PYNOTERAPIA RODZCYCHElbieta Nowacka

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

II Interdyscyplinarna Szkoa Pynoterapii OkoooperacyjnejWarszawa 20-21.04.2012

Sekcja Pynoterapii PTAiIT

CKP WUM

*W okresie minionych piciu lat autorka wsppracowaa z nastpujcymi firmami medycznymi:

ABBOT PolskaFresenius- Kabi PolskaNovo-NordiscOctopharmaThorex Chiesi

co pozostaje bez wpywu na prezentowane treci wykadu.

PSN, CC, uszkodzenie komrek, hipoksja

Dysfunkcja pompy Na+/K+

Przeciek Na+ i H2O do komrki

Obrzk i dysfunkcja komrki

Zaburzenie rwnowagiosmotycznej i onkotycznej na granicy naczynie / przedziardmiszowyUtrata izotonicznego pynu dotrzeciej przestrzeni*

Droga przewodu pokarmowego:

Fizjologiczna;Regulacja homeostazy przestrzeni wodnych przy udziale mechanizmw fizjologicznych.

Droga doylna:

Niefizjologiczna;Zmieniony skad i wielko przestrzeni wodnych jatrogenne zaburzenia regulacji homeostazy.

NowackaE*

Woda destylowana.Kostki lodu do ssania.Niegazowana woda mineralna.

Napoje izotoniczne.Herbata.Kawa.Klarowne soki owocowe.NowackaE*

Komu ?Zdrowe ciarne.Fizjologiczny pord pochwowy.

Kiedy wstrzyma ?Zaburzenia mechanizmu porodowego.Zwikszone ryzyko zabiegowego ukoczenia porodu.Stosowanie oksytocyny/prostaglandyn.Farmakologiczna analgezja porodu.

NowackaE*

NowackaE*

Zbilansowane krystaloidy:PWE (150200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).Mleczan Ringera (150-200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).Jonosteril ( 2-3 ml/kg/h).

Niezbilansowane krystaloidy: - Pyn Ringera (150200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).

Koloidy (krwawienie) adekwatnie do utraty objtoci krwi krcej):- Voluven 130/04, Volulyte.- Tetraspan.NowackaE*

*

Brak zjawiska autoregulacji.

Przepyw maciczno oyskowy:

(MAP UVP)UVRUBFUBF przepyw maciczno-oyskowy

MAP rednie cinienie ttnicze matkiUVP cinienie ylne naczy macicznych

UVR opr naczy macicznych

*NowackaE

Saturacja podu zalena od przepywu maciczno-oyskowego (cinienia systemowego matki).

Konieczno utrzymywania cinienia systemowego matki w granicach przed wykonaniem znieczulenia.

Znaczca objto pynw przetoczona jest do momentu wydobycia dziecka (krtki czas 30 minut).

*NowackaE

Cinienie perfuzjiOpr naczyniowy SAP (MAP) UVP UVR RR ttniczeRR ylne*

Hipotensja matkiBlokada wspczulnaZesp aorto-kawalnyUoenie na plecachTokoliza (Cordafen)Fizjologiczna czynno skurczowa Objawowy zesp aorto-kawalny Skurcz tcowy Przedwczesne oddzielenie oyskaLMZKetaminaOksytocynaProstaglandynyFizjologiczna czynno skurczowaPIHNikotynizmSubstancje odurzajceHipoksemia matkiHipokapnia matkiLMZrodki wazopresyjneEndogenne i egzogenne aminy katecholowe

BP = HR x SV x PRA IIKININYADRENOMEDULINAANPPROGESTERON BPADHAldosteronAdrenalna BPBLOKADACENTRALNA*

Ukad ttniczy:

Wysokocinieniowy Niskoobjtociowy 15% objtoci krwi krcej*

-adrenergiczny.

Cholinergiczny.

Serotoninergiczny.

Histaminergiczny.

