

d’imagerie

Fig. 13 : Intérêt du cliché localisé agrandi : sur l’incidence de profil standard du sein droit(A), il existe une petite opacité non

spécifique des quadrants supérieurs du sein droit ; le cliché localisé, agrandi (B), écarte les superpositions fibreuses et révèle le

caractère irrégulier des contours de cette opacité (cancer infiltrant non palpable). EMC Radiodiagnostic -

Principes et techniques d’imagerie

19

Fig. 14 : Intérêt du cliché localisé agrandi : sur l’incidence de face standard du sein droit (A), il existe une discrète distorsion du bord

postérieur de la structure fibroglandulaire interne. Le cliché localisé agrandi (B) montre le caractère constant de l’image, révélant une

divergence sous-jacente, très suspecte (cancer infiltrant non palpable). EMC Radiodiagnostic - Principes et


- Étude des prothèses

Les constantes d’exposition sont déterminées manuellement, la cellule étant

débrayée.

La manœuvre d’Eklund est utile pour refouler en arrière la prothèse derrière le

compresseur :

elle permet une exploration maximale de la glande en avant de l’implant. Elle est plus

facile à réaliser en cas de prothèse retro-pectorale.

En cas de prothèse pré-pectorale, elle n’est possible que si la prothèse et le sein

sont souples, dépressibles facilement, et s’il n’existe pas une coque importante.

VI.2.2.3. Indications et résultats

a) Indications

*Dépistage

Le dépistage de masse organisé (DMO) a pour but de réduire la mortalité par

cancer du sein.

Selon les données classiques de la littérature, il permet une réduction d’au moins

30 % de la mortalité par cancer du sein dans la population-cible.

Ses limites doivent être connues et communiquées aux patientes :

– un examen négatif n’exclut pas formellement la présence d’un cancer (cancer non

palpable dans un sein dense, cancer très périphérique, etc.) ;

20

– il n’y a pas, jusqu’à présent, d’interrogatoire et d’examen clinique, avec le risque de

méconnaître les 10 % de cancers détectés uniquement par palpation ;

– le délai peut être long entre la phase de dépistage et la phase diagnostique, source

d’anxiété de la patiente ;

– le DMO dépend fondamentalement de la mise en place et du suivi du programme

d’assurance-qualité et de la compétence des lecteurs ;

– sur le plan technique, il constitue, initialement au moins, une régression pour les

patientes qui, auparavant, bénéficiaient d’une mammographie complète avec examen

clinique dans le cadre d’un diagnostic préimplantatoire : ceci souligne l’importance de

la définition préalable du cahier des charges et de son respect, ainsi que de la formation

des médecins-lecteurs.

La deuxième lecture est indispensable car elle permet de détecter 10 à 25 % de

cancers supplémentaires ayant échappé à la première lecture, souvent d’ailleurs des

petits cancers.

*Diagnostic

Le risque qu’une image mammographique se révèle être un cancer augmente

avec l’âge de la femme, ses antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein.

La mammographie diagnostique peut être réalisée :

– dans le cadre d’un dépistage sur prescription individuelle, notamment dans le cadre

des exclusions au dépistage de masse ;

– pour le diagnostic d’une anomalie palpable ou d’un symptôme (mastodynie,

inflammation, écoulement mamelonnaire, modification cutanée, etc.) ;

– chez les femmes porteuses de prothèses mammaires ;

– pour le diagnostic étiologique d’une anomalie infraclinique révélée par un dépistage

de masse.

Elle est précédée d’un interrogatoire et d’un examen clinique.

Elle comporte la réalisation de deux ou trois incidences par sein et, en

complément, de toute incidence qui pourrait se révéler utile au diagnostic (clichés

localisés agrandis notamment).

L’examen clinique peut être refait et orienté sur la zone où siège l’anomalie pour

vérifier si elle est réellement non palpable.

21

La mammographie diagnostique a pour objectif de poser le diagnostic final en

un seul temps et de déterminer la conduite à tenir grâce à une lecture immédiate des

clichés (nécessité ou non d’autres explorations, de prélèvements ou d’une intervention).

b) Résultats

* Sensibilité

Elle est proche de 90 %. Dans un sein lipomateux, l’absence d’anomalie exclut

en pratique une lésion maligne. On estime que 10 à 15 % des cancers ne sont pas

détectés par la mammographie, en raison de leur topographie ou de leur indétectabilité

dans un secteur dense ou un sein dense. Entre autre au cours d’un dépistage

mammographique, un tiers des cancers se manifeste entre 2 examens.

La sensibilité diminue quand la densité du sein augmente (surtout pour la

détection des opacités). Une lésion palpable indéterminée dans un sein dense doit

conduire à des investigations complémentaires (échographie, prélèvements).

La sensibilité reste élevée pour la détection des microcalcifications, même dans

un sein dense, ce qui est essentiel car près de la moitié des cancers contiennent des

microcalcifications et c’est le signe révélateur de 90 % des cancers in situ.

La mammographie est la seule méthode de détection de cancer non palpable,

fiable et reproductible avec un taux de faux positif acceptable et pour un coût

raisonnable.

Ainsi, la mammographie représente la méthode la plus fiable, la plus

reproductible en matière de dépistage des petits cancers non palpables, avec un taux

acceptable de faux négatifs, de faux positifs et un coût correct.

* Spécificité

L’aspect mammographique est spécifique dans un nombre de cas précis :

– sein totalement radiotransparent sans anomalie ;

– fibroadénome calcifié typique ;

– ganglion intra mammaire typique ;

– lipome ;

– hamartome typique ;

22

– image stellaire maligne typique à centre dense (à différencier d’une cicatrice radiaire,

parfois d’un cyto-stéato-nécrose complexe).

VI.2.2.4. Classification de l’American College of Radiology (ACR)

Il est utile de classer les images selon le degré de suspicion de malignité dans la

classification adaptée de l’American College of Radiology (ACR) par l’ANAES: le

système BI-RADS (breast imaging reporting and data system) (17).

– ACR 0: mammographie non contributive nécessitant d’autres explorations :

comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, échographie,

etc. C'est une classification « d'attente », indiquée en cas de dépistage ou dans l'attente

d'un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d'imagerie soit

complété et qu'ils permettent une classification définitive.

– ACR 1: mammographie normale.

– ACR 2 : aspect bénin ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire :

– opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) ;

– opacités ovalaires à centre clair (ganglion intramammaire) ;

– opacité ronde correspondant à un kyste typique en échographie ;

– image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) ;

– cicatrices connues ;

– macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste, cytostéatonécrose, ectasie canalaire

sécrétante) ;

– microcalcifications de type 1 selon Le Gal ;

– calcifications vasculaires.

– ACR 3 : aspect probablement bénin (surveillance à court terme recommandée) :

– microcalcifications de type 2 selon Le Gal, en foyers unique ou multiples ou

nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard ;

– opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques, non calcifiées, bien

circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie ou non contrôlées par

échographie ;

– asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse.

– ACR 4 : aspect suspect (nécessitant une vérification histologique) :

23

– microcalcifications de type 3 d’après Le Gal, groupées en amas ou de type 4 peu

nombreuses ;

– image spiculée sans centre dense ;

– opacité non liquidienne ronde ou ovale, à contours microlobulés ou masqués ;

– distorsions architecturales ;

– asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes.

– ACR 5 : aspect malin :

– microcalcifications de type 5 selon Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées ;

– amas de calcifications de topographie galactophorique ;

– calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité

– opacité mal circonscrite à contours flous et irréguliers ;

– opacité spiculée à centre dense.

VI.2.2.5. Contrôle de qualité (15)

Il vise à assurer que les paramètres techniques de la chaîne mammographique

permettent d'obtenir des clichés radiologiques contenant le maximum d'informations

utiles au diagnostic pour un minimum de risque lié à l'utilisation de radiations

ionisantes : d’où le contrôle de la qualité des clichés et le contrôle des niveaux de dose.

Il est impératif de s’assurer de la qualité des différents maillons de la chaîne de

production d’image afin de permettre une bonne interprétation des clichés

mammographiques.

Cette chaine concerne le mammographe, le couple écran-film, les différents

étapes de développement, les négatoscopes pour la lecture, etc.

