Pendarahan Antepartum et causa Plasenta PreviaGrace Stephanie Manuain102011266Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Krida acana !alan Ar"una #imur no$ 6 !akartaPendahuluanAngkakematianmaternal masihmenjadi tolokukur untukmenilai baikburuknyakeadaanpelayanan kebidanan dan salah satu indikator tingkat kesejahteraan ibu.Angka kematian maternaldi Indonesia tertinggi di Asia Tenggara. Menurut SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga) tahun!!" yaitu #" per $$.$$$ kelahiran hidup% SKRT tahun !!& yaitu '(' per $$.$$$ kelahiranhidup dan menurut SKRT tahun !!) ter*atat kematian maternal yaitu "!& per $$.$$$ kelahiranhidup. +iharapkan,-,II(,embangunan-angka,anjangkeII)("$!)menjadi .$/)$per$$.$$$ kelahiran hidup. ,enyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan(#$/ .$0)% in1eksi ("$/'$0) dan kera*unan kehamilan ("$/'$0)% sisanya sekitar &0 disebabkanpenyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan.,erdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahanpostpartum. ,erdarahan antepartum merupakan kasus ga2at darurat yang kejadiannya berkisar'0dari semua persalinan% penyebabnya antara lain plasenta previa% solusio plasenta% danperdarahan yang belum jelas.,lasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal%sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum3 kasus ini masih menarik dipelajariterutama di negara berkembang termasuk Indonesia% karena 1aktor predisposisi yang masih sulitdihindari%prevalensinya masih tinggi serta punya andil besar dalam angka kematian maternaldan perinatal yang merupakan parameter pelayanan kesehatan.AnamnesisAnamnesis adalahsuatubentuk2a2an*ara dokter danpasienguna memperolehin1ormasisebanyak/banyaknya sehingga dapat membantu dalam penegakkan diagnosa. 4eberapa hal yangperlu ditanyakan diantaranya5

. Identitas ,asien". Keluhan 6tama Ada perdarahan dengan rasa sakit atau tidak7 -umlahnya sedikit atau banyak7'. Keluhan Tambahan#. Tentang Menstruasi Kapan hari pertama haid terakhir Menar*he umur berapa7 Apakah haid teratur 4erapa lama 8yeri haid ,erdarahan antara haid&. Tentang Kehamilan 4erapa kali hamil Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu Apakah pernah keguguran% berapa kali% umur kehamilan.. Tentang persalinan 4erapa kali bersalin7 4agaimana persalinan terdahulu% komplikasi7 4erapa berat badan bayi 2aktu lahir7 Kalau persalinan dengan Se*tio 9aesarea apa alasannya(. Ri2ayat ,erka2inan 4erapa kali menikah ,ernikahan sekarang sudah berapa lama). Ri2ayat penyakit pasien ,enyakit berat yang pernah diderita pasien :perasi didaerah perut dan alat kandungan.!. Ri2ayat penyakit keluarga ,enyakit pada anggota keluarga yang berhubungan dengan penyakit herediter Adakah keturunan kembarPemeriksaanPemeriksaan Fisik ,emeriksaan umum ,ada pemeriksaan umum akan diperiksa keadaan umum% sikap%dan kesadaran pasien.Selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan tanda/tanda vital seperti tekanan darah% suhu tubuh%denyut nadi% serta 1rekuensi pernapasan.

,emeriksaan :bstetri ,emeriksaan ini terdiri dari inspeksi% palpasi% perkusi dan auskultasi.. Inspeksi ,ada tahap ini% akan diperiksa beberapa hal diantaranya bentuk perut% terdapat bekasluka;operasi% perubahan 2arna kulit (linea nigra% striae gravidarum) atau tidak% serta terdapattumor atau tidak.

