PLACE DE L’ACUPUNCTURE DANS L’ANALGÉSIE PÉRI …

ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D’ALFORT

Année 2013

PLACE DE L’ACUPUNCTURE DANS

L’ANALGÉSIE PÉRI-ANESTHÉSIQUE

VÉTÉRINAIRE

THÈSE

Pour le

DOCTORAT VÉTÉRINAIRE

Présentée et soutenue publiquement devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL

le……………

par

Stéphanie LUDWIG

Née le 24 juillet 1987 à Strasbourg (Bas-Rhin)

JURY

Président : Pr. …………….. Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL

Membres Directeur : M. Luca ZILBERSTEIN Maître de conférences à l’ENVA

Assesseur : Mme Hélène COMBRISSON Professeur à l’ENVA

LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT Directeur : M. le Professeur GOGNY Marc

Directeurs honoraires : MM. les Professeurs : COTARD Jean-Pierre, MORAILLON Robert, PARODI André-Laurent, PILET Charles, TOMA Bernard Professeurs honoraires : Mme et MM. : BENET Jean-Jacques, BRUGERE Henri, BRUGERE-PICOUX Jeanne, BUSSIERAS Jean, CERF Olivier, CLERC Bernard,

CRESPEAU François, DEPUTTE Bertrand, MOUTHON Gilbert, MILHAUD Guy, POUCHELON Jean-Louis, ROZIER Jacques DEPARTEMENT D’ELEVAGE ET DE PATHOLOGIE DES EQUIDES ET DES CARNIVORES (DEPEC)

Chef du département : M. POLACK Bruno, Maître de conférences - Adjoint : M. BLOT Stéphane, Professeur UNITE DE CARDIOLOGIE - Mme CHETBOUL Valérie, Professeur * - Mme GKOUNI Vassiliki, Praticien hospitalier

UNITE DE CLINIQUE EQUINE - M. AUDIGIE Fabrice, Professeur - M. DENOIX Jean-Marie, Professeur - Mme DUMAS Isabelle, Maître de conférences contractuel - Mme GIRAUDET Aude, Praticien hospitalier * - M. LECHARTIER Antoine, Maître de conférences contractuel - Mme MESPOULHES-RIVIERE Céline, Praticien hospitalier - Mme TRACHSEL Dagmar, Maître de conférences contractuel

UNITE D’IMAGERIE MEDICALE - Mme BEDU-LEPERLIER Anne-Sophie, Maître de conférences contractuel - Mme STAMBOULI Fouzia, Praticien hospitalier

UNITE DE MEDECINE - Mme BENCHEKROUN Ghita, Maître de conférences contractuel - M. BLOT Stéphane, Professeur* - Mme MAUREY-GUENEC Christelle, Maître de conférences

UNITE DE MEDECINE DE L’ELEVAGE ET DU SPORT - Mme CLERO Delphine, Maître de conférences contractuel - M. GRANDJEAN Dominique, Professeur * - Mme YAGUIYAN-COLLIARD Laurence, Maître de conférences contractuel

DISCIPLINE : NUTRITION-ALIMENTATION - M. PARAGON Bernard, Professeur

DISCIPLINE : OPHTALMOLOGIE - Mme CHAHORY Sabine, Maître de conférences

UNITE DE PARASITOLOGIE ET MALADIES PARASITAIRES - M. BENSIGNOR Emmanuel, Professeur contractuel - M. BLAGA Radu Gheorghe, Maître de conférences (rattaché au DPASP) - M. CHERMETTE René, Professeur * - M. GUILLOT Jacques, Professeur - Mme MARIGNAC Geneviève, Maître de conférences - M. POLACK Bruno, Maître de conférences

UNITE DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE - M. FAYOLLE Pascal, Professeur - M. MAILHAC Jean-Marie, Maître de conférences - M. MOISSONNIER Pierre, Professeur* - M. NIEBAUER Gert, Professeur contractuel - Mme RAVARY-PLUMIOEN Bérangère, Maître de conférences (rattachée au DPASP) - Mme VIATEAU-DUVAL Véronique, Professeur - M. ZILBERSTEIN Luca, Maître de conférences

DISCIPLINE : URGENCE SOINS INTENSIFS - Vacant

DEPARTEMENT DES PRODUCTIONS ANIMALES ET DE LA SANTE PUBLIQUE (DPASP) Chef du département : M. MILLEMANN Yves, Professeur - Adjoint : Mme DUFOUR Barbara, Professeur

UNITE D’HYGIENE ET INDUSTRIE DES ALIMENTS D’ORIGINE ANIMALE - M. AUGUSTIN Jean-Christophe, Maître de conférences - M. BOLNOT François, Maître de conférences * - M. CARLIER Vincent, Professeur - Mme COLMIN Catherine, Maître de conférences UNITE DES MALADIES CONTAGIEUSES - Mme DUFOUR Barbara, Professeur* - Mme HADDAD/HOANG-XUAN Nadia, Professeur - Mme PRAUD Anne, Maître de conférences - Mme RIVIERE Julie, Maître de conférences contractuel UNITE DE PATHOLOGIE MEDICALE DU BETAIL ET DES ANIMAUX DE BASSE-COUR - M. ADJOU Karim, Maître de conférences * - M. BELBIS Guillaume, Assistant d’enseignement et de recherche contractuel - M. HESKIA Bernard, Professeur contractuel - M. MILLEMANN Yves, Professeur

UNITE DE REPRODUCTION ANIMALE - Mme CONSTANT Fabienne, Maître de conférences - M. DESBOIS Christophe, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - M. FONTBONNE Alain, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - Mme MASSE-MOREL Gaëlle, Maître de conférences contractuel - M. MAUFFRE Vincent, Assistant d’enseignement et de recherche contractuel - M. NUDELMANN Nicolas, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - M. REMY Dominique, Maître de conférences* UNITE DE ZOOTECHNIE, ECONOMIE RURALE - M. ARNE Pascal, Maître de conférences* - M. BOSSE Philippe, Professeur - M. COURREAU Jean-François, Professeur - Mme GRIMARD-BALLIF Bénédicte, Professeur - Mme LEROY-BARASSIN Isabelle, Maître de conférences - M. PONTER Andrew, Professeur

DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES (DSBP) Chef du département : Mme COMBRISSON Hélène, Professeur - Adjoint : Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences

UNITE D’ANATOMIE DES ANIMAUX DOMESTIQUES - M. CHATEAU Henry, Maître de conférences* - Mme CREVIER-DENOIX Nathalie, Professeur - M. DEGUEURCE Christophe, Professeur - Mme ROBERT Céline, Maître de conférences

DISCIPLINE : ANGLAIS - Mme CONAN Muriel, Professeur certifié

UNITE DE BIOCHIMIE - M. BELLIER Sylvain, Maître de conférences* - M. MICHAUX Jean-Michel, Maître de conférences

DISCIPLINE : BIOSTATISTIQUES - M. DESQUILBET Loïc, Maître de conférences

DISCIPLINE : EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE - M. PHILIPS Pascal, Professeur certifié

DISCIPLINE : ETHOLOGIE - Mme GILBERT Caroline, Maître de conférences

UNITE DE GENETIQUE MEDICALE ET MOLECULAIRE - Mme ABITBOL Marie, Maître de conférences - M. PANTHIER Jean-Jacques, Professeur*

UNITE D’HISTOLOGIE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Mme CORDONNIER-LEFORT Nathalie, Maître de conférences* - M. FONTAINE Jean-Jacques, Professeur - Mme LALOY Eve, Maître de conférences contractuel - M. REYES GOMEZ Edouard, Assistant d’enseignement et de recherche contractuel

UNITE DE PATHOLOGIE GENERALE MICROBIOLOGIE, IMMUNOLOGIE - M. BOULOUIS Henri-Jean, Professeur - Mme LE ROUX Delphine, Maître de conférences - Mme QUINTIN-COLONNA Françoise, Professeur*

UNITE DE PHARMACIE ET TOXICOLOGIE - Mme ENRIQUEZ Brigitte, Professeur - M. PERROT Sébastien, Maître de conférences - M. TISSIER Renaud, Maître de conférences*

UNITE DE PHYSIOLOGIE ET THERAPEUTIQUE - Mme COMBRISSON Hélène, Professeur - Mme PILOT-STORCK Fanny, Maître de conférences - M. TIRET Laurent, Maître de conférences*

UNITE DE VIROLOGIE - M. ELOIT Marc, Professeur - Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences *

* responsable d’unité

REMERCIEMENTS

�� Au Professeur de la faculté de Médecine de Créteil, qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse. Hommage respectueux.

�� À Monsieur Luca ZILBERSTEIN, Maître de conférences à l’École Nationale Vétérinaire d’Alfort. Pour avoir accepté de diriger cette thèse et pour votre gentillesse. Sincères remerciements.

�� À Madame Hélène COMBRISSON, Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort. Pour votre disponibilité et votre gentillesse. Sincères remerciements.

�� À mes parents, qui attendaient avec impatience ce grand moment. Vous avez toujours su me donner le meilleur exemple du travail, du courage, de la persévérance et de la rigueur. C’est grâce à votre soutien permanent et à votre amour que je réalise ce rêve d’enfant. Je vous aime fort.

�� À Logan, qui m’a attendu pendant toutes ces années. Merci pour ton soutien, ta patience,

ta bonne humeur et nos moments passés ensemble. Une nouvelle vie nous attend, une vie à deux. Tout simplement, je t’aime.

�� À ma sœur Sophie, qui a toujours su me donner le meilleur exemple et je suis fière

d’avoir une sœur comme toi. Malgré nos querelles de sœurs, tu as toujours été là pour moi quand j’en avais besoin. Je te souhaite tout le bonheur que tu mérites aux côtés de Stéphane et de mon filleul Julian. Je t’aime.

�� À ma famille, qui m’a toujours soutenue. Une pensée particulière à ma grand-mère qui

est partie trop tôt, j’espère que tu es fière de moi, et à mon autre grand-mère qui est tout simplement formidable. Merci pour tous ces moments de joie.

�� À Marie, Anne-Sophie et Charlotte, le groupe des blondes. Une amitié forte et sincère

s’est construite pendant ces cinq années alforiennes. Mais ce n’est que le début d’une belle amitié, parce que, malgré la distance, elle ne pourra être détruite. Merci pour tous ces merveilleux moments passés ensemble.

�� À Noémie, une amie d’enfance toujours présente aujourd’hui. Un passé, un présent et, je

l’espère de tout cœur, un futur en commun. Une amie en or tout simplement. Merci d’être présente.

�� À ma famille alforienne, qui m’a intégrée dans cette école et qui m’a montré l’exemple.

�� À mes poulottes Emmanuelle et Alexandra, ma porte sera toujours ouverte.

�� À tous mes ami(e)s d’Alfort et d’ailleurs… Mille Mercis.

�� Au Dr QUILICHINI-DUFRASNE, qui m’a donné cette envie démesurée d’exercer ce

métier. Merci pour ta bonne humeur quotidienne, ta présence depuis tant d’années, ton soutien, ton apprentissage. Tu es la première à m’avoir accordé ta confiance en tant que vétérinaire, et je t’en remercie.

�� À tous les vétérinaires praticiens, qui ont su me donner l’amour de ce métier. Merci de m’avoir ouvert vos portes et de votre patience lors de mes apprentissages. Une partie de chacun(e) est aujourd’hui avec moi dans l’exercice de mon métier.

�� À Oliver, Iron, et à tous mes animaux de compagnie, qui m’offrent et m’ont offert leur amour.

1 | P a g e

TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABBRÉVIATIONS …………………………………………………………………….......... 7

LISTE DES FIGURES ………………………………………………………………………………………… 9

LISTE DES TABLEAUX …………………………………………………………………………………..... 13

INTRODUCTION ……………………………………………………………………………………………… 15

PREMIÈRE PARTIE : DONNÉES GÉNÉRALES SUR L’ANALGÉSIE

PÉRI-ANESTHÉSIQUE CONVENTIONNELLE …………………………………………………….. 17

I. Douleur et définitions ………………………………………………………………………………………………...... 19

I.1. Définition de la douleur par l'IASP ………………………………………………………………..... 19

I.2. Les différents types de douleur ………………………………………………………………………. 20

I.2.1. Douleur aiguë et douleur chronique …………………………………………............ 20

I.2.2. Douleur physiologique et douleur pathologique ……………………………….. 20

I.2.3. Cas particulier de la douleur péri-anesthésique ………………………………… 20

II. Voies, relais et centre d'intégration des messages nociceptifs ……………………………………….. 21

II.1. Origine de la douleur péri-anesthésique: les nocicepteurs ………………………........... 21

II.2. Transmission des messages nociceptifs vers la moelle épinière ……………………… 21

II.3. Neurones de relai …………………………………………………………………………………………. 25

II.4. Transmission vers les structures supra-spinales ……………………………………………. 26

II.5. Centres de la douleur ……………………………………………………………………………………. 26

II.5.1. La formation réticulée-bulbo-mésencéphalique …..…………………………... 26

II.5.2. Le thalamus ……………………………………………………………………………........... 26

II.5.3. Le système limbique ………………………………………………………………………. 28

II.5.4. Le cortex ………………………………………………………………………………………... 28

II.6. Contrôles de la douleur …………………………………………………………………………........... 29

II.6.1. Contrôles segmentaires ………………………………………………………………….. 29

II.6.2. Contrôle inhibiteur diffus par stimulation nociceptive …………………….. 29

II.6.3. Contrôles propriospinaux ………………………………………………………............ 31

III. Reconnaissance et évaluation de la douleur péri-anesthésique ……………………………........... 31

III.1. Reconnaissance de la douleur ………………………………………………………………........... 31

III.2. Evaluation clinique et biologique de la douleur, paramètres mesurables ……….. 32

III.2.1. L'analgésiomètre …………………………………………………………………………... 32

III.2.2. Evaluation de paramètres physiologiques et endocriniens ………........... 32

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III.2.3. Les échelles d'évaluation de la douleur ………………………………………….. 33

III.2.3.1. Les échelles unidimensionnelles ………………………………........... 33

III.2.3.2. Les échelles multidimensionnelles …………………………………... 33

IV. Prise en charge conventionnelle de la douleur péri-anesthésique ………………………………... 37

IV.1. Intérêts de l'analgésie …………………………………………………………………………………. 37

IV.1.1. Considérations éthiques ………………………………………………………….......... 37

IV.1.2. Considérations médicales ………………………………………………………........... 37

IV.2. Arsenal thérapeutique à disposition du vétérinaire pour l'analgésie ………........... 38

IV.2.1. les morphiniques …………………………………………………………………………... 38

IV.2.2. Les AINS et paracétamol ………………………………………………………………... 39

IV.2.3. Les anesthésiques locaux ………………………………………………………………. 39

IV.2.4. Les α2-agonistes et adjuvants …………………………………………………........... 40

IV.3. Modalités de l'analgésie: l'analgésie préventive ou multimodale ……………........... 42

IV.4. Méthodes non pharmacologiques de contrôle de la douleur ………………………….. 44

DEUXIÈME PARTIE: FONDEMENTS DE L'ACUPUNCTURE TRADITIONNELLE ET

MODERNE ………………………………………………………………………………………………………. 45

I. Historique et définition ………………………………………………………………………………………………... 47

II. Les bases de l'acupuncture …………………………………………………………………………………............ 47

II.1. Les bases orientales de l'acupuncture ……………………………………………………........... 47

II.1.1. La notion d'énergie: le Qi ………………………………………………………………... 47

II.1.2. L'aspect binaire: la théorie du Yin Yang …………………………………………... 48

II.1.3. Les quatre mouvements …………………………………………………………………. 49

II.1.4. Les cinq éléments …………………………………………………………………………... 50

II.1.5. Les lois d'interaction entre les éléments …………………………………………. 51

II.1.5.1. Loi d'engendrement et loi d'épuisement ……………………........... 51

II.1.5.2. Loi d'inhibition et loi de mépris ………………………………………... 52

II.1.6. Les six niveaux d'énergie ………………………………………………………………... 53

II.2. La vision occidentale de l'acupuncture ………………………………………………………….. 54

II.3. Le point d'acupuncture: aspects théorique et pratique …………………………………... 55

II.3.1. La notion de point d'acupuncture …………………………………………………… 55

II.3.2. Classification des points d'acupuncture …………………………………………... 55

II.3.2.1. Selon la Médecine Traditionnelle Chinoise ………………………... 55

II.3.2.2. Selon les Occidentaux ………………………………………………………. 56

II.3.3. Propriétés des points d'acupuncture ………………………………………………. 57

II.3.3.1. Caractéristique morphologique ………………………………………... 57

II.3.3.2. Caractéristiques électriques ……………………………………………... 57

3 | P a g e

II.3.3.3. Caractéristique thermique ……………………………………………….. 57

II.3.3.4. Histologie du point d'acupuncture ……………………………………. 57

II.4. Les méridiens d'acupuncture ………………………………………………………………………... 58

III. Pratique de l'acupuncture vétérinaire ………………………………………………………………….......... 61

III.1. Techniques acupuncturales: méthode traditionnelle et méthode moderne ……. 61

III.1.1. Techniques d'aiguilles …………………………………………………………………… 61

III.1.2. Techniques manuelles directement ou indirectement liées à

l'acupuncture …………………………………………………………………………………………... 64

III.1.2.1. Digipuncture …………………………………………………………………… 64

III.1.2.2. Massage des lieux d'acupuncture ……………………………………... 64

III.1.2.3. Manipulation vertébrale, ostéopathie ………………………............ 64

III.1.2.4. Guérisseurs aux mains nues …………………………………………….. 64

III.1.3. Stimulation électrique …………………………………………………………………… 64

III.1.4. Stimulation prolongée ou à demeure ……………………………………………... 65

III.1.4.1. Aiguilles à demeure …………………………………………………........... 65

III.1.4.2. Stimulation au catgut ………………………………………………………. 65

III.1.4.3. Stimulation par blessure …………………………………………………. 65

III.1.4.4. Instillation du liquide médicamenteux ou non ………………….. 65

III.1.5. Utilisation du laser médicale …………………………………………………………. 66

III.1.6. Moxibustion …………………………………………………………………………………. 66

III.2. De la théorie à la pratique clinique ………………………………………………………………. 66

III.2.1. Localisation des points ………………………………………………………………….. 66

III.2.2. Mise en place des aiguilles………………………………………………………........... 67

III.2.2.1. Insertion des aiguilles ……………………………………………………... 67

III.2.2.2. Direction de l'implantation ………………………………………........... 68

III.2.3. Effets thérapeutiques des points d'acupuncture ……………………………... 69

III.2.4. Effets indésirables de l'acupuncture ………………………………………………. 70

TROISIÈME PARTIE: BASES SCIENTIFIQUES DES MÉCANISMES

NEUROPHYSIOLOGIQUES À L'ORIGINE DE L'ANALGÉSIE ACUPUNCTURALE …… 71

I. Introduction ………………………………………………………………………………………………………………... 73

II. Les transmetteurs et modulateurs impliqués dans l'analgésie acupuncturale ……………….. 74

II.1. Les peptides opioïdes endogènes ………………………………………………………………….. 74

II.2. La cholécystokinine à huit peptides (CCK8), un anti-opioïde ………………………….. 76

II.3. La sérotonine (ou 5-HT) ……………………………………………………………………………….. 77

II.4. La noradrénaline (NA) ………………………………………………………………………………….. 77

II.5. Le glutamate ………………………………………………………………………………………………… 77

4 | P a g e

II.6. L'acide γ-amino-butyrique (GABA) …………………………………………………………….... 77

II.7. Les autres substances actives ………………………………………………………………………. 78

II.7.1. La substance P ………………………………………………………………………………. 78

II.7.2. L'angiotensine II ……………………………………………………………………………. 78

II.7.3. La somatostotine …………………………………………………………………………… 78

II.7.4. La vasopressine ……………………………………………………………………………... 78

II.7.5. La neurotensine ……………………………………………………………………………. 78

II.7.6. La dopamine ………………………………………………………………………………….. 79

III. Les mécanismes neurologiques impliqués dans l'analgésie acupuncturale …………………... 79

III.1. Le point d'acupuncture, action locale de l'analgésie acupuncturale ……………….. 79

III.2. Les fibres nerveuses afférentes activées par l’acupuncture, et modulation

segmentaire de l’analgésie acupuncturale …………………………………………………………… 82

III.2.1. Les fibres afférentes activées en acupuncture manuelle …………………. 83

III.2.2. Les fibres afférentes activées en électroacupuncture ………………........... 83

III.2.3. Mécanismes d’action générale des fibres afférentes ……………………….. 83

III.3. Les mécanismes centraux participant à l’analgésie acupuncturale ……;.…............ 84

III.3.1. La transmission vers les structures supra-spinales …………………........... 84

III.3.2. Les régions cérébrales associées à l’analgésie acupuncturale ………….. 84

III.3.2.1. Description des régions cérébrales impliquées

dans le mécanisme de l’analgésie acupuncturale ...............…………........... 84

III.3.2.2. L’apport des études d’imagerie dans la compréhension

du mécanisme de l’analgésie acupuncturale ………………………………….. 88

III.3.2.3. Différentes activations cérébrales en fonction des

fréquences d’électroacupuncture …...…………………………………………….. 90

IV. Conclusion sur l’organisation de l’analgésie acupuncturale …………………………………............ 90

QUATRIÈME PARTIE: PREUVE DE L'EFFICACITÉ DE L'ACUPUNCTURE DANS

L'ANALGÉSIE PÉRI-ANESTHÉSIQUE VÉTÉRINAIRE ……………………………………….... 93

I. Développement de l’analgésie acupuncturale au cours de l’anesthésie …………………………... 95

II. Acupuncture et analgésie péri-anesthésique dans la littérature vétérinaire ………………….. 95

II.1. Quelques points de techniques concernant l’analgésie acupuncturale …………….. 95

II.2. Sélection des points d’acupuncture ………………………………………………………...... 96

II.2.1. Points d’acupuncture produisant un effet analgésique chez les

carnivores domestiques …………………………………………………………………….......... 96


équidés ……………………………………………………………………………………………........... 97


5 | P a g e

bovins …………………………………………………………………………………………………….. 99

II.3. Localisation et description des points d’acupuncture majeurs utilisés en

analgésie péri-anesthésique ………………………………………………………………………….......... 101

II.3.1. Point Gros Intestin 4 (GI 4 ou LI 4 pour Large Intestin 4) ………………… 101

II.3.2. Point Estomac 36 (E 36 ou ST 36 pour Stomach 36 ………………………… 101

II.3.3. Point Rate 6 (Rte 6 ou SP 6 pour Spleen 6) ……………………………………… 102

II.3.4. Point Vessie 23 (V 23 ou BL 23 pour Bladder 23) ……………………………. 103

II.3.5. Point Maître du Coeur 6 (MC 6 ou PC 6 pour Pericardium 6) …………… 104

II.3.6. Point Triple Réchauffeur 8 (TR 8 ou TH 8 pour triple Heater 8) ……….. 105

II.3.7. Point Vésicule Biliaire 34 (VB 34 ou GB 34 pour Gallbladder 34) ……... 106

II.3.8. Point Vaisseau Gouverneur 3a (VG 3a ou GV 3a pour Gouvernor

Vessel 3a) ……………………………………………………………………………………………….. 107

III. Etude bibliographique approfondie sur l’efficacité de l’analgésie péri-anesthésique

par acupuncture …………………………………………………………………………………………………………….. 107

III.1. Apport des études réalisées en médecine humaine ……………………………........... 107

III.2. Effets de l’acupuncture sur la douleur péri-anesthésique vétérinaire …........... 109

III.2.1. Induction de la sédation pré-opératoire …………………………………………. 109

III.2.2. Abaissement du score de douleur et de la demande en opioïdes

dans la période post-opératoire ……………………………………………………………….. 109

III.2.3. Utilisation préférentielle de l’EA bilatérale pour induire une

bonne analgésie ………………………………………………………………………………............ 114

III.2.4. Autres effets …………………………………………………………………………........... 115

III.2.4.1. Diminution de l’apparition de nausées et vomissements

lors de la période post-opératoire …………………………………………........... 115

III.2.4.2. Diminution de la consommation d’agents

anesthésiques ………………………………………………………………………........... 115

III.3. Limites de l’acupuncture dans l’analgésie péri-anesthésique …………………….. 116

III.4. Limites présentées par les travaux existants …………………………………………….. 116

III.4.1. Le nombre de cas inclus dans les études …………………………………........... 116

III.4.2. La conduite en aveugle ………………………………………………………………….. 116

III.4.3. L’existence contestée d’une acupuncture factice …………………………….. 116

III.4.4. Le manque d’homogénéité entre les études ……………………………………. 117

III.5. Mise en commun des connaissances bibliographiques …………………………............. 117

CONCLUSION ………………………………………………………………………………………………….. 119

BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………………………………………….. 121

RÉSUMÉ …………………………………………………………………………………………………………. 129

6 | P a g e

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LISTE DES ABBRÉVIATIONS

5-HT : 5-HydroxyTryptamine ou Sérotonine β-End : β-Endorphine ACh : Achéthylcholine ACTH : Corticotrophine AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens AMPA : A-Amino-3-Hydroxy-5-Méthyl-4-IsoxazolePropionate ATP : Adénosine TriPhosphate BKs : BradyKinines CCK8 : CholéCystoKinine à huit peptides CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par stimulation Nociceptive CGRP : Calcitonine Gene-Related Peptide DA : Dopamine EA : ElectroAcupuncture ECN : Echelle de Cotation Numérique EN : Echelle Numérique EVA : Echelle Visuelle Analogue EVS : Echelle Verbale Simple GABA : Acide γ-Amino-Butyrique Glu : Glutamate His : Histamine Hz : Hertz IASP: International Association for the Study of Pain IRM : Imagerie par Résonance Magnétique KA :Kainate LCS : Liquide Cérébro-Spinal MA : Acupuncture Manuelle MAC : Concentration Minimale Alvéolaire NA : NorAdrénaline NAU : Unité Nerveuse d’Acupuncture NMDA : N-Méthyl-D-Aspartate NO : Oxyde Nitrique NRM : Noyau du Raphé Magnus PAG : Substance Grise PériAqueducale PGs : ProstaGlandines SNC : Système Nerveux Central SNP : Système Nerveux Périphérique SP : Substance P SRD : Noyau Subnucleus Reticularis Dorsalis SS : SomatoStatine TENS : NeuroStimulation Electrique Transcutanée TEP : Tomographie à Emission de Positrons VPL : Noyau VentroPostérieur

8 | P a g e

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LISTE DES FIGURES

Figure 1: Schématisation de la nociception (d’après TRONCY et LANGEVIN, 2001 ; BILLE,

2011) …………………………………………………………………………………………………………………………........ 22

Figure 2: Les différentes fibres afférentes primaires (d’après LAMONT et al., 2000) ………........ 23

Figure 3: Schématisation du phénomène de « double sensation douloureuse » (d'après

LAMONT et al., 2000) …………………………………………………………………………………………………......... 24

Figure 4: Organisation de la corne dorsale de la moelle épinière et projection des

fibres nociceptives afférentes (d’après LAMONT et al., 2000) …………………..………………………... 25

Figure 5: Schéma des deux principales voies ascendantes de la douleur …………………………….. 27

Figure 6: Schéma récapitulatif des centres de la douleur et de leurs fonctions respectives ….. 29

Figure 7: Théorie du « Gate Control » de Melzack et Wall (1965) ……………………………………….. 30

Figure 8: Grille spécifique d'évaluation de la douleur post-opératoire chez le chien

(modèle 4AVET) ……………………………………………………………………………………………………………... 35

Figure 9: Grille spécifique d'évaluation de la douleur post-opératoire chez le chien

(modèle 4AVET) ……………………………………………………………………………………………………………... 36

Figure 10: A chaque niveau d’intégration du message nociceptif dans le système nerveux,

des classes différentes d’analgésiques sont efficaces pour inhiber la remontée de

l’information douloureuse (d’après LAMONT et al., 2000; TRONCY et LANGEVIN, 2001;

BILLE, 2011) ……………………………………………………………………………………………………………….….. 43

Figure 11: Représentation traditionnelle du « Yin » et du « Yang » (d’après LINDLEY

et CUMMINGS, 2006) …………………………………………………………..…………………………………………... 48

Figure 12: Représentation cyclique des quatre mouvements fondamentaux ……………………… 50

Figure 13: Représentation du cycle des cinq éléments (d’après MOLONIER, 2003) ……………. 51

Figure 14: Illustration de la loi d'engendrement (d’après MOLINIER, 2003) ……………………… 52

Figure 15: Illustration de la loi d'inhibition (d’après MOLINIER, 2003) ……………………………… 53

Figure 16: Représentation schématique de la disposition des méridiens chez le chien

(d’après MOLINIER, 2003) …………………………………………………………………………………………….... 60

Figure 17: Illustration de l'acupuncture manuelle sur un chat (Photographie GONNEAU) ….. 61

Figure 18: Représentation de l'aiguille d'acupuncture chinoise idéale (d’après MOLINIER,

2003) ……………………………………………………………………………………………………………………………... 62

Figure 19: Illustration de la technique de moxibustion sur un chien (Photographie

GONNEAU) ……………………………………………………………………………………………………………………... 66

Figure 20: Insertion des aiguilles chinoises selon la première méthode (d’après

10 | P a g e

MOLINIER, 2003) …………………………………………………………………………………………………………… 68

Figure 21: Illustration de l'aiguille placée dans le tube permettant de la guider (d’après

LINDLEY et CUMMINGS, 2006) ……………………………………………………………………………………….. 68

Figure 22: Représentation des trois angles d'insertion de l'aiguille d'acupuncture (d’après

XIE et PREAST, 2007) ……………………………………………………………………………………………………... 69

Figure 23: Diagramme schématique illustrant l'implication des peptides opioïdes

dans l'analgésie induite par différentes fréquences d'électroacupuncture (d'après HAN,

