Plasticitatmaladaptativa desprésd’una lesió neurològica ... · Corteza cerebral (sensorial y motora) Aumento excitabilidad Cambios eficacia sináptica Reorganización mapas somatotópica

Mª Dolores Soler

Soler , M Dolors, Phy., PhD.Dep. NeuropsicosocialFundació Institut Guttmann

Plasticitat maladaptativa després d’una lesióneurològica. Noves estratègies d’abordatge

El cerebro responde a la percepción .No a la realidad.

1ª Premisa

El dolor es una experiencia consciente.

En contraste, pero a menudo erróneamente considerado análogo, la nocicepción puede existir fuera de la conciencia (Boly et al. Lancet Neurol., 2008).

Henry Knowles Beecher (1904 – 1976)

Beecher HK. Ethics and clinical research. The New England Journal of Medicine, 1966, 274: 1354–1360.

El cerebro responde a la percepción y a las expectativas... .No a la realidad.

Percepción de Dolor“La creencia habitual de que las heridas están asociadasinevitablemente al dolor, y de que cuanto mayor sea la heridapeor será el dolor, no parece sostenerse a tenor de lasobservaciones realizadas en la zona de combate [...] No existeuna relación simple ni directa entre la herida per se y el dolorexperimentado.En gran medida, el dolor está determinado por otros factores, yaquí resulta de una gran importancia el significado de la herida[...] La respuesta del soldado herido era de alivio, de estaragradecido por escapar vivo del campo de batalla, incluso deeuforia; [en cambio] para los [pacientes] civiles, la intervenciónquirúrgica era deprimente, un acontecimiento desastroso”.

Beecher, H.K. and Sheik Adhith. Experimentation in man. Journal of the American Medical Association, 1959, 169 (5): 461–478.



Blankenburg F, Ruff CC, Deichmann R, Rees G, Driver J. The cutaneous rabbit illusion affectshuman primary sensory cortex somatotopically. PLoS Biol. 2006;4:e69.

PUEDE EXISTIR PERCEPCIÓN y ACTIVACIÓN CEREBRAL SIN ESTIMULACIÓN EXTERNA

Neuronas nociceptivas HiperexcitabilidadDescargas ectópicasCambios en canales iónicosCambios en neuropéptidos

1Médula espinal

HiperexcitabilidadDescargas ectópicasCambios en canales iónicosReorganización proyecciones aferentesSensibilización de neuronas espinalesCambios en la eficacia sinápticaDisminución de neuronas inhibitorias

2Núcleos del tronco cerebralHiperexcitabilidadCambios eficacia sinápticaReorganización de proyecciones aferentesReorganización mapas aferentes

3

Núcleos del tálamoHiperexcitabilidadCambios en los canales iónicosCambios eficacia sinápticaReorganización mapas de aferentes

Corteza cerebral (sensorial y motora)Aumento excitabilidadCambios eficacia sinápticaReorganización mapas somatotópica

4

Navarro et al. Progr Neurobiol 2007

Neuroplasticidad y dolor tras lesión nerviosa.

2ª Premisa. El cerebro cambia cuando el dolor persiste

La manifestación clínica de la sensibilización central , la alodinia y la hiperalgesia ocurrircon la activación repetida de nociceptores espinales y ofrece la ventaja biológica deaumentar la sensibilidad a las entradas periféricas.

Este aumento de la sensibilidad optimiza la probabilidad de cicatrización de los tejidos yreduce al mínimo el riesgo de lesiones secundarias.

Sin embargo, con el tiempo, la sensibilización puede perder su valor de adaptación yconvertirse en si en un problema, como es el dolor crónico.

La combinación de sensibilización y la desinhibición impulsan el cambio sistemático en elperfil de respuesta de las neuronas que representan el cuerpo. Este tipo de cambio,llamado reorganización cortical, se observó por primera vez en las principales áreassensoriales y motoras de animales después de desaferenciación (Kaas et al., 1983;Merzenich et al., 1983, Endo et al., (2007; Cerveró 2008)

Plasticidad y dolor tras lesión nerviosa.Plasticidad maldaptativaEl cerebro cambia cuando el dolor persiste

Reorganización cortical y dolor neuropático:• desaferentización• Conexiones de aferencias mecanosensibles con neuronas corticales nocisensibles• Hiperexcitabilidad de neuronas corticales• Disminución del tono inhibitorio• "Incongruencia" del nuevo mapa sensorial con el esquema de acción motora

V. Ramachandran 1999.

Neuroplasticidad y dolor tras lesión nerviosa.El cerebro cambia cuando el dolor persiste

Merzenich MM, et al. Somatosensory cortical map changes following digit amputation in adult monkeys. J Comp Neurol 1984; 224: 591–605.