". ,alpasi ,alpasi yang dilakukan ada t% trombosit% 2aktu tromboplastin% leukosit."%'#a&el 1$ Pemeriksaan la&oratorium pada kasus perdarahan antepartum$1,emeriksaanKeterangan +arah asil lainnya akan menunjukkan kemungkinan sudah terjadinyagangguan ginjal'ia%nosis ker"a,lasenta previa ialah plansenta yang letaknya abnormal% yaitu pada segmen/ba2ah uterussehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.,ada keadaan normal plasentaterletak di bagian atas uterus. ,lasenta previa dapat mengakibatkan pendarahan pada kehamilandi atas "" minggu."%'Klasi1ikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalanlahir pada 2aktu tertentu. ,embagiannya sebagai berikut5. Plasenta previa totalis. Seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta". Plasenta previa parsialis. Sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta'. Plasenta previa mar%inalis. ,inggir plasenta tepat pada pinggir pembukaan#. Plasentaletakrendah$,lasenta yangletaknya abnormal pada segmen/segmenba2ahuterus% akan tetapi belum samapai menutupi pembukaan jalan lahir. ,inggur plasenta kira/kira '/# *m di atas pinggir pmbukaan% sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalanlahir.Adapun keadaan lain yang disebut vasa previa% yaitu keadaan dengan pembuluh/pembuluh janinberjalan mele2ati selaput ketuban dan terdapat di os. Interna.Kondisi ini merupakan penyebabpenarahn antepartum yang jarang dan memiliki angka kematian janin yang tinggi.Karena klsi1ikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomi* melainkan 1isiologik% yaitubergantungpadapembukaanservikssaat diperiksa% makaklasi1ikasinyaakanberubahsetiap2aktu. Sebagai*ontoh5plasentapreviatotalispadapembukaan#*mmungkinakanberubahmenjadi plasentapreviaparsialispadapembukaan)*m. Sebaliknya% plasentayangletaknyarendahpadapembukaan"*mdapat menjadi plasentapreviaparsial padapembukaan)*mkarena serviks yang berdilatasi akan memanjangkan plasenta. ,ada plasenta previa totalis danparsial% terlepasnya plasenta se*ara spontan sampai tahap tertentu merupakan konsekuensi yangtidak terhindarkan dari pembentukan segmen ba2ah uterus dan pembukaan serviks. ,elepasanini menyebabkan pendarahan akibat robeknya pembuluh darah. Tentu saja observasi seperti initidak akan terjadi apabila ditangani dengan baik. ,alpasi dengan jari untuk memastikanhubungan perubahan antara tepi plasenta dan os interna se2aktu serviks membuka dapat memi*upendarahan hebat.''ia%nosis &andin%Selainplasentaprevia% solutionplasentajugamemiliki gejalapendarahan. 4erikut perbedaanplasenta previa dan solution plasenta.#Faktor per&edaan Plasenta previa Solution plasenta Timbulnya Tiba/tiba% tidak diikuti his Tiba/tiba diikuti his" Rasa sakit Tidak ada >ebat terutama jenisB*on*oaledC' ,erdarahan 4anyak% dimulai sedikit sedikit 4anyak;sedikit# ?undus uteri 6terus lemas Meninggi pada jenisB*on*oaledC dan tegang& Keadaan umum Sesuai dengan jumlahpendarahan% pasien tegangTidak sesuai dengan jeninperdarahan% pasien gelisah. 4agian terendah anak Masih tinggi;kelainan Sudah turun dalam inlet( 4agian/bagian anak Mudah diraba% biasa Sukar diraba) +-A 4iasanya terdengar 4iasanya tidak terdengar! +arah yang keluar Merah segar Merah kehitaman(pidemiolo%i,lasenta previa menjadi penyulit pada $%&0 persalinan. ,lasenta previa terjadi pada kira/kiradiantara"$$persalinan. +i RumahSakit +r. 9iptoMangunkusumo% antaratahun!(/!(&%terjadi '( kasus plasenta previa di antara #() persalinan yang tidak terda1tar% atau kira/kira diantara "& persalinan terda1tar.'(tiolo%i,lasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga.>al ini biasanya terjadi pada 2anita dengan kondisi sebagai berikut5. ,aritas,aritas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup diluar rahim (")minggu) .Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada 2anita multipara daripadaprimipara. ,ada multipara% plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang danperubahanatro1ipadadesiduaakibatpersalinanmasalampau.Alirandarahkeplasentatidak*ukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir. ,ada paritastinggi kejadian plasenta previa makin besar karena keadaan endomentrium kurang subur.'%#". 6sia ibu 6sia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah "$/'& tahun. Kematian maternal pada 2anitahamil danmelahirkanpadausiaD"$danE'&tahunternyata"/&kali lebihtinggi daripadakematian maternal yang terjadi pada usia "$/'& tahun.,revalensi plasenta previa meningkat ' kali pada umur ibu E '& tahun. ,lasenta previa dapatterjadi pada umur diatas '& tahun karena endometrium yang kurang subur% sklerosis pembuluhdaraharteri ke*il danarteriolemiometriummenyebabkanalirandarahkeendometriumtidakmeratasehingga plasenta tumbuhlebihlebardengan luas permukaanyanglebihbesar% untukmendapatkan aliran darah yang adekuat. ,lasenta previa terjadi pada umur muda karenaendometrium masih belum sempurna.'.Ri2ayat pembedahan rahim% termasuk seksio sesarea (risiko meningkat seiring peningkatanjumlah seksio sesarea).Seksio sesarea yaitu pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dandinding uterus.'Ri2ayat persalinan sesarea akan meningkatkan risiko terjadinya plasenta previayaitu ('%! 0) lebih tinggi bila dibandingkan dengan angka (%! 0) untuk keseluruhan populasiobstetri*. Kejadian plasenta previa meningkat pada ibu dengan ri2ayat seksio sesarea disebabkan karena endometrium yang *a*at akibat bekas luka sayatan.#. Kehamilan kembar (ukuran plasenta lebih besar).Kehamilan kembar yaitu Kehamilan dengan " janin atau lebih. ,ada kehamilan kembar ukuranplasentalebihbesardari ukurannormal dantempat implantasinyamembutuhkanruangyangluas% untuk mendapatkan aliran darah yang lebih kuat.'%&Pato)isiolo%i,erdarahanantepartumyangdisebabkanolehplasenta previaumumnya terjadi pada trimesterketiga karena saat itu segmen ba2ah uterus akan semakin melebar dan serviks mulai membuka.,erdarahan ini terjadi apabila plasenta terletak diatas ostium uteri interna atau di bagian ba2ahsegmenrahim. ,embentukansegmenba2ahrahimdanpembukaanostiumuteri internaakanmenyebabkan robekan plasenta pada tempat perletakannya. +arah yang ber2arna merah segar%sumberperdarahandari plasentapreviaini ialahsinusuterusyangrobekkarenaterlepasnyaplasenta dari dinding uterus % atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. ,erdarahannyatak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen ba2ah uterus untukberkontraksi menghentikan perdarahan pada kala III pada plasenta yang letaknya normal.Semakinrendahletakplasenta% makasemakindini perdarahanyangterjadi. :lehkarenaitu%perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih daripada plasenta letak rendah yangmungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.'%#%&Gam&aran klinik,endarahantanpaalasandantanparasanyeri merupakangejalautamadari plasentaprevia.,erdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. ,endarahan pertama biasanyatidak banyak% sehingga tidak akan berakibat 1atal. Akan tetapi% pendarahan berikutnya hampirselalu lebih banyak daripada sebelumnya% apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaandalam.@alaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada tri2ulan ketiga% akan tetapi tidakjarangpuladimulaisejakkehamilan "$minggukarena sejak itu segmen/segmenuterustelahterbentuk dan mulai melebar serta menipis. +engan bertambah tuanya kehamilan% segmen/ba2ahuterus akan melebar lagi% dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmenba2ah uterus% pelebaran segmen ba2ah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti olehplasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.,ada saatitu mulailah terjadi pendarahan. +arahnya ber2arna merah segar% berlainan dengan darah yangdisebabkanolehsolutionplasentayangber2arnakehitam/hitaman. Sumberpendarahanialahsinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus% atau