Dans tous les cas, qu’il s’agisse de dépistage ou de diagnostic, les critères de

qualité exigés doivent être rigoureux :

– positionnement parfait du sein permettant une exploration de toute la glande ;

– dosimétrie respectée (principe ALARA : « as low as reasonnably achievable »),

rappelée par la circulaire européenne Euratom 97/43, mise en application en 2000 (18) ;

– qualité du cliché en termes de résolution spatiale et en contraste ;

– la nécessité d’application de critères de qualité des installations mammographiques.

D’après ces critères, sont interdites les installations qui n’ont pas les caractères

suivants :

24

– un foyer de taille inférieure ou égale à 0,4 mm;

– une distance entre le foyer et le film supérieure ou égale à 600 mm;

– un faisceau de basse énergie adapté à l’examen des tissus mammaires produit par un

tube

radiogène alimenté par une tension comprise entre 20 et 40 kV et disposant au

minimum d’une anode en molybdène et d’une filtration molybdène ;

– un système arrêtant le rayonnement diffusé et ne créant pas d’artefact sur les clichés ;

– les délais de mise en conformité des appareils ont également été précisés au 1er

janvier 2000 ;

– présence d’un exposeur automatique permettant de fournir des clichés de densité

optique optimale, quelles que soient la composition et l’épaisseur du sein ainsi que

l’énergie délivrée ;

– présence d’un système permettant la correction du noircissement par réglage des

points de cellule ;

– présence d’un système de compression motorisé avec commande au pied et système

de sécurité permettant une limitation de la pression maximale exercée ;

– ajout d’un Potter de 24 x 30 cm ;

– la liste non exhaustive des appareils ne pouvant être mis en conformité et devant être

exclus immédiatement du dépistage.

Le contrôle de qualité se fait de façon périodique et suit un protocole prédéfini. En

France, le protocole du GIM prévoit de contrôler :

– tous les jours : la sensitométrie ;

– toutes les semaines : inspection visuelle de la machine, la résolution spatiale, le

contraste de l’image, la visibilité à bas contraste, l’évaluation globale, le contrôle visuel

de la cassette ;

– tous les mois : les mouvements de l’appareil;

– tous les trimestres : l’exposeur automatique ;

– tous les semestres : la grille, la tension, l’éclairage de la chambre noire, le stockage

des films, la salle de lecture, le contact écran-film ;

– tous les ans : la mesure du foyer, le faisceau lumineux, la couche de demi-atténuation,

les doses, les cassettes.

Ces contrôles se font par le biais d’utilisation d’objets tests et de modèle.

25

Contrôle des niveaux de dose

L'évaluation du risque radiologique passe obligatoirement par la mesure de

grandeurs dosimétriques.

Plusieurs méthodes sont utilisées (mesures de doses à l'entrée du sein, mesures

de doses glandulaires moyennes, etc.) ; mais il semble que la détermination de la dose

glandulaire moyenne est la plus appropriée pour estimer le risque radiologique associé à

l'utilisation des radiations ionisantes. Ces méthodes sont bien définies et relativement

faciles à mettre en place. Néanmoins, le passage de la dose glandulaire moyenne au

risque radiologique (induction de cancers) reste un domaine où des progrès doivent

encore être faits.

VI.2.3 IRM (19)

L'imagerie par résonance magnétique est une technique non traumatisante et non

ionisante. Le déroulement de l'examen est rapide et les critères diagnostiques rendent

son interprétation simple et reproductible. Néanmoins, son développement est limité en

raison de son coût.

Les examens peuvent être réalisés sur des machines dont le champ magnétique

varie entre 0,5 et 1,5 Tesla.

Les seules contre-indications sont la présence d'un stimulateur cardiaque ou de corps

étrangers ferreux.

La patiente est positionnée en procubitus, les seins sans compression dans une

antenne de surface afin d'éviter les différents artefacts dus aux mouvements et à la

respiration. Cette antenne peut être simple ou double.

Il est possible d'explorer un ou deux seins au cours d'un seul examen.

L'étude dynamique comportant des séquences pondérées en T1 acquises toutes

les minutes avant puis après injection d'une substance paramagnétique apporte toutes les

informations diagnostiques.

Ces séquences pondérées T1 peuvent être acquises en écho de spin ou en écho

de gradient. Les principaux avantages de l'écho de gradient sont : examen de tout le sein

en environ une minute sur les machines les plus récentes, bon rapport signal/bruit,

coupes jointives, une plus grande sensibilité à l'injection de produit de contraste

26

paramagnétique et une diminution de l'hyper-signal de la graisse. Le principal

inconvénient est une plus grande sensibilité aux inhomogénéités de champ. Les

séquences en écho de spin ont l'avantage d'être bien connues et disponibles sur toutes

les machines IRM. Elles sont moins sensibles aux inhomogénéités de champ.

L'analyse de la prise de contraste est, dans un premier temps, qualitative puis

éventuellement quantitative. Actuellement, la présence ou l'absence d'une prise de

contraste sur l'analyse comparative des images obtenues au cours de l'étude dynamique

est le critère diagnostique le plus fiable.

La détection de la prise de contraste peut être facilitée par des techniques telles

que la saturation graisse ou la soustraction d'images. Pour certains, l'analyse qualitative

de cette prise de contraste permettrait d'améliorer la spécificité de l'IRM du sein. La

valeur diagnostique de celle-ci est actuellement un sujet de controverses.

La réalisation complète de l'examen n'excède pas habituellement 30 minutes.

Actuellement, l'IRM est un examen de troisième intention réservé aux problèmes

diagnostiques difficiles.

En raison de son excellente sensibilité, elle suffit à exclure avec une grande

fiabilité toute suspicion de cancer du sein soulevée par une anomalie clinique et/ou

mammographique.

Dans le contexte diagnostique actuel induit par le développement des campagnes

de dépistage par la mammographie, l'IRM du sein permet de répondre avec fiabilité à

l'attente des cliniciens et facilite la prise en charge des patientes. Ses indications encore

relativement restreintes évoluent en fonction de l'expérience croissante des équipes.

VI.2.4 Tomographie par émission de positons (TEP) (20)

La TEP est une technique d'imagerie qui permet d'obtenir des images en fixant

un marqueur (émetteurs de positons) sur des composants biologiquement actifs. Ces

traceurs sont injectés par voie veineuse et suivent la biodistribution et le métabolisme de

leur support. On peut ainsi obtenir des images et des informations quantitatives

concernant le flux sanguin, le métabolisme du glucose, des acides aminés, la

consommation en oxygène ou encore la division cellulaire.

Les applications en cancérologie mammaire nécessitent l'utilisation de FDG

(fluorine-18 fluorodesoxyglucose). La fixation du FDG est liée à un accroissement de la

27

glycolyse qui est associé à l'apparition d'un cancer. Un taux élevé de glycolyse

anaérobie (dégradation du glucose en acide lactique en présence d'oxygène) est associé

au cancer comparé à la plupart des tissus normaux.

Toutefois, tout phénomène inflammatoire entraînant l'activation des

macrophages ou toute activité musculaire en cours d'examen est à l'origine d'une

fixation de FDG. C'est pourquoi cette technique sensible est peu spécifique.

VI.2.5 Cytopontion

Actuellement et dans le meilleur des cas, on opère encore 50 % des femmes pour

une lésion bénigne. C'est la raison pour laquelle les ponctions radioguidées ont pris un

essor considérable dans la stratégie diagnostique, comme alternative à la chirurgie.

Entre autre, elle permet de lever les doutes devant une lésion suspecte décelée au

cours de la mammographie.

28

NOTRE ETUDE

I. MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude prospective et descriptive, menée dans le service de

Radiologie du CHU HJRA pendant une période de 6 mois allant du 01 décembre 2006

au 30 mai 2007.

Durant cette période, nous avons recruté les patientes venues en consultation

mammographique ainsi que les patientes vues à l’échographie et qui ont présenté des

nodules suspects, sans restriction d’âge.

Le lexique BI-RADS de l’ACR adapté par l’ANAES est utilisé pour la rédaction

des comptes rendus mammographiques.

-

ACR 0 : des investigations complémentaires sont nécessaires :

comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés

centrés comprimés, agrandissement de microcalcifications, échographie, etc.

