Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Plazmaferezin teknik uygulamaları
Dr. Kayser ÇAĞLAR
GATA Nefroloji Bilim Dalı
Tanımlar
• Aferez: Kanın tıbbi bir cihazdan geçirilerek bir veya daha fazla komponentinin ayrıştırılması ve geri kalanının hastaya veya vericiye geri verilmesi.
• Plazmaferez: Kanın tıbbi bir cihazdan geçirilerek plazmanın, kanın diğer komponentlerinden ayrılarak uzaklaştırılması
• Plazma değişimi (TPD): Kanın tıbbi bir cihazdan geçirilerek plazmanın kanın diğer komponentlerinden ayrılarak uzaklaştırılması ve yerine replasman sıvılarının verilmesi
• İmmunadsorbsiyon: Hastanın plazmasının ayrıştırılmasından sonra tibbi cihazdan geçirilerek immunglobulinlerin spesifik olarak uzaklaştırılması
Terapötik plazma değişiminde amaç
• Büyük molekül ağırlıklı maddelerin uzaklaştırılması– Patojenik otoantikorlar
– İmmun kompleksler
– Kryoglobulinler
– Myeloma hafif zincirleri
– Endotoksinler
– Kolesterol içeren lipoproteinler
• RES yükünün azaltılması
• Lenfosit klonlarının uyarılması
• Büyük volümde plazma verebilme olanağı
TPD’nin yararlı bir seçenek olabilmesi için,
1. Uzaklaştırılması gereken madde yeterince büyük olmalıdır
2. Uzaklaştırılması istenen maddenin yarı ömrü uzun olmalıdır
3. Uzaklaştırılması istenen madde akut olarak toksik olmalı ve konvansiyonel tedaviye dirençli olmalıdır
Antikorların mekanik olarak uzaklaştırılmasının sonuçları
• Terapötik plazma değişimi (TPD) ile antikorların uzaklaştırılması antikor sentezini hızla artırır.
• Oluşan rebaund artış otoimmün hastalığın tedavisini güçleştirir.
• Bu nedenle TPD immünsüpressiv tedavi ile kombine edilmelidir.
Değiştirilen volüm miktarı ile serum konsantrasyonundaki azalma ilişkisi
Kaplan A, Therapeutic plasma exchange, 1999
Ardışık plazma değişimleri sırasında IgG konsantrasyonunda progressiv azalma
Kaplan A, Therapeutic plasma exchange, 1999
Plazmaferez yöntemleri
• Sentrifügasyon
• Membran filtrasyonu
• Selektif yöntemler– “Double” filtrasyon
– İmmunadsorbsiyon
Sentrüfigasyon ile ayrılan kan komponentleri
PlasmaPlatelets
Lymphocytes
Monocytes
Granulocytes
Neocytes
Erythrocytes
Santrifüj tekniğinde hücreler birbirlerinden özgül ağırlıklarına göre ayrılırlar:
Membran ile ayrıştırma sistemi
Uzaklaştırılacak plazmayı etkileyen faktörler:Qb: 50-150 ml/dkHctTMP: <75 mmHgPor genişliği
Hesaplanan plazma volümü: (0.065 x VA [kg]) x ( 1- Hct)
“Double” filtrasyon plazmaferez
“Double” filtrasyon
1 2
Hücresel elemanlardan ayrılan plazma daha küçük çaplı porları olan ikinci bir filtreden geçiriliyor
•Replasman sıvısı gereksinimi az•Eksiklik koagülopatisi riski düşük•Hipogamaglobulinemi riski düşük•İstenmeyen büyük moleküllerin uzaklaştırılmasında yararlı
Hasta
İmmunadsorbsiyon teknikleri
• Nonselektif immunglobulin absorbsiyonu
• Selektif uygulamalar– LDL-kolesterol
• Protein A kolonları– Prosorba
– Excorim
• Endotoksin adsorbsiyonu
Replasman sıvıları
ALBUMİN
• Avantajları– Viral bulaşma riski yok
– Allerjik reaksiyonlar seyrek
• Dezavantajları– Eksiklik koagülopatisi
– İmmunglobulin kaybı
Taze dondurulmuş plazma
• Avantajları– Postferez koagülopatiye yol açmaz
– İmmunglobulin kaybı olmaz
– TTP için şarttır
• Dezavantajları– Anaflaktoid reaksiyon
– Sitrat toksisitesi
– Viral geçiş riski
Plazmaferez Endikasyonları(ASFA kriterleri - 2010)
• Kategori I– Aferezin birinci basamak tedavi olarak kabul edildiği hastalıklar.