ENDOTELINAAUTONOMICZNY UKAD NERWOWY(NA)Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, 989-994.WazopresynaR-A-ARDBONEK NACZYNIOWYUKADY REGULUJCE SZEROKO NACZYOUN*

*

Lekarz dyurny Sali Porodowej informuj Zesp Anestezjologiczny o zakwalifikowaniu rodzcej lat 32, C4, P2, stan po ciciu cesarskim do ukoczenia porodu drog brzuszn z powodu braku postpu porodu. Ttno podu prawidowe. Prosi o przedoperacyjne zlecenia anestezjologiczne. Zlecasz:

Nawodnienie 1000-1500 ml w Sali Porodowej i transport na blok po przetoczeniu pynw.Wlew 500 ml PWE lub 500 ml HES 130/04-0,42.Wydajesz polecenie transportu pacjentki na blok operacyjny i rozpoczynasz pynoterapi rwnolegle z procedur znieczulenia.Nie wydajesz adnych zlece bo to nie naley do Ciebie.

*NowackaE

Obnienie wartoci SAP (MAP) o 20% w stosunku do wartoci wyjciowej.

UBFVRRR*NowackaE

nnnn% of hypotensionRout 93 (RA)Fan 93 (RA)Brizgys 87 (APD)Fan 93 (APD)5%30%50%70%SpinalEpidural> 2 min kwasica podu (Corke 1982) > 4 minut bradykardia podu (Ebner 1960) Prof. Frdric MERCIER FRCTA 2009

*

U zdrowej ciarnej lat 20, w 39 tygodniu ciy, zakwalifikowanej do planowego cicia cesarskiego z powodu szacowanej duej masy podu w badaniu usg, wykonae znieczulenie podpajczynwkowe z pojedynczego podania. RR przed blokad wynosio 120/60 mmHg. Po 5 minutach stwierdzie hipotensj 97/60 mmHg. Co robisz:

Przyspieszasz wlew krystaloidw.Przyspieszasz wlew koloidw.Podajesz doylnie 5-10 mg Efedryny.Nic nie robisz.*NowackaE

Metody niefarmakologiczne.

Pynoterapia:

Homeostaza przestrzeni pynowych.Rodzaj pynu.Fizjologiczne reakcje organizmu na obcienie pynami (ANP, COP).Efekt blokady (hipowolemia wzgldna).

Sterowanie napiciem naczy:

Ukad autonomiczny.Receptory.Regulacja miejscowa.

>20%Bez

Blokada wspczulna:

Zakres (2 - 6 segmentw wyej ni czuciowa).Czynno skurczowa.Pierwotne napicie ukadu wspczulnego. Zesp aorto - kawalny.

Uprzednio stosowana tokoliza Cordafen 20 mg sl do przerwania czynnoci skurczowej (100 - 200 mg/24 h).

Hipowolemia bezwzgldna (wstrzs).

BMI.

*NowackaE

Hipotensja >20%

NaCl - 24,74 % !!!

PWE - 19,27 %Ringer- 16,77 % HES6%130/0.4 - 4,3 %

Hipotensja < 20%

NaCl - 25.8 %!!!

PWE - 29,74 %Ringer -13,13 %

HES6%130/0.4 - 5.52 %

75%KRYSTALOIDY*BEZ 5%Koloidy 11%Krystaloidy i koloidy 10%

Badania ankietowe w 20 orodkach. PolskaNowackaE

Hipotensja >20%

NaCl 15,59 %!!!

PWE 16,7 %Ringer 15,14 %

HES6%130/04 -11,88 %Hipotensja

POSTPOWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD*

*

*NowackaE

*NowackaE

MAP*NowackaE

CI*NowackaE

COP*NowackaE

SVRI*NowackaE

Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension Rout CC et al, Br J Anaesth 1992; 68: 394-7 (Emmet et al, Cochrane Library 2006) (Rout et al, BJA 1992)*NowackaE

NS*NowackaE

Randomized controlled trials investigating any method of increasing central blood volume before the initiation of obstetric spinal anesthesia weresought by using:MEDLINE (1966 2000), Embase (January 1988April 2000),Cochrane Library (Issue1, 2000). Anesth Analg 2001;92:997100)