2004; ZHAO, 2008) ………………………………………………………………………………………………….……… 76

Figure 24: Représentation schématique de l'ensemble des composants d'une « Unité

Nerveuse d'Acupuncture » (d'après ZHANG et al., 2012) …………………………………………………... 80

Figure 25: Schématisation des médiateurs impliqués dans la modulation de l'excitabilité

des fibres afférentes des NAU ainsi que leurs origines et leurs récepteurs respectifs

(d'après ZHANG et al., 2012) ……………………...………………………………………………………………..….. 82

Figure 26: Illustration schématique des multiples voies nerveuses centrales transmettant

l'influx nerveux à partir du point d'acupuncture (d'après ZHANG et al., 2012) …..………………. 86

Figure 27: Schéma des mécanismes centraux connus de l'analgésie acupuncturale

(d'après TAKESHIGE et al., 1993 ; LIN et CHEN, 2008 ; OKADA et KAWAKITA,

2009) ..…………………………………………………………………………………………………………………………… 87

Figure 28: Schéma général des mécanismes sous-jacents de l'analgésie acupuncturale

(d’après LEUNG, 2012) ……………..……………………………………………………………….……………………. 91

Figure 29: Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets analgésiques

chez le chien (d’après GAYNOR et MUIR, 2002) …………………………………………..…………………… 97


chez le cheval (d’après GAYNOR et MUIR, 2002) …………………..…………………………………………. 99


chez le bovin (d’après GAYNOR et MUIR, 2002) …………..…………………………………………………... 100

Figure 32: Schéma de localisation du point Gros intestin 4, en vue crâniale du

membre thoracique gauche chez le chien (d’après MOLINIER, 2003) …..………………………….... 101

Figure 33: Schéma de localisation du point Estomac 36, en vue latérale du membre

pelvien gauche chez le chat (d’après MOLINIER, 2003) …………………………………………………..... 102

Figure 34: Schéma de localisation du point Rate 6, en vue médiale du membre pelvien

gauche chez le chien (d’après MOLINIER, 2003) …………………………………………..………………….. 103

Figure 35: Schéma de localisation du point Vessie 23, en vue latérale gauche chez le

chien (d’après MOLINIER, 2003) …………………………………………………………………………………….. 103

Figure 36: Schéma de localisation du point Maître du Coeur, en vue médiale du

membre thoracique droit chez le chien (d’après MOLINIER, 2003) ………………………………….. 104

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Figure 37: Schéma de localisation du point Triple Réchauffeur 8, en vue latérale du

membre thoracique gauche chez le chat (d’après MOLINIER, 2003) …………………………………... 105

Figure 38: Schéma de localisation du point Vésicule Biliaire 34, en vue latérale du

membre pelvien gauche chez le chat (d’après MOLINIER, 2003) ………………………………………... 106

Figure 39: Schéma de localisation du point Vaisseau Gouverneur 3a, en vue latérale gauche

chez le chien (d’après MOLINIER, 2003) ………………………………………………………………………….... 107

Figure 40: Suivi des doses de fentanyl administrées au groupe Contrôle (CA) et au groupe

Test (EA+CA) suite à l'hémilaminectomie (d'après LAIM et al., 2009) ………………………………… 110

Figure 41: Suivi du score de douleur en post-opératoire sur le groupe Contrôle (CA) et le

groupe Test (EA+CA) (d'après LAIM et al., 2009) ………………….……………………………………………. 111

Figure 42: Suivi de la concentration plasmatique en β -endorphine et du score de

douleur au cours des 24 premières heures suivant l'ovariohystérectomie (d'après

GROPPETTI D et al., 2011) ……………………………………………………………………………………………….. 112

Figure 43: Nombre des chiennes par groupe ayant nécessité une

supplémentation d'analgésiques lors de la période post-opératoire (d'après GAKIYA et al.,

2011) …………………………….……………………………………………………………………………………………...... 113

Figure 44: Suivi post-opératoire du score de douleur moyen des différents groupes

testés (d'après CASSU et al., 2012) …………………………………………………………………………………… 114

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Classification des récepteurs morphiniques et leurs effets cliniques (d’après

GAYNOR et MUIR, 2002 ; HOLOPHERNE et GOGNY, 2007) …………………………………………………… 38

Tableau 2: Règles d'utilisation des analgésiques par l'OMS (d’après HOLOPHERNE et

GOGNY, 2007) …………………………………………………………………………………………………………………….. 44

Tableau 3: Fonctions associées aux douze méridiens en Médecine Traditionnelle

Chinoise (d’après MOLINIER, 2003) ……………………………………………………………………………………. 58

Tableau 4: Classification des opioïdes et effets de leurs différents récepteurs (d'après

ADAMS et al., 1986 ; STEPHAN, 2008) ………………..…………………………………………………………...….. 75

Tableau 5: Tableau récapitulatif des médiateurs impliqués dans la modulation de

l'excitabilité des fibres afférentes des NAU (d'après ZHANG et al., 2012)………….……………...…..... 81

Tableau 6: Régions cérébrales possédant des réponses à l'imagerie ou à

l'acupuncture expérimentale (d'après STEPHAN, 2008; ZHANG et al., 2012)………….…………….... 89

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INTRODUCTION

Depuis une trentaine d’années, l’analgésie est devenue un sujet fondamental de la médecine vétérinaire et les données relatives à sa prise en charge ont considérablement augmenté, notamment chez les carnivores domestiques. En France, nombre de vétérinaires construisent leurs protocoles anesthésiques et analgésiques chirurgicaux -principalement des chirurgies de convenance- sur une injection conjointe d’agent dissociatif (kétamine, tilétamine) et d’α2-agoniste ; l’analgésie post-opératoire reposant majoritairement sur l’administration d’anti-inflammatoire non stéroïdien. Si l’association de ces trois classes d’analgésiques est judicieuse et a fait ses preuves, elle n’est pas dénuée d’effets secondaires cardiovasculaires majeurs et surtout elle ne répond pas aux préceptes de l’analgésie préventive.

Tout d’abord, il convient de différencier les notions d’anesthésie et d’analgésie. La première correspond à la suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse ; tandis que la seconde correspond à l’absence de douleur en présence d’un stimulus nociceptif (MERSKEY, 1979). L’analgésie est donc un des aspects essentiels de l’anesthésie (ZILBERSTEIN, 2011). En pratique, l’analgésie consiste à rechercher une diminution de la douleur à un niveau tolérable, sans induire de troubles chez le patient. La prise en charge de la douleur est un impératif éthique, légal et médical.

Du fait de l’existence d’effets secondaires liés aux molécules analgésiques conventionnelles, de nombreuses études cherchent à prouver l’intérêt de la médecine alternative -comme l’acupuncture- dans le traitement de diverses douleurs. Ainsi, l’acupuncture séduit de plus en plus, tant en médecine humaine qu’en médecine vétérinaire. Ses origines remontent à plusieurs millénaires avant notre ère. Les premiers ouvrages traitant d’acupuncture ont été écrits entre le septième et le troisième siècle avant J.C. Il s’agit d’une médecine chinoise basée sur l’ « insertion d’aiguille à certains points définis de l’organisme, dans le but de traiter une maladie, de la prévenir ou de maintenir en bonne santé » (LINDLEY et CUMMINGS, 2006). Son mode d’action n’est pas complètement élucidé mais il semblerait qu’elle ait un effet sur les mécanismes neuronaux et humoraux.

Ainsi, la première partie de cette thèse est consacrée aux connaissances actuelles sur l’analgésie péri-anesthésique, de sa physiologie à sa prise en charge conventionnelle. Les bases et les principes de l’acupuncture traditionnelle et moderne sont présentés dans la deuxième partie afin d’aider le lecteur à comprendre comment celle-ci peut avoir un intérêt dans la gestion de la douleur. La troisième partie résume les connaissances scientifiques actuelles sur les mécanismes neurophysiologiques à la base de l’analgésie acupuncturale. Enfin, la dernière partie de ce travail fait l’état des connaissances et travaux ayant étudié l’effet de l’acupuncture dans l’analgésie péri-anesthésique tant chez l’Homme que chez les animaux.

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PREMIÈRE PARTIE

DONNÉES GÉNÉRALES SUR


CONVENTIONNELLE

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I. Douleur et définitions

I.1. Définition de la douleur par l’IASP

En 1986, la douleur est définie chez l’Homme par l’International Association for the Study of Pain –IASP- comme « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ». L’IASP ajoute : « l’absence de communication n’annule en rien la possibilité pour un individu de ressentir de la douleur et la nécessite de recevoir un traitement antalgique approprié » (MERSKEY et al., 1979; LINDLEY et CUMMINGS, 2006).

Cependant, cette définition de la douleur, conçue pour l’Homme, n’est pas

directement transposable à l’animal pour lequel l’aspect émotionnel en particulier est difficile à évaluer. En effet, l’animal n’est pas capable d’exprimer verbalement les sensations perçues, ce qui rend l’approche de la douleur chez l’animal plus délicate que chez l’Homme. L’expression de cette douleur passera donc par la modification de certains comportements, des changements d’attitude et par des vocalisations. L’IASP définit alors la douleur animale comme « une expérience sensorielle aversive causée par une atteinte réelle ou potentielle qui provoque des réactions motrices et végétatives protectrices, conduit à l’apprentissage d’un comportement d’évitement et peut modifier le comportement spécifique de l’espèce y compris le comportement social » (GOGNY et HOLOPHERNE, 2005 ; COMBRISSON, 2011). Cette définition contient toute la problématique liée à la douleur chez l’animal et appelle à trois observations (GOGNY et HOLOPHERNE, 2005). La première est que la douleur fait partie des réactions de défense de l’organisme et la frontière entre le normal et le pathologique n’est pas facile à définir. Les réactions motrices et végétatives qu’elle entraîne ne sont protectrices que jusqu’à un certain point au-delà duquel elles deviennent plus délétère que le stimulus qui en est à l’origine. La deuxième est que la douleur est une sensation difficile à caractériser et à évaluer car elle s’exprime différemment d’un individu à l’autre, et chez un même individu selon son expérience émotionnelle. Enfin, la troisième est que la douleur ne présente pas de phénomène d’habituation et la sensibilisation (ou hyperalgésie) est de règle. Pour être plus rigoureux, certains auteurs préfèrent substituer le terme de « douleur » par celui de « nociception » lorsqu’il se rapporte à l’animal. En effet, la nociception est la réception, la conduction et l’intégration centrale de signaux nerveux générés par la stimulation de nocicepteurs. C’est le processus physiologique qui, quand il est mené à son terme, conduit à la perception consciente de douleur (LAMONT et al., 2000). Il ne s’agit là que d’une précaution linguistique car il est avéré que l’homme et l’animal partagent les mêmes voies de la nociception et un seuil de perception de la douleur identique. Seuls le seuil de tolérance à la douleur et son expression varient d’une espèce à l’autre et d’un individu à l’autre (LE NOAY, 2010).

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I.2. Les différents types de douleur

I.2.1. Douleur aiguë et douleur chronique

La douleur aiguë apparaît lors de traumatisme des tissus mous ou d’inflammation. On observe une hypersensibilité de la région lésée (hypersensibilité primaire) puis des tissus avoisinants (hypersensibilité secondaire) à tous les types de stimuli. Ainsi, tout contact avec un stimulus externe est évité ce qui permet de favoriser le processus de réparation des tissus (LAMONT et al., 2000).

La douleur chronique persiste après la fin du stimulus douloureux (maladie

aiguë, blessure) ou est associée à un processus pathologique chronique qui dure ou récidive pendant des mois voire des années. Cette douleur chronique ne sert pas à une fonction biologique et impose un stress important et délabrant pour le patient. Elle est d’origine inflammatoire ou autonome et peut se manifester seule ou après un stimulus, nociceptif ou non. Cependant, dans tous les cas, on observe une réponse exagérée en durée et/ou en amplitude (LAMONT et al., 2000). Elle n’est pas le symptôme d’une maladie mais une maladie en elle-même. C’est pourquoi elle doit être combattue.

I.2.2. Douleur physiologique et douleur pathologique

La douleur physiologique est ressentie suite à une stimulation nociceptive d’origine mécanique ou physico-chimique. Elle a un rôle d’alarme pour l’organisme et permet des réactions qui visent à limiter l’effet néfaste du stimulus douloureux. En effet, elle permet d’éviter ou de limiter des atteintes tissulaires par un réflexe d’évitement qui survient après la plupart des stimuli nociceptifs. Cette douleur physiologique est bien localisée et transitoire. La relation entre stimulus et réponse est similaire aux autres sens (LAMONT et al., 2000).

La douleur pathologique ou clinique est présente dès que le stimulus nociceptif

n’est pas transitoire, et est associé à l’inflammation des tissus ou des lésions nerveuses (LAMONT et al., 2000 ; TRONY et LANGEVIN, 2001). Elle diffère de la douleur physiologique par la présence d’une hypersensibilité pathologique. Elle peut se manifester sous différentes formes : une douleur spontanée le plus souvent sourde, de type brûlure ou élancement, liée à un traumatisme sur un nerf le plus souvent (causalgie), une douleur produite lors d’une réponse exagérée à un stimulus douloureux (hyperalgésie) ou une douleur produite par un stimulus qui normalement ne serait pas douloureux (allodynie). On la classe en deux types : la douleur inflammatoire provenant des structures somatiques ou viscérales et la douleur neuropathique provenant de lésions nerveuses (LAMONT et al., 2000).

I.2.3. Cas particulier de la douleur péri-opératoire

La douleur péri-anesthésique résulte des lésions provoquées par l’intervention chirurgicale. Celles-ci dépendent du type et du site de l’intervention. Il s’agit ainsi d’une douleur aiguë lors de l’incision de la peau et des différents tissus. L’inflammation des

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tissus résultant de leur manipulation et des incisions chirurgicales intervient ensuite. Celle-ci provoque une sensibilisation à la douleur par l’intermédiaire des facteurs d’inflammation localement et entretient donc la douleur après l’intervention. De plus, l’hypersensibilité s’étend aux tissus voisins non directement touchés. Cette sensibilisation a lieu aux niveaux périphérique et central et peut durer longtemps après la fin du stimulus déclencheur (LAMONT et al., 2000). Cette douleur persiste au-delà de l’acte chirurgical en lui-même puisqu’elle est importante en post-opératoire. Elle entre donc dans le cadre des douleurs pathologiques contre lesquelles nous devons lutter.

Au cours de l’intervention chirurgicale, l’animal est anesthésié. Le terme de « douleur » n’est donc pas approprié puisqu’il n’y pas de conscience de la douleur. Cependant, la nociception est toujours présente et des réflexes de réponse à des stimuli douloureux peuvent apparaître tels que de la tachycardie, de l’hypertension et une réponse endocrinienne (LETERRIER, 2006).

II. Voies, relais et centres d’intégration des messages nociceptifs

La nociception est un processus physiologique composé de cinq étapes majeures (Figure 1) (TRONY et LANGEVIN, 2001 ; BILLE, 2011) : (1) La transduction : il s’agit de la transformation d’une stimulation chimique,

mécanique ou thermique en message nerveux douloureux ; ou en d’autres termes de la transformation des stimuli nociceptifs en activité électrique appelés potentiels au niveau des nocicepteurs périphériques.

(2) La transmission : il s’agit de la propagation du message nociceptif à travers le système nerveux périphérique jusqu’à la moelle épinière via les fibres afférentes sensorielles.

(3) La modulation : il s’agit de l’amplification ou de la suppression des influx; les systèmes endogènes modulent la nociception par l’inhibition des stimuli dans les cellules de la corne dorsale de la moelle épinière avec influence des structures supra-spinales.

(4) La projection : il s’agit de la transmission des influx aux différentes aires cérébrales impliquées dans la nociception (formation réticulée, thalamus, cortex) par les voies spinothalamique, spinoréticulée ou trigéminale.

(5) La perception : il s’agit de l’intégration, de la localisation, de la sensation et de la mémorisation de la douleur perçue entre autre au niveau du cortex cérébral.

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Figure 1: Schématisation de la nociception (d’après TRONCY et LANGEVIN, 2001 ; BILLE, 2011)

II.1. Origine de la douleur péri-anesthésique : les nocicepteurs

La genèse du message nociceptif implique la transformation d’informations mécaniques, chimiques ou thermiques en impulsions électriques par des terminaisons nerveuses spécialisées, les nocicepteurs (LAMONT et al., 2000). Ce sont des terminaisons nerveuses libres amyéliniques constituant des arborisations plexiformes dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires et viscéraux. Ils sont localisés dans tout l’organisme à l’exception du cerveau et de la moelle épinière. Les nocicepteurs se caractérisent par un seuil d’activation élevé ; le seuil de décharge des nocicepteurs est très variable, mais toujours supérieur à celui des autres récepteurs (DESCHAMPS, 2010). De même, la réponse au stimulus est proportionnelle à l’intensité du stimulus.

Les messages nociceptifs sont ensuite véhiculés par des fibres nerveuses

périphériques fines qui, rassemblées au sein des nerfs, envoient leurs messages vers la moelle épinière. On distingue ainsi plusieurs types de nocicepteurs (LORENZ et al., 2011) : les mécano-nocicepteurs et thermo-mécanonocicepteurs constitués des fibres Aδ et les nocicepteurs polymodaux constitués des fibres C.

II.2. Transmission des messages nociceptifs vers la moelle épinière

La sensibilité périphérique est transmise par trois types de fibres (Figure 2): les fibres Aβ, les fibres Aδ et les fibres C. Dans des conditions normales, les fibres Aβ conduisent les informations sensorielles non douloureuses comme les frottements, les vibrations, la pression ou la proprioception. Les fibres Aδ et C sont le support des messages douloureux (BILLE, 2011).

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Figure 2: Les différentes fibres afférentes primaires (d’après LAMONT et al., 2000)

Les fibres Aα et Aβ sont entourées d’une importante gaine de myéline ; leur

diamètre est de 6 à 20 microns et leur vitesse de conduction est élevée (30 à 120 m/s). Les fibres Aδ sont peu myélinisées et leur vitesse de conduction est élevée. Elles

ont un diamètre compris entre 1 et 5 microns et leur vitesse de conduction est de l’ordre de 4 à 30 m/s. Ces fibres transmettent les messages provenant des mécanorécepteurs, des nocicepteurs et des récepteurs au froid médiant la réponse aux stimuli nociceptifs (LORENZ et al., 2011). Ces fibres envoient un message correspondant à une douleur d’apparition soudaine, bien localisée de type piqûre.

Les fibres C sont non myélinisées; leur diamètre est compris entre 0,3 et 1,5

microns et la vitesse de conduction est faible (0,4 à 2 m/s). Elles transmettent majoritairement les messages associés à des stimuli nociceptifs ou à la température (LORENZ et al., 2011, COMBRISSON, 2011). Elles constituent 60 à 90% des fibres afférentes cutanées et presque toutes les fibres afférentes viscérales (COMBRISSON, 2011). Le message correspond à une douleur d’apparition tardive, diffuse de type brûlure ; ce sont les plus nombreuses.

L’existence de fibres à plusieurs vitesses explique le phénomène de «double

sensation douloureuse» connu chez l’homme (Figure 3). L’application d’un stimulus nociceptif bref et intense est tout d’abord à l’origine d’une première sensation de douleur d’apparition précoce, très localisée et transitoire. Celle-ci s’interrompt avec l’arrêt de la stimulation. Elle correspond au recrutement des fibres Aδ. Une deuxième sensation de douleur, plus tardive, diffuse et persistante après l’arrêt de la stimulation, correspond au recrutement des fibres C (LETERRIER, 2006).

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Figure 3: Schématisation du phénomène de « double sensation douloureuse » (d'après LAMONT et al., 2000)

Les neurones afférents primaires issus des nocicepteurs rejoignent

majoritairement la moelle épinière par les racines rachidiennes dorsales ; leurs corps cellulaires se trouvent dans les ganglions rachidiens de la racine dorsale du segment médullaire concerné. Les fibres nociceptives se terminent dans la substance grise de la corne dorsale de la moelle épinière où s’effectuent les synapses avec les neurones spinaux. La corne dorsale est divisée en différentes couches selon la terminologie de Rexed (Figure 4). Les synapses de la majorité des fibres Aδ se situent dans les couches I, V et X. Les synapses des fibres C se situent dans les couches I à V avec notamment une forte concentration dans la couche II (LAMONT et al., 2000). La substance P est le principal médiateur impliqué dans la transmission d’un stimulus nociceptif. D’autres médiateurs peptidiques ont été colocalisés (CGRP, bombésine, somatostatine), mais certaines composantes rapides de l’excitation pourraient être transmises par des acides aminés excitateurs comme le glutamate ou l’aspartate (GOGNY et HOLOPHERNE, 2005).

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Figure 4: Organisation de la corne dorsale de la moelle épinière et projection des fibres nociceptives afférentes (d’après LAMONT et al., 2000)

II.3. Neurones de relais (LAMONT et al., 2000)

Arrivés dans la corne postérieure, les fibres afférentes primaires font synapse avec trois types de neurones : des neurones à projections supraspinales, des neurones propriospinaux se terminant à un autre étage médullaire, ou encore des interneurones médullaires excitateurs ou inhibiteurs. Alors que les neurones de projection informent les centres supérieurs, les interneurones servent de relai ou participent à des processus locaux. Ces trois éléments sont interactifs et sont essentiels dans la transmission du message nociceptif en facilitant la génèse d’une réponse organisée et appropriée à la douleur. Les neurones à projection sont classés en trois groupes :

- Les neurones spécifiquement nociceptifs. Ils sont excités par un influx douloureux provenant des fibres Aδ et C. Ils prédominent dans la couche I. Ils sont arrangés de façon somatotopique ;

- Les neurones à convergence. Ils reçoivent des informations des fibres nociceptives mais aussi des récepteurs à bas seuil somesthésiques. Ils reçoivent des informations profondes et viscérales aussi bien que périphériques. Ils sont, entre autres, à l’origine des douleurs projetées que l’on peut observer dans certains processus pathologiques ;

- Les neurones complexes. Il s’agit d’une troisième sorte de neurone beaucoup moins étudiée. Ils semblent avoir un rôle dans la convergence des activités afférentes somatiques et viscérales. Ils se trouvent principalement dans la couche VII.

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La transmission du stimulus nociceptif dans la corne dorsale de la moelle épinière entraine la sécrétion de neuropeptides inhibiteurs (endorphines, enképhalines, noradrénaline, sérotonine, GABA) ou activateurs (substance P, acide glutamique, neurotensine, etc…) et l’acheminement du message jusqu’à l’encéphale.

II.4. Transmission vers les structures supra-spinales

De nombreux axones des neurones à projection décussent immédiatement et remontent l’information dans la moelle épinière, principalement par les faisceaux spinothalamique latéral et spinoréticulaire (Figure 5) mais aussi en moindre mesure par les faisceaux spinocervicothalamique et spinomésencéphalique (LAMONT et al., 2000). Ils projettent essentiellement vers la formation réticulée, le mésencéphale et le thalamus. Ils projettent également vers le noyau du tractus solitaire qui n’est pas impliqué dans la sensation douloureuse mais pourrait participer aux réactions végétatives –avec l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle- (COMBRISSON, 2011).

La voie du faisceau spinothalamique est la principale voie empruntée par l’influx nerveux nociceptif. Le faisceau remonte la moelle épinière dans le cordon ventro-latéral de la substance blanche. Il se projette au niveau du thalamus sur deux noyaux : le noyau latéral et le noyau médian. Chez le chat, ce tractus contient également des fibres homolatérales. Il est à l’origine de l’intégration de l’information par le biais du thalamo-cortex (GOGNY et HOLOPHERNE, 2005).

La voie du faisceau spinoréticulaire chemine également dans le cordon ventro-latéral de la substance blanche. Le faisceau spinoréticulaire est cependant un peu plus médian que le faisceau spinothalamique. Il s’arrête plus tôt dans son ascension vers les centres supérieurs au niveau de la formation réticulée. Celle-ci est elle-même en relation avec le thalamus. Cette voie est impliquée dans des réactions de défense mais surtout la mémorisation, l’apprentissage de la douleur et leurs conséquences émotionnelles (GOGNY et HOLOPHERNE, 2005).

La voie du faisceau spinocervicothalamique, est située dans la partie latérale de la corne dorsale de la substance blanche médullaire. Ce faisceau reçoit les afférences de la racine dorsale ipsilatérale, après relais par des interneurones. Ses fibres se projettent sur le noyau cervical latéral, en regard du deuxième segment médullaire cervical, où elles décussent avant de rejoindre la partie latérale controlatérale du thalamus.

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Figure 5: Schéma des deux principales voies ascendantes de la douleur

II.5. Centres de la douleur (Figure 6)

II.5.1. La formation réticulée-bulbo-mésencéphalique

La formation réticulée bulbo-mésencéphalique reçoit les influx provenant du tractus spinoréticulaire et se projette en partie sur le thalamus médian, l’hypothalamus et le système limbique (DEGUEURCE, 2006).

La formation réticulée-bulbo-mésencéphalique semble jouer un rôle clé dans l’intégration de la douleur. Une stimulation douloureuse génère une nette augmentation d’activité des neurones dans cette structure. La formation réticulée semble plutôt impliquée dans l’aspect végétatif de l’expérience douloureuse en contribuant aux réactions d’éveil et de vigilance associées à la douleur (LAMONT et al., 2000; GAYNOR et MUIR, 2002).

II.5.2. Le thalamus

Le thalamus est le centre d’intégration de toutes les informations somesthésiques (COMBRISSON, 2011). Il s’agit d’une structure anatomique paire de substance grise cérébrale diencéphalique intervenant dans les réactions émotionnelles, la vision, la régulation du mouvement volontaire, la régulation du tonus et du mouvement automatique et dans les voies de la douleur et de la proprioception consciente (DEGUEURCE, 2006). Il est composé de nombreux noyaux spécialisés dans une fonction somesthésique (pression, température…). Bien que le thalamus serve de relai au

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message nociceptif vers le cortex cérébral (GAYNOR et MUIR, 2002), il n’existe pas dans le thalamus de noyau spécialisé dans l’intégration de la douleur. Plusieurs noyaux thalamiques sont en fait impliqués (LAMONT et al., 2000).

La voie spinothalamique se termine dans le thalamus latéral au niveau du noyau ventropostérieur (VPL) et du groupe postérieur notamment. La conservation d’une certaine somatotopie dans le VPL et les projections sur les cortex sensoriels permettent l’expression de la composante sensorielle et discriminative de la douleur (LAMONT et al., 2000 ; COMBRISSON, 2011).

Les noyaux du thalamus médial reçoivent des informations directement de

neurones spinaux mais également de neurones de la formation réticulée. La somatotopie n’est pas conservée lors des projections de ces neurones sur les aires corticales motrices et pré-motrices ainsi que sur le cortex associé au système limbique (COMBRISSON, 2011). Le thalamus médial intervient dans l’élaboration des réactions motrices et émotionnelles liées à la douleur (LAMONT et al., 2000).

II.5.3. Le système limbique

Le système limbique, aussi appelé le paléocortex, se compose de l’amygdale, de l’hippocampe, des noyaux septaux, de la région préoptique, de l’hypothalamus et d’une partie du thalamus (LAMONT et al., 2000). Il reçoit des informations par le thalamus et les neurones réticulaires. Il intervient dans la composante émotionnelle de la douleur ainsi que dans les comportements liés à la douleur -comportement d’expression de la douleur et la réaction d’évitement des stimuli nociceptifs- (LAMONT et al., 2000).

II.5.4. Le cortex

Le cortex cérébral est considéré comme le centre d’intégration final de la douleur. Cette affirmation est soutenue par des études d’imagerie médicale menées chez l’Homme, montrant que de nombreuses régions corticales sont activées par un stimulus douloureux. Les cortex somesthésiques primaire et secondaire sont activés suite à une stimulation douloureuse ; tout comme les cortex cingulaire et insulaire, qui sont associés au système limbique, qui réagissent avec plus d’efficacité à une stimulation douloureuse (LAMONT et al., 2000).

Ainsi, le cortex module les aspects cognitifs et émotionnels de la douleur et est à l’origine de comportements complexes liés à la douleur. Il joue un rôle très important dans la prise de conscience de la stimulation nociceptive et permet de passer de la nociception à la douleur (LAMONT et al., 2000).

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Figure 6: Schéma récapitulatif des centres de la douleur et de leurs fonctions respectives

II.6. Contrôles de la douleur

Entre un stimulus périphérique et la sensation de douleur, de multiples mécanismes de contrôle périphériques, spinaux et centraux modulent la genèse et la transmission du message nociceptif. Ce contrôle de la douleur possède un rôle triple (GOGNY et HOLOPHERNE, 2005):

- Faire taire les influx issus des inévitables stimulations aléatoires des nocicepteurs périphériques ;

- Mieux extraire et préciser l’information en cas de stimulation nociceptive réelle ; - Exercer une certaine forme de soulagement par une analgésie relative lorsque

l’animal est soumis à une agression violente.

II.6.1. Contrôles segmentaires

Dans la moelle épinière, les contrôles sont essentiellement inhibiteurs. Ils permettent de filtrer les informations sensorielles des informations nociceptives. Des interneurones de la corne dorsale de la moelle épinière modulent le message. Selon la théorie du « Gate Control » de Melzack et Wall (1965), les fibres afférentes de grand diamètre – notamment les fibres somatosensorielles Aβ – inhibent la transmission de l’influx nerveux nociceptif, alors que les fibres de petit diamètre – fibres C et Aδ – l’activent (Figure 7). Les stimulations non nociceptives bloquent donc la « porte » et il faut une stimulation douloureuse suffisamment intense pour l’ouvrir (MAYNARD, 2002).

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La modulation se fait par l’intermédiaire de récepteurs aux opioïdes. Les opioïdes bloquent la libération de substance P au niveau pré-synaptique. Ils agissent également au niveau post-synaptique au niveau de la corne dorsale.