- c'est une classification "d'attente", qui s'utilise en situation de dépistage ou dans

l'attente d'un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan

d'imagerie soit complété et qu'ils permettent une classification définitive

ACR 1 : mammographie normale

ACR 2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen

complémentaire :

- opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) ;

- ganglion intra mammaire ;

- opacité(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s)

typique(s) en échographie ;

- image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome,

hamartome, galactocèle, kyste huileux) ;

- cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture

- macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire

sécrétante,

calcifications vasculaires, etc.) ;

- microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées,

29

rhomboédriques ;

- calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses.

ACR 3 : anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme

est conseillée :

- microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérentes, peu nombreuses,

en petit amas rond isolé ;

- petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses,

évoquant un début de calcification d'adénofibrome ;

- opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s) ou ovale(s) ou discrètement polycyclique(s)

sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidiennes en échographie ;

- asymétrie focale de densité à limites concaves et / ou mélangées à de la graisse.

ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique :

- microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et / ou groupées en amas aux

contours ni ronds, ni ovales ;

- microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses ;

- microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses ;

- image(s) spiculée(s) sans centre dense ;

- opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqué, ou

ayant augmenté de volume ;

- distorsion architecturale en dehors d'une cicatrice connue et stable ;

- asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s).

ACR 5 : anomalie évocatrice d'un cancer :

- microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières,

polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées ;

- groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la

topographie est galactophorique

- microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité ;

- microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou dont la morphologie et la

distribution sont devenues plus suspectes ;

30

- opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers ;

- opacité spiculée à centre dense.

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées à l’aide du logiciel Excel 2003.

31

NOTRE ETUDE

II. OBSERVATIONS

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 1 50 F Contrôle post opératoire Pas de nodule. Involution fibro-

adipeuse. Pas de calcification. Pas de désorganisation architecturale. Pas d'ADP. Mamelon normal. Tissus graisseux sous cutané normal.

ACR 1

2 49 F Suspicion de tumeur Asymétrie mammaire avec rétraction mamelonaire gauche

Seins en involution lipomateuse présentant une opacité dense macronodulaire de taille supra-centimétrique, à contours spiculés, en retro-mamelonnaire gauche, à l'origine d'une rétraction mamelonaire. ADP de taille centimétrique en axillaire gauche.

ACR 5 Nodule hypoéchogène de taille supra centimétrique en retro-mamelonnaire gauche, avec des microcalcifications internes et atténuation des faisceaux postérieurs. ADP axillaires gauche.

3 43 F Masse mammaire Seins denses hétérogène, avec des opacités à contours nets, réguliers de 15mm diamètre du QSE du sein gauche, pas de calcification, pas de désorganisation architecturale, tissus graisseux sous cutané normal. Pas d'ADP. → Dystrophie mammaire macro nodulaire.

ACR 2 Structure kystiques des 2 seins: à droite: QIE (12,5 x 7,4mm) QSI (16,8 x 12,4mm), à gauche: QSE (13 x 8,2mm)

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 26 F Douleur mammaire

gauche Seins denses discrètement

hétérogènes sans opacités nodulaires. Pas de calcification, pas de désorganisation architecturale. Pas d'ADP.

ACR 1

5 56 F Douleur mammaire droite Seins en involution graisseuse avec persistance de travées fibreuses résiduelles. Opacité rétractile du QSE gauche, sous cutané avec épaississement de ce dernier: cicatrice fibreuse? Des 2 côtés, pas de calcification ni opacité du tissu conjonctivo-glandulaire. Pas d'ADP.

ACR 3

6 50 F Adénofibrome récidivant du sein gauche

Seins denses hétérogène, sans opacités nodulaire ni calcifications; Pas d'anomalie du revêtement cutané; l'incidence oblique gauche montre sur le prolongement axillaire des opacités nodulaires de 3mm à 2cm en rapport avec des ganglions.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 7 46 F Surveillance carcinome

sein droit traité Mammectomie droite

Seins en involution graisseuse avec persistance de travées fibreuses résiduelles. Pas de nodules, pas de calcifications; Pas de distorsion architecturale. Revêtement cutané, mamelons normaux. Pas d'ADP.

ACR 1

8 35 F nodule du sein droit Seins denses hétérogènes avec des travées fibreuses, sans image de micro calcifications visible, A gauche, 2 opacités nodulaires homogènes, à contours nets et réguliers, mesurant 15mm et 10mm sur le QSE, pas d'anomalie à droite. Revêtement cutané, mamelons normaux. ==> Opacités nodulaire du sein gauche d'allure bénigne : dystrophie mammaire, Pas d'ADP.

ACR 2 Multiples nodules kystiques ayant des caractères de bénignité.

9 46 F Nodule du sein gauche Seins denses hétérogènes, avec 2 opacités nodulaires de 13 et 7mm du QSE gauche; homogènes, à contours nets, réguliers, sans calcification visible; pas d'ADP. → Opacités nodulaire du sein gauche ayant des caractères radiologique de bénignité (fibroadénome ou dystrophie kystique.

ACR 2

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 10 38 F Tension mammaire Seins denses hétérogènes,

comportant des travées fibreuses séparant quelque lobules adipeuses sans images de micro calcifications en foyer, pas d'anomalie architecturale, Pas d'ADP, réseau vasculaire sans anomalie, mamelons bien positionnés, revêtement cutané normal. ==> Mammographie normale.

ACR 1

11 45 F Tuméfaction du sein gauche

Seins denses hétérogène, sans opacités nodulaire ni calcifications en foyer; Pas d'anomalie du revêtement cutané; mamelons bien positionnés. Pas d'ADP. ==> Mammographie normale.

ACR 1

12 44 F Dépistage Seins radio transparent en involution graisseuse, comportant des lobules adipeux séparés par des travées fibreuses résiduelles, Pas de calcification en foyer, pas de formation nodulaire. Pas de rupture architecturale glandulaire. Pas d'ADP, Revêtement cutané normal. Réseau vasculaire sans anomalie. → Mammographie normale.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 13 45 F Dépistage Seins denses discrètement

hétérogène, sans opacités nodulaire ni calcifications en foyer; Pas d'anomalie du revêtement cutané ni désorganisation architecturale glandulaire. Mamelons bien positionnés. Pas d'ADP. ==> Mammographie normale.

ACR 1

14 53 F Contrôle Seins en involution adipeuse. A gauche, présence d'une opacité para aréolaire rétractile à limite floue, irrégulière, attirant en dehors le mamelon, probablement cicatricielle post opératoire.Pas de désorganisation architecturale glandulaire; Pas de calcification ni ADP visible, A droite, pas d'anomalie visible. → Opacité para aréolaire gauche d'allure cicatricielle; à surveiller et à compléter par une échographie mammaire.

ACR 3 Glandes mammaires sans anomalie, sans image de processus tumoral visible, Pas d'ADP,

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 15 53 F Dépistage Seins en involution lipo-scléreuse,

comportant quelque tractus fibreux résiduel, sans image de formation nodulaire ni de micro calcification en foyer. Pas de désorganisation architecturale glandulaire, Mamelons bien positionné.Revêtement cutané normal. Pas d'ADP. → Mammographie normale.

ACR 1

16 49 F Dépistage Seins en involution scléro-adipeuse, sans image de formation nodulaire ni de micro calcification en foyer. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Mamelons bien positionnés.Revêtement cutané normal. Pas d'ADP? ==> Mammographie normale.

ACR 1

17 55 F Dépistage Seins radio transparent en involution graisseuse, avec persistance de quelque tractus fibreux résiduel sans calcification en foyer ni de formation nodulaire. Pas de rupture architecturale glandulaire. Pas d'ADP.Revêtement cutané et mamelons normaux. ==> Mammographie normale.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 18 33 F Nodule du sein gauche A gauche, au niveau du QSE, on

note 5 formations ovalaire opaque, homogène, à contours nets et réguliers, mesurant: 4,5cm; 2cm; 1,8cm et 5mm de grand axe, sans image de micro calcification A droite, présence de structures analogues sur le QSE, mesurant 6mm de grand axe, Par ailleurs le reste du parenchyme est en involution adipeuse, occupé par des travées fibreuses séparée par des composants adipeuses. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Mamelons et revêtement cutané normaux. Pas de calcification ni ADP visible. ==> Opacités mammaires bilatérales ayant des caractères biologiques de bénignité (kystes ou fibroadénome?) A confronter avec les données échographiques.

