PULMONER ALVEOLER PROTEİNOZİS

Prof.Dr.Benan Müsellim

İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD

World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders

ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI

• İlk kez 1953-1957 yılları arasında saptanan olgular 1958 yılında Rosen ve ark tarafından bildirilmiştir.

• Alveollerde biriken PAS (+) materyalin sürfaktan olduğunun saptanması için 7 yıl geçmiştir.

• Literatürde 1953 den günümüze 500 kadar vaka bildirilmiştir.

Epidemiyoloji

İnsidens 0.2-0.5 / milyon, prevalans 3.7-6.2/milyon

Ortalama yaş: Erkeklerde 39, kadınlarda 35

E/K = 2,7

%56 olguda sigara (+)

Mesleki maruziyet

Alümiyum, çimento, izolasyon malzemesi, silika, titanyum

Hematolojik ve neoplastik hastalıklar

ALL, AML, KML, Amiloidoz, Esansiyel trombositopeni, Fanconi anemisi, Hairy cell lösemi, Hodgkin hastalığı, Non-hodgkin lenfoma, Melanom, Multipl myelom, Myelodisplastik sendrom, Polisitemia vera

İmmunolojik hastalıklar

Monoklonal gamapati

Selektif IgA eksikliği

Şiddetli kombine immun yetersizlik

Diğer durumlar

Pnömosistis jiroveci infeksiyonu

Nokardiya

Dermatomyozit

Lizinürik protein intoleransı

İmatinib mesilat tedavisi

Akciğer transplantasyonu

Sekonder pulmoner alveoler proteinozis

Schwarz MI, King TE. Interstitial lung disease. 4th ed. London: BC Decker; 2003

Konjenital pulmoner alveoler proteinozis

GM-CSF reseptörleri’nin alfa ve beta zincirini kodlayan genlerinde (CSF2RA ve CSF2RB) defekt

Clin Respir J 2014 Jan;8:55-62

Clin Respir J 2014 Jan;8:55-62

• 32 yaşında• Bingöl doğumlu• İstanbul’da yaşıyor• Ev hanımı

• 3 aydır kuru öksürük ve efor dispnesi

Dispne %39

Öksürük %21

Hemoptizi %3-10

Subfebril ateş, halsizlik, kilo kaybı Olabilir

Ekstrapulmoner semptom Görülmez

Asemptomatik %20-31

Tanıya kadar geçen ortalama süre 7 ay

ÖZ GEÇMİŞ-SOY GEÇMİŞ

• Özellik yok

ALIŞKANLIKLARI

• 17 paket-yıl sigara

KULLANDIĞI İLAÇLAR

• Yok

FİZİK MUAYENE

• Dinlemekle alt alanlarda inspirium sonu raller

İnspiratuar raller %50

Siyanoz %20

Clubbing %29-40

Yarasa kanadı şeklinde alveoler opasiteler. Plörezi görülmez. Radyolojik görünümle klinik arasında sıklıkla uyumsuzluk mevcut

Buzlu cam görünümleri, septal çizgilenmeler ve konsolidasyon görülebilir. Mediastinal LAP ve nodül görülmez

Crazy paving (kaldırım taşı) görünümü

KAN BİYOKİMYASI

• Tam kan sayımı: Normal• ESR: 20 mm/saat• Rutin biyokimya:Normal• Periferik kan yayması: Normal• Total IgE: Normal

Hastaların %80 inde LDH yüksektir. Prognozla ilişkili bulunmuştur

ARTER KAN GAZLARI

• PaO2 : 67 mmHg• PaCO2 : 34 mmHg• pH : 7.43• SaO2: % 95

Oda havasında

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

% Pred

FVC 1950 ml 60

FEV1 1740 ml 62

FEV1/FVC % 89

DLCO 10,45 mL/mmHg/dak 41

DLCO/VA 4,04 mL/mmHg/dak/L 73

BRONKOSKOPİ

• Tüm bronş sistemi doğal görüldü

• Sağ orta lobdan BAL yapıldı

• Sağ alt lob lateral segmentten TBB yapıldı

BRONKOALVEOLER LAVAJ

• Tüm zemin PAS (+) amorf yapılarla örtülü

TRANSBRONŞİAL BİYOPSİ

PROGNOZ

• Spontan remisyondan ölüme kadar gidiş farklı olabilir

• Japon serisinde 39 asemptomatik hastanın 11 (%28)’i spontan remisyon, 3 (%7) sinde kötüleşme, 25 (%64)’ünde stabil gidiş

• Fransız serisinde 15 tedavi verilmeyen hastanın 10’unda spontan düzelme

• 2,5 ve 10 yıllık sürvi oranları sırasıyla %79, %75 ve %68 dir.

• Ölüm nedeni %72 hastada solunum yetersizliği, geri kalanlarında infeksiyondur

TOTAL AKCİĞER LAVAJI

• İlk kez 1960 yılında Ramirez-Rivera tarafından düşünülmüş ve 1963 de segmental lavaj şeklinde uygulanmıştır. 1965 yılında total akciğer lavajı şeklinde aynı kişi tarafından yapılmıştır.

• Her merkezin ayrı bir standardı mevcuttur

ENDİKASYONLAR•Semptomatik ve radyolojik olarak progresyon mevcutsa

•PaO2 <65 mmHg

•Alveolo-arteryel gradient >40 mmHg

KONTRENDİKASYONLAR•İleri derecede hipoksi?

• %75-95 hastada birkaç haftada semptomlarda, oksijenizasyonda ve grafide düzelme saptanır.

• %28-70 (%45) hastada 3 yıl içinde relaps olur

KOMPLİKASYONLAR

• Hipokside kötüleşme• Sıvının karşı akciğere kaçması• ARDS• Laringospazm• Bronkospazm• Aritmiler• Pnömotoraks

ARTER KAN GAZLARI

PRE POST

PaO267 mmHg 78 mmHg

PaCO234 mmHg 33 mmHg

pH 7.43 7.43

SaO2% 95 % 97

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

PRE POST

% Pred

% Pred

FVC 1950 ml 60 2480 ml 76

FEV1 1740 ml 62 2200 ml 78

FEV1/FVC 89% 88%

DLCO 10,45 mL/mmHg/min 41 13,3 mL/mmHg/min 52

DLCO/VA 4,04 mL/mmHg/min/L 73 4,32 mL/mmHg/min/L 78

Cevap oranı %58.6 (%76.5 & % 48.4), relaps oranı %29.7 (%15.2 & % 43.9)

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

PRE POST 2012 nisan 2013 nisan

% %

FVC ml 1950 60 2480 76 2260 72 2330 80

FEV1 ml 1740 62 2200 78 1870 69 1940 77

FEV1/FVC %89 %88 %88 %83

DLCO mL/mmHg/min

10,45 41 13,3 52 12,8 51

DLCO/VAmL/mmHg/min/L

4,04 73 4,32 78 4,3 80

2013

9 hastanın 7 sinde PaO2 ve alveolo-arteryel gradient düzeldi. SFT ve hrct bulgularında düzelme oldu.

BAL anti-GM-CSF düzeyleri azaldı ancak serum düzeyleri değişmedi