place de la Kinésithérapie chez le patient sous ECMO VV

Éric HORVAT

Masseur-Kinésithérapeute D.E.

Dr François PARQUIN et groupe de transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes (92)

L’expérience de l’

Conflits d’intérêt

• Aucun

• ECMO : Généralités et principes

- Indications

- Eléments composant le circuit

• La littérature

(ECMO / physiotherapy / physical therapy / mobilization / ambulatory / awake)

• Expérience de l’hôpital Foch : kinésithérapie des patients sous ECMO

Historique

• 1968 : Kolobow and Zapoldeveloppent un oxygénateur

• Circulation extracorporellepossible, sans nécessitétransfusionnelle élevée

• 1972 premier succès chez un adulte (D Hill NEJM)

• Polytrauma 24 ans

• Durée 75 h

• Sevrage possible et sortie du patient

• 1979 Zapol (JAMA) étude SDRA• Pas de bénéfice de l’ECMO

• 1985-2000• Une technologie qui évolue

• Des résultats qui s’améliorent lentement

• Depuis 2000 un renouveau• Des avancées technologiques

• La pandémie grippale (études Australie, Nouvelle Zélande)

• Des études sur le SDRA (étude CESAR)

GÉNÉRALITÉS

PRINCIPES

ECMO : PRINCIPES

• Exemple d’un circuit V-V :

① Canule de d’aspiration

(de décharge ou d’admission)

② Pompe centrifuge électrique

(→ débit continu)

③ Oxygénateur à membrane

④ Canule de réinjection du sang oxygéné et décarboxylé

(ou de réadmission)

6

①

②

③

④

ECMO V-A : suppléance cardiaque

• ECMO Veino-Artérielle : Obj. = assurer tout ou partie du Débit cardiaque

Post-op chirurgie cardiaque

Arrêt cardiaque

Défaillance cardiaque majeure d’étiologie médicale (ex : certaines myocardites

virales)

- échec pouvant conduire au retrait et décès du patient (défaillance multiviscérale irréversible)- BTR = Bridge To Recovery- BTB = Bridge To Bridge ( autre syst. d’assistance circulatoire longue durée) - BTT = Bridge To Transplantation cardiaque

[Combes A, et al. Assistance cardiorespiratoire par extracorporeal membrane oxygenation. Réanimation. 2009;18(5):420-7]

ECMO V-V : suppléance respiratoire

• ECMO Veino-Veineuse : défaillance respiratoire sans défaillance cardiaque majeure associée

SDRA les plus sévèresventilation mécanique optimisée hypoxémie (PaO2/FiO2 <60), hypercapnie ++ ou Pplat ≥ 30CmH20

En période péri-transplantation pulmonaire

- en pré-transplantation (BTT) : Bridge en attente de transplantation pulmonaire dans le cadre d’une inscription en SU

- en post-transplantation (BTR) : défaillance primaire du greffon

[M. Le Guen, F. Parquin. Place de l’assistance extracorporelle en pathologie respiratoire. Revue des maladies respiratoires 2015 Avril;32(4):358-69]

ELEMENTS COMPOSANT LE CIRCUIT

9

Les canules et le circuit

2 canules armées :

V-A ou V-V

1 canule V-V dble courant Avalon

de réinjection

= V ou A

(15-19 Fr)

d’admission = V

(21-29 Fr)

Circuit hépariné

Pompe et module de contrôle

11

La pompe centrifuge

(non occlusive)

Module de contrôle de

la pompe

Membrane / réglage du mélange gazeuxLa membrane

12

Sang veineux

Sang oxygéné/décarboxylé

• Débit de gaz « frais » ou débit de balayage → CO2 (décarboxylation)

• FiO2 → 02 (oxygénation)

02

C02C02

C02

C02

02

C0202

02

02

réglage du mélange gazeux

Le réglage du débit de balayage / de la FiO2

13

Débitmètre

« pédiatrique »

Débitmètre

« adulte »

FiO2 paramétrée

(Obus d’O2)