II.6.2. Contrôles inhibiteurs diffus par stimulation nociceptive

LE BARS (1979) a démontré que les neurones à convergence de la corne dorsale peuvent être inhibés lorsqu'un stimulus nociceptif est appliqué sur une quelconque partie du corps, en dehors de leur champ récepteur périphérique. Ce phénomène est désigné par le terme « contrôles inhibiteurs diffus induits par stimulation nociceptive » ou CIDN (MAYNARD, 2002 ; COMBRISSON, 2011).

Les CIDN sont déclenchés par l’activation de fibres périphériques Aδ ou C depuis

n'importe quel territoire du corps. Ils empruntent une boucle spino-bulbo-spinale passant par le Noyau Subnucleus Reticularis Dorsalis (SRD) et les cordons dorsaux et inhibent le bruit de fond somesthésique et favorisent l’émergence du message nociceptif. En présence de deux douleurs, la plus intense va inhiber la plus faible : c’est le principe du tord-nez chez le cheval, mais également des techniques d’hyperstimulation et d’électroacupuncture (MAYNARD, 2002).

Il en résulte une inhibition de tous les autres stimuli par diminution de l’activité

des neurones convergents de tous les territoires non concernés par le stimulus

Figure 7: Théorie du « Gate Control » de Melzack et Wall (1965)

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inhibiteur. Les CIDN ont donc un rôle de filtre : lors de la perception du stimulus nociceptif, les neurones convergents dirigent cette information vers les centres supérieurs et déclenchent les CIDN qui inhibent l’ensemble des activités des neurones spinaux, faisant ainsi ressortir le signal nociceptif par rapport au bruit de fond représenté par les autres stimuli.

II.6.3. Contrôles propriospinaux

Les contrôles propriospinaux sont déclenchés par un stimulus nociceptif; l’inhibition est d’autant plus forte que celui-ci est exercé à proximité du stimulus initial. Ce contrôle est exercé par l’activation de fibres Aδ et C et l’inhibition de l’activité d’une partie des neurones convergents des métamères les plus proches, sans intervention des centres supérieurs.

III. Reconnaissance et évaluation de la douleur péri-anesthésique

La douleur est subjective. Dans cette partie est cernée la complexité d’évaluer la douleur chez l’animal, l’animal n’étant pas doué de parole. Sa manifestation et son expression clinique présentent une dimension spécifique, raciale et individuelle.

III.1. Reconnaissance de la douleur

Reconnaître un processus douloureux peut s’avérer délicat chez l’animal. En effet, l’influence de l’environnement, l’isolement, les variations individuelles et interspécifiques dans la réponse à la douleur sont autant de causes rendant difficiles l’évaluation de la douleur. De plus, il existe des différences de sensibilité à la douleur selon les espèces, ainsi, le cheval réagit de manière spectaculaire à des stimuli douloureux. Même au sein d’une même espèce, le comportement de l’animal peut s’avérer différent selon la race et l’individu (JUNOT, 2005). La douleur correspond à un stress pour l’animal et sa présence est souvent associée à une réaction de peur et d’anxiété. Ces manifestations sont associées à un changement du comportement habituel de l’animal. Parmi les altérations comportementales, une excitation ou au contraire une léthargie, une perte d’appétit, du comportement exploratoire ou des attitudes ludiques apparaissent comme les signes d’un mal être dont la cause peut être une stimulation nociceptive. En cas de douleur, un animal peut devenir agressif et des vocalisations ainsi que des phénomènes d’automutilation sont souvent rapportés (JUNOT, 2005). Les stimuli nociceptifs se traduisent aussi par des modifications physiologiques observables telles que l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle ; des changements de fréquence et de courbes respiratoires ; une réduction de

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la motilité gastro-intestinale ; une augmentation du tonus musculaire ; une augmentation de la glycémie, du catabolisme protéique et de la lipolyse ; ainsi qu’une augmentation de la viscosité du sang (MAYNARD, 2002). Néanmoins, tous ces indicateurs physiologiques s’avèrent peu fiables s’ils sont utilisés seuls car un stress de toute nature peut entraîner de telles réactions (JUNOT, 2005). Une modification de l’apparence peut aussi être mise en évidence lorsqu’un animal est algique. Ainsi, on peut voir apparaître une expression faciale modifiée, un pelage piqué, une tête basse, un dos voussé ou un abdomen tendu (JUNOT, 2005).

III.2. Evaluation clinique et biologique de la douleur, paramètres mesurables

Comme nous l’avons vu précédemment, les signes de douleurs sont variés et chacun pris individuellement ne permet pas de diagnostiquer avec certitude l’existence d’un phénomène douloureux. Il n’existe donc pas un signe mais des signes de la douleur et un grand nombre d’entre eux fait appel à une interprétation subjective d’un comportement animal. L’évaluation de la douleur est un acte indispensable pour la prise en charge de toute douleur. Elle contribue en effet au diagnostic, à l’orientation du traitement et aussi au suivi de l’animal (TRONCY et LANGEVIN, 2001 ; MAYNARD, 2002).

III.2.1. L’analgésiomètre

L’analgésiomètre repose sur l’utilisation de stimulations mécanique, électrique ou thermique des nocicepteurs par l’intermédiaire d’instruments (JUNOT, 2005).

III.2.2. Evaluation de paramètres physiologiques et endocriniens

Le suivi de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire ou encore de la température ne s’est pas avéré fiable comme révélateur de la présence de douleur. Ces paramètres présentent l’inconvénient d’être influencés par les facteurs environnementaux et cliniques de l’animal (JUNOT, 2005). On retrouve les mêmes inconvénients avec le dosage de facteurs neurohumoraux comme l’adrénaline, la noradrénaline ou le cortisol. Les valeurs plasmatiques de ces concentrations d’hormones ou neurotransmetteurs peuvent être grandement modifiées par tout type de stress et notamment le stress chirurgical qui, bien que réduit par l’utilisation d’une analgésie préventive, est toujours présent dès qu’un geste chirurgical est réalisé. Bien que quelques études humaines et vétérinaires aient tenté de démontrer une corrélation entre une élévation de la concentration de ces hormones dans le sang et la présence d’une douleur, peu de résultats probants sont parus (JUNOT, 2005).

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Une autre approche consiste à doser les β-endorphines. Malheureusement, ce peptide est sécrété dans diverses situations de stress et son utilisation pour diagnostiquer la douleur apparaît insuffisante lorsqu’elle est utilisée seule (JUNOT, 2005).

III.2.3. Les échelles d’évaluation de la douleur

Devant tenir compte de chaque composante de la douleur (sensorielle, affectivo-cognitive et comportementale), les échelles de mesure doivent aussi être fiables, reproductibles dans le temps et utilisables aussi bien en pratique quotidienne que dans les études thérapeutiques (TRONCY et LANGEVIN, 2001).

Il existe plusieurs échelles d’évaluation de la douleur (JUNOT, 2005):

- Des échelles unidimensionnelles n’explorant qu’un aspect de la douleur (par exemple le comportement) ;

- Des échelles multidimensionnelles laissant moins de place à la subjectivité de l’observateur car s’intéressant à plusieurs symptômes.

III.2.3.1. Les échelles unidimensionnelles

Parmi les échelles unidimensionnelles, on distingue (TRONCY et LANGEVIN, 2001 ; MAYNARD, 2002 ; JUNOT, 2005) :

- L’échelle verbale simple (ou descriptive simple ou EVS) qui correspond à l’échelle la plus simple mais aussi la plus subjective. Elle consiste en quatre à cinq catégories de descripteurs (GAYNOR et MUIR, 2002) allant de l’absence de douleur à une douleur intense ;

- L’échelle numérique (EN) repose sur le même principe mais un score est attribué pour chaque descripteur, allant généralement de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale) ;

- L’échelle visuelle analogue (EVA) qui se présente sous la forme d’une réglette munie d’un curseur, ce dernier étant positionné en regard du niveau de douleur estimé (à l’extrémité gauche de la réglette figure la notion d’absence de douleur, à l’extrémité droite une douleur insupportable).

III.2.3.2. Les échelles multidimensionnelles

Les échelles multidimensionnelles sont en fait des compilations d’échelles descriptives simples associées à différents descripteurs. La prise en compte de ces différents paramètres permet d’aboutir à un score global. Lorsque l’ensemble de ces descripteurs est associé à un score, on parle d’échelle de cotation numérique (ECN). On peut assez rapidement comprendre l’intérêt de telles échelles par rapport aux échelles unidimensionnelles.

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Parmi les échelles multidimensionnelles, on distingue (JUNOT, 2005) : - La grille de douleur de l’université de Melbourne. Elle regroupe des paramètres

physiologiques (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, diamètre pupillaire) et des paramètres comportementaux (activité, réponse à la palpation, posture, vocalisation, statut mental) (GAYNOR et MUIR, 2002). L’ensemble de ces descripteurs permet d’aboutir à un score de douleur allant de 0 à 27. Mais cette grille n’a été testée que sur l’espèce canine pour la douleur post-opératoire ;

- La grille de douleur composite de Glasgow. Elle comprend quarante-sept termes regroupés en dix catégories et est applicable au chien et à la douleur aiguë ;

- La grille de douleur « 4AVET » (Figures 8 et 9). Développée pour la douleur post-opératoire, une grille est dévolue à l’espèce canine, une autre à l’espèce féline.

Chez les chevaux, une grille repose essentiellement sur l’évaluation de paramètres physiologiques (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, bruits digestifs, température) et comportementaux (sudation, coup de pied à l’abdomen, piétinement, posture, mouvements de la tête, appétit…).

Chez les ruminants, une évaluation des descripteurs utilisables a été réalisée.

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Figure 8: Grille spécifique d'évaluation de la douleur post-opératoire chez le chien (modèle 4AVET)

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Figure 9: Grille spécifique d'évaluation de la douleur post-opératoire chez le chien (modèle 4AVET)

Il est important lors de suspicion de processus douloureux de se poser plusieurs questions afin de pouvoir statuer sur le processus en cours et le traitement à mettre en œuvre.

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IV. Prise en charge conventionnelle de la douleur péri-anesthésique

Le traitement de la douleur péri-opératoire repose sur plusieurs règles : une analgésie préventive et multimodale, basée sur des paliers de douleur anticipés ou constatés, et une évaluation régulière de la douleur ressentie par l’animal.

IV.1. Intérêt de l’analgésie

L’analgésie est l’absence de douleur en présence d’un stimulus nociceptif (MERSKEY, 1979). Il faut la différencier de l’anesthésie qui correspond à la perte générale ou locale de la sensibilité. L’analgésie est un des aspects essentiels de l’anesthésie (ZILBERSTEIN, 2011). En pratique, l’analgésie consiste à rechercher une diminution de la douleur à un niveau tolérable, sans induire de troubles chez le patient. La prise en charge de la douleur est un impératif éthique, légal et médical. Dans les publications les plus récentes, des carences dans l’utilisation des analgésiques en pratique vétérinaire sont constatées quelle que soit l’espèce (MAYNARD, 2002).

IV.1.1. Considérations éthiques

Il n’a pas toujours été évident pour le monde scientifique et philosophique que les animaux soient capables de ressentir la douleur. Si le courant Darwiniste a attribué une pensée et des émotions aux animaux au début du XXème siècle, la théorie cartésienne de « l’animal-machine » a ensuite refait surface et a de nouveau promu la conception mécanique de la douleur animale, selon laquelle celui-ci réagit mais n’a aucune sensation algique. Il n’était alors plus d’usage de la traiter. Heureusement, ce déni moral de la souffrance animale a commencé à vaciller dans les années 1980 et l’analgésie animale a de nouveau été considérée. Prise de conscience ou engouement, cet intérêt grandissant pour tout ce qui à trait à l’analgésie a permis de découvrir ou de redécouvrir des molécules déjà très utilisées en anesthésie vétérinaire (kétamine, α2-agonistes, anesthésiques locaux) ou en algologie humaine (morphine, tramadol, fentanyl).

Actuellement, il semble éthiquement impensable de laisser souffrir

volontairement et gratuitement un animal. Tout intervenant a le devoir moral d’assurer le bien-être et le confort de l’animal (TRONCY et LANGEVIN, 2001 ; TRONCY et VERWAERDE, 2005). L’absence de souffrance après une intervention chirurgicale représente aussi, à juste titre, un impératif exigé par les propriétaires, soucieux du confort de leur animal.

IV.1.2. Considérations médicales

Une autre raison de traiter la douleur correspond tout simplement à l’importance médicale que revêt l’analgésie, particulièrement en période post-opératoire à court et

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long terme (TRONCY et VERWAERDE, 2005). En effet, les nombreuses complications cliniques liées à la douleur sont autant de points pouvant au mieux ralentir la guérison de l’animal et au pire, provoquer sa mort (TRONCY et LANGEVIN, 2001).

IV.2. Arsenal thérapeutique à disposition du vétérinaire pour l’analgésie (GAYNOR et MUIR, 2002 ; MAYNARD, 2002 ; HOLOPHERNE et GOGNY, 2007)

IV.2.1. Les morphiniques

Les morphiniques sont les analgésiques par excellence. Ils sont utilisés en médecine humaine et vétérinaire pour le traitement de douleurs modérées à sévères, en particulier dans la période per-opératoire. Ils trouvent leur place dans la plupart des protocoles anesthésiques dès la prémédication, car ils assurent une bonne valence analgésique dose-dépendante, une part de sédation pour certains et, dans la plupart des cas, ils permettent de réduire les besoins en anesthésiques. Ainsi, une partie des effets indésirables des agents anesthésiques peut être diminuée. Les opioïdes exercent leur action sur des récepteurs spécifiques appelés récepteurs morphiniques (Tableau 1).

Tableau 1: Classification des récepteurs morphiniques et leurs effets cliniques (d’après GAYNOR et MUIR, 2002 ; HOLOPHERNE et GOGNY, 2007)

RECEPTEURS EFFETS CLINIQUES μ1 Analgésie supraspinale, sédation,

bradycardie μ2 Dépression respiratoire, dépendance

physique, dysphorie Δ Analgésie supraspinale, spinale et

périphérique, sédation, dépression respiratoire, bradycardie, iléus, rétention urinaire, baisse de la température

Κ Analgésie supraspinale, spinale et périphérique, sédation, dépression respiratoire, bradycardie, myosis

Σ Dysphorie, hallucination, nausées, tachycardie, hypertension, mydriase

Ces derniers sont situés sur les terminaisons axoniques des fibres C, sur les corps cellulaires des neurones ascendants au niveau des couches superficielles de la corne dorsale, dans la substance grise péri-aqueducale et dans le système limbique. L’analgésie par les morphiniques provient essentiellement de l’activation des récepteurs μ et κ, et dans une moindre mesure, des récepteurs δ. Outre les effets analgésiques et sédatifs, l’activation de ces récepteurs engendre un certain nombre d’effets indésirables comme la dépression respiratoire qui est sans

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doute le plus redouté, une diminution de la fréquence cardiaque, une dépression des centres de la thermorégulation d’où une hypothermie, des troubles digestifs avec un ralentissement du transit et une constipation… Selon leur affinité pour les récepteurs morphiniques, il convient de distinguer les morphiniques vrais, les morphiniques faibles et les antagonistes. Le groupe des morphiniques vrais est constitué par les antalgiques opioïdes les plus puissants et/ou les plus actifs. La puissance se caractérise par l’aptitude à produire un effet notable à de très faibles doses. L’activité décrit l’ampleur de l’effet maximal obtenu aux doses élevées. Ils sont classiquement utilisés pour des douleurs sévères, notamment les douleurs chirurgicales et cancéreuses. Ils doivent donc leurs effets à la mise en jeu des récepteurs morphiniques, mais la disparité de leurs affinités respectives pour les différents types de ces récepteurs a permis de les classer en deux catégories : les agonistes purs complets (morphine, fentanyl, péthidine et hydromorphone) ou partiels (buprénorphine) et les agonistes mixtes ou agonistes-antagonistes (butorphanol et nalbuphine). En tant que stupéfiants, l’usage de la plupart de ces molécules est réglementé. Les morphiniques faibles sont eux des dérivés opioïdes mineurs, car leur affinité pour les récepteurs est faible, d’où la nécessité d’utiliser des doses plus élevés. De plus, leur activité sur ces récepteurs est modérée. On peut citer la codéïne, la dihydrocodéïne, le dextropropoxyphène et le tramadol. Leur usage est indiqué en cas de douleurs modérées ou lorsque les anti-inflammatoires seuls sont insuffisants. Ils sont indiqués avant tout pour des douleurs par excès de nociception. Leur activité antalgique est donc inférieure à celle de la morphine. Enfin, les antagonistes purs ne sont pas des médicaments de la douleur puisqu’ils sont dépourvus d’effets analgésiques. En revanche, ils sont capables d’inhiber ceux des morphiniques. La naloxone et la naltrexone n’ont d’intérêt que pour parer à d’éventuels surdosages ou intoxications aux morphiniques.

IV.2.2. Les AINS et le paracétamol

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol sont des antalgiques, également appelés à tort analgésiques périphériques ou mineurs. Ils sont utilisés pour les douleurs légères. Ils exercent leur action antalgique sur les nocicepteurs périphériques et, pour ceux qui traversent la barrière hématoméningée, à celui de l’intégration médullaire du message nociceptif. Ils empêchent la synthèse des prostaglandines à partir de l’acide arachidonique, en inhibant les cyclooxygénases. Tous les AINS disponibles n’ont pas le même pouvoir antalgique. Ces disparités sont en partie dues aux différences d’effets périphériques, mais elles sont plus probablement à rapprocher des potentiels effets centraux de ces molécules. En effet, même si le mécanisme d’action est encore mal connu aux niveaux spinal et supraspinal, ce pouvoir analgésique central est objectivé pour certains AINS tandis qu’il semble moins évident pour d’autres. La différence est probablement liée, en grande partie, à leur volume de distribution, qui traduit leur aptitude à traverser les membranes biologiques et en particulier la barrière hémato-méningée.

Les AINS sont connus pour leurs effets indésirables, notamment leur effet érosif gastroduodénal, le risque d’insuffisance rénale aiguë par hypoperfusion, qui est aggravé

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par l’hypovolémie (comme lors d’anesthésie) même chez des animaux sains, et une action anti-agrégante et anticoagulante. Les AINS utilisables sont très nombreux. Les plus populaires dans le traitement de tous les types de douleur sont le méloxicam, l’acide tolfénamique, le carprofène et la flunixine. Le paracétamol, très populaire en médecine humaine, est peu utilisé en médecine vétérinaire, en raison d’un métabolisme particulier chez le chat.

IV.2.3. Les anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont eux aussi d’un intérêt non négligeable pour obtenir une analgésie. En bloquant la propagation des potentiels d’action le long des cellules nerveuses, les anesthésiques locaux produisent une interruption des transmissions à la fois sensitives et nociceptives, parfois également motrices. Les deux molécules les plus utilisées en médecine vétérinaire sont des amines : la lidocaïne et la bupivacaïne. Elles sont utilisées pour insensibiliser un territoire plus ou moins vaste par action directe au contact des nerfs périphériques. Cette anesthésie peut être employée seule, chez un animal vigile, ou associée à une anesthésie générale, pour un complément d’analgésie. Parallèlement à cette utilisation classique des anesthésiques locaux, la lidocaïne peut également être administrée par voie générale (intraveineuse). Cette voie d’administration est déjà connue dans le traitement des troubles du rythme ventriculaire. Cependant, la lidocaïne en perfusion intraveineuse continue potentialise les effets des anesthésiques et des analgésiques lors d’intervention digestive. Les anesthésiques locaux ne sont pas dénués d’effets toxiques. La bupivacaïne a une activité cardiotoxique par voie intraveineuse et ne doit donc pas être administrée de cette façon. Lors d’administration locale ou locorégionale, des doses trop importantes de lidocaïne ou de bupivacaïne entrainent des signes de toxicité nerveuse (sédation, ataxie, tremblements, nystagmus) et cardiovasculaire (bradycardie, troubles du rythme, arrêt cardiaque).

IV.2.4. Les α2-agonistes et adjuvants

Appelés aussi sédatifs analgésiques, les α2-agonistes sont couramment utilisés en médecine vétérinaire. On trouve dans cette famille la xylazine, la romifidine, la médétomidine et la dexmédétomidine. Ces composés produisent leur effet analgésique par une action directe sur les récepteurs α2-adrénergiques présents dans le système nerveux central.

Comme leur dénomination l’indique, ils sont à la fois sédatifs et analgésiques et, pour cette raison, employés principalement pour une gestion de la douleur peropératoire, comme une composante du protocole anesthésique. A ce titre, ils présentent l’avantage de très fortement potentialiser la plupart des autres drogues anesthésiques et analgésiques. Toutefois, ils peuvent également se révéler très utiles hors du contexte anesthésique, en complément d’autres traitements antalgiques, notamment dans le cadre de certaines douleurs suraiguës. Si la voie générale

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(intraveineuse ou intramusculaire) est la plus utilisée, la voie péridurale est aussi intéressante dans certaines indications. L’effet antalgique central de ces molécules, dose-dépendante, est puissant dans la plupart des espèces. Agissant sur des récepteurs géographiquement et physiologiquement proches des récepteurs morphiniques, ils interagissent de façon synergique avec les opioïdes (LORENZ et al., 2011). Toutefois, leur action sédative dose-dépendante ainsi que leurs effets indésirables (dépression respiratoire et cardiovasculaire) freinent souvent leur utilisation hors du contexte anesthésique et les contre-indiquent dans bon nombre de cas.

Outre les antalgiques précédemment décrits, d’autres molécules peuvent se

révéler précieuses dans la lutte contre la douleur, en complément des moyens classiques quand ceux-ci ne suffisent pas à eux seuls. Ces substances ne sont pas réellement analgésiques en soi, mais elles participent à l’analgésie soit en limitant certains effets autoaggravants de la douleur (sensibilisation centrale), soit en potentialisant l’action des antalgiques, soit en agissant directement sur la cause de la douleur.

Ainsi, la kétamine est largement utilisée en anesthésie vétérinaire. C’est un antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate), largement impliqués dans les phénomènes de facilitation de l’extraction du message nociceptif au niveau central. De ce fait, la kétamine possède des effets antihyperalgésiques. Administrée à des doses subanesthésiques en phase peropératoire, elle permet de limiter certains phénomènes d’hyperalgie post-opératoire chez le chien et le chat. Employée en perfusion continue en phase peropératoire, elle limite les réactions aux stimuli chirurgicaux, tout en diminuant la consommation d’anesthésiques généraux volatils. La kétamine semble interagir avec les récepteurs morphiniques, limitant les phénomènes de tolérance aux opioïdes. Elle est pour cette raison très fréquemment utilisée en perfusion combinée à la morphine. Il est aussi possible de l’associer à une perfusion continue de lidocaïne, voire à la lidocaïne et à la morphine en cas de douleurs très fortes. La gabapentine est un analogue structural du GABA utilisée comme anticonvulsivant, qui a déjà largement montré son intérêt en algologie humaine ou vétérinaire (LORENZ et al., 2011). Elle est particulièrement efficace dans certains contextes douloureux chroniques qui répondent peu ou mal aux traitements classiques. Mais elle a aussi plus récemment montré son efficacité dans des modèles de douleur aiguë, chirurgicale ou inflammatoire, ainsi que sa capacité à potentialiser les effets analgésiques de la morphine.

Médicament antiviral et antiparkinsonien, l’amantidine est un antagoniste des récepteurs NMDA comme la kétamine, et est, à ce titre, intéressante pour le contrôle des douleurs nerveuses et pour la potentialisation de l’analgésie morphinique. Contrairement à la kétamine, l’amantidine ne possède pas d’effets psychotropes et est disponible sous une forme orale.

L’amitriptyline, un antidépresseur tricyclique, et la mexilétine, un antiarythmique, peuvent également potentialiser et prolonger les effets des antalgiques « classiques », notamment des morphiniques.

Enfin, divers médicaments permettent de contrôler la douleur de façon indirecte,

en limitant les stimulations nociceptives. Ainsi, les corticoïdes, par leurs effets anti-inflammatoires puissants, les myorelaxants, en particulier les benzodiazépines, ou encore les antispasmodiques sont autant d’adjuvants précieux à l’arsenal antalgique. Les

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tranquilisants, qu’il s’agisse de benzodiazépines ou de phénothiazines, peuvent aussi participer à l’analgésie, en potentialisant et en prolongeant les effets des antalgiques.

IV.3. Modalités de l’analgésie : l’analgésie préventive ou multimodale

Au cours des dernières décennies, les avancées dans la compréhension de la physiologie de la douleur ont permis d’élaborer des stratégies d’analgésies plus efficaces (BILLE, 2011). Les règles à suivre dans la gestion de la douleur per-opératoire se résument à quelques mots : analgésie préventive ou multimodale. L’analgésie préventive doit être en mesure de prévenir la mise en place de la sensibilisation centrale causée par le traumatisme chirurgical lui-même, mais également par les phénomènes inflammatoires qui l’accompagnent (MAYNARD, 2002). La prévention de la douleur en pré-opératoire et sa gestion per-opératoire permettent également de réduire les doses d’anesthésiques généraux tout en assurant un meilleur confort de l’individu au réveil et d’alléger les doses d’analgésiques en postopératoire. L’analgésie préventive est plus efficace et plus avantageuse qu’une gestion curative de la douleur consécutive au geste chirurgical (TRONCY et al., 2007).

Pour autant, l’efficacité de l’analgésie préventive pour limiter la survenue d’une hypersensibilisation en post-opératoire est à ce jour remise en question. Le recours à une analgésie multimodale, c’est-à-dire l’utilisation de molécules agissant sur des cibles différentes (Figure 10), apparaît comme la solution privilégiée notamment lors de douleurs sévères constatées ou anticipées. Cette stratégie permet d’utiliser les propriétés additives ou synergiques des molécules. Elle va aussi avoir pour conséquence de diminuer les doses utilisées pour obtenir une analgésie efficace et donc diminuer la fréquence d’apparition des effets indésirables (MAYNARD, 2002 ; BILLE, 2011).

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Figure 10: A chaque niveau d’intégration du message nociceptif dans le système nerveux, des classes différentes d’analgésiques sont efficaces pour inhiber la remontée de

l’information douloureuse (d’après LAMONT et al., 2000; TRONCY et LANGEVIN, 2001; BILLE, 2011)

(1) Les anesthésiques locaux agissent en bloquant les canaux sodiques et empêchent donc

l’excitation des nocicepteurs (LAMONT et al., 2000).

Les AINS sont capables d’inhiber l’activité de la cyclooxygénase et donc d’empêcher la synthèse de

prostaglandine et la sensibilisation des nocicepteurs périphériques (LAMONT et al., 2000).

(2) Les molécules les plus utilisées pour bloquer la conduction du message nociceptif dans les fibres

périphériques sont les anesthésiques locaux (lidocaïne 2% et bupivacaïne). Elles inhibent le fonctionnement

des canaux sodiques et empêchent ainsi la conduction du message nerveux. Elles peuvent être injectées

directement le long des trajets des nerfs concernés (bloc du plexus brachial, bloc des nerfs crâniens…) ou

concerner leurs racines (injection péridurale). La médétomidine, un α2-agoniste, pourrait potentialiser l’effet

analgésique des anesthésiques locaux lorsqu’un mélange est injecté par voie péridurale (BILLE, 2011).

(3) Les opioïdes, les α2-agonistes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les

principales molécules qui, lorsque injectées par voie intra-veineuse, agissent sur le relais synaptique du

message nociceptif situé dans la corne dorsale de la moelle épinière. Les morphiniques et les α2-agonistes

agissent sur deux récepteurs différents. Utilisés conjointement, ils ont un effet synergique (BILLE, 2011).

Le mode d’action central des AINS n’est pas encore connu. Néanmoins, plusieurs études ont montré que sur

des animaux sains, ne présentant aucune inflammation, l’utilisation des AINS augmente le seuil de tolérance

à une stimulation nociceptive.

(4) et (5) Les opioïdes et les α2-agonistes agissent sur les structures thalamo-corticales et diminuent

la perception de la douleur.

Les benzodiazépines, les phénothiazines (acépromazine) et la plupart des anesthésiques généraux n’ont pas

d’action analgésique connue chez les animaux. La perte de conscience du patient ne doit pas être considérée

comme une méthode de prise en charge de la douleur (BILLE, 2011).

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Le traitement antalgique doit être basé sur les paliers de douleur constatés ou anticipés avant la chirurgie (Tableau 2).

Tableau 2: Règles d'utilisation des analgésiques par l'OMS (d’après HOLOPHERNE et GOGNY, 2007)

INTENSITE DE LA DOULEUR

PUISSANCE ANALGESIQUE

REPRESENTANTS

Douleur faible Niveau I : analgésiques périphériques

Aspirine, paracétamol, AINS

Douleur moyenne Niveau II : morphiniques faibles

Codéïne, dihydrocodéïne, tramadol

Douleur intense Niveau III : morphiniques forts

Morphine, fentanyl

La prise en charge de la douleur chirurgicale doit se faire dans le respect d’un

certain nombre de concepts précédemment évoqués, à savoir (MAYNARD, 2002): - une analgésie adaptée à l’intensité des douleurs prévisibles ; - une analgésie mise en place avant la chirurgie, poursuivie pendant et après celle-

ci ; - une analgésie balancée, optimisée et sécurisée par l’emploi de méthodes

synergiques ; - une analgésie ajustée par des réévaluations successives, si possible à l’aide

d’échelles.

IV.4. Méthodes non pharmacologiques de contrôle de la douleur

Au cours de ces dernières années, des méthodes ancestrales non pharmacologiques de gestion de la douleur voient leur utilisation s’accroître, tant dans le domaine humain que vétérinaire. Ainsi, certaines méthodes comme l'acupuncture, l'ostéopathie, l'homéopathie ou la phytothérapie peuvent être utilisées comme outil analgésique. Celles-ci ont une approche différente de la médecine allopathique. En effet, l'individu y est considéré comme un tout et non comme une somme d'organes et le but recherché est le retour à l'homéostasie de l'organisme et non seulement l'arrêt des symptômes.

