Pneumonia pada Pasien Imunokompeten.docx

Pneumonia pada Pasien Imunokompeten1JHREYNOLDS,MMedSci,DMRD,FRCR,1G McDONALD,2HALTON,FRCR

and 3SBGORDON,MA,MD,FRCP,DTM&H1Department of Radiology, Birmingham Heartlands Hospital, Bordesley Green East, Birmingham, UK,2Department of Radiology, Birmingham Children’s Hospital, Steelhouse Lane, Birmingham, UK, and 3Respiratory Infections Group, Liverpool School of Tropical Medicine, Pembroke Place, Liverpool, UK.

Didapat 20 Januari 2010, Revisi 12 Juni 2010, Diterima 14 Juli 2010

DOI: 10.1259/bjr/31200593

@2010 The British Institute of Radiology

Abstrak. Pneumonia adalah peradangan akut pada saluran pernapasan bagian bawah. Infeksi saluran pernapasan bagian bawah merupakan penyebab utama kematian di seluruh dunia. Pneumonia adalah yang paling sering dan tertinggi terjadi pada kehidupan. Faktor predisposisi pada anak-anak termasuk sistem kekebalan tubuh yang kurang dibentuk bersamaan dengan faktor-faktor lain, seperti kekurangan gizi dan kepadatan penduduk. Pada orang dewasa, merokok tembakau adalah faktor risiko yang paling penting untuk dicegah. Organisme yang paling umum menginfeksi pada anak-anak adalah virus pernapasan dan Streptoccocus pneumoniae. Pada orang dewasa, pneumonia dapat secara luas diklasifikasikan, pada dasar penampakan radiografi dada, menjadi pneumonia lobar, bronkopneumonia dan pneumonia yang memproduksi pola interstisial. Lobar pneumonia adalah pneumonia yang paling umum terjadi pada masyarakat, bronkopneumonia dengan infeksi yangn diperoleh dari rumah sakit dan pola interstitial yang disebut pneumonia atipikal, yang dapat disebabkan oleh virus atau organisme Mycoplasma pneumoniae tersebut. Seringkali kasus pneumonia dapat dikelola dengan radiografi dada sebagai satu-satunya bentuk pencitraan, tetapi CT dapat mendeteksi pneumonia tidak terlihat pada radiografi dada dan sangat bermakna, khususnya di rumah sakit. Komplikasi pneumonia termasuk efusi pleura, empyema dan abses paru. Radiografi dada mungkin awalnya menunjukkan efusi tetapi USG lebih sensitif, memungkinkan karakterisasi dalam beberapa kasus dan dapat menunjukkan penempatan kateter untuk drainase. CT juga dapat digunakan untuk karakteristik dan memperkirakan luasnya penyakit pada pleura. Kebanyakan abses paru respon terhadap terapi medis, dengan operasi dan dipandu gambaran kateter drainase yang berfungsi sebagai pilihan untuk kasus-kasus yang tidak merespon.

Journal Of Radiology | 1

Epidemiology

Pneumonia adalah peradangan akut yang lebih saluran pernafasan bagian bawah dan parenkim paru-paru yang terdapat sindrom klinis berupa demam, batuk, sesak nafas dan malaise. Perubahan radiologi pada foto polos dada digunakan sebagai kriteria diagnostik di banyak studi klinik.

Infeksi saluran pernapasan bagian bawah menyebabkan 3,9 juta kematian per tahun di seluruh dunia, sejumlah 1,8 jutanya adalah penderita anak-anak di bawah usia lima tahun[1]. Pneumonia yang paling umum pada usia yang tertinggi dan kalangan dewasa yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pada anak-anak, pneumonia terkait erat dengan faktor resiko spesifik termasuk usia kurang dari 2 tahun, malnutrisi, kepadatan penduduk dan paparan rokok, yang mencakup baik asap tembakau dan asap dari penyebab lain seperti memasak di ruang yang terbatas. Merokok tembakau pada orang dewasa adalah faktor resiko yang paling penting dicegah untuk pneumonia dan penyakit pneumokokus yang invasif. Hasil HIV pada penyakit dinilai meningkat bahkan ketika imunokompetensi diasumsikan karena hitungan normal CD4+ Sel-T; dengan demikian, lobar pneumonia sebaliknya orang dewasa baiknya harus meminta dokter untuk mempertimbangkan tes HIV[2]. Kehamilan juga menghasilkan peningkatan yang ditandai dalam kerentanan terhadap pneumonia pneumokokus dan harus dipertimbangkan pada wanita muda yang sehat yang mengalami pneumonia[3].

Patogenesis

Penyebab paling umum pneumonia bakterial adalah Streptococcus pneumoniae, yang merupakan ekstraseluler patogen yang ditandai dengan kapsul polisakarida yang tebal[4].