LA LITTÉRATURE

VV

La Littérature

Médiane : 53 m

Min : 1,22 m

Max : 853 m

Toutes canules dans la partie supérieure du corps 77% (dont 11% VA)

BTT BTR

APACHE II médiane (+/- SD)

20,4 (+/-5,8) 28,8 (+/-7,5)

Score max kiné fonctionnellemédiane (IQR)

8 (6-8) 2 (2-8)

séances/patient/semMédiane (IQR)

4,5 (1,4-7,8) 1,3 (0,5-6,4)

%age de patients déambulants

63% 38%

• ECMO : Pas de modification des débits gazeux, ni

sanguins avant / pendant les séances (sf pr 1 patient marchant 488m et faisant du cycloergomètre :

→ ↑ de 0,5L/m lors de chaque séance)

• 8 patients (23%), dont 7 marchants ont eu besoin

d’une ↑ de l’O2 reçue durant la séance

La Littérature

↑ de 240% de

participation à la

kinésithérapie active

entre les 2 périodes.

Plus de 40% des

patients y participant

actuellement.

EXPÉRIENCE DE

FOCH

ECMO à Foch 2008-2014

bridge to LT

post LT

other indications26

62

50

5 retraits de la liste

14 Patients vigiles :- 9 extubés- 5 trachéotomisés

ECMO : Expérience de l’hôpital Foch

Les indications ECMO V-V pré-TP à l’hôpital Foch

• Hypercapnie > 80 mmHg s’aggravant malgré VNI 24h/24, soins médicaux et paramédicaux.

• Chez un patient présentant une majoration aiguë de sa pathologie respiratoire chronique très évoluée.

(mucoviscidose, fibrose, HTAP)

Si possible, avant la DRA qui indiquerait l’intubation21

ECMO : Expérience de l’hôpital Foch

Avantages de l’ECMO V-V vigile

• Ø de sédation

• Ø de VM invasive (↘risques de PAVM, de LIV et facilite la communication)

• Nutrition plus optimale du patient

• Participation active aux séances de MK :

drainage bronchique optimisé

Durées d’immobilisation et d’alitement ↘

De jonghe et al. Paresis acquired in the intensive care unit : a prospective multicenterstudy. JAMA 2002,288:2859-2867

22

Kinésithérapie respiratoire

• Le drainage bronchique :

Mucoviscidose pré-TP +++

- 3 à 4 séances/j dans cette situation d’attente de greffe

- Hydratation générale du patient

- Fluidification des sécrétions (aérosols sérum physiologique/mucomyst ®en +, car il arrive que le Pulmozyme® soit arrêté)

- Importance de la VNI pour éviter la fatigue/conso + importante d’O2 par les muscles respiratoires

23

24

SpO2

moyenne

SpO2 min

%age tps de

ttmt avec

SpO2≤90%

Etude randomisée en cross-over sur 26

patients en exacerbation de mucoviscidose,

comparant ACBT et ACBT+VNI

Kinésithérapie respiratoire

• Les hémoptysies

25

La prise en charge motrice / fonctionnelle

Mobilisation passive / active au lit

26

Q = 5,37

Q = 5,36

Q = 5,37

La prise en charge motrice / fonctionnelleMobilisation passive / active au lit

27

Q = 5,39 Q = 5,37

La prise en charge motrice / fonctionnelle(Elévation tête du lit)

Assis bord de lit / fauteuil

Possible uniquement si :

- canule type Avallon

- patient vigile, informé et coopérant

- Nous avons de la « marge » sur les paramètres de l’ECMO

- Stabilité hémodynamique

En général, cardiopompisteprésent pour 1er passage au fauteuil.