karena robekansinusmarginalisdari plasenta. ,endarahannyatakdapat dihindarkankarenaketidakmampuanserabut otot segmen ba2ah uterus untuk berkontraksi menghentikan pendarahan itu% tidaksebagaimanaserabut otot uterus menghentikan pedarahan padakala III denganplasentayangletaknya normal.Makin rendah plasenta% makin dini pendarahan terjadi. :leh karena itu%pendarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah%yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.'Turunnyabagianterba2ahjaninkedalampintuataspanggul akanterhalangkarenaadanyaplasenta di bagian ba2ah uterus. Apabila janin dalampresetasi kepala% kepalanya akandidapatkanbelummasukkedalampintuataspanggul yangmungkinkarenaplasentapreviasentralis3 mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis3 menonjol di atas sim1isis karenaplasentapreviaposterior3ataubagianterba2ahjaninsukarditentukankarenaplasentapreviaanterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak% seperti letak lintang atau letak sungsang.8asib janin tergantung dari banyaknya pendarahan% dan tuanya kehamilan pada 2aktupersalinan. ,endarahan mungkin masih dapat diatasi dengan trans1use darah% akan tetapipersalinanyangterpaksadiselesaikandenganjaninyangmasihprematuretidakselaludapatdihindarkan.Apabilajanintelahlahir% plasentatidakselalumudahdilahirkankarenaseringmengadakanperlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir% pendarahan post partumseringkali terjadikarenakekurangmampuanserabut/serabut ototsegmen/ba2ahuterusuntukberkontraksi menghentikanpendarahandari bekas insersioplasenta3 atau% karena perlukaanserviks dan segmen/ba2ah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar%yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam.&Penatalaksanaan. Terapi ekspektati1 (pasi1) Tujuan ekspektati1 ialah supaya janin tidak terlahir prematur% penderita dira2at tanpa melakukanpemeriksaandalammelalui kanalis servisis. 6paya diagnosis dilakukanse*aranoninvasi1.,emantauan klinis dilakukan se*ara ketat dan baik.Syarat/syarat terapi ekspektati1 5a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. ,enanganan pasi1 pada kasus kehamilan pretermdengan perdarahan sedikit kemudianberhenti di maksudkan dapat memberikan kesempatan pada janin untuk tetap tumbuh danberkembangdalamkandungansampai janinmatur.+engandemikianangkakesakitandankematian neonatal karena kasus preterm dapat ditekan.b. 4elum ada tanda/tanda in partu.Menundatindakanpengakhirankehamilansegerapadakasusplasentapreviabilatidakterdapat tanda/tanda inpartu ditujukkan untukmempertahankan janin dalam kandungan.>alini memberikan peluang janin untuk tetap berkembang dalam kandungan lebih lama sampaiaterm% dan dengan demikian pula kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besarlagi.*. Keadaan umum ibu *ukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal).Selama ibu tidak memiliki ri2ayat anemia% terapi pasi1 dapat dilakukan karena kemungkinanperdarahan berkelanjutan ke*il terjadi karena kadar >b normal bila sebelumnya tidakdilakukan pemeriksan dalam. d. -anin masih hidup.4ila janin masih hidup% berarti besar kemungkinan janin masih dapat bertahandalamkandungan sampai janin matur. Sehingga tidak perlu mengakhiri kehamilan dengan segerakarena hanya akan memperke*il kesempatan hidup janin bila sudah berada di luarkandungan. ".Terapi akti1 @anita hamil di atas "" minggu dengan perdarahan pervaginam yang akti1 dan banyak% harussegeraditatalaksanase*araakti1 tanpamemandangmaturitas janin. 