Anak-anak di bawah usia 2 tahun kurangnya fungsi limpa tertentu yang diperlukan untuk respon imunoglobulin untuk antigen polisakarida[5]. Akibatnya, anak muda tersebut berbagi imunodefisiensi mirip dengan yang terlihat pada penyakit sickle cell dan kondisi lainnya mereka tidak dapat secara efektif memerangi bakteri yang berkapsul dan perjuangan untuk mengontrol kolonisasi pneumokokus dari nasofaring, infeksi mukosa (seperti otitis media, sinusitis dan pneumonia) dan infeksi invasif (bakteremia dan meningitis).

Merokok menjadi momok global yang terkait dengan pernafasan akut dan kronis dan penyakit bukan terkait pernafasan. Data epidemiologis yang jelas telah dipublikasikan untuk menunjukkan bahwa merokok tembakau adalah penyebab yang paling utama untuk dicegah dari penyakit pneumokokus invasif pada imunokompeten usia dewasa di Amerika Serikat, tetapi mekanisme untuk menjelaskan hubungan ini tetap sulit dipahami[6]. Kemungkinan termasuk perubahan motilitas silia, meningkatnya organisme pembawa pada nasofaring, perubahan alveolar fungsi makrofag dan peningkatan permeabilitas epitel[7].


Secara global, bagaimanapun, hubungan pneumonia dengan menghirup asap mempengaruhi 2 miliar orang setiap hari, sebagian besar mereka adalah perempuan dan anak-anak yang terkena udara polusi dalam ruangan. Ini mencakup baik asap tembakau dan asap yang berkaitan dengan proses memasak, pemanasan dan sebagainya. Penelitian infeksi saluran pernapasan bagian atas dan bawah menunjukkan korelasi yang jelas dengan mengukur kadar asap negeri baik pada anak-anak dan orang dewasa yang belum pernah merokok tembakau[8,9]. Mekanisme di balik asosiasi ini mungkin melibatkan gangguan dari sistem yang melindungi paru-paru terhadap kerusakan oksidatif – terkait keseimbangan redoks paru. Subjek keseimbangan redoks paru masih dalam masa pertumbuhan, namun data awal menunjukkan bahwa asap meningkatkan stres oksidatif pada sel paru dengan mekanisme pro-inflamasi[10,11], sementara kadar vitamin sangat penting dalam menjaga pertahanan anti oksidan secara tepat. Mekanisme ini menyediakan kemungkinan berhubungan dengan bukti yang meyakinkan bahwa suplemen seng dapat mengurangi tingkat pneumonia pada masa kanak-kanak[12], seng ini terkait dengan pertahanan anti oksidan.

Pola Klinis Secara Radiologik Pneumonia

Infeksi paru dapat dianggap sebagai yang terjadi di tiga sub klinis utama: pneumonia yang Community-Acquired Pneumonia (CAP); pneumonia nosokomial (atau didapat di rumah sakit); dan pada populasi pasien immunocompromised[13]. Mengambil gambaran klinis dengan memperhitungkan pola radiografi mungkin membantu membatasi diferensial diagnosis patogen penyebab.

Tiga pola dasar kelainan radiografi yang diakui: pneumonia lobar (non-segmental); bronchopneumonia (radang paru-paru lobular); dan pneumonia interstitial. Pola -pola ini diakui cukup baik dan berkaitan dengan organisme penyebab spesifik dalam jumlah yang cukup dari kasus bahwa pengakuan diagnostik sangat berguna [13]. Pola radiografi, bagaimanapun, harus dianggap hanya sebagai panduan. Ada variasi yang besar dalam cara organisme tertentu dapat muncul, dan faktor-faktor seperti paru-paru yang mendasari penyakit pasien atau immunocompromise mungkin memodifikasi penampilan radiologis[13]. Pola homogen yang melibatkan sebagian atau semua segmen paru dan kadang-kadang seluruh lobus. Jalan nafas tidak terlibat dan tetap paten, Oleh karena itu volume lobar cenderung dipertahankan dan air bronchogram mungkin terlihat. Proses ini terlihat pada radiografis sebagai opacity homogen perifer dengan atau tanpa air bronchogram (Gambar 1). Volume lobar umumnya tetap tidak berubah, tetapi dapat terjadi peningkatan[13].

Konsolidasi biasanya pada basal dan soliter, tetapi dapat mempengaruhi lobus apapun. Bulatan pneumonia, meskipun kurang umum dibandingkan pada anak-anak, memang terjadi pada orang dewasa dan dapat meniru massa paru. Terdapat efusi parapneumonik pada umumnya, empiema kurang begitu tampak.


Legionella pneumophila ditemukan pada 2-25% dari orang dewasa yang dirawat di rumah sakit karena pneumonia. Pencitraan di awal bisa tampak normal. Umumnya ditandai adanya fokus infiltrat yang buruk[14]. Beberapa penelitian telah menunjukkan pola alveolar shadow pada tahap awal dalam hingga 81% dari pasien, secara klasik tidak diajarkan yang interstitial shadow[15]. Pada awalnya terdapat infiltrat unilateral dan unifokal, meskipun ini dapat multifokal pada tampilannya. Kemudian cepat berkembang dari tampilan radiografi dengan bilateral infiltrat dan perubahan konsolidatif yang merata dan menjadi konfluen[16]. Biasanya ada pada zona bagian tengah dan bawah[15,17]. Efusi pleura telah terlihat di lebih dari 50% pasien dalam beberapa penelitian. Kekeruhan ground-glass umumnya terlihat pada CT, meskipun pada umumnya tampilan CT dari berbatas tajam fokus konsolidasi peribronchovascular[18].