• Kategori II– Aferezin ikinci basamak tedavi olarak kabul edildiği hastalıklar.
• Kategori III– Aferezin tedavideki optimum rolü belirlenmemiş. Karar hastaya göre verilmeli.
• Kategori IV– Aferezin etkisiz veya zararlı olabileceği hastalıklar.
J Clin Apheresis 25:83-177,2010
Renal hastalıklarda plazmaferez endikasyonları
Hastalık KategoriANCA ilişkili RPGN
Diyaliz gerektiren
Diffüz alveoler hemoraji
Diyalize bağımlı değil
I
I
III
Anti-GBM hastalığı
Diyaliz gerektirmeyen
Diffüz alveoler hemoraji
Diyaliz gerektiren ve DAH olmayan
I
I
IV
Myeloma “cast” nefropati I
TTP I
Sepsis ve multiorgan yetmezliği III
J Clin Apheresis 25:83-177,2010
Renal hastalıklarda plazmaferez endikasyonları
Hastalık KategoriSistemik Lupus Eritematosus
Ciddi (serebral tutulum, diffüz alveoler hemoraji)
Nefritis
II
IV
Cryoglobulinemi
Ciddi/semptomatik
Hepatit C ye sekonder
I
II
Nefrojenik sistemik fibrozis III
J Clin Apheresis 25:83-177,2010
Transplantasyonda plazmaferez endikasyonları
Hastalık Kategori
ABO uyumsuz transplantasyon II
Renal transplantasyon
Antikor aracılıklı rejeksiyon
Desensitizasyon, donör spesifik HLA antikoruna bağlı pozitif crossmatch
Yüksek PRA, kadaverik donör
I
II
III
Tekrarlayan FSGS I
J Clin Apheresis 25:83-177,2010
Transplantasyonda plazmaferez uygulamaları
• Tekrarlayan FSG
• ABO uyumsuz böbrek nakli
• Humoral transplant rejeksiyonu
Tekrarlayan FSGS
• Genellikle transplantasyondan sonra erken dönemde nefrotik düzeyde proteinüri gelişir
• TPD, siklosporin, RAS blokajı, gerektiğinde rituximab, MMF tedavi seçenekleri arasındadır.
• TPD, tekrarlayan FSGS tanısı konulduğunda derhal başlatılmalıdır. Standart TPD ve immun adsorbsiyon proteinüriyi azaltmada etkilidir
• Teknik: – Volüm 1,5 TPV, Replasman sıvısı: albumin, plazma– Sıklık: 3 ardışık gün uygulandıktan sonra 2 hafta günaşırı olarak uygulanır.
Transplantasyon sonrası FSG
FSG’ye bağlı SDBY gelişen hastaların %15-50 sinde Tx sonrası FSG tekrarlamaktadır.
Dolaşımda, glomerüler kapillerlerin albumine geçirgenliğini artıran bir faktör olduğu düşünülmektedir.
Savin V, N Engl J Med 1996
N Engl J Med 1994; 330:7.
Transplantasyon sonrası FSG
Dolaşımdaki permeabilite artırıcı faktörün uzaklaştırılması proteinüriyi azaltmaktadır
Riskli hastalar• Genç hastalar• Primer hastalığı hızlı ilerleyenler• Önceki allograftta rekürrens olanlar
Transplantasyon sonrası FSG
Baum MA , Kidney Int 2001; 59:328
FSGS kadaverik donöre göre canlı donörden yapılan naklin sağkalım avantajını ortadan kaldırmaktadır
NAPRTCS çalışmasıPediatrik trasnplant hastaları1987-2000 arası nakiller752 FSG, 5732 kontrol
Tekrarlayan FSGS de yoğun PP tedavisi
• Nonrandomize pilot çalışma
• 2005-2007 yılları arasında yapılan transplantasyonlar, 18 hasta primer FSGS, 10 hastada FSGS tekrarlamış
• FSGS rekürrensi olan 10 hastaya yüksek doz steroid, CsA ve intensiv PP tedavisi uygulanıyor
• 1997-2005 yılları arasında Tx sonrası FSGS rekürrensi olan 19 hasta ile karşılaştırılıyor.