Cambios en la organización cortical tras amputación

• La amputación o deaferentización de una extremidad suele producir sensacionesfantasma referidas a la extremidad perdida.

• En 50‐80% de los amputados aparece dolor neuropático (dolor fantasma),intratable, durante años postamputación

• La reorganización de estructuras centrales, debida a la ausencia de entradassensoriales normales del territorio deaferentizado, se relaciona con la aparición desensaciones fantasma

Somatotopic referred sensations of the amputated hand in the arm stump

Referred sensations in the phantom digits

Ramachandran VS, Hirstein W. The perception of phantom limbs: The D. O. HebbLecture. Brain. 1998;121:1603-1630.


Reorganización cortical en el dolor neuropáticoTras una amputación de extremidad superior (deaferentación periférica), ocurren cambios funcionales en la representación somatotópica cortical:

1. El área de representación de la región denervada se reduce de tamaño2. Áreas vecinas invaden el área vacante.

Estos cambios corticales están relacionados con el dolor neuropáticoExiste una correlación entre la dimensión de la reorganización cortical y la intensidad de dolor

Lotze M, Flor H, Grodd W, Larbig W, Birbaumer N. Phantom movements andpain: an fMRI study in upper limb amputees. Brain 2001; 124: 2268–77.

Wrigley et al. Pain 2009



Soler MD, Kumru H, Vidal J, Pelayo R, Tormos JM, Fregni F, Navarro X, Pascual‐Leone A. Referred sensationsand neuropathic pain following spinal cord injury. PAIN 2010; 150:192–198


Aprovechando la plasticidad cerebral para tratar a la persona con dolor

Los cambios que se producen en el cerebro cuando el dolor persiste suponen una clara barrera para la recuperación exitosa.

Sin embargo, la plasticidad que la sustenta sugiere que se puede modelar mediante tratamientos dirigidos.

Tales tratamientos pueden agruparse en:

Cognitivo‐conductual, Estrategias sensoriales y Estrategias motoras.

Estrategias cognitivo‐conductual. Reacción ante el dolor

Miedo.

En pacientes con dolor existemiedo asociado al dolor y al movimiento.Miedo : potente motivador. Activa la percepción de amenaza de tu supervivencia.El cerebro quiere protegernos de cualquier cosa que suponga un peligro.

Contribuye al modo en que te mueves, comportas y experimentas el dolor. El miedo puede depender poderosamente del contexto.

Posibles miedos:Al dolorLa gravedad de la causa del dolorA no saber la causaA que no le creanCiertos movimientos, cualquier movimientoRe‐lesionarse o agravarseTener mal aspecto, sobrepeso.Lo que los demás piensenNo ser capaz de trabajarNo percibir ingresos, no recibir una compensación

Por qué es beneficiosa facilitar información/explicaciones sobre el dolor:

1. Aprender la fisiología del dolor disminuye el significado amenazante del dolor. La disminución de la amenaza reduce la activación de sistemas de protección como el sistema simpático, endocrino “y motor”. Esto puede redundar en el sistema inmunitario.

2. Combinar educación sobre el dolor+ abordajes orientados al movimiento mejora la capacidad física, reduce el dolor y mejora la calidad de vida.

3. El objetivo de entender la fisiología del dolor es facilitar un “aprendizaje profundo”, en el que la información se retiene, se comprende y se aplica a los problemas cotidianos.

Saber únicamente lo que hay que hacer, pero sin entender el porqué, debe considerarse un aprendizaje superficial. La información se recuerda pero puede no entenderse ni se integra en ACTITUDES y CREENCIAS.

Estrategias cognitivo‐conductual. Educación como herramienta fundamental

Estrategias para normalizar la representación motora

The idea is that mirror therapy, graded motor imagery, and tactile training might correct cortical body maps, so as to remove the incongruence between motor commands and sensory feedback.65 This notion was implied informally by Ramachandran et al58 and posits that pain in the absence of ongoing tissue damage is caused by incongruence between motor intention and proprioceptive feedback. McCabe et al66

Modelo cortical del dolor patológico:

La interrupción de la representación propioceptiva (incongruencia sensorio‐motora) puede ser una causa desencadenante del dolor.(Harris, A. J. Cortical origin of pathological pain. Lancet,1999; 354: 1464–1466).

Crear una ilusión visual (y por lo tanto la retroalimentación positiva para lacorteza motora) de la extremidad afectada en movimiento puede revertirprocesos de reorganización cortical asociados a la presencia de dolor,reduciendo el dolor (Flor et al., 2000; Chan et al 2009).El visualizar el miembro en movimiento estaría restaurando una imagencorporal coherente, generando un feedback positivo (aferencia sensorial) en lacorteza motora.