Tampilan radiografi tertinggal di belakang gambaran klinis pada infeksi Legionella dan pada pencitraan muncul kerusakan meskipun terjadi perbaikan klinis. Tindak lanjut dalam jangka panjang telah menunjukkan bahwa kelainan bertahan beberapa bulan kemudian: berbagai perlahan selesai atau terlihat abnormalitas permanen[19]. Karena kurangnya korelasi, keparahan pencitraan tidak dapat digunakan untuk memprediksi atau monitor keparahan klinis[14, 20, 21].

Gambar 1. Konsolidasi Peripheral lobus atas kanan pada orang dewasa dengan pneumonia streptokokus yang didapat pada masyarakat.

Haemophilus influenzae bertanggung jawab untuk sekitar 5-20% dari CAP di mana suatu organisme dapat diidentifikasi. Hal ini juga merupakan penyebab penting infeksi nosokomial. Secara radiografis, jenis infeksi yang paling sering ditemukan pola bronkopneumonia, tapi kurang sering bisa menunjukkan konsolidasi non-segmental mirip dengan streptococcal pneumonia atau dapat menampilkan pola kombinasi. Pola interstitial reticulonodular dalam kombinasi dengan konsolidasi ruang udara terjadi pada 15-30% kasus.

Pneumonia Klebsiella pneumonia adalah ruang udara akut pneumonia yang merupakan CAP yang jarang. Biasanya, penyebab pneumonia K pneumoniaec akut pada pria di usia 50 tahunan adalah pecandu alkohol kronis. Faktor-faktor


yang mempengaruhi untuk peningkatan kerentanan pada alkoholik termasuk depresi fungsi silia, mengurangi produksi surfaktan, mengurangi migrasi neutrofil dan gangguan fungsi makrofag. Faktor-faktor lain seperti kekurangan gizi, aspirasi dan merokok yang berlebihan juga dapat berkontribusi pada peningkatan kejadian pneumonia[22]. Fitur radiografi dari pneumonia Klebsiella pada dasarnya sama dengan untuk pneumonia streptokokus - sebuah konsolidasi lobar homogen parenkim yang mengandung air bronchogram. Dibandingkan dengan pneumonia Pneumokokus, pneumonia Klebsiella memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengembangkan eksudat inflamasi yang tebal, yang mengarah ekspansi ke lobar dengan menonjol dari celah interlobar, dan kecenderungan yang lebih besar terhadap pembentukan abses[13].

Pneumonia Chlamydia pneumonia dapat menghasilkan konsolidasi. Dalam serangkaian komparatif bagian tipis temuan CT, ditemukan bahwa Chlamydia pneumonia fitur yang mirip dengan streptokokus dan Mycoplasma pneumoniae, meskipun jalan nafas dilatasi dan penebalan bronchovascular lebih umum pada pasien dengan klamidia pneumonia[23].

Ada banyak organisme yang menyebabkan pneumonia pada anak-anak, tetapi yang paling umum adalah virus pernapasan dan pneumoniae. Presentasi klinis dapat menyarankan penyebabnya: demam di atas 38.50 C dengan takipnea dan resesi sugestif dari bakteri penyebab, sedangkan mengi, terutama pada anak-anak pra-sekolah, adalah sugestif dari penyebab virus. Dalam anak yang lebih tua, pneumonia Mycoplasma berhubungan dengan demam, sakit kepala dan mialgia, sedangkan pada neonatus mata lengket terkait dengan pneumonia klamidia. Mayoritas anak-anak dengan pneumonia dikelola masyarakat, tetapi mereka dengan mendasari pernapasan atau jantung yang abnormalitas, terutama yang berusia kurang dari 2 tahun, lebih mungkin memerlukan perawatan di rumah sakit[24].

Infeksi dada berulang pada anak-anak dapat dikaitkan dengan kondisi seperti cystic fibrosis, aspirasi berulang, imunodefisiensi, tardive ciliary primer atau lesi paru yang mendasari seperti penyerapan, congenital cystic malformasi adenomatoid atau kista bronchogenic. Benda asing yang dihirup bisa juga muncul sebagai infeksi dada berulang sehingga sangat penting pada anak muda untuk memperoleh riwayat tersedak, ini mungkin berhubungan dengan inhalasi benda asing (Gambar 2).