Malgré une forte popularité, ces différentes méthodes souffrent d'un manque de reconnaissance par le milieu scientifique médical, du fait de la difficulté de prouver leur mode d'action et leur efficacité. Toutefois, de plus en plus d'études existent et montrent un réel intérêt de ces méthodes notamment dans la prise en charge de la douleur dans toute espèce animale en tant que médecines complémentaires.

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DEUXIÈME PARTIE

FONDEMENTS DE L’ACUPUNCTURE

TRADITIONNELLE ET MODERNE

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47 | P a g e

I. Historique et définition

L’acupuncture vétérinaire est utilisée depuis des milliers d’années en Chine (SCHOEN, 1994). L’acte d’acupuncture consiste à introduire une aiguille, ce que l’étymologie du mot acu (aiguille) puncture (piqûre) précise fort justement (SCHOEN, 1994 ; MOLINIER, 2003). L’acupuncture moderne peut être définie comme étant une technique thérapeutique dans laquelle des aiguilles fines et acérées sont introduites en des points spécifiques du corps, nommés points d’acupuncture, en association avec une stimulation mécanique, électrique ou avec d’autres stimulations physiques, dans le but de prévenir et de traiter une maladie (ZHANG et al., 2012).

Le but avoué de l’acupuncture consiste à rééquilibrer l’énergie du sujet au moyen des aiguilles qui, à partir des points d’acupuncture, permettent d’agir sur les méridiens dans lesquels circule précisément cette « énergie » (MOLINIER, 2003).

II. Les bases de l’acupuncture

Parmi les nombreuses tendances existant au sein de l’acupuncture, deux conceptions prédominent. La première, nommée acupuncture traditionnelle, utilise les raisonnements propres à la médecine orientale, les concepts de méridiens, d’énergie, ou d’influences de l’environnement sur l’organisme. L’autre, correspondant à une conception plus occidentale de l’acupuncture, se base sur les effets reconnus de l’acupuncture, sur ses mécanisme (humoraux, nerveux, …) et ne reconnaissent que l’existence des points.

Ces deux méthodes se rejoignent souvent sur le plan du traitement en parvenant aux mêmes conclusions et en utilisant en définitive les mêmes points.

II.1. Les bases orientales de l’acupuncture

La philosophie et la médecine orientale sont fondées sur le principe selon lequel l’individu est intégré à son environnement et subit son influence. Ce dernier possède un impact sur la physiologie et les mécanismes pathologiques que subit l’organisme. En conséquence, l’Homme et par extension l’animal, sont soumis aux lois et aux règles qui régissent l’univers chinois.

II.1.1. La notion d’énergie : le Qi

L’énergie Qi ou Ch’i est une notion totalement inconnue en Occident. En revanche, en médecine chinoise, l’organisme est considéré comme l’un des lieux de manifestation du phénomène vital. Il ne correspond qu’à un niveau, le niveau inférieur, et au-dessus de lui se situe l’étage énergétique qui imprègne l’organisme. En médecine chinoise, l’énergie est considérée comme le phénomène inducteur de la matière. C’est elle qui favorise son essor, son développement, qui la contrôle, la nourrit, la détruit parfois.

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Cette énergie est d’essence invisible, impalpable, mais ses influences agissent sur la matière (MOLINIER, 2003).

Le Qi est l’énergie de la vie ou la force vitale (SCHOEN, 1994 ; LINDLEY et

CUMMINGS, 2006). Elle est omniprésente dans la nature. Elle s’accumule dans les organes et circule dans le corps via les méridiens dans le but de réguler les fonctions du corps et de nourrir les organes. Les maladies apparaissent lorsque le flux de Qi est perturbé. Ainsi, l’insertion d’une aiguille au point d’acupuncture le long des méridiens influence la circulation du Qi et exerce un effet thérapeutique sur le corps (SCHOEN, 1994).

II.1.2. L’aspect binaire : la théorie du Yin Yang

La pensée chinoise implique deux concepts majeurs : celui de la dualité et celui de la relativité. Rien n’est absolu, tout résulte de la combinaison de deux forces opposées : le « Yin » (force passive, négative) et le « Yang » (farce active, positive).

Selon le principe même du « Yin Yang », il ne saurait exister un état absolu « Yin » ou « Yang ». Cependant, la notion de « Yin » et de « Yang » est relative puisque ces deux états extrêmes s’interpénètrent mais ne s’opposent pas (LINDLEY et CUMMINGS, 2006). Jamais « Yin » ou « Yang » ne peut exister sans son contraire, ces deux éléments se trouvent toujours en harmonie et en complément l’un de l’autre (Figure 11). Même si parfois, en surface et à partir d’une incidence d’examen donnée, un élément constitutif peut prédominer sur l’autre, l’ensemble constitue toujours une entité, un tout.

Figure 11: Représentation traditionnelle du « Yin » et du « Yang » (d’après LINDLEY et CUMMINGS, 2006)

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L’harmonie existe lorsqu’il y a un équilibre entre le « Yin » et le « Yang ». Dans la philosophie chinoise, chaque phénomène possède son complément, son phénomène opposé. Ainsi, un phénomène est « Yin » ou « Yang » par rapport à son complément. Ces notions de « Yin » et de « Yang » peuvent s’appliquer à l’individu. Selon la médecine traditionnelle chinoise, chez un individu en bonne santé, « Yin » et « Yang » sont en équilibre. Si l’un prend le pas sur l’autre, l’équilibre est rompu et la maladie peut s’installer. De même, les viscères de l’organisme sont classés selon le principe fondamental du « Yin » et du « Yang ». Ainsi, les organes creux sont plus « Yang » que « Yin », les organes pleins plus « Yin » que « Yang ».

Alors que les concepts « Yin » et « Yang » se trouvent en Chine universellement

utilisés, omniprésents, étroitement incorporés à la vie quotidienne, ceux-ci ne possèdent pas d’équivalents en Occident (MOLINIER, 2003).

II.1.3. Les quatre mouvements

A l’observation des phénomènes, l’utilisation du système de raisonnement appuyé sur la double polarité, le mouvement pendulaire, l’alternance « Yin Yang », ne permet d’effectuer en réalité qu’une approche imparfaite, incomplète. C’est pourquoi le système d’appréciation bipolaire « Yin Yang » laisse la place à un autre mode de raisonnement et d’interprétation plus adapté et plus précis, celui des « quatre mouvements », représenté par les quatre situations fondamentales suivantes :

- Etat « Yin », ou plus précisément Grand Yin, correspond à la phase de repos ; - Etat « Yang », ou plus précisément Grand Yang, correspond à la phase d’activité,

de maturité ; - Phase de passage du « Yin » au « Yang », phase d’essor, de croissance, de mise en

activité : phase Jeune Yang ; - Phase de passage du « Yang » au « Yin », phase de rétraction, de décroissance, de

condensation, de dégénérescence ou de mise au repos : phase Jeune Yin. Ainsi, les phénomènes naturels suivent un cycle (Figure 12) où alternent phase

« Yin » et phase « Yang » ; entre ces deux états opposés peuvent se définir deux étapes de transition que sont le passage du « Yang » au « Yin » et le passage du « Yin » au « Yang ». Dans le contexte traditionnel, ces quatre phases, ces quatre mouvements, sont souvent représentés par quatre secteurs portés sur un cercle, orienté par analogie avec le mouvement apparent des astres. Ce cercle, orienté et compartimenté, sert de support pour l’interprétation des phénomènes naturels.

Figure 12: Représentation cyclique des quatre mouvements fondamentaux

II.1.4. Les cinq éléments

A chaque secteur du cycle précédemment décritéléments : le Feu, l’Eau, le Bois et le Métal (MOLINIER, 2003). Ces éléments ne sont pas seulement la substance mais expriment aussi des concepts. Ainsi, au secteur Yang correspond l’élément Feu, au secteur Yin correspond l’écorrespond l’élément Bois et au passage YangLa symbolique chinoise ajoute à ces quatre éléments un cinquième, neutre et passif, désigné par le symbole Terre, qui se trouve placé au centre et quatre autres. Or, la manifestation de l’intervention du secteur Terre s’effectue principalement à deux instants donnés, et selon deux modalités de nature opposées, antagonistes entre elles. Une intervention peut être qualifiée d’actique l’autre peut être qualifiée de passive ou de Yin. Ainsi, un mode de configuration pentagonal a été adopté, la Terre se plaçant entre les secteurs Feu et Métal (

• Phase de repos, de récupération

• Phase d'essor, d'expansion, de mise en activité

Représentation cyclique des quatre mouvements fondamentaux

II.1.4. Les cinq éléments

A chaque secteur du cycle précédemment décrit correspond l’un de ces quatre : le Feu, l’Eau, le Bois et le Métal (MOLINIER, 2003). Ces éléments ne sont pas

seulement la substance mais expriment aussi des concepts. Ainsi, au secteur Yang correspond l’élément Feu, au secteur Yin correspond l’élément Eau, au passage Yincorrespond l’élément Bois et au passage Yang-Yin correspond l’élément Métal.La symbolique chinoise ajoute à ces quatre éléments un cinquième, neutre et passif, désigné par le symbole Terre, qui se trouve placé au centre et subit l’influence des quatre autres. Or, la manifestation de l’intervention du secteur Terre s’effectue principalement à deux instants donnés, et selon deux modalités de nature opposées, antagonistes entre elles. Une intervention peut être qualifiée d’active ou de Yang, tandis que l’autre peut être qualifiée de passive ou de Yin. Ainsi, un mode de configuration pentagonal a été adopté, la Terre se plaçant entre les secteurs Feu et Métal (

• Phase de rétraction, de relâchement

• Phase d'activité, d'accomplissement de l'action

Jeune Yang

Grand Yang

Jeune Yin

Grand Yin

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Représentation cyclique des quatre mouvements fondamentaux

correspond l’un de ces quatre : le Feu, l’Eau, le Bois et le Métal (MOLINIER, 2003). Ces éléments ne sont pas

seulement la substance mais expriment aussi des concepts. Ainsi, au secteur Yang lément Eau, au passage Yin-Yang

Yin correspond l’élément Métal. La symbolique chinoise ajoute à ces quatre éléments un cinquième, neutre et passif,

subit l’influence des quatre autres. Or, la manifestation de l’intervention du secteur Terre s’effectue principalement à deux instants donnés, et selon deux modalités de nature opposées,

ve ou de Yang, tandis que l’autre peut être qualifiée de passive ou de Yin. Ainsi, un mode de configuration pentagonal a été adopté, la Terre se plaçant entre les secteurs Feu et Métal (Figure 13).

Phase de rétraction, de relâchement

Phase d'activité, d'accomplis-sement de l'action

Figure 13: Représentation du cycle des cinq éléments (

II.1.5. Les lois d’interaction entre les éléments

Il existe, entre les cinq secteurs élémentaires, des processus de contrôle interne permettant de coordonner les influences que chaque secteur subit et exerce sur les autres. Ces dispositifs, décrits sous le terme de «base de la pratique de l’acupuncture énergétique. II.1.5.1. Loi d’engendrement et loi d’épuisement

Chaque secteur engendre le suivant (

des cendres à la terre, qui est à l’origine des métaux, le métal engendre l’eau qui permet le développement des plantes et donc du bois. Le cycle est ainsi complet.cinq secteurs étant spatialement orienté, ils entrent en résonance àcorrespondants aux sollicitations auxquelles ils se trouvent préférentiellement soumis. En apparence, tout se passe comme si chacun de ces éléments «« produisait » le suivant. De cette particularité découle la première loi rrelations entre les cinq élémentsil ne s’agit que d’un transfert apparent d’énergie s’effectuant d’un secteur à l’autre (dans le sens des aiguilles d’une montre), par un mécanisme de rsollicitations exercées par le milieu extérieur.

Bois

: Représentation du cycle des cinq éléments (d’après MOLONIER, 2003)

II.1.5. Les lois d’interaction entre les éléments

Il existe, entre les cinq secteurs élémentaires, des processus de contrôle interne permettant de coordonner les influences que chaque secteur subit et exerce sur les

es dispositifs, décrits sous le terme de « lois des cinq élémentsbase de la pratique de l’acupuncture énergétique.

II.1.5.1. Loi d’engendrement et loi d’épuisement

Chaque secteur engendre le suivant (Figure 14). Le bois nourrit le feu cendres à la terre, qui est à l’origine des métaux, le métal engendre l’eau qui permet

développement des plantes et donc du bois. Le cycle est ainsi complet.cinq secteurs étant spatialement orienté, ils entrent en résonance àcorrespondants aux sollicitations auxquelles ils se trouvent préférentiellement soumis. En apparence, tout se passe comme si chacun de ces éléments «

» le suivant. De cette particularité découle la première loi rrelations entre les cinq éléments : la loi de production ou loi d’engendrement. En réalité, il ne s’agit que d’un transfert apparent d’énergie s’effectuant d’un secteur à l’autre (dans le sens des aiguilles d’une montre), par un mécanisme de résonance répondant à des sollicitations exercées par le milieu extérieur.

Feu

Terre

MétalEau

Bois

51 | P a g e

MOLONIER, 2003)

Il existe, entre les cinq secteurs élémentaires, des processus de contrôle interne permettant de coordonner les influences que chaque secteur subit et exerce sur les

lois des cinq éléments », constituent la

Le bois nourrit le feu qui apporte cendres à la terre, qui est à l’origine des métaux, le métal engendre l’eau qui permet

développement des plantes et donc du bois. Le cycle est ainsi complet. Chacun des cinq secteurs étant spatialement orienté, ils entrent en résonance à des instants correspondants aux sollicitations auxquelles ils se trouvent préférentiellement soumis. En apparence, tout se passe comme si chacun de ces éléments « nourrissait » ou

» le suivant. De cette particularité découle la première loi régissant les : la loi de production ou loi d’engendrement. En réalité,

il ne s’agit que d’un transfert apparent d’énergie s’effectuant d’un secteur à l’autre (dans ésonance répondant à des

Figure 14: Illustration de la loi d'engendrement (

On considère aussi que le secteur pourvu en temps normal d’un rôle nourricier peut se trouver à un momed’épuisement due à l’affaiblissement excessif du secteur qui précède. II.1.5.2. Loi d’inhibition et loi de mépris

L’activité rythmique des secteurs successifs correspond à un transfert apparent s’effectuant aux dépens des autres secteurs. Lorsqu’un ou deux secteurs contigus se trouvent en état « hyper », le ou les secteurs opposés sont en état «de complémentarité ou d’opposition constitue une méthode de régulation qui peut s’effectuer normalement, en accord avec les sollicitations exercées, ou au contraire, dans l’anarchie, en rupture d’harmonie avec les influences périphériques. Les anciens chinois ont décrit, lorsque ce dispositif de réglage s’accomplit dans l’harmonie, unede contrôle qualifiée de « loi d’inhibitionun élément et son élément « cycle des cinq éléments (Figure

Bois

Illustration de la loi d'engendrement (d’après MOLINIER, 2003)

On considère aussi que le secteur pourvu en temps normal d’un rôle nourricier peut se trouver à un moment épuisé par un successeur trop exigeant. C’est la loi d’épuisement due à l’affaiblissement excessif du secteur qui précède.

II.1.5.2. Loi d’inhibition et loi de mépris

L’activité rythmique des secteurs successifs correspond à un transfert apparent s’effectuant aux dépens des autres secteurs. Lorsqu’un ou deux secteurs contigus se

», le ou les secteurs opposés sont en état « hypode complémentarité ou d’opposition constitue une méthode de régulation qui peut ’effectuer normalement, en accord avec les sollicitations exercées, ou au contraire, dans

l’anarchie, en rupture d’harmonie avec les influences périphériques. Les anciens chinois ont décrit, lorsque ce dispositif de réglage s’accomplit dans l’harmonie, une

loi d’inhibition ». Ces rapports d’inhibition s’établissent entre soumis », à savoir celui qui succède à celui qui le suit dans le

Figure 15).

Feu

Terre

MétalEau

Bois

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MOLINIER, 2003)

On considère aussi que le secteur pourvu en temps normal d’un rôle nourricier nt épuisé par un successeur trop exigeant. C’est la loi

L’activité rythmique des secteurs successifs correspond à un transfert apparent s’effectuant aux dépens des autres secteurs. Lorsqu’un ou deux secteurs contigus se

hypo ». Ce caractère de complémentarité ou d’opposition constitue une méthode de régulation qui peut ’effectuer normalement, en accord avec les sollicitations exercées, ou au contraire, dans

l’anarchie, en rupture d’harmonie avec les influences périphériques. Les anciens chinois ont décrit, lorsque ce dispositif de réglage s’accomplit dans l’harmonie, une deuxième loi

». Ces rapports d’inhibition s’établissent entre », à savoir celui qui succède à celui qui le suit dans le

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Figure 15: Illustration de la loi d'inhibition (d’après MOLINIER, 2003)

A l’inverse, les rapports de mépris correspondent à l’inversion du sens du rapport d’inhibition : le facteur inhibiteur se trouve lui-même méprisé et soumis à son tour par l’élément qu’il devrait normalement soumettre. Si les lois d’engendrement et d’inhibition sont les rapports normaux des éléments entre eux, les rapports d’épuisement et de mépris traduisent un profond déséquilibre entre les cinq secteurs. De cette conception globale découle une répartition de l’ensemble des structures organiques en cinq secteurs énergétiques intéressant les organes, les viscères, les couches du corps, les sens mais aussi les comportements, les aliments, et encore les sons, les règnes animaux… .

II.1.6. Les six niveaux d’énergie

La connaissance de la signification des « six énergies » représente la principale notion à assimiler pour pouvoir accéder à la maîtrise de l’acupuncture traditionnelle (MOLINIER, 2003).

C’est ainsi que pour l’énergie « Yang », il est possible de considérer trois niveaux étagés :

- Un niveau supérieur : le niveau T’ai Yang ; - Un niveau intermédiaire : le niveau Yang Ming ; - Un niveau inférieur : le niveau Shao Yang.

Pour l’énergie « Yin », les trois niveaux étagés suivants sont distingués : - Un niveau supérieur : le niveau T’ai Yin ; - Un niveau intermédiaire : le niveau Chüeh Yin ;

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- Un niveau inférieur : le niveau Shao Yin. Les trois niveaux de nature Yang sont liés à l’activité, aux temps « actifs » de la

locomotion, c’est-à-dire à ceux qui correspondent à l’action des masses musculaires repoussant le sol lors de chaque foulée. Le Yang Ming correspond ainsi à la naissance et à la manifestation du Yang ; le Shao Yang incarne le développement du Yang, le « jeune » Yang ; et le T’ai Yang représente un stade certes actif mais en fin d’activité, s’accompagnant d’une fatigue corrélative de la dépense énergétique de l’action, qui annonce et précède une phase de retour vers l’état Yin.

Au contraire, les niveaux de nature Yin sont liés au repos, à l’inertie et en ce qui concerne la locomotion, à la phase pendant laquelle le membre est « passif », soustrait au contact du sol. Le Shao Yin correspond ainsi au début de l’évolution dans l’état Yin ; le Chüeh Yin correspond à un Yin intermédiaire ; et le T’ai Yin correspond à la fin du Yin, au stade qui précède le passage vers l’état Yang.

Ces six niveaux d’énergie peuvent être représentés sous des formes schématiques étagées ou cycliques. La médecine chinoise, avec en particulier l’acupuncture, exploite ces concepts de niveaux énergétiques tant pour le diagnostic que pour le traitement des maladies. Toutes ces notions offrent des possibilités de raisonnement et une approche de l’organisme, de son fonctionnement et des affections qu’il contracte, différentes de celles que nous pratiquons en médecine occidentale. Elles permettent aussi de mettre en pratique des traitements différents et souvent complémentaires de ceux de la médecine occidentale.

II.2. La vision occidentale de l’acupuncture

L’acupuncture médicale occidentale est une adaptation de l’acupuncture chinoise, utilisant des connaissances anatomiques, physiologiques et pathologiques ainsi que les principes de bases de la médecine (WHITE, 2009). Il y a environ deux millénaires, les chinois ont découvert que l’insertion d’une aiguille peut influencer diverses fonctions du corps et ils ont expliqué ce phénomène à l’aide de l’idéologie de cette époque. Septique de l’efficacité de l’acupuncture, des recherches ont été et sont encore aujourd’hui entreprises pour mettre en évidence le mécanisme sous-jacent de l’acupuncture et les structures impliquées. Ainsi, les avancées depuis la révolution scientifique, en particulier la découverte récente des neurotransmetteurs et de leur neuroplasticité, ont conduit à une nouvelle compréhension des mécanismes de l’acupuncture et justifient alors l’utilisation d’un nouveau terme, celui de l’acupuncture médical occidental. Ce dernier terme est utilisé pour faire la distinction avec l’acupuncture pratiqué selon la Médecine Traditionnelle Chinoise. Dans cette nouvelle vision de l’acupuncture, les praticiens n’adhèrent plus aux concepts de « Yin et Yang », ni à la circulation du Qi. De même, ils considèrent l’acupuncture comme faisant partie de la médecine conventionnelle et non plus comme un système médical alternatif.

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II.3. Le point d’acupuncture : aspects théorique et pratique

L’étude des points d’acupuncture constitue la première phase de l’apprentissage de l’acupuncture. Ils permettent de se placer à l’écoute de l’organisme, car ils représentent les ressorts, les soupapes de sûreté de celui-ci. Les points d’acupuncture permettent ensuite d’agir sur l’organisme mais cette action, pour être vraiment efficace, doit être replacée dans le contexte du réseau des méridiens, un ensemble apparemment complexe mais fort cohérent, enserrant l’organisme dans une sorte de filet énergétique dont les nœuds sont précisément les points d’acupuncture (MOLINIER, 2003).

II.3.1. La notion de point d’acupuncture

Les points d’acupuncture sont des territoires ponctuels cutanés privilégiés, pourvus d’un rôle d’échange, d’interconnection entre le système organique interne et le milieu externe, où le praticien applique une stimulation pour le diagnostic et le traitement de maladies (MOLINIER, 2003; XIE et PREAST, 2007). Les points d’acupuncture sont relativement spécifiques (ZHAO, 2008).

Non visibles à l’œil nu (sauf exceptions rarissimes), les points d’acupuncture ont pendant longtemps été niés par la science occidentale (MOLINIER, 2003).

La traduction chinoise décrit classiquement 365 points d’acupuncture chez l’Homme comme chez l’animal, en accord avec les 365 jours de l’année, les 365 plantes médicinales (chinoises), … . En réalité, les points d’acupuncture sont très nombreux, de l’ordre de plusieurs milliers. Mais seule une partie d’entre eux s’utilise plus ou moins fréquemment, ce qui conduit à la description de 300 à 400 points principaux susceptibles d’être employés en clinique. Parmi ceux-ci, une centaine environ sont traités plus couramment que les autres, ceux-là même que nous retenons pour la pratique de l’acupuncture vétérinaire (MOLINIER, 2003). Chaque point est nommé selon une combinaison unique de lettres et de nombres (XIE et PREAST, 2007). Le préfixe alphabétique correspond à l’abréviation du méridien sur lequel le point se situe et le suffixe numérique représente la position séquentielle de ce point sur le méridien.

Tous les points d’acupuncture possèdent une action sur les structures avoisinantes : tégument, muscles, tendons, articulations, organes sous-jacents (MOLINIER, 2003).

II.3.2. Classification des points d’acupuncture

II.3.2.1. Selon la Médecine Traditionnelle Chinoise

Il est d’usage de distinguer plusieurs catégories de points d’acupuncture en fonction de leurs particularités, de leur mode d’action et de leurs indications (MOLINIER, 2003 ; XIE et PREAST, 2007).

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� Les points Alarmes ou « Mu »

Situés sur la face ventrale du tronc, ils reçoivent l’énergie en excès des principaux viscères et permettent de déceler un état en hyper des viscères auxquels ils se rapportent. Il existe un point Alarme pour chacune des grandes fonctions, c’est-à-dire qu’il n’y a qu’un point Alarme par méridien. Ce sont des point dont le caractère fortement douloureux est utilisé dans un but diagnostic et à des fins thérapeutiques.

� Les points de résonance paravertébraux, d’Assentiment ou « Yu »

Situés sur le méridien Vessie, ils traduisent l’état des grandes fonctions de l’organisme avec lesquelles ils sont placés en connexion étroite.

� Les points locaux, articulaires, musculaires et nerveux

Tous les points d’acupuncture possèdent une action locale. Parmi les points locaux situés au voisinage de chaque articulation, un nombre très limité d’entre eux possèdent une signification et une action thérapeutique sur les affections articulaires beaucoup plus élevées que les autres. Ces sont les points articulaires.

Les points musculaires sont situés en règle générale en regard de la plaque motrice des muscles pris individuellement, ou au niveau du lieu de pénétration et de ramification du faisceau nerveux apportant l’influx nerveux à chaque groupe musculaire.

Les points nerveux sont placés au niveau des principales ramifications nerveuses décrites en anatomie classique.

Leur ponction est complémentaire à celle des points Alarmes ou d’Assentiment.

� Les points Elémentaires ou « Su antiques »

Situés en regard des articulations des extrémités des membres, ils sont réputés pour agir sur l’énergie des méridiens. Il existe cinq points Elémentaires pour chaque méridien.

� Les points de vaisseaux Lo : les points « Lo » et « Source »

Le point « Lo » correspond au point de départ du vaisseau Lo à partir de l’un des douze méridiens principaux ; tandis que le point « Source » correspond au point d’arrivée du même vaisseau Lo sur le méridien principal couplé. II.3.2.2. Selon les Occidentaux

Du fait de l’importance des structures nerveuses sous-jacentes, les points d’acupuncture ont été groupés en quatre classes selon le type de fibres impliquées (SCHOEN, 1994) :

- les points d’acupuncture de « type I » correspondent à des points moteurs. Ils regroupent 67% de tous les points et se localisent près du point où le nerf entre dans le muscle. Il s’agit d’un point dans le muscle qui, lorsqu’une stimulation électrique lui est appliquée, va se contracter au maximum pour une stimulation d'intensité minimale ;

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- les points d’acupuncture de « type II » sont des points du plan sagittal disposés sur la ligne médiane dorsale et ventrale. Ils siègent à l’endroit où convergent les nerfs superficiels bilatéraux ;

- les points d’acupuncture de « type III » sont situés en regard des régions à haute densité de fibres nerveuses superficielles ou de plexus nerveux ;

- les points d’acupuncture de « type IV » sont disposés à la jonction musculo-tendineuse, où les organes tendineux de Golgi sont abondants.

II.3.3. Propriétés des points d’acupuncture

II.3.3.1. Caractéristique morphologique

Les points d’acupuncture se situent presque toujours au centre de dépressions

palpables avec un peu d’habitude, dépressions d’autant plus larges et profondes que les points sont perturbés dans le sens hypo, ou d’autant plus douloureuses à la pression que les points le sont dans le sens opposé, c’est-à-dire hyper (MOLINIER, 2003). II.3.3.2. Caractéristiques électriques

La résistivité du tissu cutané est facilement mesurable grâce à des appareils électriques médicaux appelés « punctoscopes ». On sait que la résistivité du tégument est hétérogène (MOLINIER, 2003). Des études électrophysiologiques ont montré que la peau, au niveau des points d’acupuncture et des méridiens, possède des propriétés électriques particulières qui sont étroitement associées à l’activité des composants neuronaux et neuroactifs locaux (ZHANG et al., 2012). Au niveau des points d’acupuncture, la résistance électrique cutanée est beaucoup plus faible et la conductivité cutanée plus élevée (ZHAO et al., 2005). La résistance est minimale en zone centrale puis augmente du centre vers la périphérie. Les points d’acupuncture peuvent facilement être mis en évidence grâce à cette propriété. La résistivité des points d’acupuncture est d’autant plus faible que ceux-ci sont perturbés, donc indiqués pour une action thérapeutique (MOLINIER, 2003). II.3.3.3. Caractéristique thermique

Sur des clichés thermographiques du corps de malades, il est possible d’observer directement des points d’acupuncture en raison d’une différence de température survenant à leur emplacement précis par rapport au territoire environnant. Les clichés thermographiques permettent de définir des points « chauds » et des points « froids », lesquels correspondent aux deux modalités de déséquilibre hyper et hypo décrites par l’acupuncture traditionnelle. II.3.3.4. Histologie du point d’acupuncture

Les points d’acupuncture se situent à proximité de nerfs périphériques – de petit et gros diamètre – et de leurs bifurcations (ZHAO et al., 2005 ; ZHANG et al., 2012), de jonctions neuromusculaires, de vaisseaux sanguins et de ligaments (ZHAO et al., 2005). Des études histologiques ont révélé la présence d’une distribution relativement dense et concentrée en certains composés neuronaux et neuroactifs sous de nombreux points

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d’acupuncture couramment utilisés en pratique clinique par rapport aux régions voisines (ZHANG et al., 2012).

II.4. Les méridiens d’acupuncture

Le méridien d’acupuncture peut se définir comme un flux énergétique

longitudinal, de potentiel croissant ou décroissant, balayant tout un secteur de l’organisme, spatialement orienté, en détenant sous son contrôle une fonction d’organes ou d’entrailles, les couches du corps associées, ainsi que les tissus situés sur son trajet (MOLINIER, 2003). Ainsi défini, le méridien constitue une sorte de pinceau énergétique en liaison avec l’organisme d’une part et avec le monde extérieur d’autre part par l’intermédiaire des points d’acupuncture, lieux d’échanges, d’accord, de résonance privilégiées.

Le réseau des méridiens comprend (MOLINIER, 2003):

- 12 méridiens (principaux), rattachés aux douze principales fonctions de l’organisme (Tableau 3 et Figure 16) ;

- 12 vaisseaux de liaison ou vaisseaux Lo transversaux, unissant deux à deux les méridiens principaux ;

- 8 vaisseaux curieux ou merveilleux vaisseaux ; - Des méridiens secondaires (dénommés tendino-musculaires, distincts, Lo

longitudinaux), constitués par des branches de ramification doublant et accompagnant le trajet des méridiens principaux.