ACR 3

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 19 F ganglion dur du sein droit Seins denses hétérogènes faits de

travées conjonctivo-glandulaire séparées par des lobules adipeuses. A gauche, on visualise sur le QSE dans le prolongement axillaire, une opacité de taille millimétrique visible seulement sur l'incidence oblique gauche pouvant être en rapport avec un ganglion axillaire.

ACR 1

20 F nodule retro-mamelonnaire récidivant

Sein dense hétérogène, sans nodule ni calcification, ni hypertrophie ganglionnaire visible. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Mamelons bien positionnés. Tissus sous cutané normaux.

ACR 1

21 F Dépistage Seins hétérogènes, d'allure conjonctivo-glandulaire. A gauche, on visualise une opacité ovalaire de 4 x 3,2 cm de diamètre, homogène, à contours réguliers, entouré d'un liseré graisseux , sans image de calcification. Sein droit sans anomalie.

ACR 2 Formation kystique, multi cloisonné, non adhérant au plan profond du sein gauche

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 22 F Nodule peri-aréolaire

gauche Seins d'allure conjonctivo-

glandulaire, hétérogène, présentant à gauche une opacité retro-aréolaire de 4x3 cm, polylobé, à contours nets, sans image de calcification , rétraction mamelonaire ni anomalie du tissus sous cutané. Pas d'hypertrophie ganglionnaire. Sein droit sans anomalie.

ACR 3 Nodule hypoéchogène de taille supra centimétrique du sein gauche, sans image de calcification décelable mais avec un pédicule vasculaire. Pas d'autre nodule visible.

23 50 F Tumeur du sein gauche Sein hétérogène, d'allure scléro-lipomateuse, présentant à gauche une opacité dense de 4,5cm grand axe environ à l'union du QSE-QSI, avec des prolongements spiculaires et une rétraction cutanées. Distorsion architecturale glandulaire. A droite, petite opacité arrondie de 4mm du plan profond pouvant être en rapport avec un kyste. => Opacité du sein gauche ayant des caractères mammographique de malignité.

ACR 5 Formation nodulaire du sein gauche, hypoéchogène de 12X 8 X 12,7mm, adhérente à la paroi, à contours irréguliers, flou, hétérogène, ADP axillaires gauche de 25x19mm et 10x6mm. A droite, kyste de 6,8 X 5,8 mm du QSE-QSI;

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 25 43 F Dépistage Seins denses hétérogènes avec des

composantes fibro-conjonctivo-glandulaires et début d'involution lipomateuse. Des 2 cotés, pas d'opacité nodulaire anormale en intra-parenchymateuse. Pas de calcification ni hypertrophie ganglionnaire. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Tissus sous cutanés sans anomalie. Mamelons bien positionnés

ACR 1

26 F Dépistage Seins d'allure conjonctivo-glandulaire en début d'involution graisseuse, sans image de nodule intra-parenchymateuse d'allure suspecte; Pas de micro calcification identifiable. Pas d'ADP intra parenchymateuse ni en prolongement axillaire,.Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Tissus sous cutané normaux et mamelons bien positionnés.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 27 55 F Nodule du sein gauche Seins en involution lipomateuse,

hétérogène, laissant persister quelques fibres conjonctivo-glandulaires. A gauche, présence au niveau du QSE d'une opacité nodulaire de 1cm environ, avec des prolongements spiculaires convergents mais sans image de distorsion architecturale visible. Pas de micro calcifications ni hypertrophie ganglionnaire. Tissus sous cutané sans anomalie. Mamelon bien positionné. Sein droit normal. → Opacité nodulaire suspecte du sein gauche. A confronter avec les données histologiques.

ACR 4

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 28 49 F Dépistage Seins en involution lipomateuse,

laissant persister quelques fibres conjonctivo-glandulaire surtout en retro-mamelonnaire, de façon bilatérale. Pas d'opacité ni nodule intra parenchymateuse d'allure suspecte. Pas de micro calcification décelable. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Pas d'hypertrophie ganglionnaire ni en intra parenchymateuse ni sur les prolongements axillaires. Tissus sous cutanés normaux. Mamelons bien positionnés → Aspect mammographique sans particularité ce jour.

ACR 1

29 41 F Mastopathie bilatérale Seins en début d'involution lipomateuse mais homogène sans image de nodule ni opacité intra parenchymateuse d'allure suspecte. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Pas d'ADP intra-parenchymateuse ni sur les prolongements axillaires. Mamelons bien positionnés. Tissus sous cutanés normaux

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 30 F Dépistage seins hétérogènes, avec des

lobules adipeux, associés à des travées fibreuses traduisant un début d'involution lipo-scléreuse sans caractères pathologiques. Pas d'opacité anormale ni calcification intra-parenchymateuse, pas de distorsion architecturale glandulaire. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Pas d'hypertrophie ganglionnaire axillaire. → Aspect mammographique normale ce jour.

ACR 1

31 36 F Tumeur du sein droit Seins denses hétérogène, comportant à droite sur le QSE une formation opaque, ovalaire , dense, homogène, de 6,5 cm, à limites postérieures nette et régulière, séparée du parenchyme par un liséré graisseux. Les limites antéro-supérieures sont noyées au sein du parenchyme. Pas de calcification ni distorsion architecturale glandulaire visible. Pas d'ADP; Seins gauche normal. → Opacité du sein droit ayant des caractères radiologiques de bénignité: Fibroadénome

ACR 2

probable.

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 32 33 F Dépistage Seins en involution lipomateuse,

hétérogène, présentant à gauche en région profonde externe une opacité arrondie de 3,5cm grand axe, dense, homogène, à limites nettes et régulières, entourée d'un liseré graisseux périphérique sans image de calcification visible. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas de rétraction ni anomalie du tissu sous cutané. Mamelon bien positionné. Pas d'ADP. Sein droit sans anomalie. → Opacité du sein gauche ayant des caractères mammographique de bénignité: fibroadénome?

ACR 2

33 49 F Tumeur du sein gauche Seins denses homogènes, de tonalité élevée gênant la visualisation d'une anomalie de densité glandulaire. Tissus sous cutanés, mamelons sans anomalies. Prolongements axillaires libres sans image d'ADP; Seins denses sans image d'opacité anormale visible justifiant une échographie complémentaire.

ACR 0

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 34 58 F Dépistage Seins d'allure conjonctivo-

glandulaire, hétérogène, présentant à droite en retro-aréolaire une opacité ovalaire de 8 mm de grand axe, de faible tonalité, homogène sans calcification visible. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Tissus sous cutanés et mamelons normaux. Sein gauche sans anomalie. → Opacité de taille infra centimétrique du sein droit, ayant des caractères mammographique de bénignité.

ACR 2 Nodule hypoéchogène homogène de 8,4 x 5,7 mm en retro-aréolaire droite dans sa partie inférieure, développé sur un sein conjonctivo-glandulaire. Pas de calcification visible. Sein gauche normal.

35 45 F Dépistage Seins denses discrètement hétérogènes, présentant sur le QII gauche une calcification nodulaire stratifiée de 5 mm de diamètre, à limite nette, d'allure sequellaire. Pas de distorsion architecturale glandulaire; Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Absence d'hypertrophie ganglionnaire axillaire. → Calcification unique du sein gauche d'allure bénigne (séquelle).

ACR 2

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 36 40 F Nodule du sein

gauche Seins d’allure conjonctivo-

glandulaire présentant une opacité nodulaire homogène, à contours nets et réguliers, mesurant 4 mm de diamètre, localisé sur le QSE du sein gauche. Calcification du réseau vasculaire du sein droit par endroit sans caractères pathologiques. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Pas d'hypertrophie ganglionnaire axillaire. → Opacité du sein gauche ayant des caractères mammographique de bénignité: fibroadénome.

ACR 2

37 35 F Tuméfaction Seins hétérogène, discrètement dense, sans image de nodule intra parenchymateuse ni calcification pathologique. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Revêtement cutané et mamelons sans anomalie. Pas d'ADP . → Mammographie normale ce jour.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 38 30 F Sensation de

tension douloureuse du sein gauche

Seins discrètement hétérogènes sans formation nodulaire ni calcification intra-parenchymateuse. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Mamelons bien positionnés. Revêtement cutané non épaissi. Pas d'ADP. → Mammographie bilatérale normale.