Canaud G, AJT, 2009
PP ilk 3 hafta haftada 3 kez, sonraki 3 hafta haftada 2 kez, 3 aya kadar haftada 1 kez, 5. aya kadar ayda 2 kez ve 9 aya kadar ayda 1 kez %5 albumin replasmanı ile uygulanıyor
Canaud G, AJT, 2009
Tekrarlayan FSGS de yoğun PP tedavisi
Proteinüri erken dönemde
PP ilk 10 günde bailatılıyor
Tüm hastalarda ∼23 ± 7 gün sonra remisyon
Tam remison çalışma grubunda %90
kontrol grubunda %27
Canaud G, AJT, 2009
Renal Transplant sonrası FSGS
Moroni G, Transpant Int, 2010
ABO uyumsuz transplantasyonda plazmaferez
• Transplant havuzunda bekleyen hasta sayısı giderek artmakta ve önemli sayıda hasta transplantasyonu beklerken kaybedilmektedir.
• ABO immunolojik bariyerinin aşılması canlı donör havuzunu %20 den fazla artıracaktır.
• A ve B antijenlerine karşı oluşan antikorlar hiperakut/akut humoral rejeksiyonlara yol açabilmektedir.
• ASFA’ya göre ABO uyumsuz böbrek nakli TPD için kategori II endikasyonunu taşımaktadır.
ABO uyumsuz transplantasyonda plazmaferez
• ABOu transplantasyonda TPD kullanımı ile ilgili kontrollü çalışma henüz yoktur.
• TPD peritransplant dönemde anti-A ve B antikorların titrelerini azaltmak amacı ile destek tedavisi olarak kullanılmaktadır.
• Amaç antikor titresinin transplantasyon işleminden önce ≤4 olmasını sağlamaktır. Antikor titresi transplantasyon sonrası izlenmelidir.
• Teknik:
– Volüm 1-1,5 TPV, Replasman sıvısı: albumin, plazma
– Sıklık: Hergün veya günaşırı
ABO uyumsuz transplantasyonda plazmaferez
• Japonya’da kadaverik nakil oranı düşük olduğundan sıklıkla uygulanmıştır.
• Toma ve ark. 2001 yılında ABO uyumsuz böbrek naklinin uzun süreli sonuçlarını yayınlamışlardır.– Preoperatif dönemde plazmaferez ve splenektomi uygulanmıştır.
– 1 ve 10 yıllık hasta sağkalım süreleri ABO uyumlu nakillere benzer bulunmuş (%92 ve %8))
– Greft sağkalımı ise daha düşük bulunmuştur
– Greft kaybının en önemli nedeni akut rejeksiyonUrol Clin North Am. 2001
ABO uyumsuz transplantasyonda Protokoller
• Pre ve post transplant plazmaferez– İmmunadsorbsiyon
• IV Ig
• Rituximab
• Eculizumab, Bortezomid
• Splenektomi ?
ABO uyumsuz olgularda desensitizasyon için TPD kullanımı
• Nisan 2006-Haziran 2008 arasında
• Antikor titresi > 256 olan hastalar çalışma dışı
• 10 hasta çalışmaya alınıyor.
-14 -7 Tx
MFA Ritux
TPD TPD TPD TPD TPD
7 14
Alemtuzamab Alemtuzamab
Pred, Tacro, MFA
Sivakumaran P, J Clin Apheresis, 2009
∼24 ∼6 ∼4Sivakumaran P, J Clin Apheresis, 2009
İzlem sürecinde antikor titreleri
ABO uyumsuz olgularda desensitizasyon için TPD kullanımı
• Sonuçlar– 4 hastada AMR (IVIG, Rituximab,MP, TPD), 1 greft kaybı
– 2 gecikmiş greft fonksiyonu
– Bazal antikor titresi greft komplikasyonu gelişmesi açısından önemli
Sivakumaran P, J Clin Apheresis, 2009
ABO uyumsuz transplantasyonda başlangıçtaki antikor titresine göre TPD/CMVIg uygulaması
Anti-CD20and/or
Tobian AAR, Transfusion, 2008Montgomery RA, AJT, 2010
Canlı ABOu tx
n= 53
İzlem: ∼∼∼∼ 24.9 ay
ABO uyumsuz transplantasyonda plazmaferez şeması
Tedavi sayısı
ABO antikor titresi Transplant öncesi Transplant sonrası
<16 2 2
16 2 2
32 3 3
64 4 3
128 5-6 3
256 7-8 4
512 9-10 4
1024 10-12 4
>1024 >15 5
Tobian AAR, Transfusion, 2008
ABO uyumsuz transplantasyonda plazmaferez
• 3 yıllık greft sağkalımı %93.4, hasta sağkalımı 97.6
• Hiperakut rejeksiyon gözlenmiyor
• 3 hastada (%5.7) antikor aracılıklı rejeksiyon gelişiyor. Bu rejeksiyonlar TPD ve immunsupresyon dozunun artırılması ile tedavi ediliyor.