Balayant tout un secteur défini et orienté de l’organisme, les méridiens

parcourent plusieurs couches de l’organisme en s’appuyant sur les structures sous-jacentes, nerfs et vaisseaux en particulier. Il est ainsi possible de décrire au niveau de chacun des méridiens un axe principal, plus ou moins profond, entouré d’une zone périphérique un peu plus superficielle et située au niveau des tendons, muscles et tégument avoisinant.

Désignés par un nom de viscère, les douze méridiens principaux correspondent chacun à une fonction imagée par le nom choisi. Chaque méridien correspond aussi à tout un ensemble de données anatomiques, physiologiques, pathologiques se situant dans l’image attribuée par les anciens chinois. Les méridiens sont parcourus par une énergie de niveau potentiel variable selon les régions et qualifiée de Yin et Yang selon sa nature. L’énergie circulerait dans ces méridiens selon un sens défini et parcourrait un cycle complet en vingt-quatre heures. Au cours de chaque heure, un méridien se trouve en situation de « plénitude », un autre en situation de « vide ». Par analogie, l’organe associé à ces méridiens se trouve dans le même état de plénitude ou de vide. Tableau 3: Fonctions associées aux douze méridiens en Médecine Traditionnelle Chinoise

(d’après MOLINIER, 2003)

NOM DU MERIDIEN

ABBRE-VIATION

ELEMENT COUPLE

SITUATION ET TRAJET FONCTIONS ET ORGANES

REPRESENTES

Poumon P. (ou LU.) Métal

-ligne para-mamelonnaire du thorax -face antéro-interne du membre thoracique

Poumons, appareil respiratoire, tégument (épiderme et phanères), épithéliums. Respiration. Odorat. Expression orale.

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Gros Intestin GI. (ou LI.) Métal

-face antérieure du membre thoracique -gouttière jugulaire -mâchoire inférieure

Caecum, côlon, rectum, anus. Fonctions de rejet, d’évacuation, d’ouverture vers l’extérieur. Métabolisme de l’eau.

Estomac E. (ou ST.) Terre

-mâchoire supérieure et face -gouttière jugulaire -ligne mamelonnaire du tronc -face antérieure du membre pelvien

Lèvres, langue, pharynx, glandes salivaires, oesophage, estomac, pancréas exocrine, duodénum … Fonctions d’ingestion, puis de stockage, de préparation des aliments au processus de digestion. Digestion psychique.

Rate ou Rate Pancréas

Rte ou RP. (ou SP.)

Terre

-face antéro-interne du membre pelvien -ligne para-mamelonnaire du tronc

Rate, pancréas endocrine, ganglions lymphatiques, centres hématopoïétiques, globules blancs, muqueuses. Fonctions lymphatique, immunitaire, de protection, de nutrition, de défense.

Cœur C. (ou H.) Feu

-sortie du thorax par l’espace axilaire -face postéro-interne du membre thoracique

Cœur, vaisseaux. Fonctions de circulation (artérielle, veineuse, lymphatique et influx nerveux mais aussi de l’énergie). Circulation des idées. Intentions. Coordination de l’esprit.

Intestin Grêle IG. (ou SI.) Feu

-face postérieure du membre thoracique -zone supérieure de l’encolure -région gutturale -organes des sens de la tête

Intestin grêle, œil, oreilles. Support de l’assimilation. Assimilation des sons, des images, des couleurs, des idées.

Vessie V. (ou BL.) Eau

-organes des sens de la tête -crâne -zone supérieure de l’encolure -zone paravertébrale du garrot, du dos, des lombes -face postérieure de la croupe et du membre pelvien

Vessie et organes annexes : bassinets, uretères, urètre. Rejet vers l’extérieur des produits de dégradation des métabolismes. Méridien de l’action, de la dépense énergétique. Surface d’échange entre le milieu intérieur et le monde extérieur.

Rein R. (ou KID)

Eau

-face postéro-interne du membre pelvien -ligne paramédiane du tronc

Rein, gonades, glandes surrénales, os et leur métabolisme. Filtration urinaire, épuration du sang. Composante psychique « volonté », « puissance en réserve ».

Maître du Cœur ou

Cœur Sexualité

MC. ou CS. (ou PC.)

Feu

-ligne intermédiaire du thorax -face interne du membre thoracique, et en position intermédiaire

Système nerveux orthosympathique, enveloppe du cœur. Symbole de la circulation. Contrôle vasculaire, vasoconstriction. Maintien et contrôle de la pression intra-artérielle. Défense contre les atteintes d’origine externe.

Triple Réchauffeur

TR. ou TF. (ou TH.)

Feu -face externe du membre thoracique et sur son

Système neuro-végétatif parasympathique.

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ou Trois Foyers

rebord latéral -ligne latérale du cou -face latérale de la tête

Fonctions antagonistes du Maître du Cœur. Produit la chaleur, l’énergie. Système de réparation organique, de l’anabolisme.

Vésicule Biliaire

VB. (ou GB.)

Bois

-face latérale de la face et du crâne -ligne latérale du tronc -face externe du membre pelvien, et sur son rebord latéral

Vésicule biliaire, bile. Fonction biliaire, activité, action, « travail ». Activité psychique.

Foie F. (ou LIV) Bois

-face interne du membre pelvien, et en position intermédiaire -ligne intermédiaire de l’abdomen

Foie, muscles striés, tendons, nerfs de commande des muscles, pancréas exocrine, œil, ongles. Fonctions de stockage des réserves, glycogénique et anti-toxinique.

Figure 16: Représentation schématique de la disposition des méridiens chez le chien


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Les vaisseaux Lo, dénommés parfois vaisseaux de liaison ou vaisseaux Lo transversaux, sont des canaux pouvant mettre en communication les méridiens couplés entre eux, lors de déséquilibre énergétique. Dans un vaisseau de liaison, l’énergie circule à partir du point Lo du méridien vers le point Source du méridien couplé.

Les huit vaisseaux curieux, ou merveilleux vaisseaux, sont huit canaux différents par leur essence des douze méridiens principaux. Alors que les douze méridiens principaux, parcourus par l’énergie de l’organisme selon des modalités cycliques, représentent le support et le facteur de contrôle, de régulation et d’adaptation des fonctions organiques aux exigences du milieu extérieur, il existe d’autres « méridiens » qui restent indépendants de ce circuit géré par des échanges s’effectuant en six paliers successifs, les six niveaux d’énergie. Les vaisseaux curieux se trouvent liés au comportement de l’individu, par opposition aux douze méridiens principaux, impliqués dans la physiologie organique. Les deux vaisseaux curieux bien décrits en acupuncture sont le Vaisseau Gouverneur, rencontré le long de la ligne dorsale de l’organisme, et le Vaisseau Conception, situé le long de la ligne médiane ventrale. Ils possèdent des points propres et se trouvent de ce fait rattachés à l’étude des douze méridiens principaux pour des raisons de commodité et de simplification, en constituant ce qu’il est usuel de dénommer les quatorze méridiens de l’acupuncture.

III. Pratique de l’acupuncture vétérinaire

III.1. Techniques acupuncturales : méthode traditionnelle et méthode moderne

L’insertion d’aiguilles, la moxibustion et les autres formes de stimulation d’un point d’acupuncture permettent une amélioration des conditions pathologiques en débloquant la stagnation du méridien énergétique et en rééquilibrant la balance du Yin et du Yang, correspondant à l’homéostasie (ZHANG et al., 2012).

III.1.1. Techniques d’aiguilles

L’insertion dans la peau d’aiguilles filiformes (Figure 17) est le type de stimulation par acupuncture le plus couramment utilisé en pratique clinique (ZHANG et al., 2012). En médecine vétérinaire, on utilise plusieurs types d’aiguilles d’aspect, de longueur et de diamètre différents (XIE et PREAST, 2007). Elles doivent être stériles. L’aiguille la plus couramment utilisée en pratique vétérinaire occidentale est l’aiguille chinoise (MOLINIER, 2003 ; XIE et PREAST, 2007). Bien que les manches en plastiques

Figure 17: Illustration de l'acupuncture

manuelle sur un chat (Photographie

GONNEAU)

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soient disponibles, la plupart des praticiens choisissent un manche en métal pour leur durabilité, leur force et leur conductivité électrique. Ces aiguilles sont donc constituées d’une tige en acier soigneusement confectionnée, à pointe minutieusement taillée. La tige est sertie dans un manchon constitué par un enroulement métallique, solidement fixé, soudé à la tige. Le manche, en cuivre pour les aiguilles qualifiées de « traditionnelles », est généralement réalisé dans un métal différent de celui utilisé pour la tige. Cet ensemble constitue un couple thermoélectrique lorsque le manche et la tige se trouvent portés à des températures différentes. De longueur variable en fonction d’une part de la taille de l’animal auquel elles sont destinées, et d’autre part de la profondeur d’insertion aux points choisis, les aiguilles d’acupuncture chinoises (Figure 18) doivent répondre aux caractéristiques suivants :

- Tige flexible, souple et fine (3 à 4/10 de millimètre pour les Carnivores, 4 à 6/10 de millimètre pour les Equidés, 5 à 15/10 de millimètre pour les Bovins), ne pouvant casser en aucun cas ;

- Tige en acier inoxydable ; - Diamètre uniforme et régulier, de façon à pouvoir glisser dans les tissus sans

provoquer de résistance ; - Pointe non acérée (les aiguilles trop pointues ou piquantes pouvant entraîner des

lésions vasculaires, nerveuses…); - Manche permettant une excellente prise en main de façon à faciliter la

manipulation de l’aiguille et à pouvoir « travailler » l’énergie du patient ; - Manche solidement sertie à la tige de l’aiguille, résistant notamment à l’épreuve

de la flamme (moxibustion). Figure 18: Représentation de l'aiguille d'acupuncture chinoise idéale (d’après MOLINIER,

2003)

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Il existe d’autres sortes d’aiguilles, dont certaines ne sont utilisées qu’en médecine vétérinaire. Ainsi, les aiguilles « japonaises » sont des aiguilles très fines (0.18 mm pour les plus fines) introduites à l’aide d’un mandrin dans l’épaisseur du tissu cutané. Elles sont recommandées pour la puncture des enfants. Bien que non douloureuse lors de leur insertion du fait de leur faible diamètre, elles ne sont que peu utilisées en médecine vétérinaire en raison de leur trop grande fragilité. L’absence de douleur occasionnée par ces aiguilles les rend cependant intéressantes lors de traitement de cas chroniques. Ensuite, les aiguilles confectionnées dans des métaux précieux (or et argent) ont été utilisées durant quelques années en pratique humaine. Cependant, elles ne sont pas utilisées en acupuncture vétérinaire du fait de leur coût trop élevé et de leur manque de bénéfice par rapport aux aiguilles chinoises. Certaines aiguilles sont spécifiquement vétérinaires et sont utilisées par des vétérinaires ruraux chinois. Elles possèdent un diamètre très élevé et sont donc douloureuses à mettre en place, ce qui implique un mode de contention sécurisé pour le praticien et pour l’animal puncturé. Certaines aiguilles sont lancéolées car l’acupuncture traite souvent les points par saignée, mais cette technique ne peut être observée en Occident. Enfin, il existe des aiguilles particulières couramment utilisées en acupuncture vétérinaire. Ainsi, les aiguilles « à chauffer » ou « chauffantes » sont prévues pour être chauffées avant leur introduction ou après leur mise en place ; des aiguilles sont pourvues d’une extrémité spécifique, aménagée de façon à recevoir un morceau d’armoise ou un coton imbibé d’alcool enflammé ; d’autres encore servent à provoquer une action en saignée via leur pointe triangulaire et à triple biseau. La technique d’insertion des aiguilles est présentée dans la partie III.2.2.1. ci-dessous. Cette technique présente l’avantage de ne nécessiter que d’un matériel d’une simplicité extrême et donc de présenter un très faible coût d’utilisation alliée à une efficacité certaine. De même, cette technique correspond à l’image que l’on se fait de l’acupuncture et de ce fait, exerce un certain attrait vis-à-vis de propriétaires demandeurs de cette spécialité. Cependant, cette technique demande une étude préalable approfondie et indispensable de l’acupuncture car les aiguilles ne doivent être introduites que sur les points d’acupuncture, selon une direction précise et à une profondeur bien déterminée. La manipulation des aiguilles s’effectue en fonction de règles et de sensations qui ne peuvent être assimilées qu’à travers une assez longue formation pratique, elle-même concomitante d’une connaissance poussée de la théorie des méridiens d’acupuncture et de leurs points. Une manipulation imprudente des aiguilles, par manque de connaissances anatomiques notamment, peut être source d’accidents et de lésions d’organes surtout en médecine vétérinaire où les patients ne sont pas toujours très coopératifs ni complètement prévisibles. Comme dans beaucoup d’autres domaines, il est également évident que l’utilisation de matériel inapproprié ou défectueux nuit également à la pratique de l’acupuncture et que l’emploi d’aiguilles présentant une anomalie, non stériles ou leur utilisation sans respect des règles élémentaires d’hygiène et de propreté aura pour conséquences blessures, infection du site ponctionné ou contamination virale. Enfin, la consultation d’acupuncture durant en moyenne 20 à 30 minutes, il est capital de prendre en compte cette durée dans le planning des consultations de la clinique ou du cabinet vétérinaire.

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III.1.2. Techniques manuelles directement ou indirectement liées à l’acupuncture

Les techniques manuelles associées à l’acupuncture s’avèrent fort nombreuses, complexes, et nécessitent l’acquisition des gestes techniques. Bien que ces techniques sortent du cadre strict de cette thèse, il est utile de les citer pour les situer par rapport à l’acupuncture classique. III.1.2.1. Digipuncture

La digipuncture est une technique pouvant être pratiquée par tout un chacun et qui consiste à vouloir traiter les maladies par pression digitée exercée sur des points d’acupuncture choisis (SCHOEN, 1994 ; MOLINIER, 2003). III.1.2.2. Massage des lieux d’acupuncture

Ces méthodes de prévention et de traitement (Shiatsu) et d’urgence (Kuatsu) ne peuvent être pratiquées que par des adeptes compétents et sont remarquablement efficaces (MOLINIER, 2003). Les Shiatsu constituent des techniques de manipulations effectuées sur les points d’acupuncture et possèdent des incidences sur l’équilibre général du sujet ; les Kuatsu sont des procédés d’urgence permettant, à travers des percussions de lieux d’acupuncture, d’effectuer des stimulations intenses des organes ou des fonctions cibles, par l’intermédiaire du système neuro-végétatif. III.1.2.3. Manipulation vertébrale, ostéopathie

Il s’agit de techniques faisant appel à des manipulations des os et en particulier des vertèbres et des os du crâne pour traiter de nombreuses affections (MOLINIER, 2003). III.1.2.4. Guérisseurs aux mains nues

Il s’agit d’une imposition directe des mains permettant de traiter certaines affections.

III.1.3. Stimulation électrique

Celle-ci peut s’effectuer à l’aide d’un stimulateur électrique relié soit à des aiguilles d’acupuncture implantées au niveau des points d’acupuncture –électroacupuncture-, soit à de simples électrodes cutanées placées en région douloureuse –neurostimulation électrique transcutanée ou TENS- (SCHOEN, 1994 ; MOLINIER, 2003).

L’électroacupuncture est utilisée pour l’acupuncture « thérapeutique » ou, plus couramment, pour l’analgésie par acupuncture. La fréquence du courant utilisée varie entre 1 à 100 Hz. Le réglage de l’intensité se fait en fonction de la réponse des structures

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sous-jacentes de l’organisme. En effet, la vibration des aiguilles (dues aux spasmes musculaires) est recherchée lors de la stimulation électrique, ainsi que la sensation de « DeQi » au niveau de l’implantation des aiguilles (réaction de préhension des tissus autour de l’aiguille). La durée de la stimulation varie entre 5 et 20 minutes environ par point traité, ce qui rend les séances relativement longues. La stimulation des points grâce à la technique de l’aiguille donne des résultats similaires en un temps plus court ce qui fait souvent le préférer à l’électroacupuncture. Elle est classiquement utilisée pour l’analgésie chirurgicale.

III.1.4. Stimulation prolongée ou à demeure

III.1.4.1. Aiguilles à demeure

Les aiguilles « à demeure » sont destinées à rester en place pendant une période allant de 24 heures à quelques jours, voire une ou plusieurs semaines (MOLINIER, 2003). III.1.4.2. Stimulation au catgut

La stimulation au catgut est une technique déjà utilisée en Chine depuis fort longtemps et consiste à introduire en transfixion au niveau d’un point d’acupuncture un brin de catgut (ou de lin) noué à la surface du tégument. Ce procédé entraîne une stimulation prolongée au niveau du point d’acupuncture sélectionné (MOLINIER, 2003). III.1.4.3. Stimulation par blessure

La stimulation par blessure consiste soit en une brûlure d’un point d’acupuncture avec une substance telle que l’armoise incandescente ou l’alcool enflammé, qui provoque une plaie susceptible d’entraîner une stimulation prolongée du point d’acupuncture ainsi « traité » ; soit en une blessure occasionnée par l’intermédiaire d’une lancette à un point d’acupuncture dont la cicatrice peut jouer le rôle d’un agent de stimulation à action prolongée dans le temps (MOLINIER, 2003). III.1.4.4. Instillation du liquide médicamenteux ou non

L’instillation de substances liquidiennes médicamenteuses ou non au niveau des points d’acupuncture constitue un mode de stimulation prolongé dans le temps, possédant une action permanente pendant une durée allant de 10 à 48 heures environ en fonction de la substance choisie, et beaucoup plus si un agent caustique, tel que l’essence de térébenthine se trouve employé (MOLINIER, 2003). En fonction de la substance introduite dans l’injecteur, il est possible d’obtenir une action en dispersion ou en tonification. Dans l’acupuncture occidentale, les fluides ou solubles injectés sont principalement les solutions salines stériles, la vitamine B12, les remèdes homéopathiques, le sang du patient lui-même ou des anesthésiques locaux (XIE et PREAST, 2007).

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III.1.5. Utilisation du laser médical

Il existe sur le marché des appareils qui permettent la sélection des points d’acupuncture perturbés et qui assurent leur traitement par l’émission d’ondes de type « laser ». Cette modalité est en développement rapide car elle semble aussi efficace que l’acupuncture traditionnelle pratiquée aux aiguilles (MOLINIER, 2003). Plusieurs sortes de lasers médicaux existent, chacun ayant ses potentialités, ses avantages mais aussi ses inconvénients. L’utilisation du laser médicale a été montrée comme étant anti-inflammatoire et analgésique (XIE et PREAST, 2007). Cette technique est non invasive et non douloureuse. Cependant, elle ne peut être limitée qu’au traitement d’une zone étroite.

III.1.6. Moxibustion

La moxibustion consiste en l’application, directe ou indirecte, de feu sur la peau afin de stimuler les points choisis (SCHOEN, 1994 ; XIE et PREAST, 2007). En Chine, les « Moxas » sont des préparations à base d’armoise (Artemisia

vulgaris) roulées en forme de cigare ou de cône qui, enflammées, se consument lentement, chauffant ainsi la peau (Figure 19). La moxibustion est particulièrement indiquée dans le traitement des maladies chroniques, caractérisées par des symptômes de déficience d’une fonction ou d’un organe. L’avantage de cette technique est l’intensité de la stimulation obtenue. Elle évite ainsi au praticien d’avoir à manipuler l’aiguille. En revanche, les accidents sont possibles et les risques de brûlure non négligeables. Il convient de faire particulièrement attention aux animaux à poils longs, et de surveiller attentivement la combustion de l’armoise et d’interposer une coupelle entre le matériau incandescent et la peau afin d’éviter que des cendres brûlantes ne viennent en contact avec la peau.

III.2. De la théorie à la pratique clinique

III.2.1. Localisation des points La localisation correcte du point d’acupuncture est un préalable extrêmement important pour la sécurité du patient et pour les effets thérapeutiques recherchés (XIE et PREAST, 2007).

Figure 19: Illustration de la technique de moxibustion sur un chien (Photographie GONNEAU)

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Les points d’acupuncture étant invisibles à l’œil nu, il existe plusieurs moyens de les localiser précisément (MOLINIER, 2003). La première méthode de localisation des points d’acupuncture s’effectue selon un repérage anatomique. En effet, chaque point d’acupuncture étant logé dans une dépression plus ou moins vaste, elle-même située sur une structure longitudinale (répondant au trajet de chacun des méridiens) et délimitée par des espaces intermusculaires, intertendineux, interosseux, la prise en considération des critères anatomiques constitue une approche sûre et logique. La deuxième méthode correspond aux techniques classiques de localisation des points d’acupuncture vétérinaire. D’une manière générale, la localisation des points d’acupuncture s’établit en définissant leur emplacement en fonction de coordonnées longitudinales et transversales. Ces coordonnées étant définies, leur intersection permet de situer les lieux d’acupuncture avec une approximation suffisante, la détermination exacte s’établissant ensuite par palpation, recherche de la dépression correspondant au point, ou par utilisation d’un détecteur de points (punctoscope). En médecine vétérinaire, la « distance » ou l’« unité de mesure » correspond à l’épaisseur de la huitième côte.

III.2.2. Mise en place des aiguilles

III.2.2.1. Insertion des aiguilles

Tout d’abord, l’animal doit être dans une position adéquate, position qui doit

permettre une manipulation confortable pour l’acupuncteur et un relâchement des articulations et des muscles sous-jacents aux points à traiter. En effets, les muscles, les vaisseaux et les nerfs sous-jacents doivent pouvoir rouler, glisser et s’écarter sous la pression de la pointe des aiguilles. Ensuite, une asepsie de la zone englobant le ou les points à traiter est réalisée à l’aide d’alcool et la position précise de chaque point à puncturer est repérée. L’acupuncteur exerce alors une pression de l’extrémité du doigt sur le lieu à traiter de façon à conserver la localisation du point, de diminuer l’éventuel phénomène douloureux, de guider la pointe de l’aiguille (en appuyant contre l’ongle) et d’écarter les structures sous-jacentes. Enfin, une stérilisation à l’alcool ou à la flamme de l’aiguille est réalisée. A ce stade-là, l’aiguille peut être introduite à la profondeur voulue, en progressant lentement. Deux méthodes sont couramment employées pour insérer l’aiguille d’acupuncture:

- Dans la méthode la plus employée (Figure 20), l’index ou le pouce de la main qui ne tient pas l’aiguille appuie sur la peau pendant que la main qui tient le manche s’apprête à introduire l’aiguille. L’aiguille est enfoncée dans un mouvement de rotation (XIE et PREAST, 2007). Dans les zones où les masses musculaires sont fines (points situés sur la tête par exemple), l’acupuncteur forme un pli de peau au niveau du point à traiter puis insère l’aiguille. Au contraire, si le tissu sous-cutané est très lâche, la peau peut être mise en tension à l’aide du pouce et de l’index ;

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Figure 20: Insertion des aiguilles chinoises selon la première méthode (d’après MOLINIER, 2003)

- Une autre technique est l’insertion de l’aiguille guidée par un tube (Figure 21) (XIE et PREAST, 2007). Cette technique montre diverses avantages comme la désensibilisation de la peau au point d’acupuncture réduisant ainsi la douleur lors de l’insertion, de permettre l’insertion de l’aiguille à laide d’une seule main, de compter les tubes d’insertion pour connaître le nombre exact d’aiguilles insérées sur des animaux à poils longs, et de faciliter l’apprentissage de la technique de l’aiguille. Cependant, dans cette technique, l’acupuncteur perd toute sensibilité dans sa main qui guide l’insertion de l’aiguille et l’angle d’insertion de l’aiguille est limité.

Figure 21: Illustration de l'aiguille placée dans le tube permettant de la guider (d’après LINDLEY et CUMMINGS, 2006)

III.2.2.2. Direction de l’implantation

On distingue trois directions d’insertion (Figure 22): perpendiculaire, horizontale

- ou transverse - et oblique (XIE et PREAST, 2007). La direction d’insertion est définie pour chaque point d’acupuncture. En effet, l’angle est la profondeur d’insertion varient en fonction de la région anatomique, de l’effet attendu du traitement et du statut du patient.

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Figure 22: Représentation des trois angles d'insertion de l'aiguille d'acupuncture (d’après XIE et PREAST, 2007)

(1) Perpendiculaire ; (2) Oblique ; (3) Horizontale

L’insertion perpendiculaire de l’aiguille d’acupuncture est la technique la plus

commune et est utilisée dans des régions possédant assez de chair pour garder l’aiguille en place lorsqu’elle est bougée à la bonne profondeur. Dans l’insertion oblique, l’aiguille forme un angle de 30° à 60° avec la peau (en général, 45°). Celle-ci est utilisée pour protéger les structures profondes à risques et dans les régions où la chair est fine. Enfin, dans les zones à peau fine, comme la tête, l’insertion est dite horizontale. L’aiguille forme un angle de 10° à 20° avec la peau. Celle-ci peut aussi être utilisée pour lier les points d’acupuncture entre eux.

La profondeur de l’insertion est déterminée par l’anatomie locale, l’âge, la taille

et la robustesse du patient, et du but du traitement (XIE et PREAST, 2007). L’aiguille est introduite à la profondeur voulue, en progressant lentement. Lorsqu’un phénomène douloureux se produit, il est conseillé de changer de direction au cours de l’insertion, c’est pourquoi on doit progresser lentement. Mais rappelons que lorsque la ponction des points d’acupuncture est correctement réalisée, elle ne s’accompagne d’aucune douleur.

III.2.3. Effets thérapeutiques des points d’acupuncture

L’acupuncteur rencontre, lorsqu’il pose ses aiguilles sur les points d’acupuncture, trois sortes de réponses possibles, desquelles dépend la suite de son comportement (MOLINIER, 2003):

- Le point n’est pas perturbé. La puncture est inutile et aucun phénomène particulier ne peut être observé ;

- Le point est perturbé dans le sens hyper. Le tégument résiste à la pénétration de l’aiguille, et se resserre très activement sur celle-ci tant au niveau du tégument que du tissu conjonctif sous-cutané. L’acupuncteur laisse alors le point se « rééquilibrer », ce qui s’effectue en un laps de temps de 10 à 30 minutes, temps au-delà duquel l’aiguille, relâchée, glisse et tombe d’elle-même ou se laisse retirer sans aucune résistance. Cette action est qualifiée de dispersion ;

- A l’opposé, on distingue une action en tonification, laquelle s’exerce sur les points de caractère hypo. L‘aiguille, posé sur le point perturbé, glisse sans aucune

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résistance, elle descend, s’enfonce, plonge librement dans le tégument relâché et dans les tissus sous-jacents, sans même avoir à être tournée sur elle-même. Arrivée à la profondeur d’implantation adéquate, il est alors nécessaire de la tourner légèrement entre le pouce et l’index, d’un quart de tour à un demi-tour, pour déclencher une réaction de prise en masse des tissus et du tégument sur l’aiguille. Sans lâcher le manche, car celui-ci doit être maintenu à la température de la main de l’acupuncteur, il convient alors de retirer l’aiguille après avoir obtenu le raffermissement des tissus au niveau du point d’acupuncture, ce qui correspond à une tonification du point pour l’acupuncteur traditionnel.

En général, l’acupuncture génère un ou plusieurs des trois effets thérapeutiques possibles : effet local, effet à distance et/ou effet spécial (XIE et PREAST, 2007). Un point d’acupuncture peut être utilisé pour traiter de façon locale un problème. Ainsi, le choix du point d’acupuncture se fait sur sa proximité avec la région concernée par un problème. Des points à distance peuvent aussi entraîner des effets thérapeutiques. Ainsi, le point d’acupuncture à distance correspond à un point se situant sur un trajet passant sur les organes ou les lieux posant problème. Certains points d’acupuncture possèdent des effets thérapeutiques spéciaux.

Selon Lingshu, « le point essentiel de l’acupuncture est d’induire l’arrivée du Qi.

Le traitement ne peut être efficace que s’il y a une arrivée du Qi ». La réaction des tissus autour de l’aiguille, soit naturellement lorsque le point est en « hyper », soit après stimulation lorsqu’il est en « hypo », est appelée « DeQi ». Elle est caractérisée par une augmentation de la force nécessaire à extraire l’aiguille des tissus. Elle permet de confirmer que l’aiguille implantée se trouve correctement placée dans le point d’acupuncture et que la réaction cherchée est engagée. Cette force de préhension n’est pas négligeable et élève nettement la peau lors de la traction opérée par l’aiguille.

III.2.4. Effets indésirables de l’acupuncture

Un des avantages de l’utilisation de l’acupuncture est la relative faible incidence d’effets secondaires par rapport aux autres traitements et dans les mêmes conditions. Les effets indésirables de l’acupuncture peuvent être divisés en deux catégories : mineur et sévère. Les complications mineures sont les plus communes, telles que l’évanouissement, l’apparition de saignement, des nausées et vomissements ou l’aggravation de la douleur. Les complications sévères, peu fréquentes, comportent l’infection et le traumatisme des tissus et organes. En effet, lorsque l’aiguille d’acupuncture est utilisée à plusieurs reprises ou de façon inappropriée, l’acupuncture peut augmenter le risque d’infection. C’est pourquoi les praticiens devraient utiliser des aiguilles stériles, jetables et à usage unique (ZHAO et al., 2005). De même, les effets indésirables peuvent être divisés en évitable et non évitable. Certains effets secondaires ne peuvent être évités, comme l’hématome, la nausée et le vomissement, et l’aggravation des symptômes. D’autres effets indésirables peuvent clairement être évités, comme le pneumothorax et la brûlure par la moxa, l’évanouissement d’un patient traité bien qu’assis, et l’échec du mouvement de l’aiguille (ERNST et WHITE, 2001).