ACR 1

39 59 F Surveillance d'un carcinome mammaire droit opéré

Sein gauche essentiellement adipeux, présentant sur le quadrant supérieur, en situation profonde centrale, une opacité grossièrement arrondie de 15mm de grand axe, de faible densité, hétérogène, contenant des microcalcifications vermiculaires type V de Le Gal, Pas de distorsion architecturale glandulaire. On visualise également une calcification de 2 mm de grand axe, à centre claire, également en zone centrale profonde probablement en rapport avec une calcification d'adipo-nécrose ou un dépôt calcique intra- galactophorique. → Opacité du sein gauche d’allure carcinomateuse: localisation secondaire?

ACR 5 On visualise à l'union du QSE-QSI du sein gauche, un nodule hypoéchogène à limites floues et irrégulières, atténuant les faisceaux postérieurs et contenant des microcalcifications. Nodule mesurant 13 x 9 mm, adhérant au plan profond. Pas d'ADP;

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 40 42 F Nodule mobile du

QSE du sein droit Seins hétérogènes, conjonctivo-

glandulaires mais denses, séparés par des lobules adipeux. Pas d'opacité intra-parenchymateuse anormale décelable; Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Pas de rétraction mamelonaire ni anomalie du tissus sous cutané. Pas d'ADP. → Absence d'anomalie mammographique significative des 2 seins ce jour. A compléter par un échographie.

ACR1 Formations kystiques, à l'union du QSE-QSI du sein droit (11x5mm) et du QSE du sein gauche (11,5x6mm et 8x4mm) en rapport avec une dystrophie kystique

41 45 F Impression de nodule sous mamelonaire gauche

Seins denses hétérogènes, comportant quelques lobules adipeuses,séparés par des travées fibreuses, associés à une opacité arrondie, dense, homogène du QSI du sein gauche, mesurant 4,5 cm environ. Egalement opacité homogène à limites floues de la région centrale superficielle du sein droit de taille supra-centimétrique, sans image de calcification visible. Pas de distorsion architecturale glandulaire; Pas d'ADP. Revêtement cutané et mamelons sans anomalie. → Opacités des 2 seins d'allure bénigne.

ACR 2 Seins en involution adipeuse, hétérogène, comportant des multiples formations kystiques dont 3 sont localisées à gauche (28x12mm, 10x19mm, 13x10mm) localisées à l'union du QSI-QII; à droite, on visualise également des nodules kystiques homogènes, localisés sur le QSI-QII (15x22mm) et sur le QII ( 18x17mm et 13x15mm) Pas d'ADP;

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 42 56 F Dépistage Seins conjonctivo-glandulaires, dispersés,

comportant quelques opacités micro-nodulaires homogènes, à limites nettes, associées à des multiples lobules adipeux témoignant un début d'involution graisseuse. Pas de distorsion architécturtale glandulaire ni des microcalcifications intra-parenchymateuses. Pas d'ADP; revêtement sous cutané, mamelons sans anomalie. → Aspect évoquant une dystrophie mammaire micronodulaire bilatérale sur involution adipeuse des 2 seins.

ACR 2

43 41 F Tension mammaire et dysménorrhées

Seins en involution adipeuse, laissant persister des travées conjonctivo-glandulaires. Pas d'image d'opacité nodulaire d'allure suspecte. Pas de calcification ni distorsion architecturale glandulaire. Revêtement cutané normal. Mamelons bien positionnés. Pas d'hypertrophie ganglionnaire visible. → Absence d'anomalie mammographique significative sur des seins en involution adipeuse.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 44 24 F Dépistage Seins relativement dense, hétérogène,

ne présentant pas d'opacité intra-parenchymateuse suspecte. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas de microcalcification. Revêtement cutané normal. Pas d'hypertrophie ganglionnaire. → Aspect mammographique sans particularité, nécessitant d'autre exploration.

ACR 0

45 60 F Nodule du sein droit

Seins en involution adipeuse, hétérogène, présentant à droite sur le QSE une opacité dense hétérogène de 5,5 x 4 cm, avec des prolongements spiculaires, en flammèche par endroit, divergeant avec des microcalcifications punctiformes, irrégulière, infiltrant les tissus cellulaires sous cutanés et à l'origine d'une désorganisation architecturale glandulaire. Sein gauche sans anomalie. Pas d'hypertrophie ganglionnaire visible. → Opacité du sein droit ayant des caractères mammographiques de malignité: carcinome canalaire infiltrant?

ACR 5 Formation macronodulaire, hypoéchogène, à contours nets mais irréguliers du QSE du sein droit, adhérant au plan profond, mesurant 22 x 20 x 18 mm.

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 46 22 F Douleur du sein

droit Seins relativement dense, hétérogène,

conjonctivo-glandulaire, ne présentant pas d'opacité intra-parenchymateuse suspecte. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas de microcalcification. Revêtement cutané normal. Pas d'hypertrophie ganglionnaire. → Aspect mammographique normal.

ACR 1 Seins conjonctivo-glandulaire, homogènes, sans nodule ni kyste visible. Tissus sous cutanés non épaissis. Pas d'ADP

47 45 F tuméfaction du sein gauche

Seins denses hétérogènes, ne permettant pas d'objectiver d'image nodulaire, ni de calcification. Pas de distorsion architecturale glandulaire visible. Revêtement cutané et mamelons normaux. Pas d'ADP axillaire.

ACR 0 Présence à gauche sur le QSE un nodule hypoéchogène hétérogène de 61 x 32 mm, à limites floues, irrégulières, avec des microcalcifications, adhérant au plan profond. Un autre macronodule de 13,5 x 7 mm de même type à l'union du QSE-QIE.'ADP de 24 x 13 mm et 13,5 x 9,5 mm sur le prolongement axillaire gauche. Sein droit sans anomalie.

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 48 40 F Douleur mammaire

avec tuméfaction Seins denses hétérogènes, d'allure

conjonctivo-glandulaire mais sans image d'opacité anormale intra-parenchymateuse visible. Pas de microcalcifications Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas d'ADP. → Aspect mammographique normal.

ACR 1

49 19 F tuméfaction douloureuse du sein droit

Seins d'allure conjonctivo-glandulaire, dense, hétérogène, sans opacité nodulaire suspecte. Pas de microcalcification intra-parenchymateuse. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas d'hypertrophie ganglionnaire. Tissus sous cutané normaux. Mamelons bien positionnés. → Mammographie normale.

ACR 1

50 51 F Mastodynie du sein gauche

Seins en involution adipeuse, Pas d'image d'opacité nodulaire d'allure suspecte. Pas de calcification ni distorsion architecturale glandulaire. Par ailleurs, on note 2 opacités de taille infra centimétrique sur le prolongement axillaire droit, en rapport avec des structures ganglionnaires. Mammographie considérée comme normale.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 51 42 F galactorrhées et

nodule du QSE du sein gauche

Seins denses hétérogènes, sans image de nodule ni opacité anormale visible. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Revêtements cutanés et mamelons sans anomalies. Pas d'ADP. → Aspect mammographique normal.

ACR 1

52 33 F Dépistage Seins en début d'involution adipeuse, hétérogène, laissant persister des travées fibreuses. Pas d'opacité nodulaire suspecte ni image de microcalcifications Pas de distorsion architecturale glandulaire. Tissus sous cutanés sans anomalies. Mamelons bien positionnés. Réseau vasculaire normal. Pas d'ADP. → Mammographie normale.

ACR 1


droit Seins conjonctivo-glandulaires,

dispersés, comportant à droitequelques opacités micro-nodulaires homogènes, à limites nettes, associées à des multiples lobules adipeux témoignant un début d'involution graisseuse. Pas de distorsion architécturtale glandulaire ni des microcalcifications intraparenchymateuses. Pas d'ADP; revêtement sous cutané, mamelons sans anomalie. → Aspect évoquant une dystrophie mammaire micronodulaire.