Esta técnica también puede funcionar como un enfoque cognitivo queaumenta la excitabilidad cortical motora (Giraux, 2003; Garry 2005; Funase 2007).


Ramachandran, V.S, D Rogers‐Ramachandrany S Cobb, 1995: “Touching the Phantom Limb” Nature, 377:487‐490Diagrama de la terapia de espejo

mirror

Estratégias para normalizar la representación sensorial

Entrenar la representación sensorial requiere aportar estímulos al área afectada.Esta estimulación es más probable que induzca cambios en la representación cortical si la característica de la estimulación es importante para realizar una actividad, por ejemplo aprender a tocar un instrumento (Pascual‐Leone et al 2007; aprender Braille o desempaquetar alimentos (Jenkins et al 1990).


Chronic complex regional pain syndroms. Caccio A. et al. N Engl J Med 357;21. 2007Giraux P, Sirigu A. Illusory movements of the paralyzed limb restore motor cortex activity. Neuroimage 2003;20:107‐111

Stroke. Caccio, et al. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23:792‐799.

Spinal cord injury. Moseley GL. Using visual illusion to reduce at‐level neuropathic pain in paraplegia. Pain 2007; 130: 294–8.

Amputee. Flor H, Claudia Denke, Michael Schaefer, Sabine Grüsser. Effect of sensory discrimination training on cortical reorganisation and phantom limb pain. Lancet 2001; 357: 1763‐1764.Chan BL, Witt R, Charrow AP, Magee A, Howard R, Pasquina PF. et al. Mirror Therapy for phantom limb pain. N Engl J Med 2007;357: 2206‐2207.Brodie EE, Whyte A, Niven CA. Analgesia through the looking‐glass? A randomized controlled trial investigating the effect of viewing a 'virtual' limb upon phantom limb pain, sensation and movement. Eur J Pain 2007; 11:428‐36.MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, Roberts N, Nurmikko T. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008;131:2181‐2191

Cacchio A, De Blasis E, Necozione S, di Orio F, Santilli V. Mirror therapy for chronic complex regional pain syndrome type 1 and stroke. N Engl J Med. 2009;361:634‐636.


la MT se mostraba significativamente más efectiva que la imaginería motora, y reducía el dolor de manera significativa en un 88% de los pacientes, tras cuatro semanas de tratamiento. En una segunda fase, realizó un estudio cruzado mostrando una respuesta satisfactoria en el 92%de los pacientes.


Cacchio A, De Blasis R, De Blasis V, Santilli V, Spacacca G. Mirror therapy in complexregional pain syndrome type 1 of the upper limb in stroke patients. NeurorehabilNeural Repair. 2009;23:792‐799.

En un segundo ensayo aleatorizado con grupo control, Cacchio y col. confirmaron el efecto terapéutico de esta técnica, describiendo mejoras en la intensidad del dolor, en la alodinia al tacto, un aumento de la función motora en miembro superior, con persistencia de la mejoría durante más de 6 meses.

Emplearon (fMRI) para estudiar 13 pacientes con amputación de miembro superior ydolor, antes y después de un entrenamiento intensivo de 6 semanas en imagineriamental. Previamente al entrenamiento observaron una reorganización cortical en M1 yS1 que correlacionaba con la intensidad del dolor. Después del entrenamiento, lospacientes refirieron una reducción en la intensidad del dolor con su correspondienteeliminación en al reorganización cortical.



• Amputados entrenados en tarea de discriminación sensorial en el muñón

• Se redució la intensidad de dolor fantasma

• Retorno de reorganización cortical (labios/mano)

• Estos datos se correlacionaron con el aprendizaje en la tarea de discriminaciónsensorial.

Flor H, Claudia Denke, Michael Schaefer, Sabine Grüsser. Effect of sensory discrimination training on cortical reorganisation and phantom limb pain. Lancet 2001; 357: 1763‐1764.

Este estudio, utilizando imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI), mostró que un uso frecuente y prolongado de prótesis mioeléctricas, en amputados del miembro superior, se correlacionaba negativamente con la reorganización cortical y dolor de miembro fantasma y positivamente con la reducción del dolor de miembro fantasma en el tiempo. Se compararon 5 sujetos que empleaban de manera continua las prótesis con 9 sujetos que las utilizaban de manera discontinua.



Ilusión visual

Moltes gràcies per la seva atenció

Documents

Plasticitatmaladaptativa desprésd’una lesió neurològica ... · Corteza cerebral (sensorial y motora) Aumento excitabilidad Cambios eficacia sináptica Reorganización mapas somatotópica