• Pretransplant antikor düzeyi greft kaybı ile ilişkili değil
Tobian AAR, Transfusion, 2008
ABO uyumsuz böbrek naklinde immunadsorbsiyon
• 2004-2007 yılları arasında 17 hastaya ABO uyumsuz böbrek nakli yapılmış
• Tx ten 3 hafta önce Rituximab uygulanmış
• Tx ten 1 hafta önce Glysorb® ABO kolonları ile immunadsorbsiyon ugulamalarına başlanmış
• Donör spesifik anti-A/B IgM ve/veya IgG düzeyleri ≤ 1:8 olunca transplantasyon uygulanmış
• Tx ten 1-5 gün önce tek doz IVIg (0.5 g/kg) uygulanmış
Valli PV, American Journal of Transplantation
2009;
ABO uyumsuz böbrek naklinde immunadsorbsiyon
American Journal of Transplantation 2009; 9: 1072–1080
IA sonrası total IgM ve IgG düzeyleri
American Journal of Transplantation 2009; 9: 1072–1080
Anti ABO antikorlarının uzaklaştırılmasında DFPP
• 39 hasta ABO uyumsuz hasta
• Anti-A veya B IgG-M düzeyleri < 1:32 olana kadar 7 gün DFPP
• 7 gün önce Tacro, MMF ve steroid başlanıyor
• Tüm hastalarda splenektomi• Desensitizasyon oranı %97 olarak bulunmuş
Anti-ABO IgM
Anti-ABO IgG
Tanabe K, Transplantation, 2007
Humoral rejeksiyonun tedavisinde plazmaferez
• Akut rejeksiyonların %20-30u
• Tanı:– C4d boyaması
– DSA SAPTANMASI
– Histolojik bulgular• Vaskülit
• Kapiller glomerülit
• Fibrin trombusu, fibrinoid nekroz
• İnterstisiyel hemoraji
Humoral rejeksiyonun tedavisinde plazmaferez
• Antikorlar; TPD, DFPP ve immunadsorbsiyon yöntemleri ile uzaklaştırılabilirler.
• Her zaman diğer immunsupressivler ile kombine edilmelidir.
• Tedavi süresi genellikle renal fonksiyonlardaki düzelmeye ve DSA titresinde azalmaya bağlıdır.
• Teknik:
– Volüm 1-1,5 TPV, Replasman sıvısı: albumin, Sıklık: Hergün veya günaşırı
Humoral rejeksiyonun tedavisinde plazmaferez ve IVIG uygulaması
• 1999-2001 arasında böbrek nakli yapılan 286 hasta retrospektif olarak inceleniyor
• Ortalama izlem süresi 569 gün
• Akut humoral rejeksiyon oranı %5.6 (n=16)
• Akut hücresel rejeksiyon oranı %15 (n=43)
• AHR tanısı alan 14 hastada PP/IVIG tedavisi – Günlük PP (3-6 gün) + ∼2 g/kg IVIG
Rocha PN,Transplantation. 75(9):1490-1495, 2003.
4
AHR de gecikmiş greft fonksiyonu daha sık ve rejeksiyon ACR ye göre
daha erken
Rocha PN,Transplantation. 75(9):1490-1495, 2003.
5
Hasta ve greft sağkalım süreleriRocha PN,Transplantation. 75(9):1490-1495, 2003.