Gambar 2. Rontgen dada menunjukkan benda asing di bronkus intermediate kanan

Kebanyakan anak tidak pernah datang ke rumah sakit dengan infeksi dada, tetapi bagi mereka yang datang ke rumah sakit dan membutuhkan pencitraan radiografi dada adalah modalitas utama untuk penilaian. Tindak lanjut radiografi dada biasanya tidak diperlukan jika ada resolusi klinis kecuali ada alasan khusus (misalnya untuk memeriksa resolusi dari bulatan pneumonia; dibahas di bawah). USG dapat berguna untuk menilai parapneumonik efusi dan akan menunjukkan septations secara baik. CT dengan dosis radiasi yang tinggi disiapkan untuk kasus-kasus dengan demam tinggi diantaranya pneumonia yang gagal untuk disembuhkan meskipun pengobatan medis yang memadai, untuk menilai komplikasi (Gambar 3). Selain itu, CT dapat mendeteksi penyebab utama seperti kista paru bawaan, limfadenopati dan tumor.

Bulatan pneumonia terjadi terutama di anak-anak muda dan muncul sebagai opacity melingkar pada rontgen dada, yang mungkin miripdengan metastasis. Untuk ini alasan tindak lanjut radiografi setelah selesai dari pengobatan antibiotik biasanya dilakukan untuk menghindari mencari investigasi yang tidak perlu dari tumor primer. Hal ini biasanya lesi soliter dan memiliki kecenderungan untuk segmen posterior lobus bawah dan lobus kanan atas (Gambar 4)[25].

Childhood pneumonia karena Staphylococcus aureus sering parah dan berhubungan dengan komplikasi seperti empiema, pneumatocel dan pneumotoraks. Sejak 2002 bentuk yang lebih ganas dari staphylococcal pneumonia telah diakui, terkait dengan toksin Panton-Valentine Leukocidin (PVL). Racun ini menyebabkan perdarahan alveolar dan nekrosis septa antar lobular. Bentuk pneumonia cepat berkembang dalam beberapa hari dari penyakit seperti flu dengan pneumonia berat, demam tinggi, hipotensi, takikardi, sianosis, hemoptisis dan leukopenia, dan resiko tinggi tingkat kematian. Radiologis ada perkembangan yang cepat dari pneumonia rumit yang mungkin berkembang menjadi Acute Respiratory Distress Syndrome (Gambar 5 dan 6)[26].


Gambar 3. (a) Rontgen dada dan (b) CT scan dilakukan pada hari yang sama menunjukkan efusi kiri besar dengan kolaps yang lebar/konsolidasi dalam paru-paru kiri pada foto toraks. CT scan menunjukkan empiema kiri besar yang mendasari kolaps paru kiri. Lingula menunjukkan peningkatan yang tidak sempurna dengan kontras sugestif infark.

Bronchopneumonia

Bronchopneumonia umumnya disebabkan oleh aspirasi sekresi dari trakea. Pneumonia ini biasanya multifokal dan berpusat di kekeruhan distal jalan nafas. Radiografik biasanya heterogen dan didistribusikan sepanjang jalannya saluran udara. Shadow dapat menjadi lebih homogen suatu infeksi yang sedang berlangsung. Air bronchogram biasanya tidak ada (Gambar 7). Bronkopneumonia dikaitkan dengan nosocomial atau pneumonia rumah sakit dengan organisme seperti S aureus dan bakteri gram negatif[13].

S aureus jarang menyebabkan CAP pada orang dewasa, terhitung untuk sekitar 3% dari semua kasus; Namun, itu adalah penyebab penting pneumonia nosokomial, terutama di unit perawatan intensif. Konsolidasi parenkim pada staphylococcal bronkopneumonia akut biasanya segmental dalam persebarannya. Tergantung pada tingkat keparahan, Proses mungkin tidak merata atau homogen, menggambarkan bronkopneumonia konfluen. Inflamasi eksudat mengisi saluran udara dan atelektasis segmental terjadi; air bronchogram biasanya tidak ada. Abses terjadi pada 15-30% pasien. Efusi pleura terjadi pada 30-50% dengan sekitar setengahnya terdapat empyema.

Pseudomonas aeruginosa yang paling umum dan mematikan bentuk infeksi paru nosokomial. Organisme ini penyebab sekitar 20% dari pneumonia nosocomial pada pasien dewasa di unit perawatan intensif. Manifestasi radiografi biasanya orang-orang bronkopneumonia terdiri dari bilateral multifocal pada daerah konsolidasi (Gambar 8)[13].

Gambar 4. Ilustrasi Rontgen dada ''bulatan pneumonia'', yang dipandang sebagai opacity sirkular yang berdekatan

dengan hilus kanan.


Pneumonia dengan Pola Interstitial pada Foto

Pneumonia interstitial ini paling sering disebabkan oleh Mycoplasma, virus dan (pada pasien immunocompromised) pneumocystis. Pola ini ditandai dengan edema dan infiltrasi seluler inflamasi yang terletak terutama pada jaringan interstitial dalam septa alveolar dan interstitium peribronchovascular. Manifestasi radiografi Mycoplasma atau virus infeksi terdiri dari sebuah pola reticular atau reticulonodular[13]. Istilah pneumonia atipikal (yang umum diterapkan untuk infeksi paru seperti Mycoplasma atau virus) yang digunakan untuk menggambarkan infeksi yang tidak memiliki klinis secara radiografi dan manifestasi klasik dari pneumonia streptokokus.