9aramenyelesaikanpersalinan dengan plasenta previa 5.a. Seksio sesarea ,rinsip utama dalammelakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu%sehingga2alaupunjaninmeninggalatautakpunyaharapanuntukhidup% tindakaninitetap dilakukan.b. Melahirkan pervaginam ,erdarahan akanberhentijikaada penekanan padaplasenta. ,enekanantersebut dapatdilakukan dengan *ara/*ara sebagai berikut 5) Amniotomi dan akselerasi 6mumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis; marginalis dengan pembukaan E'*msertapresentasi kepala. +enganmeme*ahketuban% plasentaakanmengikutisegmen ba2ah rahim dan ditekan oleh kepala janin. -ika kontraksi uterus belum adaatau masih lemah% akselerasi dengan in1us oksitosin.") Fersi 4raGton >i*ks Tujuan melakukan versi 4aGton >i*ks ialah mengadakan tamponade plasenta denganbokong (dan kaki) janin. Fersi 4raGton >i*ks tidak dilakukan pada janin yang masihhidup. ') Traksi dengan Cunam WilletKulit kepalajanindijepit denganCunamWillet% kemudianberi bebanse*ukupnyasampai perdarahan berhenti.Tindakan ini kurang e1ekti1 untuk menekan plasenta danseringkali menyebabkan pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanyadikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak akti1..Menurut Manuaba %Plasenta previadengan perdarahan merupakan keadaan daruratkebidananyangmemerlukanpenangananyangbaik. 4entukpertolonganpadaplasentaprevia adalah 5) Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak untukmengurangi kesakitan dan kematian.")Meme*ahkanketubandi atas meja operasi selanjutnya penga2asanuntukdapatmelakukan pertolongan lebih lanjut.')4idan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikapmelakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai 1asilitas yang *ukup..Komplikasi4erikut ini adalah kemungkinan komplikasi plasenta previa5 . ,ertumbuhan janin lambat karena pasokan darah yang tidak men*ukupi. Adanya atro1i padadesiduadanvaskularisasi yangberkurangmenyebabkansuplai darahdari ibukejaninberkurang. +alam darah terdapat oksigen dan Hat/Hat makanan yang dibutuhkan tubuh janinuntuk berkembang. Kekurangan suplai darah menyebabkan suplai makanan berkurang.". Anemia janinTekananyangditimbulkanterusmeneruspadaplasentaakanmengurangi sirkulasidarahantara uterus dan plasenta sehingga suplai darah ke janin berkurang.'. Shock dan kematian ibu jika pendarahan berlebihan. ,adakasus yangterbengkalai% bilaibutidakmendapatkanpertolongantrans1usedarahakibat banyak kehilangan darah akibat perdarahan hebat dapat menyebabkan sho*k bahkankematian pada ibu.#. In1eksi dan pembentukan bekuan darahi*ks. Tindakan/tindakan ini sekurang/kurangnya masih dianggap penting untukmenghentikan pendarahan dimana 1asilitas seksio sesarea belum ada. +engan demikian tindakan/tindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu daripada janinnya."%'Kesimpulan4erdasarkan makalah diatas dapat disimpulkan bah2a perdarahan antepartum adalahperdarahanyangterjadi padakehamilanberumurdiatas""minggu.,enyebabnya antara lain pla*enta previa% solusiopla*enta% dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.,lasentapreviaialahplasentayangletaknyaabnormal% yaitu pada segmen/ba2ah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaanjalanlahir.Aejalaklinisyangkhasadalahperdarahanyang terjaditiba/tibatanpa adanya rasasakit.,enatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penyakit ini terdiri dari terapi ekspektati1 danterapi akti1.Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya anemia% pertumbuhan janin lambat% sho*k%sertain1eksi.,rognosispenyakit ini tergantungdari ke*epatanpenangananterhadappenyakitini.:leh karena itu% dengan pemaparan makalah ini diharapkan dapat memberi in1ormasi seputarplasenta previa sehingga dapat membantu menurunkan prevalensi penyakit ini.'a)tar pustaka. Manuaba% Ida 4agus. ,engantar Kuliah :bstetri. -akarta5 IA9. "$$(. >al5#)/!.". 9unningham ?A. :bstetri* @illiams ed. ". -akarta5 IA9. "$$&. >al5 .)&/('('. Sumapraja S% Ra*himhadhi T. Ilmu Kebidanan. -akarta5 4ina ,ustaka. "$$(. >al5 '."/). :Gorn% >. IlmuKebidanan,atologi dan?isiologi ,ersalinan. -akarta5 JayasanIssentiaMedika. "$$'. >al5 !$/&&. +atta% Misha. Rujukan 9epat :bstetri K Ainekologi. -akarta5 IA9. "$$. >al5 /"6. A*hadiat M. ,rosedur Tetap :bstetri dan Ainekologi. -akarta5 IA9. "$$'. >al5 #$/'