Humoral rejeksiyonun tedavisinde yüksek doz IVIg ile PP/IVIG/ritux. içeren rejimin karşılaştırılması
• 2000-2005 yılları arasında saptanan humoral rejeksiyon olguları
• İmmunsupresyon: Thymoglobulin, steroid MMF, CAI
• Grup A (n=12): yüksek doz IVIg (200-2003)
• Grup B (n=12): PP+IVIg+anti CD20 (2004-2005)
• DSA Luminex ve ELISA ile saptanmış
• İzlem süresi minimum 36 ay
Am J Transplant 2009;9:1099
Humoral rejeksiyonun tedavisinde plazmaferez
Am J Transplant 2009;9:1099
Greft sağkalımı:
Grup A %50, Grup B %91.7
Grup A ve B de DSA düzeyleri
Humoral rejeksiyonun tedavisinde bir plazmaferez protokolü
Washington University
• Her gün veya günaşırı plazma değişimi
• Her değişim sonrasında 100 mg/kg IVIG, son değişimden sonra 1-2 gün 500 mg/kg IVIG
• Metil prednizolon 300-500 mg 3-5 gün
• Tacrolimus+MMF rejimi
UptoDate 18.2
Humoral rejeksiyonun tedavisinde immunadsorbsiyon
• Randomize kontrollü çalışma
• 44/756 hastada C4d pozitif greft disfonksiyonu saptanmış
• 10 hasta çalışmaya alınıyor. Bx döneminde 9 hasta diyaliz tedavisinde. 4 hastada ACR
• Grup A: İmmunadsorbsiyon + Tacro
• Grup B: Tacro + antiselüler tedavi, gerekirse 3 hafta sonra IA
• IA: İlk 3 gün, sonrasında 3 günde bir -6 hafta-
Böhmig GA, AJT 2007; 7: 117–121
Humoral rejeksiyonun tedavisinde immunadsorbsiyon
• C4d + akut allograft rejeksiyonlu olgular
• Grup A: IA + (9-14 seans)– 21. gün ∼Cr:2.2 mg/dl
– 1 hasta fonksiyone greft ile ex
• Grup B IA –– 1 hasta diyalizsiz devam ediyor
Böhmig GA,AJT 2007; 7: 117–121
Allograft sağkalım süresi
Grup A
Grup B
Plazmaferezin komplikasyonları-IKaplan A, in Therapeutic plasma exchange, 1999
Am j Kidney Dis 1994;23.817
Semptom % oran
Ürtiker 0.7-1,2
Parestezi 1,5-9
Kas krampları 0,4-2,5
Baş dönmesi <2,5
Baş ağrısı 0,3-5
Bulantı 0,1-1
Hippotansiyon 0,4-4,2
Göğüs ağrısı 0,03-1,3
Disritmi 0,1-0,7
Anaflaktoid reaksiyon 0,03-0,7
Hipertermi 0,7-1
Bronkospazm 0,1-0,4
Semptom7 % oran
Konvülsiyon 0,03-0,4
Pulmoner ödem 0,2-0,3
Myokard iskemisi 0,1
Şok/MI 0,1-1,5
Metabolik alkaloz 0,03
DİK 0,03
SSS iskemisi 0,03-1
Hepatit 0,7
Kanama 0,2
Hipoksemi 0,1
Pulmoner emboli 0,1
Damar yolu sorunları 0,02-4
Plazmaferezin komplikasyonları-IIKaplan A, in Therapeutic plasma exchange, 1999
Plazmaferezin komplikasyonları
• Sitrata bağlı hipokalsemi
• Koagülasyon bozuklukları– Eksiklik koagülopatisi, trombositopeni, anemi, tromboz
• İnfeksiyon– Ig eksikliği, viral geçiş
• Replasman sıvısının içeriğine karşı reaksiyonlar– ACE inhibitörlerine atipik reaksiyon
• Elektrolit bozuklukları– Hipokalemi, metabolik alkaloz
• Hipotansiyon
• İlaç uzaklaştırılması
Resmi Gazete Tarihi: 10.03.2010 Resmi Gazete Sayısı: 27517TERAPÖTİK AFEREZ MERKEZLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK
Ruhsata esas personel MADDE 9 – (1) Terapötik aferez merkezlerinde bulunması gereken
personel aşağıda belirtilmiştir:
a) Sorumlu uzman: Terapötik aferez sorumlu hekim sertifikalı hematoloji uzmanı veya çocuk hematoloji uzmanı bir tabip.
b) Teknik sorumlu: Terapötik aferez uygulamaları ile ilgili ünitelerde en az üç yıl süre ile deneyimi olduğunu belgeleyen hekimler ve lisans mezunu hemşire ve biyologlar ile aferez yüksek lisansı yapmış diğer sağlık personeli.
De omnibus dubitandum estHer şeyden şüphe edilecektir
Decartes