28

La prise en charge motrice / fonctionnelle

Déambulation

(si conditions précédentes et PM / 3 pers min)

• Préparation +++

Evaluation neuromusculaire (+++ si post-TP)

Explications au patient

Enlever ce dont on peut se passer (nutrition, ventilation si intermittente)

Cadre de déambulation (tout sauf ECMO / appui des MS / pauses ou retour en roulant possible)

Fixation de la canule Avalon au moyen d’une sangle élastique (parfois du cordon peut être plus pratique)

29

La prise en charge motrice / fonctionnelle

Cardiopompiste (« perfusionist »)

Avant : ↕ réchauffeur, mix air-O2 → O2 à 3L/min (obus)

Pendant : fait « suivre » ECMO, adapte les débits si besoin (« à l’arrière »)

Infirmière

Maintien le circuit (sangle élastique ou cordon en +)

MK

Guide à voix haute / assiste le patient

S’assure d’un monitorage adéquate (FC, SpO2) et d’une bonne coordination de l’ensemble de l’équipe.

Adapte l’O2 aux besoins « à l’avant »

Médecin réanimateur

30

Déambulation• VIDEO 1 :

- Muco pré-TP

- O2 nasal

- ECMO VV

(Avallon)

Déambulation

• VIDEO 2 :

- Muco pré-TP

- VNI nasale

- ECMO VV

(Avallon)

Dispositifs de maintien des circuits

33

NY Presbyterian Hospital, NYC Erasmus Medical center, Rotterdam Children’s hospital Colorado

Matériel que nous utilisons

34

Messages pour lundi

ECMO = technique comportant des risques (équipes rôdées ++)

• 2 types de patients : (PM)

Défaillance multiviscérale, sédaté : Mob passive +/- KR

Patients en attente de TP, vigile :

- drainage bronchique +++ si mucoviscidose

- KM / fonctionnelle = procéder par étapes → quitter le lit si ttes canules partie sup. du

corps (+/- Ø d’abord fémoral).

W d’équipe : min 2-3 pers (BDL, faut.), min 3-4 pour la déambulation. Chacun → 1 rôle.

Littérature très peu abondante → faisabilité en sécurité.

ECMO vigile pré-TP évite la présence des facteurs de risque de NMAR

35

Merci de votre

attention!

Merci aux équipes :

- Médicales (REA, USIR)

- Pompistes

- Collègues MK

Références Bibliographiques

Combes A, et al. Assistance cardiorespiratoire par extracorporeal membrane oxygenation. Réanimation. 2009;18(5):420-7

Le Guen M, Parquin F. Place de l’assistance extracorporelle en pathologie respiratoire. Rev Mal Respir. 2015;32(4):358-69

De jonghe B, et al. Paresis acquired in the intensive care unit : a prospective multicenter study. JAMA. 2002;288(22):2859-67

Polastri M, et al. Physiotherapy for patients on awake Extracorporeal Membrane Oxygenation : A systematic review. Physiother Res Int. 2015 Aug 14

Abrams D, et al. Early mobilization of patients receiving extracorporeal membrane oxygenation : a retrospective cohort study. Crit Care. 2014;18(1):R38

Holland AE, et al. Non-invasive ventilation assists chest physiotherapy in adults with acute exacerbations of cystic fibrosis. Thorax. 2003;58(10):880-4

Cork G, et al. Justification for chest physiotherapy during ultra-protective lung ventilation and Extra-Corporeal Membrane Oxygenation : a case study. Physiother Res Int. 2014;19(2):126-8

Pruijsten R, et al. Mobilization of patients on venovenous extracorporeal membrane oxygenation support using an ECMO helmet. Intensive Care Med. 2014;40(10):1595-7

Zebuhr C, et al. Active rehabilitation in a pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Patient. PM R. 2014;6(5):456-60

37

Questions?“The other advantage is less

retrograde flow through the

descending aorta, thus optimizing

infusion of well oxygenated blood

to the coronary and cerebral

circulation”

“In the best case scenario,

which is often the case, our

VA ECMO patients with upper

body configurations have

been able to walk unassisted

(with PT, perfusion, and other

ICU staff walking alongside

the patient, monitoring vitals,

ECMO blood flow, etc); for

those who are weaker or

more unstable, we will do

everything from in bed active

range of motion to sitting to

standing to sitting in a chair -

but the goals is always to

ambulate when feasible”