ACR 2

54 36 F Nodule du sein gauche

Nodule du QSE du sein gauche

Seins en involution adipeuse, laissant persister des travées conjonctivo-glandulaire, hétérogènes, sans image d'opacité nodulaire anormale ni calcification visible en intra-parenchymateuse. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Mamelons et tissus sous cutanés sans anomalie. Par ailleurs, ganglions de taille non significative (5mm) sur le prolongement axillaire droit. → Absence d'anomalie mammographique significative sur l'examen de ce jour.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 55 48 F Tuméfaction du

QIE du sein droit Seins d'allure conjonctivo-

glandulaire, en début d'involution graisseuse, homogène sans opacité anormale intra-parenchymateuse ni image de calcification. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Tissus sous cutanés sans anomalies. Mamelons bien positionnés. Par ailleurs, ganglions de taille centimétrique sur le prolongement axillaire droit: Mammographie normale.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 56 52 F Tumeur du sein

gauche Seins en involution adipeuse,

hétérogène, présentant à droite des opacités nodulaires homogènes en situation profonde externe mesurant 15 mm et 10 mm de grand axe. A gauche, une volumineuse opacité dense homogène, à contours réguliers de 50 X 60 mm est visualisée en supero-externe. Le bord interne et net et réguliers, entouré d'un liseré graisseux. Pas de microcalcifications d'allure suspecte. A noter sur le QSE gauche, une calcification arrondie de 1mm d'allure bénigne. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Revêtement sous cutané sans anomalie. Ces opacités correspondent à des structures kystiques (cf compte rendu du 26-11-2006) Par ailleurs, ganglion de 5mm environ en axillaire droit. → Opacités d'allure bénigne des 2 seins.

ACR 2


droit Seins denses de tonalité élevée,

sans image d'opacité intra-parenchymateuse visible. Pas de calcification identifiable. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Mammographie non contributive, nécessitant des examens complémentaires.

ACR 0 Présence de nodule hypoéchogène, homogène, à contours nets et réguliers, ovalaire de 19 X 13 mm, à grand axe parallèle au plan cutané, mobile par rapport au plan profond, sans atténuation des faisceaux postérieurs ni image de microcalcifications. Il est localisé sur le QSI du sein droit. Sein gauche sans anomalie. Aspect évocateur d'un fibroadénome du sein droit.


bilatérale Seins en involution adipeuse,

laissant persister des travées fibro-glandulaires. Seins homogènes sans opacités nodulaires intra parenchymateux d'allure suspecte. Pas de microcalcification suspecte. Pas de remaniement architectural glandulaire. Revêtement cutané sans anomalie. Mamelons bien positionnés. Pas d'hypertrophie ganglionnaire visible. Aspect mammographique normal sur des seins lipo-sclereux.

ACR 1

59 45 F Dépistage Seins en involution adipeuse, laissant persister quelque tractus fibro-glandulaires. Pas d'opacité intra-parenchymateuse anormale ni image de microcalcifications suspectes. A noter la présence d'artefact pouvant simuler des microcalcifications visible uniquement sur les clichés de face. Pas d'ADP satellite. Mamelons et tissus sous cutanés sans anomalies.

ACR 1


gauche Seins en involution adipeuse, laissant

persister quelque tractus fibreux, homogène, sans opacité intra-parenchymateuse anormale ni image de microcalcifications suspectes. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Tissu sous-cutané et mamelons sans anomalies. A noter la présence de ganglions de 7mm et 5 mm de grand axe en axillaire gauche

ACR 1 Seins en involution lipomateuse, sans image de nodule ni kyste ni calcification. Pas d'hypertrophie ganglionnaire. Par ailleurs, collection à coque épaisse de 29 X 20 mm pariétale en médio thoracique gauche.

61 55 F Dépistage Seins en involution lipomateuse, laissant persister des trames fibreuses, homogènes à droite, et hétérogènes à gauche avec des petites opacités de 3 mm et 2 mm du QSE du sein gauche, à contours réguliers, homogènes, probablement kystiques. Pas de calcification anormale, Pas de distorsion architecturale glandulaire. Tissus sous cutanés, mamelons normales. Par ailleurs, ganglions de 5 mm sur le prolongements axillaire droit sans caractères pathologiques particuliers. → Opacités d'allure bénigne du sein gauche en rapport avec des structures kystiques.

ACR 2 Seins en involution graisseuse, présentant des structures kystiques à l'union QSE-QIE du sein gauche


droit Nodule du QIE du sein droit, mobile par rapport au plan profond, douloureux

Seins en involution lipomateuse, hétérogène à droite, avec une opacité macronodulaire de 3cm de diamètre sur le QIE à contours antérieurs nets, plus ou moins flous en arrière, noyé avec le parenchyme. Opacité homogène, sans calcification suspecte. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Sein gauche sans anomalie. Prolongement axillaire libre. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Aspect évoquant une lésion d'allure probablement bénigne du sein droit: fibroadénome.

ACR 3

63 42 F Mastodynie Seins en involution adipeuse, laissant persister des travées fibro-glandulaires surtout en retro-aréolaire. Pas d'opacité ni image de microcalcification d'allure suspecte en intra-parenchymateuse. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Prolongement axillaire libre. → Aspect mammographique normal ce jour.

ACR 1


droite Seins en involution adipeuses,

homogène, sans opacité ni image de microcalcification d'allure suspecte en intra-parenchymateuse. Pas de remaniement architectural glandulaire. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Prolongement axillaire libre. → Aspect mammographique normal ce jour.

ACR 1

65 48 F Contrôle Seins en involution adipeuses, hétérogène sans opacité ni image de calcification d'allure suspecte.. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Tissu sous cutané et mamelons sans anomalies. Pas d'hypertrophie ganglionnaire. → Aspect mammographique normal ce jour mais il est souhaitable de comparer avec les anciens clichés ou les anciens compte rendus non fournis ce jour.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 66 55 F Tumeur du sein

gauche Sein gauche en involution

adipeuse, homogène, sans opacité intra-parenchymateuse suspecte. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas de microcalcification. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Prolongement axillaire libre. → Aspect mammographique normal ce jour.

ACR 1

67 32 F Adénopathie axillaire gauche

Seins en involution adipeuse, laissant persister quelque tractus fibro-glandulaires hétérogène sans opacité intra-parenchymateuse suspecte. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas de microcalcification. Revêtement cutané et mamelons sans anomalies. Prolongement axillaire libre. → Aspect mammographique normal ce jour.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 68 50 F Nodules des 2 seins Sein en involution adipeuse,

présentant des opacités macronodulaires homogènes sans microcalcifications anormales intra-parenchymateuses diffuses, à contours réguliers, entourées de liseré graisseux. Pas de distorsion architecturale glandulaire. Pas d'hypertrophie ganglionnaire. Mamelons et tissus sous cutanés sans anomalies. → Opacités des 2 seins ayant des caractères mammographiques de bénignité: dysplasie macrokystique des 2 seins.

ACR 2 Plusieurs formations macro kystique homogènes des différents quadrants des 2 seins. Pas d'ADP satellites

69 45 F Dépistage Seins en involution adipeuse, laissant persister quelque tractus fibro-glandulaires. Pas de désorganisation architecturale glandulaire. Pas d'opacité intraparenchymateuse anormale ni image de microcalcifications suspectes. A noter la présence d'artefact visible surtout sur les clichés de face. Revêtement cutané et mamelons sans anomalie. Pas d'ADP satellite. → Mammographie pouvant être considérée comme normale.

ACR 1

N° Age Sexe Motif Examen physique Mammographie Classification Echographie 70 47 F Carcinome du sein

gauche opéré Mammectomie droite Sein droit en involution adipeuse,

laissant persister quelque tractus fibro-glandulaires. Pas d'opacité intra-parenchymateuse anormale ni image de microcalcifications suspectes. Pas de remaniement architectural glandulaire. Tissus sous cutanés, mamelons sans anomalies. → Aspect mammographique sans particularité.

ACR 1

III. RESULTATS

Parmi les 85 patients qui ont pratiqué leur mammographie, seuls 70 (82,3 %) ont

été retenu.

Ainsi, 15 patientes (17,6 %) ont été exclues en raison de la mauvaises qualité des

clichés ne permettant pas un compte-rendu adapté avec le BI-RADS de l’ACR.

Nous avons écarté de l’étude un sujet de sexe masculin venu en consultation

pour gynécomastie.

III.1. REPARTITION SELON L ’AGE

L’ âge moyen des patientes était de 44 ans avec des extrêmes de 19 ans et 73 ans.

43 patientes (50,5%) sont âgées 40 ans ou plus.