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TROISIÈME PARTIE

BASES SCIENTIFIQUES DES MÉCANISMES

NEUROPHYSIOLOGIQUES À L’ORIGINE DE

L’ANALGÉSIE ACUPUNCTURALE

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I. Introduction

L’intérêt scientifique pour l’acupuncture a commencé dans les années 1950, époque à laquelle des études chinoises ont rapporté que l’acupuncture pouvait produire un effet analgésique de niveau chirurgical. Depuis, de nombreuses investigations ont été entreprises afin d’élucider le mécanisme de l’acupuncture car de nombreuses études ont démontré que son effet analgésique est majoritairement attribué à son effet physiologique plutôt qu’à son action psychologique (ZHAO, 2008). La plupart de ces recherches se sont concentrées sur la relation potentielle de l’acupuncture avec le système neuroendocrinien et son rôle dans le contrôle de la douleur. Cependant, la compréhension actuelle des mécanismes de l’analgésie acupuncturale n’est pas encore entièrement comprise et implique des effets neurohumoraux direct et indirect qui bloquent la perception de la douleur, réduisent la réponse à la douleur, relâchent les spasmes musculaires et réduisent l’inflammation (SIMS, 1997 ; KENNEY, 2011).

Les effets analgésiques produits par l’acupuncture dépendent aussi bien du patient que de la technique acupuncturale (ZHAO, 2008). En effet, l’analgésie acupuncturale se caractérise par une différence individuelle marquée ; celle-ci est associée à des facteurs génétiques héréditaires et à la densité de récepteurs à la cholécystokinine, comme nous le verrons plus tard (ZHAO, 2008). En ce qui concerne l’analgésie acupuncturale, deux sortes de techniques sont utilisées en clinique : la manipulation manuelle –MA- et l’électroacupuncture –EA. Suivant la technique acupuncturale utilisée, le seuil de la douleur augmente progressivement chez l’Homme et chez les animaux, indiquant une installation progressive de l’analgésie acupuncturale, avec un maximum atteint en vingt à trente minutes et l’EA montre un effet analgésique plus puissant que la MA car elle produit une stimulation plus forte, plus uniforme et qui perdure (ULETT et al., 1998 ; ZHAO, 2008). De plus, l’effet analgésique se prolonge au-delà de l’arrêt de la stimulation (ZHAO, 2008). Cependant, une stimulation acupuncturale continue de plus de une ou deux heures aboutit à la diminution de l’effet analgésique ; phénomène connu sous le terme de « tolérance à l’acupuncture » (HAN, 2008). Récemment, certaines personnes ont spéculé sur le fait que l’analgésie acupuncturale en condition inflammatoire diffère de celle en condition normale et que le système immunitaire participe à l’analgésie acupuncturale en condition inflammatoire. En effet, l’inflammation provoque l’état d’hyperalgie et diminue donc le seuil de la douleur. L’acupuncture peut réguler cet état d’hyperalgie, réduisant ainsi le degré de la douleur. Bien qu’aucun consensus ne soit établi, des études utilisant des modèles d’animaux atteints d’un processus inflammatoire ont démontré que l’analgésie acupuncturale peut être liée à une sorte de mécanisme anti-inflammatoire (LIN et CHEN, 2008). Enfin, la majorité des études contribuant à la compréhension des mécanismes de l’analgésie acupuncturale ne sont réalisées que sur des sujets sains. Or, Li et al., par exemple, ont démontré que l’EA entraine des effets différents sur des sujets sains et sur des sujets malades, car l’EA augmente significativement le taux d’ACTH plasmatique et de corticostérone chez des rats présentant une inflammation mais pas chez des rats sains (LI et al., 2008).

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II. Les transmetteurs et modulateurs impliqués dans l’analgésie acupuncturale

Au cours de la dernière décennie, des études approfondies sur les mécanismes nerveux sous-jacents à l’analgésie acupuncturale se sont principalement concentrées sur les substrats cellulaires et moléculaires et sur l’imagerie du cerveau (KENNEY, 2011). En effet, lorsque le LCS de lapins donneurs ayant subit un traitement par acupuncture est injecté dans les ventricules cérébraux de lapins receveurs, le seuil de la douleur chez les lapins receveurs est augmenté, suggérant ainsi une implication de médiateurs chimiques centraux dans l’analgésie acupuncturale (HAN, 2004 ; ZHAO, 2008).

De nombreuses molécules contribuent à l’analgésie acupuncturale comme les

peptides opioïdes (avec les récepteurs μ, δ et κ), le glutamate (avec les récepteurs NMDA et AMPA/KA), la sérotonine, la cholécystokinine ... .

II.1. Les peptides opioïdes endogènes

Parmi toutes les molécules impliquées, les peptides opioïdes et leurs récepteurs jouent un rôle pivot dans le mécanisme de l’analgésie acupuncturale (LIN et CHEN, 2008 ; KENNEY, 2011). En 1987, Pomeranz a été le premier a formulé une hypothèse sur le rôle des peptides opioïdes endogènes dans l’analgésie acupuncturale chez la souris et celle-ci a depuis été confirmée par de nombreuses études démontrant que la naloxone, un antagoniste spécifique des opioïdes, inhibe l’effet analgésique de la douleur (VANDERPLOEG et Y, 2009 ; HAN, 2011).

Les trois familles de peptides opioïdes impliqués (Tableau 4) – à savoir, enképhalines, β-endorphine et dynorphine- ainsi que leurs récepteurs –μ, β et κ – sont largement distribués dans les terminaisons périphériques afférentes primaires et dans les régions du SNC liées à la nociception et à la douleur (ADAMS ML et al., 1986 ; ZHAO ZQ, 2008). En effet, de nombreux noyaux et régions du cerveau sont impliqués dans le traitement des signaux d’acupuncture, et la plupart d’entre eux contiennent des peptides opioïdes ainsi que leurs récepteurs, comme le noyau thalamique submedius, le noyau caudé, l’aire septale, le noyau accumbens, le noyau arqué, la substance grise périaqueducale et le noyau du raphé magnus (ZHAO, 2008). De nombreuses études ont démontré que l’acupuncture induit une augmentation des taux en endorphines aux niveaux cérébral, spinal et plasmatique (TAGUCHI et al., 2010 ; ZHANG et al., 2011).

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Tableau 4: Classification des opioïdes et effets de leurs différents récepteurs (d'après ADAMS et al., 1986 ; STEPHAN, 2008)

Classes Récepteurs Effets

pharmacologiques Localisation de la synthèse

Endorphines (α, β, γ endorphines)

Récepteur μ

μ1 : effet analgésique μ2 : dépression respiratoire, bradycardie, myosis, constipation, effet émétique

Hypothalamus, hypophyse, hippocampe striatum, noyau caudé, putamen, néocortex, thalamus, noyau accumbens, amygdale corne dorsale moelle épinière, substance grise périaqueducale, noyaux du raphé cortex olfactif intestin grêle ; placenta ; plasma

Enképhalines (Met et Leu-Enképhaline)

Récepteur δ Analgésique, euphorique, convulsif, dépressif respiratoire

Système limbique, amygdales, striatum, noyau accumbens Thalamus, corne dorsale moelle épinière Tube digestif, système nerveux autonome, surrénales

Dynorphines (α, β dynorphines et A et B Néoendorphines)

Récepteur κ Analgésique, endocriniens, sédatif, dysphorique, myosis

Hypothalamus, Hypophyse Corne dorsale moelle épinière Tube digestif

Endomorphines 1 et 2

Récepteur μ Analgésique Moelle épinière (corne dorsale), SNC

Au niveau supraspinal, l’injection intracérébroventriculaire d’un antagoniste des récepteurs μ bloque l’analgésie produite par de basses fréquences d’EA -2 Hz- mais pas celle produite par de hautes fréquences -100 Hz- chez des modèles de rats blessés. Ceci montre donc que les opioïdes supraspinaux sont impliqués dans l’analgésie induite par l’EA chez des animaux en souffrance (ZHANG et al., 2011). De même, grâce à des études pharmacologiques utilisant des antagonistes spécifiques des récepteurs aux opioïdes et par une technique de tolérance croisée, il a été montré que la libération de peptides opioïdes par EA est fréquence dépendante (Figure 23). Ainsi, de basses fréquences d’EA -entre 2 et 15 Hz- exercent un effet antinociceptif en stimulant la libération d’enképhaline centrale, d’endomorphine et de β-endorphine qui agissent sur les récepteurs μ et δ ; à l’inverse, de hautes fréquences -100 Hz- produisent un effet antinociceptif en stimulant la libération de dynorphine uniquement qui agit principalement sur les récepteurs κ (CHEN et HAN, 1992 ; LIN et CHEN, 2008 ; ZHAO, 2008 ; CABIOGLU et SURUCU, 2009 ; ZHANG et al., 2011 ; KENNEY, 2011 ; ZHANG et al., 2012). De même, Chen et Han montrent en 1992 que l’EA à 15 Hz produit une activation des trois sortes de récepteurs chez le rat (CHEN et HAN, 1992).

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Figure 23: Diagramme schématique illustrant l'implication des peptides opioïdes dans l'analgésie induite par différentes fréquences d'électroacupuncture (d'après HAN , 2004;

ZHAO, 2008)

Em : endomorphine ; Enk : enképhaline ; βEnd : β-endorphine ; Dyn : dynorphine

Toutes les données précédemment citées ont été mise en évidence sur des sujets

sains. Mais Taguchi et al. ont démontré que les récepteurs périphériques μ, δ et κ des terminaisons nerveuses périphériques sont activés par l’EA lors d’inflammation périphérique induite à la carraghénane, bien qu’un intervalle d’activation existe entre ces récepteurs (TAGUCHI et al., 2010). Enfin, contrairement à la douleur transitoire, Zhang et al. ont démontré sur des douleurs chroniques que l’analgésie produite par l’EA, qu’elle soit à basses ou hautes fréquences, est le résultat de l’activation médullaire du système endorphine/endomorphine –associé au récepteur μ- et de l’enképhaline –associé au récepteur δ- mais pas de la dynorphine –associée au récepteur κ (ZHANG et al., 2003).

II.2. La cholécystokinine à huit peptides (CCK8), un anti-opioïde

La CCK8 est largement distribuée dans des régions cérébrales variées et dans la moelle épinière et exerce de nombreuses fonctions physiologiques. C’est le plus puissant neuropeptide participant à l’activité anti-opioïde via son propre récepteur (ZHAO, 2008). La CCK8 antagonise donc l’analgésie acupuncturale via un rétrocontrôle négatif spécifique des opioïdes (KENNEY, 2011).

De plus, la libération de CCK8 et la densité de ses récepteurs sont étroitement

liées à la sensibilité individuelle à l’acupuncture (ZHAO, 2008).

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II.3. La sérotonine (ou 5-HT)

La sérotonine, ou 5-hydroxytryptamine, joue un rôle important lors d’une stimulation par EA. Elle possède une action au niveau spinal et cérébral. En effet, la sérotonine interviendrait, entre autre, dans l’un des mécanismes de l’analgésie par stimulation du noyau du raphé dorsal (STEPHAN, 2008). De plus, le NRM contient une concentration abondante en sérotonine et est un site important du système de modulation descendant de la douleur (LIU et al., 1986; ZHAO, 2008). Il a été démontré que l’EA active les neurones riches en sérotonine présents dans le NRM, qui libère alors cette molécule dans la moelle épinière pour inhiber la douleur (ZHANG et al., 2011). Il existe de multiples sous-types de récepteurs à la sérotonine mais ce sont les sous-types 5-HT1A et 5-HT3 qui jouent un rôle important dans la médiation de l’analgésie par EA via la modulation de la libération de substance P (TSAI et al., 1989).

II.4. La noradrénaline (NA)

La NA, tout comme la sérotonine, potentialise les effets du système inhibiteur descendant de la douleur et augmente ainsi l’inhibition de la douleur (LINDLEY et CUMMINGS, 2006).

II.5. Le glutamate

Les acides aminés excitateurs, comme le glutamate et l’aspartate, sont abondants dans les terminaisons des fibres afférentes nociceptives primaires ; et leurs récepteurs sont distribués en une forte concentration dans la corne dorsale superficielle de la moelle épinière, lieu où les afférences nociceptives primaires se terminent (ZHAO, 2008). Le glutamate agit sur trois récepteurs canaux distincts dénommées par le nom de leur agoniste le plus sélectif : les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), kainate (KA) et a-amino-3-hydroxy-5-méthyl-4-isoxazolepropionate (AMPA) (STEPHAN, 2008).

II.6. L’acide γ-amino-butyrique (GABA)

Le GABA est un transmetteur inhibiteur primordial du SNC et participe à de multiples fonctions physiologiques et pathologiques. Parmi l’ensemble des récepteurs, ce sont les récepteurs GABAa et GABAb qui contribuent à la modulation de la douleur. Mais son rôle inhibiteur dans l’analgésie acupuncturale n’est pas encore prouvé et les résultats pertinents sont contradictoires (ZHAO, 2008).

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II.7. Les autres substances actives

II.7.1. La substance P

La substance P est la molécule le plus importante parmi les molécules influençant les nociceptions périphérique et centrale. Sachant que les opioïdes inhibent la libération de substance P et que l’acupuncture induit la libération de peptides opioïdes dans la moelle épinière, il est raisonnable de penser que la stimulation de la douleur elle-même active probablement le mécanisme des opioïdes endogènes pour inhiber la libération de substance P et l’acupuncture est capable de stimuler ce processus (ZHAO, 2008). L’acupuncture inhibe donc la libération de substance P (SIMS, 1997).

II.7.2. L’angiotensine II

Ce neuropeptide est largement distribué dans le SNC et exerce de multiples fonctions physiologiques et pathologiques, incluant la modulation de la douleur. Le rôle de l’angiotensine II dans l’analgésie acupuncturale est comparable à celui de la CCK8 (ZHAO, 2008).

II.7.3. La somatostatine

La somatostatine est un neuropeptide endogène non-opioïde localisé dans le SNP et le SNC. Elle participe à la modulation de la nociception. Il n’y a que peu d’études qui montrent que la somatostatine participe à l’analgésie acupuncturale, mais elle joue probablement un rôle dans l’analgésie par EA dans les douleurs neuropathiques (ZHAO, 2008).

II.7.4. La vasopressine

La vasopressine est un neuropeptide sécrété par le noyau paraventriculaire hypothalamique, noyau jouant un rôle important dans l’analgésie acupuncturale puisque sa stimulation améliore l’analgésie acupuncturale et sa cautérisation l’affaiblit. Or, Yang et al. ont démontré en 2006 que l’acupuncture induit une élévation de la concentration en vasopressine dans ce noyau et donc sa libération. Ainsi, la vasopressine est impliquée dans le mécanisme de l’analgésie acupuncturale et participe à l’augmentation du seuil de la douleur (STEPHAN, 2008 ; YANG et al., 2006).

II.7.5. La neurotensine

Les fibres neurotensinergiques et les récepteurs à la neurotensine sont distribués dans la PAG, qui participe à la modulation de la nociception (ZHAO, 2008).

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II.7.6. La dopamine

Il a été montré que l’activité des récepteurs à la dopamine, particulièrement le récepteur DA1, réduit l’analgésie acupuncturale (ZHAO, 2008).

III. Les mécanismes neurologiques impliqués dans l’analgésie acupuncturale

III.1. Le point d’acupuncture, action locale de l’analgésie acupuncturale

D’un point de vue de la médecine traditionnelle chinoise, il semble que l’analgésie acupuncturale se manifeste uniquement lorsque des sensations complexes se produisent sur des patients sous manipulation d’acupuncture (ZHAO, 2008 ; KENNEY, 2011). Cette sensation spéciale est décrite comme de l’endormissement, de l’engourdissement, de la lourdeur et de la distension des tissus profonds situés sous le point d’acupuncture. En parallèle, l’acupuncteur ressent une sensation particulière au niveau de ces doigts, le prétendu « De Qi ». L’acupuncteur ressent une tension et une forte résistance lors de mouvements amples de l’aiguille d’acupuncture, sensation comparable à celle du pêcheur au moment où un poisson mord à l’hameçon (ZHAO, 2008).

Lorsqu’une aiguille fine est insérée au niveau d’un point d’acupuncture et qu’une stimulation mécanique ou électrique est effectuée, de nombreuses structures neuronales et neuroactives sont stimulées. L’ensemble de ces structures activées ainsi que leurs médiateurs –distribués dans la peau, le muscle et le tissu conjonctif entourant le point d’insertion de l’aiguille- est nouvellement défini comme une « Unité Nerveuse d’Acupuncture » ou NAU (ZHANG et al., 2012). Une NAU correspond à un concept hypothétique englobant les composants nerveux et neuroactifs impliqués dans les réponses physiologique, biochimique et thérapeutique à la stimulation via l’aiguille d’acupuncture (Figure 24). Les composants nerveux comprennent de nombreuses terminaisons nerveuses, des récepteurs cutanés –Merkel, Meisner, Ruffini et corpuscules de Pacini-, des récepteurs sensitifs musculaires et leurs fibres afférentes et enfin des fibres nerveuses appartenant au système nerveux autonome (noradrénergiques). Les structures neuroactives sont définies comme des tissus ou cellules non nerveuses pouvant libérer des médiateurs divers capables de moduler la transmission des fibres afférentes des NAU. Elles comprennent principalement les mastocytes –qui libèrent de nombreux médiateurs tels que l’histamine, la substance P et d’autres facteurs immuns via le mécanisme de dégranulation en réponse à la stimulation acupuncturale- mais aussi les macrophages, les fibroblastes, les lymphocytes, les kératinocytes et l’ensemble nerf sympathique-vaisseaux sanguins-vaisseaux lymphatiques (ZHANG et al., 2012).

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Figure 24: Représentation schématique de l'ensemble des composants d'une « Unité Nerveuse d'Acupuncture » (d'après ZHANG et al., 2012)

Ainsi, la manipulation de l’aiguille au point d’acupuncture provoque initialement des microlésions qui entrainent la libération de sérotonine et de kininogène, qui est un précurseur de la bradykinine. Ces deux molécules, que sont la sérotonine et la bradykinine, activent les nocicepteurs et possèdent aussi une action sur les phospholipides membranaires qui libèrent des leucotriènes et des prostaglandines (CABIOGLU et SURUCU, 2009). Ceci aboutit alors un processus inflammatoire local. De même, les microlésions stimulent les terminaisons nerveuses et entrainent –grâce au contact étroit des terminaisons nerveuses avec des structures non nerveuses et à la présence de prostaglandines- une vasodilatation et une libération de médiateurs par les cellules immunes s’échappant des vaisseaux sanguins dilatés. Ceci se caractérise par une hyperhémie qui s’étend rapidement au-delà du point d’acupuncture sur un diamètre de un à trois centimètres et par une relaxation des tissus et muscles de cette région. De même, en réponse aux dommages tissulaires induits par l’acupuncture, une augmentation de la réaction immune se produit et les mastocytes, plaquettes et autres cellules immunes migrent vers les terminaisons nerveuses afférentes des NAU et libèrent alors de nombreux médiateurs, principalement inhibiteurs avec l’ATP et l’adénosine, qui se lient à leurs récepteurs respectifs se trouvant à la surface des fibres afférentes. Ceci bloque alors le signal de douleur depuis le système nerveux périphérique jusqu’au SNC (HAN, 2011). L’acupuncture augmente significativement la concentration de nombreuses cellules libérant des neuromédiateurs au niveau du point d’acupuncture, avec principalement la noradrénaline, la β-endorphine, la somatostatine et l’acétylcholine (Tableau 5 et Figure 25). Toutes ces molécules suppriment l’excitabilité des fibres afférentes des NAU (ZHANG et al., 2012).

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Tableau 5: Tableau récapitulatif des médiateurs impliqués dans la modulation de l'excitabilité des fibres afférentes des NAU (d'après ZHANG et al., 2012)

Médiateurs Origine de la libération

des médiateurs

Récepteurs et actions sur les terminaisons des fibres

afférentes des NAU

Effets sur l’excitabilité des fibres afférentes

des NAU

Sérotonine (5-HT) Plaquettes, mastocytes Récepteurs 5-HT1 5-HT3

- +

Noradrénaline (NA) Principalement libérée par les varicosités des

nerfs sympathiques Récepteurs α2 -

Acétylcholine (ACh) Kératinocytes et

terminaisons des fibres efférentes lésées

Récepteur muscarinique M2 -

Histamine (His) Mastocytes Récepteurs H1 H3

+ -

Glutamate/aspartate (Glu)

Toutes les cellules épithéliales cutanées et

les macrophages Autorécepteurs ( ?) -( ?)

Acide γ-aminobutyrique (GABA)

Macrophages et lymphocytes

Récepteurs GABAA -

β-endorphine (β-END) Kératinocytes,

mélanocytes, fibroblastes du derme et leucocytes

Récepteurs aux opioïdes de type μ

-

Substance P (SP) Mastocytes, fibroblastes, plaquettes, kératinocytes

et macrophages Autorécepteurs (?) -( ?)

Calcitonine gene-related peptide (CGRP)

Cellules épithéliales, lymphocytes T et

macrophages Autorécepteurs ( ?) -( ?)

Somatostatine (SS) Cellules de Merkel,

kératinocytes Récepteurs SS -

Oxyde nitrique (NO) Tissu local

Inhibe la libération de SP des terminaisons fibres

afférentes et augmente la concentration en ACh et β-

endorphine

-

ATP/cGMP Cellules de l’épiderme Récepteur P2X et P2Y -

Adénosine

Produit de dégradation de l’ATP libéré suite à

une stimulation mécanique, électrique ou

thermique

Récepteur A1 -

Bradykinine (BKs) Tissus et cellules locaux Récepteurs B1/2 +

Cytokines (IL-1β, IL-6, IL-8, et TNF-α)

Tissus et cellules locaux Stimulent les fibres

afférentes et augmente leur excitabilité

+

Cytokines(IL-4 et IL-10) Tissus et cellules locaux

Inhibent la production des signaux inflammatoires de la

douleur dans les terminaisons afférentes

-

Prostaglandines (PGs) Tissus et cellules locaux Récepteurs EP +

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Figure 25: Schématisation des médiateurs impliqués dans la modulation de l'excitabilité des fibres afférentes des NAU ainsi que leurs origines et leurs récepteurs respectifs

(d'après ZHANG et al., 2012)

Ainsi, l’acupuncture stimule de fines terminaisons nerveuses et d’autres structures se trouvant à proximité du point d’acupuncture ; ce qui résultent en des modifications locales et distantes à travers le corps (KENNEY, 2011).

III.2. Les fibres nerveuses afférentes activées par l’acupuncture, et modulation segmentaire de l’analgésie acupuncturale

Puisque l’aiguille d’acupuncture est considérée comme un stimulus sensoriel physique, l’intensité, la fréquence, la durée et l’intervalle entre chaque stimulus influencent directement le type de récepteurs activés. Les types de fibres nerveuses afférentes activées par l’acupuncture sont variés et dépendent de la technique acupuncturale utilisée et des différences individuelles vis-à-vis de la sensibilité à l’acupuncture (ZHAO, 2008).

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III.2.1. Les fibres afférentes activées en acupuncture manuelle

En MA, le type de fibres afférentes activées dépend de l’intensité de la stimulation et de la durée de la manipulation (ZHAO, 2008). Ainsi, tous les types de fibres afférentes sont activées : Aβ, Aδ et C (KENNE, 2011). La modulation de l’analgésie par les fibres de type C semble être similaire à celle produite par le contrôle inhibiteur diffus de la douleur – ce dernier faisant intervenir les afférences Aδ et C (ZHAO, 2008).

III.2.2. Les fibres afférentes activées en électroacupuncture

En EA, un courant électrique est transmis au point d’acupuncture à travers l’aiguille. Si ce courant électrique est suffisamment intense pour stimuler les fibres Aβ et une partie des fibres Aδ alors il peut induire un effet analgésique (ZHAO, 2008 ; KENNEY, 2011). Cependant, l’analgésie induite par la stimulation de certaines afférences de type Aδ est plus puissante que celle induite par les afférences de type Aβ (ZHAO, 2008).

III.2.3. Mécanismes d’action générale des fibres afférentes

Les fibres afférentes primaires Aβ se terminent dans les noyaux de la colonne dorsale de la moelle épinière. De telles fibres produisent des branches collatérales qui stimulent les interneurones inhibiteurs. L’un des résultats obtenus est l’inhibition de l’influx nociceptif des fibres C opérant au niveau segmentaire (SIMS, 1997).

Des afférences Aδ possèdent aussi des connections au niveau de la corne dorsale, où elles provoquent la libération d’enképhalines par les interneurones. Les enképhalines agissent de façon segmentaire dans la substance gélatineuse de la moelle épinière en inhibant les effets des messages nociceptifs (ZHANG et al., 2011). Les fibres Aδ possèdent aussi des synapses avec des cellules nerveuses qui transmettent l’information via le tractus spinothalamique à la PAG du diencéphale. De cette dernière, le contrôle inhibiteur descendant se produit via les interneurones enképhalinergiques (SIMS, 1997).

La sensation acupuncturale perdure quelques heures à quelques jours après le retrait des aiguilles, confirmant l’implication majeure des afférences de type C dans l’analgésie acupuncturale (ZHAO, 2008).

Ainsi, les mécanismes afférents périphériques participant à l’analgésie acupuncturale produite par la MA et par l’EA sont similaires, mais quelques différences persistent. De nombreuses études montrent que les afférences de type Aβ et Aδ modulent préférentiellement l’analgésie induite par l’EA ; tandis que tous les types de fibres, particulièrement les afférences de type C, modulent l’analgésie induite par la MA. Lorsque l’EA et la MA sont utilisées simultanément, une analgésie plus puissante est produite par rapport à celle présente lorsque uniquement une des méthodes est appliquée (ZHAO, 2008).

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III.3. Les mécanismes centraux participant à l’analgésie acupuncturale

III.3.1. La transmission vers les structures supra-spinales

Les trajets spinaux et supra-spinaux (Figure 26) responsables de la transmission

de l’influx afférent des points d’acupuncture comprennent principalement le tractus spinothalamique, le tractus spinoréticulaire et le tractus de la colonne dorsale du lémnisque médial (CABIOGLU et SURUCU, 2009 ; ZHANG et al., 2012). Les tractus spinothalamique et spinoréticulaire sont deux voies ascendantes majeures, qui transmettent les signaux de dommages tissulaires induits par l’acupuncture et activent le système inhibiteur descendant de la douleur (ZHANG et al., 2012). L’influx nerveux provenant du point d’acupuncture arrive dans le tractus de la colonne dorsale du lémnisque médial ipsilatéral et se poursuit dans le tractus spinothalamique controlatéral. L’influx transmis par le tractus spinothalamique et la colonne dorsale fait relai dans le tronc cérébral et le thalamus et se projette finalement sur le cortex somatosensoriel. Parallèlement à la voie somatosensorielle, le tractus spinoréticulaire reçoit des influx via les connections collatérales avec les voies somatotopiques aux niveaux spinal et supra-spinal et les projettent aux aires corticales et subcorticales (ZHANG et al., 2012).

Chez l’Homme, il a été décrit que les informations sensorielles de la tête sont

principalement transmises par le nerf trijumeau au complexe nucléaire du trijumeau. Tandis que l’influx afférent du territoire du nerf trijumeau est transmis au cortex somatosensoriel, des études en neuroanatomie démontrent que, par rapport aux voies spinales et supra-spinales, la voie du nerf trijumeau possède des relations plus étroites avec la formation réticulée du tronc cérébral, et en particulier avec le noyau du raphé dorsal et avec le locus coeruleus. Ces deux structures cérébrales sont des réservoirs majeurs de sérotonine et de corps nerveux noradrénergiques respectivement, et jouent un rôle primordial dans la modulation des effets de l’acupuncture (ZHANG et al., 2012). Les stimuli de l’aiguille conduisent à la libération de neurotransmetteurs au niveau de la moelle épinière, tels que les tachykinines, la substance P, la neurokinine A, la CGRP, la somatostatine et l’enképhaline. Ces neurotransmetteurs modulent la transmission de l’information nociceptive au SNC (CABIOGLU et SURUCU, 2009).

III.3.2. Les régions cérébrales associées à l’analgésie acupuncturale

III.3.2.1. Description des régions cérébrales impliquées dans le mécanisme de l’analgésie

acupuncturale

Au cours du 20ème siècle, l’une des découvertes les plus importantes dans la compréhension du mécanisme de la douleur correspond au système inhibiteur descendant endogène. Ce dernier comprend de nombreuses régions cérébrales. Or, des études sur l’effet de la section du funiculus latéral dorsal de la moelle épinière sur l’analgésie induite par EA ont démontré la participation de ce système dans le mécanisme de l’analgésie acupuncturale. De même, de multiples techniques –stimulations locales, lésions de certaines régions cérébrales, expression du gène c-Fos-

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ont démontré l’implication de nombreuses structures cérébrales dans la modulation de l’analgésie acupuncturale (Figure 26).

Ainsi, il a été démontré que l’acupuncture stimule la substance grise périaqueducale et la moelle rostrale ventromédiale -une région supraspinale participant à un circuit de feedback négatif modulant la douleur- induisant ainsi l’analgésie. Cette activation de l’action inhibitrice descendante de la moelle rostrale ventromédiale est la conséquence initiale de l’inhibition du noyau habénulaire latéral par l’acupuncture, renforçant ainsi l’effet analgésique. Ainsi, le noyau habénulaire latéral joue un rôle de régulateur négatif dans l’analgésie acupuncturale (ZHAO, 2008).

L’hypothalamus est considéré comme l’une des structures primordiale dans le mécanisme analgésique de l’acupuncture (HSIEH et al., 2001 ; LIN et CHEN, 2008). En effet, l’axe hypothalamo-hypophysaire n’est pas qu’à l’origine des effets neuroendocriniens bien connus, mais il fait aussi parti du système inhibiteur descendant de la douleur et participe aussi aux mécanismes anti-inflammatoire cholinergiques via le nerf vague (KENNEY, 2011). De même, une étude suggère que le noyau paraventriculaire de l’hypothalamus participe à l’analgésie acupuncturale. En effet, une stimulation électrique de ce noyau augmente significativement le seuil de la douleur et stimule l’analgésie acupuncturale (LI et al., 2008).