Gambar 5. Rontgen dada dengan gambaran kolaps/konsolidasi luas dengan pneumotoraks loculated pada anak dengan staphylococcal-Panton-Valentine

leukocidin pneumonia.

Gambar 6. Radiografi dada dengan luas bilateral konsolidasi pada anak dengan staphylococcal-Panton-Valentine-leukocidin pneumonia.


Mycoplasma pneumonia adalah penyebab umum bronkitis dan CAP di negara-negara barat[27]. Pada pencitraan, tampilan yang sangat bervariasi dan yang paling umum ditemukan pada kelainan radiografi adalah pola tipe bronkopneumonia dengan konsolidasi yang tidak sempurna[28]. Namun, beberapa penelitian menyatakan bahwa penebalan dinding bronkus adalah temuan yang paling umum, ditemukan pada lebih dari 80% dari pasien[29, 30]. Temuan pencitraan umum lainnya terlihat pada CT adalah nodul centrilobular [29-31] dan kekeruhan ground-glass dalam multifokal, centrilobular atau penyebaran peribronchovascular[32]

(Gambar 9). Ada pada zona lobus bagian bawah yang mendominasi dengan lobus bawah terpengaruh di 52% dari kasus[33].

Virus pernapasan menjelaskan infeksi dada yang paling utama pada anak-anak dan respiratory syncytial virus menyebabkan bronkiolitis adalah yang paling penting, terutama pada anak-anak di bawah usia dua tahun. Rontgen dada menunjukkan daerah hiperinflasi dan gambaran yang tidak merata dari atelektasis (Gambar 10). Tambahan infeksi bakteri dapat terjadi. Human metapneumovirus ialah virus lain yang penting menyebabkan infeksi dada pada anak-anak, dapat dibentuk sendiri pada musim dingin dengan puncak musiman pada bulan Desember di Inggris (Gambar 11)[34]. Virus ini juga biasanya terlihat sama sebagai bronchiolitis pada anak-anak usia kurang dari 1 tahun.

Meskipun lebih sering dikaitkan dengan anak-anak, infeksi virus saluran pernapasan masih terjadi dalam jumlah besar pada orang dewasa dengan berbagai penyebab virus. Infeksi virus saluran pernapasan bawah dapat terwujud dalam beberapa cara termasuk tracheobronchitis, bronkiolitis dan pneumonia. Tidak ada catatan manifestasi radiologi pada tracheobronchitis[35]. Bronchiolitis mengarah ke obstruksi jalan nafas parsial dengan hiperinflasi dan kekeruhan nodular. Nodul mendominasi dalam segala bentuk virus pneumonia dengan infiltrat nodular antara 1 dan 20 mm[36]. Temuan umum lainnya adalah menyebar redaman ground-glass, yang sering terlihat pada CT, daerah fokus konsolidasi sebagai perkembangan pneumonia dan efusi pleura kecil.

Lebih dari setengah pneumonia virus pada orang dewasa ditemukan karena disebabkan oleh jenis virus influenza A dan B[37]. Virus pneumonia primer biasanya terjadi setelah onset gejala influenza klasik dengan kerusakan yang cepat[38]. Rontgen dada dapat menunjukkan ground-glass opacity atau linier shadow[39]. Sebagai perkembangan penyakit, konsolidasi merata dapat muncul pada radiografik yang menjadi konfluen dari waktu ke waktu dengan kekeruhan nodular juga terlihat. Pada CT, konsolidasi dan redaman ground-glass dengan secara karakteristik nodul centrilobular terjadi[40] (Gambar 12). Flu burung (H5N1

strain) menyebabkan infiltrasi yang luas yang multifokal dengan dominasi zona bagian bawah[41].


Gambar 7. (a) Rontgen dada menunjukkan zona bronkopneumonia bawah sebelah kiri pada pasien dirawat di rumah sakit. (b) CT yang sesuai gambar menunjukkan konsolidasi basal bilateral. Catatan: kurangnya udara bronkogram pada kedua CT dan gambar radiografi dada.

Gambar 8. Rontgen dada seorang pasien perawatan intensif menunjukkan konsolidasi bilateral setengah – setengah karena infeksi didapat di rumah sakit. Kehadiran pseudomonas dapat dikonfirmasi dengan kultur dahak.