III.2. REPARTITION SELON LES INDICATIONS

Selon les indications :

- 51% de ces patientes sont venus pour des tuméfactions, ou masse, ou nodule

mammaire ;

- 27,1% sont vus pour dépistage ;

- 8% ont pour motif de consultation des douleurs mammaires ;

-10% sont explorés dans le cadre d’un suivi en post opératoire ;

- 2,8% pour tension mammaire ;

- 8,5% pour d’autres indications.

tuméfactions

dépistage

douleurs

suivi en post opératoire

tension

indications

66

III.3. REPARTITION SELON LES ASPECTS MAMMOGRAPHIQUES

Répartition selon la densité radiographique des seins

Type 1

Type 2

Type 3

Type 4

III.4. REPARTITION SELON LA CLASSIFICATION ACR

1

ACR 0

ACR 1ACR 2

ACR 3ACR 4

ACR 5

0

10

20

30

40

50

60ACR 0 ACR 1

ACR 2 ACR 3

ACR 4 ACR 5

67

COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

D’après la classification ACR de la densité mammaire en mammographie

(21,22), on en distingue 4 types :

- type 1: seins clairs quasi totalement graisseux

- type 2: il persiste quelques reliquats fibro-glandulaires

- type 3: seins denses de répartition hétérogène, il persiste de la graisse, focalement le

sein est dense

- type 4: seins extrêmement denses de façon homogène, l'analyse mammographique est

gênée par la densité (absence complète de graisse rétroglandulaire)

Selon cette classification :

- 12 patientes (17,14%) ont des seins d’allure lipomateuse avec disparition de la quasi-

totalité des parenchymes conjonctivo-glandulaires. Elles sont classées type 1. L’analyse

des éventuelles lésions est aisée, réduisant ainsi les faux négatifs.

- 31 patientes soit 44,28%, ont des seins type 2 où l’involution graisseuse est en place

mais des tractus fibro-glandulaires persistent essentiellement en retro-mamelonnaire. Ce

type de sein permet toujours une bonne analyse des lésions mammaires, essentiellement

pour l’étude des micro-calcifications.

- 23 patientes soit 32,8 % ont des seins denses hétérogènes types 3. Dans ce cas

l’analyse des lésions nécessite des clichés focalisés ou agrandis mais dans notre étude

ces clichés ne sont pas réalisables faute d’appareil adéquat.

- Dans 5,7%, les seins sont relativement denses ne permettant pas l’analyse des lésions.

La mammographie n’est pas contributive d’où la nécessité d’autres investigations. Ce

sont des seins classés type 4. Notons ici que seules 2 de ces patientes ont subi des

échographies dont une lésion est d’allure bénigne faite de nodule hypoéchogène,

homogène, à contours nets et réguliers évocateur d’un fibroadénome. L’autre patiente

présentait une lésion suspecte faite de lésions macronodulaire hypoéchogène

hétérogène, à limites floues et irrégulières, contenant des microcalcifications et adhérant

au plan profond.

68

Cette classification de la densité mammaire est primordiale car elle permet

d’évaluer à premier abord, la fiabilité de l’interprétation de l’image mammographique

en vue d’une stadification selon le BI-RADS de l’ACR.

Notre étude a relevé la présence d’opacité mammaire sur 29 patientes soit 41,42

% dont 3 associées à des calcifications : une d’allure bénigne et deux vermiculaires

suspectes.

Selon la classification BI-RADS de l’ACR, les résultats mammographiques sont

classés comme suit :

- 41 patients (58,57%) ACR 1

- 15 patients (21,42%) ACR 2

- 5 patients (7,14%) ACR 3

- 1 patient (1,42%) ACR 4



Comparé à une étude gabonaise entre 2002 et 2005 (23), Ils ont recruté 280

patientes, dont 20,7% sont classés ACR 1 ; 25,7% n’ont pu être classés donc ACR 0.

54% sont classés entre ACR 2 et ACR 5. Ils ont relevé 90 lésions ACR2 (32,1 %), 28

lésions ACR3 (10 %), 6 lésions ACR4 (2,1 %) et 26 lésions ACR5 (9,2 %)

Dans notre cas, les images mammographiques normales sont facilement

identifiables et ne posent pas de problème diagnostic d’autant plus que dans 55,71%, les

seins sont en involution lipomateuse et la détection d’éventuelle opacité anormale est

aisée. Dans notre étude, cette forte prévalence des images clasées ACR 1 en témoigne

(58,7%).

Pour les lésions de type 2 et 3 où la corrélation échographique permet de

aisément de confirmer la bénignité des lésions (28,56%). Il s’agit d’opacité nodulaire

intra-parenchymateuse, à contours nets, et réguliers, homogène, sans image de

microcalcifications identifiable, généralement de taille supra centimétrique (15,7%),

De même pour les lésions de type 5, la corrélation entre l’examen physique,

l’image mammographique ainsi que l’échographie permettent de confirmer le

diagnostic.

69

L’existence de microcalcifications apparaît comme un facteur prédictif de

malignité (24). Elles traduisent la nécrose des lésions et sont particulièrement suspectes

lorsqu’elles sont irrégulières, pulvérulentes ou vermiculaires. Leur association à une

opacité sous-jacente fait fortement suspecter un carcinome canalaire invasif. Parmi les

40 lésions de cette série où existaient des microcalcifications, 28 cas (70 %) se sont

révélés malins, confirmant ces données de la littérature.

Une corrélation avec les études anatomo-pathologiques montre une valeur

prédictive positive (VPP) de bénignité des images classées ACR2 à de 75 % (88 cas

parmi les 117 lésions bénignes). Normalement ce taux devrait être supérieur à 65 %

pour être satisfaisant comme l’évoque Wagon (25) a valeur prédictive positive de

malignité des lésions ACR5 est de 73 % avec une sensibilité à 92 %. En d’autres

termes, les images ACR5 identifient correctement les lésions malignes. D’autres études

(26,27) ont retrouvé des taux variant de 60 à 85 % de malignité pour les lésions ACR5,

confirmant cette excellente VPP. La VPP de bénignité des lésions ACR3 a été de 21 %,

c’est-à-dire que la probabilité qu’une image ACR3 soit bénigne a été de 21 % (25 sur

117 cas), donc faible. La VPP de bénignité des ACR4 a été de 1,7 % (2 sur 117 cas),

encore plus faible que celle des ACR3.

En ce qui concerne le contrôle de qualité, l'objectif est d'assurer que les paramètres

techniques de la chaîne mammographique permettent d'obtenir des clichés radiologiques

contenant le maximum d'informations utiles au diagnostic pour un minimum de risque

du à l'utilisation de radiations ionisantes d’où le contrôle de la qualité des clichés et le

contrôle des niveaux de dose.

Afin de permettre une bonne interprétation des clichés mammographiques, il est

impératif de s’assurer de la qualité des différents maillons de la chaîne de production

d’image. Elle concerne le mammographe, le couple écran-film, les différents étapes de

développement, les négatoscopes pour la lecture, etc.

Dans tous les cas, qu’il s’agisse de dépistage ou de diagnostic, les critères de

qualité exigés doivent être rigoureux :

70

– positionnement parfait du sein permettant une exploration de toute la glande ;

– dosimétrie respectée (principe ALARA : « as low as reasonnably achievable »),

– qualité du cliché en termes de résolution spatiale et en contraste.

– la nécessité d’application de critères de qualité des installations mammographiques.

Au CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona, l’appareil mammographique est

un modèle datant avant 1990, avec un foyer de taille de 0,4mm. La distance foyer film

est de 600 mm. Le faisceau est de basse énérgie, dont la tension est comprise entre 30-

40kV ; C’est un appareil disposant d’une anode en molybdène et d’une filtre en

molybdène de 0,03 mm d’épaisseur, avec un système d’arrêt de rayonnement diffusé et

d’un exposeur automatique.

Le système de compression est motorisé avec une commande au pied mais sans

système de sécurité de limite de pression maximale.

Ainsi l’appareil répond à 6 critères parmi les 8 imposés en France. Cette non-conformité

ne permet donc à notre appareil d’effectuer un dépistage de masse.

Pour le contrôle de qualité, il se fait de façon périodique et suit un protocole prédéfini.