L’EA stimule les effets de l’inhibition descendante sérotoninergique de la douleur. En effet, l’EA active les neurones contenant de la sérotonine, de l’épinéphrine et de la norépinéphrine situés dans le noyau du raphé magnus et le locus coeruleus. Ceci supprime alors la douleur (KENNEY, 2011).

L’acupuncture désactive de multiples aires limbiques contribuant à la modulation de l’émotion douloureuse comme le cortex cingulaire antérieur, l’insula… (ZHAO, 2008).

Enfin, l’intégrité du cortex rétrospinal est impliquée dans la durée de l’analgésie induite par EA à basse fréquence mais n’est pas nécessaire pour les effets analgésiques impliqués dans l’EA à haute fréquence (SILVA et al., 2011).

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Les régions cérébrales habituellement observées en imagerie suite à la stimulation acupuncturale sont

grisées.

Figure 26: Illustration schématique des multiples voies nerveuses centrales transmettant l'influx nerveux à partir du point d'acupuncture (d'après ZHANG et al., 2012)

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Les mécanismes centraux de l’analgésie acupuncturale (Figure 27) peuvent être résumés de la manière suivante (LINDLEY et CUMMINGS, 2006 ; LIN et CHEN, 2008 ; OKADA et KAWAKITA, 2009) : la stimulation du point d’acupuncture active les voies de l’analgésie acupuncturale de la moelle épinière, qui sont transmises dans le tractus antérolatéral controlatéral via la substance grise périaqueducale dorsale, l’hypothalamus latéral et le noyau arqué hypothalamique médial. De plus, l’hypophyse est activée par l’aire préoptique et l’éminence médiane (TAKESHIGE et al., 1991). Les facteurs humoraux (β-endorphine et dopamine) sont libérés par l’hypophyse. Ces derniers sont primordiaux dans la connexion entre les voies afférente et efférente de l’analgésie acupuncturale (du noyau arqué hypothalamique médial au noyau arqué hypothalamique postérieur) (TAKESHIGE et al., 1991 ; TAKESHIGE et al., 1993). La voie efférente passe par le noyau hypothalamique ventromédian et se divise ensuite en deux systèmes inhibiteur descendant de la douleur au niveau du tronc cérébral (TAKESHIGE et al., 1992). Le premier est un système inhibiteur sérotoninergique de la douleur dans le raphé dorsal et le raphé magnus. Le second est un système noradrénergique se situant dans le noyau paragiganticocellulaire. Ces systèmes inhibiteurs de la douleur descendent dans le funiculus dorsolatéral et bloque la transmission de la sensation de douleur dans la corne dorsale de la moelle épinière.

Figure 27: Schéma des mécanismes centraux connus de l'analgésie acupuncturale (d'après TAKESHIGE et al., 1993 ; LIN et CHEN, 2008 ; OKADA et KAWAKITA , 2009)

d-PAG : Substance Grise PériAqueducale dorsale ; LH : Hypothalamus latéral ; m-HARN : Noyau Arqué

Hypothalamique médial ; p-HARN : Noyau Arqué Hypothalamique postérieur ; APO : Aire Préoptique ; ME :

Eminence Médiane ; NHVM : Noyau Hypothalamique VentroMédian ; d-raphé : Raphé Dorsal.

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III.3.2.2. L’apport des études d’imagerie dans la compréhension du mécanisme de

l’analgésie acupuncturale

Les effets analgésiques de l’acupuncture sur la fonction du cerveau peuvent être visualisés par l’intermédiaire de l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle -IRMf- et par la tomographie à émission de positrons –TEP- (CHIU et al., 2003 ; ZHAO, 2008 ; KENNEY, 2011). Ainsi, diverses études ont démontré la participation de nombreuses structures cérébrales dans la modulation de l’analgésie acupuncturale (Tableau 6), comprenant la moelle rostrale ventro-médiale (avec principalement le noyau du raphé magnus), la substance grise périaqueducale, l’hypothalamus, le locus coeruleus, le noyau arqué, l’aire pré-optique, le noyau submedius, le noyau prétectal antérieur, le noyau habénulaire, le noyau centromédian, le noyau accumbens, le noyau caudé, l’aire septale, l’amygdale, le cortex cingulaire antérieur et le noyau paraventriculaire hypothalamique (TAKESHIGE et al., 1991 et 1993 ; BIELLA et al., 2001 ; VANDERPLOEG et YI, 2009 ; ZHAO, 2008 ; KENNEY, 2011). La majorité de ces noyaux appartiennent au système inhibiteur descendant endogène du SNC et servent d’intermédiaire à l’analgésie acupuncturale, excepté le noyau habénulaire et le locus coeruleus qui l’antagonise (ZHAO, 2008). De plus, lors de stimulus douloureux, l’IRMf montre l’activation de régions se situant dans le cortex cingulaire, le thalamus, et dans d’autres régions du cerveau ; mais une diminution significative de l’activation de ces régions se produit suite à l’acupuncture. Ceci suggère donc que l’acupuncture désensibilise ou bloque la douleur à ces niveaux-là (KENNEY, 2011). De même, Ren et ses collaborateurs ont mis en évidence une activité cérébrale différente entre un groupe d’individus soumis à l’acupuncture et un autre groupe d’individus non soumis à l’acupuncture mais dont les aiguilles ont été insérées à des points autres que les points d’acupuncture. En effet, ils se sont basés sur le taux d’oxygénation du sang objectivé par l’IRMf car, comme le signal émis à l’IRMf dépend du taux d’oxygénation du sang et donc de l’activité nerveuse des régions cérébrales, un signal homogène régionale anormal reflète des modifications dans l’activité nerveuse. Ainsi, le groupe d’individus soumis à l’acupuncture montre une stimulation des régions cérébrales ipsilatérales en lien avec la douleur, pouvant donc expliquer l’effet analgésique de l’acupuncture (REN et al., 2012). Enfin, Chiu et ses collaborateurs ont montré que l’EA produit des modifications plus importantes visualisables à l’IRMf que les aiguilles simples et de ce fait induit un meilleur effet analgésique (CHUNG et al., 2003). De même, Cassu et ses collaborateurs ont montré que l’EA par stimulation bilatérale donne de meilleur résultat analgésique que par stimulation unilatérale, et que la stimulation unilatérale possède des effets analgésiques plus puissant sur le côté controlatéral (CASSU et al., 2008).

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Tableau 6: Régions cérébrales possédant des réponses à l'imagerie ou à l'acupuncture expérimentale (d'après STEPHAN, 2008; ZHANG et al., 2012)

Télencéphale Aires primaire et secondaire somatosensorielles Cortex préfrontal médial Gyrus temporal supérieur Noyau caudé Diencéphale Thalamus Hypothalamus Mésencéphale Substance grise périaqueducale Formation réticulée

Rhombencéphale (pont et bulbe rachidien) Formation réticulée Noyau raphé du pont Noyau raphé magnus Locus coeruleus Système limbique Gyrus cingulaire Amygdale Hipoccampe Insula Hypothalamus

En vert : régions activées ; en rouge : régions inhibées.

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III.3.2.3. Différentes activations cérébrales en fonction des fréquences d’électroacupuncture

En 2003, Zhang et ses collaborateurs ont étudié par IRMf les mécanismes possibles à la base de la spécificité de fréquence lors d’EA. En basses et hautes fréquences, il y a des niveaux d’activation positive dans les zones somatosensorielle secondaire bilatérales, dans l’insula, dans le cortex cingulaire antérieur controlatéral et le thalamus en rapport avec l’effet analgésique.

Les signaux de l’EA à 2 Hz semblent activer de manière séquentielle le noyau arqué de l’hypothalamus (neurones β-endorphinergiques), la substance grise périaqueducale, le bulbe (neurones enképhalinergiques), et la corne dorsale, et aboutissent à la suppression de la transmission nociceptive (HAN, 2011). De même, à la fréquence de 2 Hz, des corrélations positives ont été observées dans l’aire motrice primaire controlatérale (gyrus précentral), l’aire motrice supplémentaire et le gyrus temporal supérieur ipsilatéral, tandis que des corrélations négatives ont été retrouvées dans l’hippocampe bilatéral (STEPHAN, 2008).

Les signaux de l’EA à 100 Hz activent de manière séquentielle le noyau parabrachial, la substance grise périaqueducale, le bulbe et la corne dorsale, avec implication de la dynorphine (HAN, 2011). De même, à la fréquence de 100 Hz, des activations positives ont été observées dans le lobule pariétal inférieur controlatéral, le cortex cingulaire antérieur ipsilatéral et le noyau accumbens, tandis qu’une corrélation négative a été détectée dans l’amygdale controlatérale. Ces résultats montrent que l’analgésie en rapport avec l’électroacupuncture à fréquence basses et hautes nécessite la médiation de différents réseaux cérébraux plus ou moins entremêlés (STEPHAN, 2008). Napadow et al. objectivent que l’EA à 2Hz et à 100 Hz ainsi que la MA produisent une activation du signal BOLD de l’IRMf au niveau de l’insula antérieur et une désactivation des structures limbiques et paralimbiques (STEPHAN, 2008).

IV. Conclusion sur l’organisation de l’analgésie acupuncturale

Le mécanisme de l’analgésie acupuncturale opère à différents niveaux (Figure 28) et dans un même but : celui d’augmenter le seuil de la douleur. Tout d’abord, au niveau local, la ponction d’un point d’acupuncture est responsable d’un microtraumatisme. Ce dernier entraine une cascade de réactions aboutissant à la libération de nombreuses molécules qui jouent sur l’excitabilité des fibres nerveuses afférentes et qui génèrent une inflammation locale. Ensuite interviennent des modulations segmentaire et spinale qui inhibent la transmission de l’influx nociceptif vers le SNC. Enfin, l’acupuncture active certaines régions cérébrales et en désactivent d’autres permettant ainsi, par une voie complexe, d’inhiber la douleur.

En résumé, l’acupuncture stimule les terminaisons nerveuses, qui altèrent à leur

tour les voies spinales segmentaires et supra-segmentaires. Cela aboutit à des changements au niveau du tronc cérébral et des régions corticales et peut éventuellement affecter l’axe nerveux dans son ensemble (XIE et PREAST, 2007).

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Figure 28: Schéma général des mécanismes sous-jacents de l'analgésie acupuncturale (d’après LEUNG, 2012)

Flèches vertes : activation ; flèches rouge : inhibition. CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par

stimulation Nociceptive.

Ainsi, les mécanismes à l’origine de l’analgésie acupuncturale reposent sur des

théories nerveuses et humorales pouvant agir en synergie : libération d’opioïdes endogènes, modulation du système adrénergique, modulation du système sérotoninergique et théorie du contrôle inhibiteur descendant de la douleur ... . Comme décrit tout au long de cette partie, ces derniers bloquent la perception de la douleur, réduisent la réponse à la douleur, relâchent les spasmes musculaires et réduisent l’inflammation. Ainsi, l’intérêt de l’acupuncture dans l’analgésie péri-anesthésique ne cesse de croître dans le monde vétérinaire. Cependant, la compréhension des mécanismes sous-jacents de l’analgésie acupuncturale n’est pas encore entièrement élucidée et ne demande qu’à être approfondie. De même, certaines personnes restent sceptiques quant à cette pratique puisqu’il a été évoqué un effet mixte physiologique/psychologique en médecine humaine, qui ne peut être retrouvé en médecine vétérinaire.

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93 | P a g e

QUATRIÈME PARTIE

PREUVES DE L’EFFICACITÉ DE

L’ACUPUNCTURE DANS L’ANALGÉSIE

PÉRI-ANESTHÉSIQUE VÉTÉRINAIRE

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I. Développement de l’analgésie acupuncturale au cours de l’anesthésie

L’acupuncture possède un large panel d’utilisation dans des buts médicaux variés. Entre autre, l’effet analgésique produit par l’acupuncture a largement été étudié et est actuellement utilisé pour soulager diverses douleurs et est nommée « analgésie acupuncturale » (ZHAO, 2008).

La douleur péri-opératoire est l’une des douleurs aiguës typiquement observées

en pratique clinique vétérinaire. L’exacerbation d’une douleur aiguë peut aboutir à une sensibilisation neurale de manière périphérique et centrale. A l’inverse, un contrôle adéquat de la douleur péri-anesthésique est important pour prévenir des issues négatives comme la tachycardie, la diminution de la ventilation alvéolaire, la mauvaise thermorégulation … (HAN, 2011). Au cours d’une chirurgie, l’analgésie peut être induite par différentes méthodes -pharmacologiques ou non- dont l’acupuncture. Ainsi, en 1958, la Chine rapporte le premier succès d’une opération chirurgicale humaine effectuée sous analgésie acupuncturale (ZHAO et al., 2005 ; STILL, 2005). Et, depuis le milieu des années 1970, diverses chirurgies vétérinaires ont été pratiquées uniquement sous analgésie acupuncturale dans les pays occidentaux tels que la France, l’Allemagne, l’Autriche, la Belgique, les Etats-Unis d’Amérique, le Canada et l’Australie. Les espèces animales impliquées comprennent les chevaux, les bovins, les ovins, les porcins, les carnivores domestiques, les cochons d’inde, les souris, les singes … (KARANIKIOTIS et ROGERS, 1991).

L’acupuncture péri-anesthésique est recommandée pour la sédation pré-opératoire, la réduction du besoin intra-et post-opératoire en opioïdes et le soulagement de la douleur post-opératoire. De même, il a été démontré que l’acupuncture diminue les nausées et vomissements post-opératoire, stabilise la fonction cardiaque et améliore certaines conséquences indésirables faisant suite à l’anesthésie et à la chirurgie (CHERNYAK et SESSIER, 2005).

L’utilisation de l’acupuncture dans le soulagement de la douleur aiguë, chronique

et chirurgicale peut ainsi être bénéfique en clinique dans la relation avec la clientèle, mais aussi pour son aspect financier (GAYNOR, 2000).

II. Acupuncture et analgésie péri-anesthésique dans la littérature vétérinaire

II.1. Quelques points de techniques concernant l’analgésie acupuncturale

En ce qui concerne l’analgésie acupuncturale, et bien que la MA puisse être utilisée, la méthode la plus couramment employée correspond à l’EA. En effet, toutes les études vétérinaires réalisées dans le domaine de l’analgésie acupuncturale péri-anesthésique font référence à un protocole basé sur l’utilisation de l’EA en mode alternatif. La gamme de fréquences couramment employée varie entre 1 et 150 Hz –

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jusqu’à 1 000 Hz dans une étude (STILL, 2005). Pour une bonne analgésie, la stimulation électrique doit durer au minimum 18 à 20 minutes et une période d’induction de 20 à 40 minutes est généralement nécessaire pour obtenir une bonne analgésie chirurgicale.

II.2. Sélection des points d’acupuncture

De nombreuses combinaisons de points d’acupuncture existent quant à la production de l’analgésie acupuncturale chez les petits et grands animaux ; mais aucun consensus n’existe concernant la meilleure combinaison de points à utiliser au cours de chaque opération. Cependant, certains points d’acupuncture possèdent un effet analgésique qui est reconnu. Parmi ceux-ci se trouvent les points LI 4, LI 11, TH 8, PC 6, LU 1, BL 23, BL 30, BL 60, ST 25, ST 36, ST 43, ST 44, SP 6, GB 34, les points du méridien GV, certains points auriculaires … Parfois, en association avec certains des points d’acupuncture précédemment cités, les aiguilles sont insérées parallèlement à l’incision ou à chacune des ses extrémités (KARANIKIOTIS et ROGERS, 1991 ; STILL, 2005).

Le choix de la combinaison de points dépend de l’espèce, du site opératoire ainsi que de la préférence et de l’expérience de l’opérateur. Cependant, il est intéressant de prendre en considération le ou les méridiens en relation avec le site opératoire et de choisir les points soit parmi des points distants situés sur le méridien traversant le site opératoire, soit parmi des points locaux se situant à proximité du site opératoire, soit parmi des points se situant sur des nerfs innervant le site opératoire ou en lien avec le site opératoire via les réflexes spinaux (KARANIKIOTIS et ROGERS, 1991).

II.2.1. Points d’acupuncture produisant un effet analgésique chez les carnivores domestiques (Figure 29)

Quelques règles de base existent. Ainsi, la plupart des points d’acupuncture lors de chirurgie d’un membre antérieur, du cou ou de la tête sont situés sur le membre antérieur. De même, la plupart des points d’acupuncture lors de chirurgie d’un membre postérieur sont situés sur le membre postérieur. Enfin, la plupart des points d’acupuncture lors de chirurgie abdominale sont situés sur le membre postérieur, la région paralombaire et la région abdominale ventrale (GAYNOR et MUIR, 2002).

Pour toute chirurgie, les combinaisons possibles sont (GAYNOR et MUIR, 2002) : - Premièrement BL 23 et/ou SP 6 ; - Deuxièmement, le point LI 11 en association avec le point japonais In Ko Ten ; - Et troisièmement le point ST 36 en association avec le point japonais Bo Ko

Ku. La stimulation électrique de l’association des points ST 36 et SP 6 ou ST 36 et GB 34 produit une analgésie suffisante pour une incision abdominale et la manipulation délicate des viscères chez 25% et 89% des chiens respectivement (CASSU et al., 2008).

Lors de chirurgies de la tête, du cou, du thorax ou des membres antérieurs, la combinaison de points utilisables comporte l’association des points PC 6 et TH 5.

Lors de chirurgies de l’abdomen ou des membres postérieurs, la combinaison de points utilisables comporte l’association des points SP 6, ST 36 et des points paraincisionnels lors de laparotomie.

Lors de chirurgies à hauts risques chez le chiens, l’utilisation de l’association des points LI 4, LI 11, SP 6 et ST 36

Lors de chirurgies du dos, l’utilisation de l’association des points BL 23, BL 40, BL 60, ST 36 et GB 34 est recommandée (GAYNOR

Figure 29: Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets analgésiques chez le chien

II.2.2. Points d’acupuncture produisant un effet analgésique chez les équidés

L’association des points LU 1 et TH 8 a été la première combinaison utilisée pour l’analgésie acupuncturale chez les grands animaux en Chine, principalement pour des chirurgies thoracique et abdominale (lors de chirurgie abdominale1 et TH 8 selon la technique suivante

- Tout d’abord, une aiguille est insérée au point LU 1 à une profondeur de 3 à 5 centimètres ;

- Une seconde aiguille est placée au point TH 8 et est insérée ventromédialement et caudalement aux radius/ulna pour atteindre le point PC 4.5, de manière sous

à hauts risques chez le chiens, l’utilisation de l’association des ST 36 est recommandée.

s du dos, l’utilisation de l’association des points BL 23, BL 40, BL est recommandée (GAYNOR et MUIR, 2002).

: Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets analgésiques chez le chien (d’après GAYNOR et MUIR, 2002)

Points d’acupuncture produisant un effet analgésique chez les équidés (Figure 30)

L’association des points LU 1 et TH 8 a été la première combinaison utilisée pour l’analgésie acupuncturale chez les grands animaux en Chine, principalement pour des chirurgies thoracique et abdominale (KARANIKIOTIS et ROGERS, 1991)

hirurgie abdominale, il est recommandé de stimuler les points d’acupuncture LU TH 8 selon la technique suivante (GAYNOR et MUIR, 2002) :

out d’abord, une aiguille est insérée au point LU 1 à une profondeur de 3 à 5

aiguille est placée au point TH 8 et est insérée ventromédialement et caudalement aux radius/ulna pour atteindre le point

de manière sous-cutanée ;

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à hauts risques chez le chiens, l’utilisation de l’association des

s du dos, l’utilisation de l’association des points BL 23, BL 40, BL

: Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets , 2002)

Points d’acupuncture produisant un effet analgésique chez les

L’association des points LU 1 et TH 8 a été la première combinaison utilisée pour l’analgésie acupuncturale chez les grands animaux en Chine, principalement pour des

, 1991). Actuellement, , il est recommandé de stimuler les points d’acupuncture LU

out d’abord, une aiguille est insérée au point LU 1 à une profondeur de 3 à 5

aiguille est placée au point TH 8 et est insérée ventromédialement et caudalement aux radius/ulna pour atteindre le point

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- Une troisième aiguille est alors insérée au point SI 10, qui est situé au bord caudal des deltoïdes et entre les branches latérale et long du triceps brachial ;

- Enfin, une quatrième aiguille est insérée au centre de la dépression entre les bourrelets du talon du membre antérieur pour atteindre le point PC 9.

Lors de chirurgie abdominale, vaginale ou du membre postérieur, il est

recommandé de stimuler la combinaison de points suivante : Bai Hui (point principal), Wei Gan (point secondaire), San Tai (point tertiaire), Tian Ping (point mineur) et des points supplémentaires sur ou à côté des nerfs spinaux qui desservent l’aire chirurgicale (KARANIKIOTIS et ROGERS, 1991 ; GAYNOR et MUIR, 2002). Ceux-ci sont stimulés selon la technique suivante (GAYNOR et MUIR, 2002):

- Tout d’abord, une première aiguille est insérée au point d’acupuncture Bai Hui (GV 3a) au centre de la région lombo-sacrée dorsalement à une profondeur de 3 à 5 centimètres ;

- Une seconde aiguille est insérée au point Wei Gan (au centre de la seconde aire intervertébrale coccygienne dorsale) à une profondeur de 1 à 1.5 centimètres ;

- Une troisième aiguille est insérée au point San Tai (au centre de la région intervertébrale thoracolombaire dorsale) à une profondeur de 2 à 4 centimètres ;

- Enfin, une quatrième aiguille est insérée au point Tian Ping (au centre de la 4ème et 5ème aire intervertébrale thoracique dorsale, point GV 11) et avance crânio-ventralement à une profondeur de 6 à 8 centimètres.

Figure 30: Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets analgésiques che

II.2.3. Points d’acupuncture produisant un ef

bovins (

Kothbauer a été le premier à pratiquer un nombre important de césariennes sous analgésie par EA. Ainsi, il a stimulé, sur le côté gauche de l’animal, le association avec le point BL 30. La fréquence de l’EA utilisée était de 40 Hz et la période d’induction de 20 minutes (KARANIKIOTIS

Selon l’Unité de Recherche des Vétérinaires Acupuncteurs d’Akita au Japon, la meilleure combinaison de points pour induire une analgésie péribovins est celle comprenant les points Tian Ping (GV 11) et Bai (KARANIKIOTIS et ROGERS, 1991

Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets analgésiques chez le cheval (d’après GAYNOR et MUIR, 2002)

Points d’acupuncture produisant un effet analgésique chez les

bovins (Figure 31)

Kothbauer a été le premier à pratiquer un nombre important de césariennes sous analgésie par EA. Ainsi, il a stimulé, sur le côté gauche de l’animal, le association avec le point BL 30. La fréquence de l’EA utilisée était de 40 Hz et la période

KARANIKIOTIS et ROGERS, 1991).

Selon l’Unité de Recherche des Vétérinaires Acupuncteurs d’Akita au Japon, la meilleure combinaison de points pour induire une analgésie péri-opératoire chez les bovins est celle comprenant les points Tian Ping (GV 11) et Bai

, 1991 ; GAYNOR et MUIR, 2002).

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Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets , 2002)

fet analgésique chez les

Kothbauer a été le premier à pratiquer un nombre important de césariennes sous analgésie par EA. Ainsi, il a stimulé, sur le côté gauche de l’animal, le point LV 14 en association avec le point BL 30. La fréquence de l’EA utilisée était de 40 Hz et la période

Selon l’Unité de Recherche des Vétérinaires Acupuncteurs d’Akita au Japon, la opératoire chez les

bovins est celle comprenant les points Tian Ping (GV 11) et Bai Hui (GV 3a)

Figure 31: Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets analgésiques chez le bovin (d’après GAYNOR

Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets chez le bovin (d’après GAYNOR et MUIR, 2002)

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Localisation des divers points d'acupuncture utilisés pour les effets , 2002)

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II.3. Localisation et description des points d’acupuncture majeurs utilisés en analgésie péri-anesthésique (d’après XIE et PREAST, 2007)

II.3.1. Point Gros Intestin 4 (GI 4 ou LI 4 pour Large Intestin 4)

Il s’agit du point Lo qui couple le méridien Poumon et le méridien Gros Intestin. Il se situe sur la face médiale du membre thoracique entre le deuxième et le troisième os métacarpien, approximativement au milieu du troisième os métacarpien (Figure 32). L’aiguille d’acupuncture est insérée perpendiculairement au membre -à une profondeur de 2-3 millimètres chez le chien par exemple.

Figure 32: Schéma de localisation du point Gros intestin 4, en vue crâniale du membre thoracique gauche chez le chien

II.3.2. Point Estomac 36 (E 36 ou ST 36 pour Stomach 36)

Il s’agit du point clé de l’abdomen et du tractus gastrointestinal et est connu comme étant l’un des points majeurs générateur d’endorphines. Il se situe sur la face crânio-latérale du membre postérieur à une largeur de doigt de la crête tibiale, dans le creux du muscle tibial crânial (Figure 33). L’aiguille d’acupuncture est insérée de manière oblique -à une profondeur de 2 à 6 millimètres chez le chien par exemple.

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Figure 33: Schéma de localisation du point Estomac 36, en vue latérale du membre pelvien gauche chez le chat (d’après MOLINIER, 2003)

II.3.3. Point Rate 6 (Rte 6 ou SP 6 pour Spleen 6)

Il s’agit du point clé de l’abdomen caudal et de la région uro-génitale et est connu comme étant l’un des points majeurs générateur d’endorphines. Il se situe sur la face médiale du membre postérieur à trois largeurs de côte proximalement à l’extrémité de la malléole médiale, dans une petite dépression sur le bord caudal du tibia (Figure 34). L’aiguille d’acupuncture est insérée perpendiculairement au membre -à une profondeur de 6 à 8 millimètres chez le chien par exemple.

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Figure 34: Schéma de localisation du point Rate 6, en vue médiale du membre pelvien gauche chez le chien (d’après MOLINIER, 2003)

II.3.4. Point Vessie 23 (V 23 ou BL 23 pour Bladder 23)

Il s’agit du point résonance du rein sur le méridien Vessie. Ce point stimule la fonction Rein et induit une augmentation de la production de cortisol. Il se situe dans l’espace entre la deuxième et la troisième apophyse transverse lombaire (Figure 35). L’aiguille d’acupuncture est insérée perpendiculairement -à une profondeur de 6 à 8 millimètres chez le chien par exemple. Figure 35: Schéma de localisation du point Vessie 23, en vue latérale gauche chez le chien


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II.3.5. Point Maître du Coeur 6 (MC 6 ou PC 6 pour Pericardium 6)

Il se situe sur la face médiale du membre thoracique à deux largeurs de côte à côté du creux transverse du carpe entre les tendons fléchisseur superficiel des doigts et fléchisseur radial du carpe (Figure 36). L’aiguille d’acupuncture est insérée perpendiculairement -à une profondeur de 2 à 6 millimètres chez le chien par exemple.

Figure 36: Schéma de localisation du point Maître du Coeur, en vue médiale du membre thoracique droit chez le chien (d’après MOLINIER, 2003)

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II.3.6. Point Triple Réchauffeur 8 (TR 8 ou TH 8 pour triple Heater 8)

Il se situe sur la face latérale du membre thoracique proximalement au carpe sur une ligne reliant le point TH 4 et l’olécrâne (Figure 37). L’aiguille d’acupuncture est insérée perpendiculairement -à une profondeur de 2-3 millimètres chez le chien par exemple.

Figure 37: Schéma de localisation du point Triple Réchauffeur 8, en vue latérale du membre thoracique gauche chez le chat (d’après MOLINIER, 2003)

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II.3.7. Point Vésicule Biliaire 34 (VB 34 ou GB 34 pour Gallbladder 34)

Il se situe sur la face latérale du membre postérieur dans une petite dépression située crânio-distalement par rapport à la tête de la fibula (Figure 38). L’aiguille d’acupuncture est insérée de manière oblique -à une profondeur de 2-3 millimètres chez le chien par exemple.

Figure 38: Schéma de localisation du point Vésicule Biliaire 34, en vue latérale du membre pelvien gauche chez le chat (d’après MOLINIER, 2003)

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II.3.8. Point Vaisseau Gouverneur 3a (VG 3a ou GV 3a pour Gouvernor

Vessel 3a)

Il se situe sur la ligne dorsale dans une large dépression se trouvant entre les processus épineux des quatrième et cinquième vertèbres lombaires. (Figure 39). L’aiguille d’acupuncture est insérée perpendiculairement -à une profondeur de 1 à 3 millimètres chez le chien par exemple.

Figure 39: Schéma de localisation du point Vaisseau Gouverneur 3a, en vue latérale gauche chez le chien (d’après MOLINIER, 2003)

III. Etude bibliographique approfondie sur l’efficacité de l’analgésie péri-anesthésique par acupuncture

III.1. Apport des études réalisées en médecine humaine

Au Japon, le traitement par acupuncture est fiable chez l’Homme dans la gestion de la douleur aiguë comme l’opération chirurgicale, la douleur post-opératoire, la douleur neuropathique, la douleur liée à l’extraction dentaire … (TAGUCHI, 2008). Les travaux de Kotani viennent appuyer cela puisqu’ils ont démontré que la mise en place des aiguilles d’acupuncture en pré-opératoire et leur maintien en place durant les quatre jours post-opératoire entraine, sur ces patients, un niveau de douleur plus faible, un besoin en opioïdes réduit, une incidence des nausées et vomissements plus faible et des réponses sympatho-surrénaliennes diminuées (KOTANI et al., 2001).

De même, en 1997, une étude de Poulain et al. suggère qu’au cours de chirurgies pelvienne et abdominale, l’EA représente une composante efficace de l’anesthésie et qu’elle représente une technique sûre, engendrant une période de rétablissement post-opératoire plus courte avec une efficacité dans le contrôle de la douleur péri-anesthésique identique à celui de patients sous analgésie conventionnelle par les opioïdes (POULAIN et al., 1997).