Pada tahun 2003 wabah radang paru-paru didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) berasal dari Hong Kong. Ini terkait dengan terutama ruang udara opacity perifer dengan perkembangan dari unifokal ke multifokal dan bilateral shadow pada rontgen dada[42]. Ketakutan awal 2009 pandemi varian babi influenza H1N1 akan memiliki gambaran klinis yang mirip dengan SARS ini terbukti tidak berdasar, meskipun penyakit parah pada anak-anak lebih umum dengan flu babi daripada dengan sebelumnya influenza A musiman[43]. Superinfeksi bakteri umum terjadi dalam kasus-kasus influenza dan ini juga memiliki telah diamati pada flu babi H1N1

[44]. Satu laporan temuan pada anak dengan H1N1 influenza A telah menemukan bahwa radiografi dada pada anak-anak dengan kasus ringan dan terbatas pada diri sendiri dari asal babi influenza A (H1N1) yang seringkali normal, tetapi mereka dapat menunjukkan penonjolan tanda peribronchial dengan hiperinflasi. Bilateral, daerah simetris dan konsolidasi multifokal, sering terkait dengan kekeruhan ground-glass, adalah temuan radiografi predominan pada anak-anak dengan tentu saja lebih berat klinis infeksi H1N1

[45].


Infeksi dewasa dengan varicella lebih parah dari infeksi masa kanak-kanak dan lebih mungkin untuk memiliki gejala sisa yang serius, dengan pneumonia menjadi salah satu hasilnya[46]. Pada foto toraks, beberapa bayangan nodular diameter mulai dari 1 sampai 20 mm telah dilaporkan[36, 47] dengan halo pada sekitar ground-glass opacification. Sebuah infiltrat nodular dominan basal dapat dilihat dan efusi pleura telah dilaporkan[46, 48].

Tuberkulosis

Sebuah hitungan rinci manifestasi tuberculosis (TB) adalah di luar lingkup artikel ini, tapi sementara TB dapat terjadi dalam dua kategori besar: primer dan pasca-primer. TB paru primer terjadi pada sebelumnya individu yang tidak terinfeksi dan, meskipun fokus pada paru-paru keterlibatan atau ''fokus Ghon'' mungkin tidak memiliki manifestasi radiografis, fase ini dapat dikaitkan dengan konsolidasi parenkim, limfadenopati atau efusi pleura. TB pasca-primer atau reaktivasi memiliki berbagai manifestasi pencitraan termasuk konsolidasi ruang udara, kavitasi, kekeruhan nodular fokal, penyebaran endobronkial dan penyakit militer dengan beberapa nodul paru kecil[13].

Gambar 9. Gambar CT dengan pola nodular Centri lobular dari pasien infeksi Mycoplasma pneumonia di lobus kanan bawah.

Komplikasi Pneumonia

Empyema dan Efusi Parapneumonia

Sebuah efusi parapneumonik adalah efusi yang timbul pada pneumonia sekunder. Empiema terjadi ketika infeksi parenkim menyebar ke rongga pleura.

Karena ada morbiditas yang signifikan terkait dengan empiema dan kebutuhan untuk drainase eksternal, peran radiologi meningkat pada kedua diagnosis dan pengobatan[49].


Gambar 10. Rontgen dada yang menunjukkan hiperinflasi dengan infiltrat bilateral pada anak dengan bronkiolitis.

Efusi pleura dapat diklasifikasikan menjadi rumit dan rumit[50, 51]. Efusi seperti sederhana efusi parapneumonik yang akan diselesaikan dengan terapi dari pneumonia yang tidak rumit. Efusi yang rumit adalah yang tidak akan dapat diselesaikan tanpa drainase. Ini termasuk besar, uniloculated atau multiloculated efusi parapneumonik, empiema serta efusi non infeksi seperti yang karena penyakit malignansi dan trauma perdarahan. Drainase pada efusi pleura rumit diperlukan untuk membatasi sepsis pada pleura, memungkinkan kembali perluasan pada paru-paru dan untuk mencegah gejala sisa jangka panjang seperti pleura fibrosis dan trapping pada paru[50].

Gambar 11. Bilateral infiltrat dan ground-glass opacity pada rontgen dada seorang anak dengan infeksi human metapneumo-virus.

Evolusi efusi parapneumonik dapat dibagi menjadi tiga tahap spectrum yang mewakili terus menerus. Yang pertama adalah fase eksudatif dimana ada efusi parapneumonik dengan curahan cepat cairan ke dalam rongga pleura. Jika pneumonia tidak sepenuhnya berhasil dirawat maka efusi dapat berkembang


menjadi tahap kedua, tahap fibropurulent. Dalam tahap ini cairan pleura menjadi terinfeksi dan progresif loculated. Jika efusi tahap kedua tidak dikeringkan, efusi dapat maju ke tahap ketiga di mana fibroblas tumbuh ke dalam cairan pleura dari kedua visceral dan parietal pleura menghasilkan pleura dengan kulit tebal. Karena rongga pleura harus diberantas jika untuk menghilangkan infeksi pleura, kulit ini harus dihapus jika infeksi mau disembuhkan[51].

Berbagai macam prosedur intervensi tersedia untuk drainase efusi rumit. Ini termasuk tunggal atau berulang thoracocentesis, tabung tertutup thoracofikasi drainase, thoracoscopy dan torakotomi resmi dengan baik decortication atau drainase terbuka. Metode pengobatan paling umum adalah percobaan tabung drainase tertutup thoracostomy diikuti oleh drainase bedah jika gagal. Banyak ahli bedah menganjurkan baik percobaan singkat tabung drainase atau bahkan operasi sebagai pilihan pertama, karena tidak efektifnya tabung drainase dapat membuat operasi berikutnya teknis lebih sulit[50].