KRYSTALOIDYKOLOIDY*NowackaE

*NowackaE

*NowackaE

COPCVP ANPWAZODYLATACJA RR SYNTEZYENDOTELINY WAZODYLATACJA RR

DIUREZAINATIUREZA ANP

PRELOAD

KRYSTALOIDKOLOID

RRPOWIKANIA !!KWASICA HIPERCHLOREMICZNAOBRZKI OBWODOWEUSZKODZENIE KOMRKIEfektywno?PRELOAD ???

ODRUCH BANBRIDGEA pyn iv (szybki wlew)

powrotu ylnego

Rec A i B (podwsierdziowe zak n.bednego)

aktywnoci wsp. HR i RR

Szybkie przesunicie PK-KP-LK

*NowackaE

Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: 351-7

PLANOWE CC(B 9mg + F 10g) COLOAD*NowackaE

PreloadColoadP OBJTO (ml)147413860.13CZAS INFUZJI (min)209.80.01EFEDRYNA dawka cakowita (mg)20 [10-30]5 [0-20]0.052

COLOAD KOLOIDYSOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.)*NowackaE

COLOAD KOLOIDYSOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.)*NowackaE

KOLOID (Voluven) KRYSTALOID(bezporednio przed znieczuleniem)RR punkt 0

RR = CONSTlubRR < 20%

BLOKADACENTRALNA

Efedryna5 10 mg iv

COLOADKOLOIDKRYSTALOID

RR = CONSTlubRR < 20%

Efedryna 5 10 mg iv lub wlew

POSTLOADKOLOIDYKRYSTALOIDY

SCHEMAT ZALECANYCarvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA 2009*

*NowackaE

*NowackaE

KOLOIDKRYSTALOIDBLOKADACENRTALNAE5-10E5-10E10-20BLOK

OPERACYJNYKRYSTALOID1500 mlKOLOIDNA80%20%NA80%20%20%RRRR constansKRYSTALOID 1000 1500 mlEFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA*

WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA Cochrane Library *NowackaE

*NowackaE

*NowackaE

Na podstawie ankiet wyodrbniono dwa sposoby postpowania:- Konwencjonalny ( wysokoobjetociowa pynoterapia prewencyjna preload ) 1653;- Zalecany ( pynoterapia niskoobjtociowa, ograniczajca redystrybucj pozanaczyniow coload ) - 295.

Znamienna rnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p

*NowackaE

PRELOAD V COLOAD Nowacka (nie publikowane)450 CC w trybie pilnym. Zagraajca zamartwica wewntrzmaciczna. Zn pp ( B 10 mg; FNT 0,025) BADANIA WASNE*NowackaE

-202468101214468101214 Czas infuzji (min) (brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50)Liczba boluswPlanowe cc (B10mg + S3g).N = 24 / grupa.

1 L of Ringer Sol.Pre : 20 min przed pp.Post : 5 to 13 min po pp.

Bolus E3mg + P15g : 6.0 5.5 vs 4.8 3.2 ml (NS)

r = 0.47 (p=0.02) Co/Post-loading redukuje dawk wazporesorw - start wlewu do 7 minMercier FJ et al. (en cours)FRACTA 2009*

KONWENCJONALNA PYNOTERAPIA WIE SI:

Z wiksz czstoci i nasileniem hipotensji.

Koniecznoci uycia wikszych dawek efedryny.

Wiksz czn objtoci przetoczonych pynw. Sabszym efektem hipertensyjnym.

*NowackaE

NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT STABILNO HEMODYNAMICZNA MATKI:

Przetaczanie pynw :koloidw HES nowa generacja 130/04-0,42,krystaloidw - PWE:

bezporednio przed lub rwnoczenie z wykonaniem znieczulenia;

frakcjonowane dawki efedryny bezporednio po wykonaniu blokady.

Dzikuj za uwag*NowackaE

*****************