En humaine, 86% des patients rapportent la présence d’une douleur modérée, sévère ou extrême en post-opératoire. Ainsi, Sun et ses collaborateurs ont procédé en

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2008 à une étude synthétique sur l’efficacité de l’acupuncture dans la gestion de la douleur post-opératoire. Ainsi, parmi les 15 études incluses parmi les 126 initiales, il en ressort que l’acupuncture représente une méthode complémentaire efficace dans la gestion post-opératoire de la douleur, se traduisant par une réduction importante et significative des scores de douleur et du besoin en opioïdes. En effet, la réduction relative de la consommation en opioïdes varie entre 21% et 29% selon les études, ce qui est généralement considéré comme cliniquement significatif (SUN et al., 2008). Cependant, l’existence d’une différence d’efficacité entre l’acupuncture pré-opératoire et l’acupuncture post-opératoire n’a pas encore été correctement étudiée. Des analyses indiquent que seule l’acupuncture pré-opératoire a un effet d’épargne en opioïdes statistiquement significatif. En effet, Sim et ses collaborateurs ont démontré que l’EA pré-opératoire, utilisée aux points d’acupuncture ST 36 et PC 6 bilatéralement et en association avec une technique d’anesthésie générale conventionnelle, abaisse la consommation intra-opératoire d’alfentanyl et possède un effet d’épargne de la morphine dans la période post-opératoire précoce –c’est-à-dire dans les 6 à 12 heures post-opératoire. De plus, l’EA pré-opératoire engendre des effets indésirables moindres dans la période post-opératoire –tels que nausées, vomissements, somnolence- via l’utilisation réduite de molécules opioïdes (SIM et al., 2002). De même, la même année, Lin et ses collaborateurs ont objectivé l’effet de l’acupuncture en pré-opératoire sur des individus subissant une chirurgie abdominale basse en mesurant les doses d’opioïdes totaux nécessaires en post-opératoire. Ainsi, ils ont démontré que l’EA à basse et haute fréquences -2 Hz et 100 Hz respectivement- exercée au point ST 36 vingt minutes avant la chirurgie réduisait de manière significative –jusqu’à 61%- le besoin en morphine des patients dans la période post-opératoire, et ce jusqu’à 24 heures post-opératoire. De plus, la stimulation à haute fréquence produirait un meilleur effet analgésique que la stimulation à basse fréquence (LIN et al., 2002). Une étude réalisée en 1998 par Chen et ses collaborateurs montre des résultats similaires (VANDERPLOEG et YI, 2009). Cependant, en 1989, Christensen et ses collaborateurs ont démontré que l’EA appliquée, cette fois-ci, en post-opératoire immédiat d’une chirurgie abdominale basse diminue significativement les besoins en opioïdes dans les deux premières heures (CHRISTENSEN et al., 1989).

En conclusion de l’article de Sun et al., il a été noté que l’application péri-anesthésique de l’acupuncture représente un complément utile dans l’analgésie post-opératoire de patients humains (SUN et al., 2008). En parallèle, d’autres études humaines montrent que la β-endorphine et l’ACTH sont libérés simultanément par l’hypophyse lors de l’analgésie induite par l’acupuncture et que leur taux plasmatique augmente. Mais, certains auteurs ont trouvé que seule la concentration plasmatique en β-endorphine augmente au cours de l’analgésie acupuncturale tandis que celle de l’ACTH non (TAGUCHI, 2008).

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III.2. Effets de l’acupuncture sur la douleur péri-anesthésique vétérinaire

III.2.1. Induction de la sédation pré-opératoire

Le but de la préparation pré-opératoire via l’acupuncture est d’optimiser les conditions physiologiques et psychologiques du patient, d’atténuer l’anxiété pré-opératoire et d’enclencher la libération de peptides opioïdes endogènes pour initier l’analgésie. En pré-opératoire, l’acupuncture permet d’obtenir une relaxation et une sédation (CHERNYAK et SESSIER, 2005). Ainsi, Ulett et ses collaborateurs ont démontré que l’EA aux points d’acupuncture classiques est associé à un effet calmant de forte intensité (ULETT et al., 1998). Or, l’intensité de la douleur ainsi que la consommation d’analgésiques durant la période post-opératoire sont corrélées au niveau d’anxiété du patient (CHERNYAK et SESSIER, 2005).

Ainsi, les points d’acupuncture principalement utilisés sont les points ST 36 et BL 23 dans le but de doubler les enképhalines plasmatiques et le point VG 20 qui possède une action de drainage anti-stress.

III.2.2. Abaissement du score de douleur et de la demande en opioïdes dans la période post-opératoire

Des études vétérinaires récentes se sont penchées sur l’effet de l’acupuncture, généralement de l’EA, sur le score de la douleur et sur le besoin en opioïdes dans la période post-opératoire. Une première étude rapporte les effets de l’EA lorsque celle-ci est pratiquée en post-opératoire tandis que d’autres les rapporte lorsque celle-ci est pratiquée en pré- et per-opératoire. Ainsi, en 2009, Laim et ses collaborateurs ont démontré que l’ajout d’EA en post-opératoire apporte quelques légers bénéfices quant à la sévérité de la douleur post-opératoire chez des chiens ayant subit une hémilaminectomie liée à une hernie discale thoracolombaire intervertébrale aiguë. En effet, deux groupes sont formés dans cette étude : le premier groupe de sept chiens est le groupe Contrôle sous une procédure analgésique conventionnelle et le deuxième groupe de huit chiens est le groupe Test sous une procédure analgésique conventionnelle avec ajout d’EA en post-opératoire. Deux procédures d’acupuncture sont réalisées sur chaque animal du groupe Test. La première comporte la stimulation de deux points du méridien Vessie situés crânialement et caudalement au site d’incision et de manière bilatérale, du point ST 36 unilatéralement, du point SP 6 unilatéralement (controlatéral au point ST 36) et du point BL 60 bilatéralement. La deuxième comporte la stimulation du point GV 14 unilatéralement, GV 3a unilatéralement, BL 11 unilatéralement, BL 40 unilatéralement, GB 34 bilatéralement, GB 30 unilatéralement et LIV 3 unilatéralement (controlatéral à GB 30). Le score de douleur est réalisé à 1 heure, 3 heures et 12 heures post-opératoire puis toutes les 12 heures jusqu’à 72 heures post-opératoire. La dose totale de fentanyl administrée durant les 12 heures post-opératoires (Figure 40) est significativement plus faible dans le groupe Test que dans le groupe Contrôle (LAIM et al., 2009).

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Figure 40: Suivi des doses de fentanyl administrées au groupe Contrôle (CA) et au groupe Test (EA+CA) suite à l'hémilaminectomie (d'après LAIM et al., 2009)

EA : Electroacupuncture ; CA : Analgésie Conventionnelle.

Le fentanyl a été administré initialement à une dose de 2.5µg/kg/h puis les dosages ont été ajustés à 1 heure et à 3 heures

post-opératoires. Absence de différence significative entre les doses de fentanyl administrées aux deux groupes.

De même, le score de douleur (Figure 41) est significativement plus faible à 36 heures post-opératoire dans le groupe Test que dans le groupe Contrôle, mais ne diffère pas significativement aux autres temps (LAIM et al., 2009).

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Figure 41: Suivi du score de douleur en post-opératoire sur le groupe Contrôle (CA) et le groupe Test (EA+CA) (d'après LAIM et al., 2009)

EA : Electroacupuncture ; CA : Analgésie Conventionnelle.

Différence significative entre les scores de douleur à 36 heures post-opératoire.

Ensuite, en 2011, Groppetti et ses collaborateurs ont démontré que l’EA peut être considérée comme une technique alternative au butorphanol assurant une analgésie post-opératoire chez des chiennes ayant subies une ovariohystérectomie. En effet, deux groupes sont formés dans cette étude : le premier groupe de six chiennes est le groupe Contrôle sous une procédure analgésique conventionnelle basée sur l’administration de butorphanol en pré-opératoire et le deuxième groupe de six chiennes est le groupe Test sous une procédure analgésique par EA en pré- et per-opératoire. Les chiennes sélectionnées sont cliniquement et biochimiquement saines, c’est-à-dire de niveaux ASA I ou ASA II. La procédure d’électroacupuncture comporte la stimulation des points BL 23, BL 25, LI 4, LU 9, ST 36, GB 34 et GV 20. Le score de douleur subjectif est réalisé à intervalles prédéfinis jusqu’à 24 heures après l’extubation trachéale. De même, un suivi du dosage en β-endorphine est réalisé en per- et post-opératoire. Ainsi, le score de douleur est significativement plus faible chez les chiennes sous EA que les chiennes « contrôles » dans les 30 minutes suivant l’extubation et jusqu’à 10 heures post-extubation (Figure 42). De même, les concentrations plasmatiques en β-endorphine sont plus élevées dans le groupe sous EA que dans le groupe Contrôle. De ce fait, une concentration élevée en β-endorphine correspond à un score de douleur faible. Aucunes des chiennes sous EA n’a présenté la nécessité de recevoir un supplément analgésique en per- et post-opératoire (GROPETTI et al., 2011).

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Figure 42: Suivi de la concentration plasmatique en β -endorphine et du score de douleur au cours des 24 premières heures suivant l'ovariohystérectomie (d'après GROPPETTI et

al., 2011)

RD : Administration supplémentaire en analgésique. T0 : concentration basale ; T1 : T0 + 40 minutes ; T2 : incision

cutanée ; T3 : traction du second ovaire ; T4 : fin de la chirurgie ; T5 : 1 heure après la fin de la chirurgie ; T6 : 3 heures

après la fin de la chirurgie ; T7 : 6 heures après la fin de la chirurgie ; T8 : 12 heures après la fin de la chirurgie ; T9 : 24

heures après la fin de la chirurgie.

En 2011, Gakiya et ses collaborateurs ont démontré que l’EA pré- et per-

opératoire réduit le besoin en opioïdes lors de la période post-opératoire et induit une analgésie satisfaisante chez des chiennes ayant subies une mastectomie. En effet, trois groupes sont formés dans cette étude : le premier groupe de dix chiennes est le groupe T-M sous une procédure analgésique pharmacologique avec l’administration de morphine et d’acépromazine, le deuxième groupe de dix chiennes est le groupe T-EA sous une procédure analgésique par EA aux points d’acupuncture ST 36, SP 6 et GB 34, bilatéralement et le troisième groupe de dix chiennes est le groupe T-sham correspondant à un groupe témoin dont les aiguilles d’acupuncture ont insérées à des points factices et sans stimulation électrique. Les chiennes sélectionnées sont cliniquement et biochimiquement saines, c’est-à-dire de niveaux ASA I ou ASA II. Le score de douleur est réalisé à intervalles prédéfinis jusqu’à 12 heures post-opératoire. De même, un suivi du dosage en cortisol est réalisé en péri-opératoire. Ainsi, il n’y a aucune différence significative quant au score de douleur entre les trois groupes et tout le long du suivi. De même, les concentrations plasmatiques en cortisol n’ont pas subi de modification. Cependant, cette étude montre une demande moindre en analgésiques opioïdes post-opératoire supplémentaires dans le groupe sous EA. Ainsi, les résultats de cette étude suggèrent que l’application pré- et per-opératoire d’une stimulation électrique aux points d’acupuncture ST 36, SP 6 et GB 34 induit une analgésie supérieure par rapport à l’injection préventive de morphine et à l’acupuncture factice. Ceci induit un besoin post-opératoire réduit en opioïdes (Figure 43) chez des chiennes ayant subies une mastectomie (GAKIYA et al., 2011).

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Figure 43: Nombre des chiennes par groupe ayant nécessité une supplémentation d'analgésiques lors de la période post-opératoire (d'après GAKIYA et al., 2011)

Enfin, en 2012, Cassu et ses collaborateurs ont démontré que l’EA en pré-

opératoire, isolée ou en association avec la stimulation de dermatomes péri-incisionnels, induit un besoin réduit en opioïdes lors de la période post-opératoire et induit une bonne analgésie chez des chiennes ayant subies une ovariohystérectomie. En effet, trois groupes sont formés dans cette étude : le premier groupe de six chiennes est le groupe EA sous une procédure analgésique par stimulation bilatérale des points d’acupuncture ST 36, SP 6 et GB 34, le deuxième groupe de six chiennes est le groupe DER sous une procédure analgésique par EA dont la stimulation électrique est appliquée au niveau des dermatomes associés au site de l’incision abdominale, et le troisième groupe de six chiennes est le groupe EAD correspondant à l’association EA et DER. Les chiennes sélectionnées sont cliniquement et biochimiquement saines, c’est-à-dire de niveaux ASA I ou ASA II. Le score de douleur est réalisé à intervalles prédéfinis jusqu’à 24 heures post-opératoire. De même, un suivi du dosage en cortisol est réalisé en péri-opératoire. Ainsi, le score de douleur moyen est significativement plus faible dans les groupes EA et EAD dans la première heure post-opératoire (Figure 44). De même, les concentrations plasmatiques en cortisol sont plus élevées à 1 heure post-opératoire puis retourne à des valeurs basales à 24 heures post-opératoires. Ainsi, les résultats de cette étude suggèrent que l’application pré-opératoire d’une stimulation électrique aux points d’acupuncture ST 36, SP 6 et GB 34 ou en association avec une stimulation électrique au niveau des dermatomes en lien avec le site incisionnel réduit le besoin post-opératoire en opioïdes, aboutissant à une option sécuritaire dans l’analgésie des chiennes ayant subies une ovariohystérectomie (CASSU et al., 2012).

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Figure 44: Suivi post-opératoire du score de douleur moyen des différents groupes testés (d'après CASSU et al., 2012)

Ainsi, l’acupuncture péri-anesthésique inhibe l’activation des voies de la douleur et induit une bonne analgésie. Cela entraine alors une réduction de la douleur –traduite via l’abaissement du score de douleur- et de la demande en opioïdes dans la période post-opératoire (CHERNYAK et SESSIER, 2005).

III.2.3. Utilisation préférentielle de l’EA bilatérale pour induire une bonne analgésie

L’acupuncture bilatérale est couramment recommandée dans divers buts dont le soulagement de la douleur. Cependant, la stimulation unilatérale peut être une alternative afin de simplifier la procédure puisque l’animal peut être maintenu en décubitus latéral durant la chirurgie et cette technique unilatérale serait alors plus rapide puisque le nombre d’aiguilles d’acupuncture nécessaires serait divisé par deux (CASSU et al., 2008). Ainsi, Cassu et ses collaborateurs ont entrepris une étude en 2008 afin de comparer les effets analgésiques de l’EA uni- et bilatérale en réponse à des stimuli nociceptifs thermiques et mécaniques. De ce fait, quatre groupes ont été formés : le premier groupe de 8 chiens est nommé T-control car ne subissant aucun traitement ; le deuxième groupe de 8 chiens est nommé T-false car sous EA « factice » avec stimulation de points proches de vrais points d’acupuncture du membre postérieur droit ; le troisième groupe de 8 chiens est nommé T-EA/bil car l’EA est appliquée aux points d’acupuncture ST 36, GB 34 et SP 6 de manière bilatérale ; et le quatrième groupe de 8 chiens est nommé T-EA/uni car l’EA est appliquée aux même points d’acupuncture que cités précédemment mais de manière unilatérale sur le membre postérieur droit. Ainsi, dans cette étude, l’EA bilatérale produit une meilleure analgésie que l’EA

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unilatérale, avec un temps d’action court, un effet de longue durée et une intensité d’analgésie plus forte (CASSU et al., 2008).

III.2.4. Autres effets

III.2.4.1. Diminution de l’apparition de nausées et vomissements lors de la période post-

opératoire

Les opioïdes restent les éléments de base dans la gestion de la douleur péri-opératoire, tant chez l’Homme que chez les animaux. Cependant, ces analgésiques sont associés à des effets secondaires indésirables comme la nausée, le vomissement, le prurit, la sédation, le vertige et la diminution de la mobilité intestinale ; tout ceci pouvant aboutir à un allongement du rétablissement post-opératoire (GEJERVALL et al., 2008). L’acupuncture péri-anesthésique réduit l’incidence de l’apparition des nausées et vomissements dans la période post-opératoire. Cet effet anti-émétique peut s’expliquer en partie par une meilleure analgésie et un besoin diminué en opioïdes. En plus des effets analgésiques, la réduction de la sensation de nausée/vomissement peut aussi être directement attribuée à l’acupuncture elle-même via la stimulation de certains points d’acupuncture possédant un effet anti-émétique, avec principalement le point PC 6 (KOTANI et al., 2001).

III.2.4.2. Diminution de la consommation d’agents anesthésiques

De nombreuses molécules et combinaisons de molécules ont été utilisées pour induire l’analgésie et ainsi diminuer la dose d’anesthésiques généraux –tant injectables que volatils- nécessaires dans le protocole anesthésique. Ainsi, la morphine, à des doses thérapeutiques, abaisse la concentration minimale alvéolaire (MAC) d’isoflurane chez 60% des chiens. Cependant, comme il a été démontré que l’acupuncture produit une bonne analgésie péri-anesthésique, Lindsey et ses collaborateurs se sont questionnés sur l’effet de l’analgésie acupuncturale sur la MAC d’isoflurane chez les chiens. Ainsi, via l’utilisation de la MA, de l’EA et de la TENS péri-anesthésique à des points d’acupuncture dont des points produisant une analgésie, ils ont démontré que ces trois techniques abaissent la MAC d’isoflurane, avec des valeurs de 8,4%, 10,1% et 13,4% respectivement (CULP et al., 2005). Deux ans auparavant, Jeong et Nam ont démontré que la stimulation péri-anesthésique des points d’acupuncture LI 4, SP 6, ST 36 et TH 8 abaissait la MAC d’isoflurane chez les chiens. De même, Ulett et ses collaborateurs ont démontré que les doses d’anesthésiques et d’analgésiques post-opératoires peuvent être diminuées de manière significative lorsqu’une analgésie acupuncturale est utilisée durant l’intervention chirurgicale. Ceci peut aboutir à une réduction du risque de complications associées à l’opération et à la durée d’hospitalisation (ULETT et al., 1998).

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III.3. Limites de l’acupuncture dans l’analgésie péri-anesthésique

Bien qu’un certain nombre d’études prouvent l’efficacité de l’acupuncture dans

l’analgésie péri-anesthésique, certaines n’aboutissent pas à une conclusion satisfaisante. Ainsi, une étude en médecine humaine réalisée par Gejervall et ses collaborateurs n’a pas montré de différence significative entre l’analgésie par EA et l’analgésie par une procédure conventionnelle au cours d’une aspiration chirurgicale d’oocytes. Au contraire, le score de douleur est significativement plus élevé dans le groupe sous EA au moment de l’aspiration de l’oocyte et après récupération (GEJERVALL et al., 2005). De même, en 2005, une étude de synthèse sur des travaux de médecine humaine a conclu au fait que l’acupuncture ne peut être considérée comme un complément analgésique efficace au cours de l’anesthésie car les preuves ne sont pas assez concluantes et les données insuffisantes (LEE et ERNST, 2005).

III.4. Limites présentées par les travaux existants

III.4.1. Le nombre de cas inclus dans les études

Rares sont les études travaillant sur un nombre d’animaux relativement grand. En effet, dans les études retenues, le nombre d’animaux varie entre 12 et 36. Ce faible nombre représente un facteur pouvant engendrer une sur-estimation de l’efficacité de l’acupuncture.

III.4.2. La conduite en aveugle

De nombreuses études humaines ne sont pas menées en double aveugle ; en effet, l’acupuncteur sait si les patients sont sous une acupuncture ciblée ou une acupuncture factice. Or, souvent, le score de douleur est réalisé par la même personne que celle ayant pratiqué l’acupuncture. Ce problème pourrait être résolu, tout du moins en partie, si la personne pratiquant l’acupuncture est différente de celle évaluant la douleur. Cependant, dans toutes les études vétérinaires décrites ci-dessus, les personnes évaluant la douleur n’ont pas connaissance du protocole analgésique pratiqué et donc de la réalisation d’une analgésie acupuncturale ou non.

III.4.3. L’existence contestée d’une acupuncture factice

De nombreux protocoles « contrôle » sont utilisés dans les études sur l’acupuncture. Le plus utilisé correspond à l’insertion d’aiguilles d’acupuncture en des sites reconnus comme non pertinents, à distance de points d’acupuncture classique. La profondeur d’insertion et la stimulation sont identiques, seule la localisation diffère. Cette procédure, nommée « acupuncture factice », est utilisée comme placebo dans la plupart des études.

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Initialement, l’acupuncture factice a été considérée comme un placebo idéal car inefficace dans l’induction d’effets (VINCENT et LEWITH, 1995 ; KIM, 2005). Cependant, en 1983, une étude a démontré que l’acupuncture factice possède un effet analgésique chez 40 à 50 % des patients, comparé aux 60 % de l’acupuncture vrai. En effet, chaque insertion d’aiguille dans la peau, que ce soit au niveau d’un point d’acupuncture ou non, produit des effets physiologique en partie due à l’activation du système d’inhibition de la douleur dans la moelle épinière (VINCENT et LEWITH, 1995 ; GROPETTI et al., 2011). Ainsi, le placebo correspond à un effet neurophysiologique puissant, faisant intervenir entre autre des endorphines. Cependant, une autre étude vétérinaire montre que l’acupuncture dite réelle, c’est-à-dire pratiquée aux vrais points d’acupuncture, produit une analgésie plus forte qu’aux points factices. Ces faux points d’acupuncture ne produiraient une analgésie que sur 3% des animaux soumis à des modèles de douleur aiguë (CASSU et al., 2008).

D’autre part, certains travaux suggèrent que l’analgésie induite par acupuncture

est due au stress parce qu’une augmentation des concentrations en cortisol plasmatique et en ACTH est observée après EA.

Ainsi, même s’il a été mis en évidence un effet placebo, l’acupuncture a besoin

d’être ciblée en des points spécifiques, qualifiés comme points d’acupuncture, pour obtenir l’effet escompté et au niveau souhaité.

III.4.4. Le manque d’homogénéité entre les études

Parmi l’ensemble des études retenues, on retrouve souvent la stimulation des points d’acupuncture ST 36, SP 6 et GB 34. Mais, d’autres points sont aussi souvent stimulés en même temps. Ainsi, ceci ne permet pas de comparer de manière stricte l’ensemble de ces études.

III.5. Mise en commun des connaissances bibliographiques

L’efficacité clinique dans certaines situations et la littérature scientifique de plus en plus abondante imposent de reconsidérer la place de l’acupuncture dans l’arsenal thérapeutique moderne quant à la prise en charge de la douleur péri-anesthésique. En effet, des études vétérinaires pré-citées, il en ressort que l’acupuncture pratiquée tant en pré-, per- et post-opératoire est principalement efficace dans le contrôle de la douleur en mer- et post-opératoire et dans la diminution des effets indésirables liés aux opioïdes dans la période post-opératoire (CHERNYAK et SESSIER, 2005).

Cependant, il est difficile d’évaluer l’importance clinique de l’analgésie acupuncturale péri-anesthésique du fait des résultats controversés –surtout en médecine humaine-, des différentes conceptions des études et des différents modes de stimulation des points d’acupuncture.

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L’acupuncture peut ainsi être incorporée en pratique vétérinaire comme un outil thérapeutique supplémentaire pouvant être utilisée dans une approche multimodale dans le soulagement de la douleur (GAYNOR, 2000 ; HAN, 2011).

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CONCLUSION L’analgésie est devenue en quelques années une discipline à part entière en médecine vétérinaire, dont l’engouement ne cesse de croître ces dernières années. Les molécules analgésiques mises à la disposition des praticiens sont ainsi de plus en plus nombreuses : des antalgiques conventionnels tels que les morphiniques ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens, jusqu’à des substances adjuvantes plus « insolites » (kétamine, gabapentine …), en passant par les « classiques » de la médecine vétérinaire tels que sont les α2-agonistes ou les anesthésiques locaux.

Classée parmi les « médecines douces », l’acupuncture intéresse de plus en plus. En effet, l’efficacité clinique dans certaines situations et la littérature scientifique de plus en plus abondante imposent de reconsidérer la place de l’acupuncture dans l’arsenal thérapeutique moderne. Dans ce but, des études humaines ainsi que vétérinaires reconnaissent que l’acupuncture péri-anesthésique est efficace dans le soulagement de la douleur per- et post-opératoire et l’apparition des nausées et vomissements (CHERNYAK et SESSIER, 2005 ; HAN, 2011). Ainsi, l’analgésie acupuncturale est une technique de la médecine traditionnelle chinoise permettant d’obtenir chez un patient, une absence de sensibilité à la douleur, locale ou régionale, sans agir sur son état de conscience ni sur sa motricité. Il s’agit donc d’analgésie et non d’anesthésie car seule la douleur est supprimée ou réduite, les autres sensations restent pratiquement intactes.

Il est vrai qu'aujourd’hui en Occident, les vétérinaires ne présentent que peu d'intérêt pour l'acupuncture. En effet, il est quand même difficile d’évaluer l’efficacité clinique de l’analgésie acupuncturale péri-anesthésique du fait des résultats controversés, des différentes conceptions des études et des différents modes de stimulation des points d’acupuncture. De même, elle nécessite une période d’induction assez longue –entre 10 et 40 minutes- ainsi qu’un degré variable de l’effet analgésique provoquée et une formation spéciale. Cependant, les principaux avantages présentés par l’analgésie acupuncturale comportent la sécurité vis-à-vis de patients « à risque », le soulagement de la douleur en post-opératoire, l’absence de complications et l’amélioration du processus de guérison.

Ainsi, bien que l’acupuncture ait gagné en popularité ces dernières années, il reste encore un long chemin à parcourir pour intégrer l’acupuncture dans la médecine occidentale. Pour cela, elle ne doit pas être considérée comme une médecine en compétition avec la médecine occidentale mais comme une forme de médecine complémentaire, qui, utilisée à bon escient, peut s’associer et apporter une amélioration à la pratique quotidienne de la médecine vétérinaire. Dans cette optique-là, certains vétérinaires acupuncteurs l’utilisent dans une approche multimodale du soulagement de la douleur (GAYNOR, 2000) et combinent donc l’EA avec les molécules anesthésiques. Les chiens reçoivent alors une tranquillisation et une faible dose d’anesthésiques généraux en association avec l’EA. Les résultats sont plutôt satisfaisants et la guérison est plus rapide et moins pénible que suite à une chirurgie sous anesthésie conventionnelle (ROGERS, 1991).

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PLACE DE L’ACUPUNCTURE DANS


VÉTÉRINAIRE

Auteur : LUDWIG Stéphanie Résumé : L’analgésie est devenue en quelques années une discipline à part entière en médecine vétérinaire, dont l’engouement ne cesse de croître ces dernières années. Elle fait partie intégrante de l’acte d’anesthésie. Malgré un nombre croissant de molécules analgésiques mises à la disposition des praticiens (morphiniques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, α2-agonistes, agents dissociatifs …), des méthodes ancestrales non pharmacologiques de gestion de la douleur –telles que l’acupuncture, l’ostéopathie, l’homéopathie- voient leur utilisation s’accroître. L’auteur a donc étudié l’intérêt de l’acupuncture dans la gestion de la douleur péri-anesthésique. Pour cela, l’auteur décrit à travers différentes parties les connaissances actuelles sur l’analgésie péri-anesthésique conventionnelle, les bases et principes de l’acupuncture, les connaissances scientifiques actuelles sur les mécanismes neurophysiologiques à la base de l’analgésie acupuncturale. Enfin, la dernière partie fait l’état des connaissances sur l’effet de l’acupuncture dans l’analgésie péri-anesthésique. Ainsi, l’acupuncture péri-anesthésique vétérinaire présente une efficacité dans le soulagement de la douleur per- et post-opératoire et l’apparition des nausées et vomissements. Elle représente donc un outil complémentaire à la médecine conventionnelle et peut être intégrée à une approche multimodale de gestion de la douleur péri-anesthésique. Mots clés : MÉDECINE NON CONVENTIONNELLE/ACUPUNCTURE/ANALGÉSIE/ DOULEUR/ANESTHÉSIE VÉTÉRINAIRE/PÉRI-ANESTHÉSIE Jury :

- Président : Pr. - Directeur de thèse : Dr. ZILBERSTEIN - Assesseur de thèse : Pr. COMBRISSON

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ACUPUNCTURE’S PLACE IN THE

VETERINARY PERI-ANAESTHESIC

ANALGESIA

Author : LUDWIG Stéphanie Summary : In few years, analgesia became a full-fledged discipline in veterinary medicine, whose popularity doesn’t stop growing up this last years. It represents an integral part of the anaesthesia act. In spite of an increasing number of analgesic molecules available to practitioners (opioids, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, α2-agonists, dissociative agents ...), ancestral methods of non-pharmacological pain management -such as acupuncture, osteopathy, homeopathy- see their use increase. The author studied the interest of acupuncture in peri-anaesthetic pain management. So, through different parts, the author describes current knowledge of conventional peri-anaesthetic analgesia, the bases and principles of acupuncture, current scientific knowledges about the neurophysiological mechanisms underlying acupuncture analgesia. Finally, the last part is a state of knowledge on the effect of acupuncture in peri-anaesthetic analgesia. Thus, the peri-anaesthetic veterinary acupuncture has efficacy in the relief of per- and post-operative pain and the onset of nausea and vomiting. Also, it represents a complementary tool to conventional medicine and can be integrate into a multimodal approach to peri-anaesthetic pain management. Key words : NONCONVENTIONAL MEDICINE/ACUPUNCTURE/ANALGESIA/PAIN/ VETERINARIAN ANAESTHESIA/PERIANAESTHESIA Jury :

- President : Pr. - Director : Dr. ZILBERSTEIN - Assessor : Pr. COMBRISSON

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PLACE DE L’ACUPUNCTURE DANS L’ANALGÉSIE PÉRI …