Dipandu gambar penempatan tabung thoracostomy untuk menghindari komplikasi salah penempatan tabung. Radiologists cenderung menggunakan tabung ukur sempit (16/8 France) dari yang digunakan untuk non dipandu thoracostomy (22-34 france). Kateter bore sempit yang ditoleransi lebih baik oleh pasien, tetapi lebih rentan terhadap oklusi dari puing-puing fibrinous. Tahap 3 efusi biasanya tidak berhasil dirawat dengan tabung drainase dan biasanya membutuhkan pendekatan bedah.

USG dapat mengkonfirmasi kemunculan efusi dan dapat digunakan untuk menilai karakter dan panduan mengurasnya penempatan. Efusi pleura dengan kompleks septa, kompleks non-septated atau pola homogen echogenic pada USG selalu eksudat, sedangkan efusi hypoechoic dapat berupa transudat atau eksudat bahkan ketika purulen. Kebanyakan parapneumonik efusi dan empyema yang septated di USG[52].

CT tidak diperlukan pada sebagian besar pasien dengan efusi parapneumonik atau empiema. Septations dalam efusi kurang mudah terlihat pada CT dari USG, meskipun gas dalam kantong terpisah dalam suatu efusi menunjukkan bahwa mereka muncul. Peningkatan kontras harus digunakan dengan pencitraan dilakukan pada 60 detik untuk memungkinkan peningkatan jaringan maksimum[52].

Penampilan CT tergantung pada tahap secara patofisiologi dari empiema tersebut. Di awal, fase eksudatif, ada peningkatan permeabilitas kapiler sehingga dalam cairan pleura tanpa penebalan pleura signifikan[53]. Kedua, atau fibropurulent, fase, menghasilkan deposisi fibrin pada permukaan pleura. Pada CT pada tahap ini, pleura visceral dan parietal biasanya muncul menebal dan dipisahkan oleh cairan, yang disebut ''split pleura sign''[54], yang telah terbukti muncul hingga 68% dari pasien empiema[55] (Gambar 13). Pada tahap ini perangkat tambahan pleura biasanya terlihat pada CT kontras dapat ditingkatkan.


Gambar 12. Gambar CT menunjukkan gambaran tidak sempurna ground-glass opacity pada pasien dengan infeksi virus influenza dengan melibatkan paru

Pada tahap ketiga, fibrosis pleura terjadi. Paru-paru dapat terjadi pada tahap ini karena untuk reaksi fibrotik, dan penebalan pleura yang luas kekuatan menjadi jelas pada pencitraan. Selain temuan di atas, keunggulan lemak extrapleural telah dicatat dalam hingga 76% dari pasien dengan terbukti empyema[56]. Fitur lain yang mungkin hadir pada CT air-fluid level dan microbubbles pleura[57].

Belum, tidak ada temuan pencitraan dari empiema telah terbukti akurat berkorelasi dengan pengembangan tahap atau keparahan klinis dari empyema[57, 58].

Temuan lain yang mungkin terkait adalah toraks limfadenopati. Kondisi ini umumnya terkait dengan efusi parapneumonik dan empiema, terlihat sampai 36% dari pasien[58]. Patologi lainnya juga harus dipertimbangkan jika limfadenopati dada signifikan adalah semu.

Fibrinolisis intrapleural menggunakan streptokinase telah digunakan dalam upaya untuk meningkatkan hasil klinis pada kasus efusi parapneumonik dan empiema. Namun, jumlah uji coba acak terkontrol menemukan bahwa tidak ada bukti mengurangi kebutuhan drainase bedah, mortalitas atau lama tinggal dirawat di rumah sakit setelah pemberian streptokinase[59]. Pekerjaan sedang berlangsung untuk melihat apakah yang dipilih subkelompok klinis akan mendapatkan keuntungan dari intrapleural streptokinase atau jika menggabungkan streptokinase dengan agen lain seperti sebagai deoksiribonuklease akan ada manfaatnya[60].

Abses Paru

Abses paru dapat terjadi pneumonia sekunder atau untuk benda asing yang ditahan, yang terakhir menjadi lebih umum pada anak-anak.


Ini bisa sulit untuk membedakan antara empyema dan abses paru-paru pada pencitraan. Sebuah abses paru khas terlihat pada CT sebagai berdinding tebal, bulat rongga dengan kehancuran paru yang berdekatan (Gambar 14). Sekitar konsolidasi dapat dilihat dengan pelacakan air bronchogram ke daerah, sebagai lawan yang sepadan[53].

Gambar 13. Gambar CT menggambarkan penebalan dan peningkatan pleura parietal (panah hitam) dan pleura visceral (kepala panah putih) dengan cairan di antaranya yang disebut ''split pleura sign''.

Gambar 14. Gambar CT paru-paru abses dengan tebal, peningkatan dinding dan tingkat cairan udara di dalam (panah).