Comme en France, où l’on prévoit de contrôler :

– tous les jours : la sensitométrie ;

– toutes les semaines : inspection visuelle de la machine, la résolution spatiale, le

contraste de l’image, la visibilité à bas contraste, l’ évaluation globale, le contrôle visuel

de la cassette ;

– tous les mois : les mouvements de l’appareil;

– tous les trimestres : l’exposeur automatique ;

– tous les semestres : la grille, la tension, l’éclairage de la chambre noire, le stockage

des films, la salle de lecture, le contact écran-film ;

– tous les ans : la mesure du foyer, le faisceau lumineux, la couche de demi atténuation,

les doses, les cassettes.

Ces contrôles se font par le biais d’utilisation d’objets tests et de modèle.

Utilisation d'objets tests anthropomorphiques (fantômes)

Ce test est destiné à simuler le plus fidèlement possible l'utilisation clinique de la

mammographie. L'évaluation de la qualité d'image peut se faire soit de manière

71

totalement subjective, en comparant l'aspect général et quelques détails choisis sur les

images, soit de manière pseudo-objective en comptant des objets (microcalcifications

par exemple) se trouvant dans une zone prédéfinie. L'utilisation de fantômes est pratique

puisque proche du travail courant du radiologue. Cependant, l'analyse des films est

longue, peu passionnante et tributaire de paramètres tels que la fatigue, les conditions

d'éclairage, l'état de concentration, etc.

Dans le CHU JRA, on ne dispose que d’un contrôle visuel de l’appareil, du fait

d’absence de techniciens et des documents techniques adéquats. On ne dispose pas

également d’appareillage pour le contrôle de la sensitométrie. Une inspection visuelle

est réalisée chaque semaine mais sans contrôle de la résolution spatiale ni du contraste

de l’image ni de la visibilité à bas contraste. Les cassettes font l’objet d’un contrôle

visuel avant chaque utilisation.

Pour le développement des films, l’éclairage de la chambre noire, le stockage

des films, la salle de lecture, le contact écran-film suivent les mêmes procédures que

pour les radiographies standard.

A propos du contrôle des niveaux de dose, l'évaluation du risque radiologique

passe obligatoirement par la mesure de grandeurs dosimétriques.

Plusieurs méthodes sont à disposition (mesures de doses à l'entrée du sein, mesures de

doses glandulaires moyennes, etc.), mais il semble que la détermination de la dose

glandulaire moyenne est la plus appropriée pour estimer le risque radiologique associé à

l'utilisation des radiations ionisantes. Ces méthodes sont bien définies et relativement

faciles à mettre en place. Néanmoins, le passage de la dose glandulaire moyenne au

risque radiologique (induction de cancers) reste un domaine où des progrès doivent

encore être faits.

Dans le service de radiologie du CHU JRA, le contrôle de la dosimétrie est

assuré par l’équipe de l’Institut National de la Science et Techniques Nucléaires.

72

SUGGESTIONS

SUGGESTIONS

Dans un pays comme Madagascar, où le cancer du sein n’échappe pas à la

statistique comme étant le deuxième cancer de la femme en Afrique, où le contexte

économique et technique ne permettent pas toujours de réaliser des études biopsique, la

classification BI-RADS de l’ACR permet dans un premier temps de préciser

l’éventuelle degré de malignité des lésions.

En effet, cette classification permettra d’uniformiser les comptes rendus, et les

conduites à tenir (Recommandation ANAES 1998)

Les mammographies classées ACR 2, il s’agit des anomalies bénignes, ne

nécessitant ni surveillance ni autre examen complémentaire.

Les examens classés ACR 3 sont probablement bénins, il est préférable de

réaliser des surveillances à court terme à une biopsie : surveillance clinique et radiologique,

sous réserve qu'il n'existe pas de facteur de risque particulier et que la surveillance soit possible.

Cette décision de surveillance doit être prise de façon collégiale associant le médecin traitant et

l’avis du radiologue.

Pour les lésions classées ACR 4, il s’agit de lésions de nature indéterminée ou à

potentialité maligne, nécessitant ainsi des preuves histologiques : la décision d’une

macrobiopsie ou d’un acte chirurgical relève de la recommandation émise lors d’une

réunion de concertation pluridisciplinaire.

Les anomalies classées ACR 5 sont évocatrices de cancer, ne nécessitant plus ni

des surveillances ni des ponctions biopsiques, mais immédiatement une biopsie exérèse

après un bilan d’extension bien approfondie. Les techniques interventionnelles non

chirurgicales peuvent être utilisées à titre stratégique afin de préciser les modalités

thérapeutiques. La prise en charge de ces anomalies doit être confiée à des structures

multidisciplinaires disposant des compétences et des moyens nécessaires à la prise en

charge multidisciplinaire des cancers du sein.

Ces classifications devraient tenir compte du contexte clinique et des anciens

documents ou investigation complémentaire. Ainsi une lésion classée ACR 3, pourrait

devenir ACR 2 si les lésions comme des calcifications ovalaires étaient déjà présentent

sur les anciennes mammographies. Egalement, des calcifications en amas classées ACR

4 pourrait être reclassées ACR 2 après un prélèvement.

73

CONCLUSIONS

CONCLUSION

La découverte de tuméfaction mammaire pose toujours un problème diagnostic

chez les femmes essentiellement après la quarantaine. Toute confirmation diagnostic se

fait par preuve histologique qui n’est pas toujours possible. Mais la classification BI-

RADS de l’ACR va permettre d'uniformiser les comptes rendus de déterminer la nature

bénigne ou maligne de la lésion et la conduite à tenir dans un premier temps en fonction

du degré de suspicion pour la sélection des indications de biopsie pour ces opacités.

74

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PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président du mémoire

Signé : Professeur AHMAD Ahmad

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul

Nom et prénom : RANOHARISON Hasina Dina

Titre de la mémoire: Place de la classification BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR) dans

les tuméfactions mammaires au CHU Hôpital Joseph Ravoahangy d’Antananarivo

Rubrique : Radio-diagnostic et Imagerie Médicale Nombre de pages: 73

Nombre de figures : 14 Nombre de tableaux: 1 Nombre de références : 27

RESUME

L’attitude diagnostique devant une tuméfaction mammaire nécessite souvent une tumorectomie.

L'objectif de notre étude est de mettre en exergue l’importance de la classification radiologique de

l’ American College of Radiology (ACR) qui utilise une description standardisée afin d’homogénéiser la

conduite à tenir face à toute anomalie après avoir, dans un premier temps, préciser le degré de malignité.

Etude prospective effectuée dans le service de Radiologie de l’Hôpital Joseph Ravoahangy

Andrianavalona durant 6 mois portant sur 70 patientes dont les comptes rendus ont été réalisés avec la

classification BI-RADS de l’ACR.

Nous avons relevé 41 cas (58,57%) d’ACR 1, 15 cas (21,42%) d’ACR 2, cas (7,14%) d’ACR 3, 1 cas

(1,42%) d’ACR 4, 4 cas (5,71%) d’ACR 5 et 4 cas (5,71%) d’ACR 0.

Ainsi, cette classification permet d’uniformiser la conduite à tenir pour une meilleure prise en charge des

tuméfactions mammaires.

Mots-clés: Tuméfactions mammaires – Mammographie - BI-RADS/ACR

Président de Mémoire : Professeur AHMAD Ahmad

Adresse de l’Auteur: Lot II N 64 DC-F Analamahitsy

SUMMARY

The diagnostic attitude in front of a tumefaction mammaire often requires a tumorectomy;

The objective of our study is to put forward the importance of the BI-RADS classification from

ACR who uses a description standardized in order to homogenize action to be taken vis-à-vis any

anomaly after having, initially, to specify the degree of malignity.

This prospective study was conducted in the service of Radiology CHU JRA over a 6 months period in 70

patients whose the reports of the mammography were carried out with classification BI-RADS of the

ACR.

We raised 41 cases (58,57%) of ACR 1, 15 case (21,42%) of ACR 2, case (7,14%) of ACR 3, 1 case

(1,42%) of ACR 4, 4 cases (5,71%) of ACR 5 and 4 cases (5,71%) of ACR 0.

Thus, this classification makes it possible to standardize the action to be taken to optimize their treatment.

Key words : mammary tumefaction – Mammography - BI-RADS/ACR

Director of thesis: Professeur AHMAD Ahmad

Address of the author: Lot II N 64 DCF Analamahitsy

Documents

PLACE DE LA CLASSIFICATION BI-RADS DE L’AMERICAN …