Abses paru-paru juga cenderung membuat sudut akut dengan pleura dibandingkan dengan sudut tumpul yang merupakan karakteristik dari empiema[55]. Seperti empyema, sebuah air-fluid level mungkin jelas.

Terapi medis (antibiotik sistemik dan fisioterapi dengan drainase postural) adalah pilihan pengobatan awal untuk abses paru dan kuratif pada kebanyakan pasien. Abses paru pada anak di bawah 7 tahun sering tidak tiriskan spontan dan cenderung untuk respon perawatan medis. Bedah atau perkutan drainase mungkin


diperlukan dalam 11-21% pasien dengan abses paru-paru yang tidak merespon pengobatan medis[61].

Drainase perkutan berhasil dapat mengobati paru-paru abses. Dalam satu seri, semua 19 pasien yang diobati dengan paru abses drainase bawah bimbingan CT sembuh[62]. Komplikasi termasuk penyumbatan tabung dan haemothorax. Haemothorax yang terjadi di salah satu dari dua pasien yang dilalui kateter adalah paru normal, dan penulis menyimpulkan bahwa rute kateter untuk drainase melalui sintesis abses pleura lebih mampu. Sebuah tinjauan sistematis abses paru perkutan drainase menyimpulkan bahwa prosedur ini aman; komplikasi keseluruhan terjadi pada 9,7% kasus dan ini termasuk oklusi kateter, nyeri dada, pneumothorax dan haemothorax[62].

USG telah terbukti menjadi nilai pada kedua aspirasi cairan untuk penilaian mikrobiologi dan membimbing kateter drainase dalam kasus abses paru; penulis menyimpulkan bahwa baik aspirasi dan drainase adalah prosedur yang aman[63]. Dalam seri ini 71% dari abses berbatasan pleura parietal. Seri lain menemukan hasil diagnostik yang baik dalam hal memungkinkan diagnosis mikrobiologis menggunakan pedoman fluoroscopic dan aspirasi dengan jarum kultur spinal yang positif di 40 dari 49 (82%) kasus[64]. Tingkat komplikasi rendah dengan 7 kasus (14%) mengembangkan pneumothorax.

Singkatnya, kebanyakan pasien dengan abses paru akan respon terhadap terapi medis. Bagi pasien yang tidak merespon, pilihan antara bedah mengelola abses dan perkutan kateter drainase. Kateter drainase harus dipertimbangkan terutama di pasien yang tidak layak untuk prosedur bedah dada, di antaranya abses berbatasan permukaan pleura dan mungkin komplikasi dari melintasi paru-paru normal parenkim dengan kateter dapat dihindari. Pendekatan harus multidisiplin dengan keterlibatan awal layanan bedah toraks jika pengembangan abses paru-paru diduga.

Peran pencitraan dalam diagnosis dan tindak lanjut

Mayoritas kasus CAP dikelola oleh umum praktisi secara pragmatis. Berbagai prediksi aturan telah dipublikasikan untuk diagnosis CAP, tapi sebagian telah menunjukkan kebutuhan untuk radiografi konfirmasi bukti. Dalam satu studi besar, adanya demam, mengangkat laju pernapasan, produksi sputum sepanjang hari, mialgia dan berkeringat di malam hari, dan tidak adanya sakit tenggorokan dan rhinorrhoea adalah satu-satunya fitur klinis yang diprediksi CAP bila digunakan dalam algoritma diagnostik[65]. British Thoracic Society (BTS) 2009 pedoman Pneumonia menunjukkan bahwa hanya diperlukan untuk melakukan radiografi dada pada pasien dengan dugaan CAP jika salah satu dari tiga kriteria berlaku: diagnosis diragukan dan radiografi dada akan membantu dalam diagnosis diferensial; kemajuan untuk pengobatan CAP tidak memuaskan; atau Pasien dianggap berisiko patologi yang mendasari seperti kanker paru-paru[66]. Semua


pasien dirawat di rumah sakit dengan dugaan CAP harus memiliki rontgen dada yang dilakukan sesegera mungkin untuk mengkonfirmasi atau membantah diagnosis[66].

Meniru pneumonia pada radiografi dada termasuk kondisi seperti kriptogenik pengorganisasian pneumonia, pneumonia eosinofilik dan vaskulitis paru[67]. Pneumonia aspirasi dapat menimbulkan multifokal con-solidation mempengaruhi terutama bagian tergantung dari paru-paru dan, khususnya, segmen posterior lobus atas dan segmen apikal lobus bawah.

Radiografi dada telah terbukti menjadi sedikit nilai dalam memprediksi patogen penyebab, tetapi penggunaan dalam menentukan tingkat pneumonia dan dalam mendeteksi komplikasi seperti efusi parapneumonik[68].

Perubahan radiografi mengatasi perlahan setelah pneumonia dan tertinggal dalam pemulihan klinis. Hal ini khususnya terjadi di kasus infeksi bacteraemic Legionella dan pneumokokus. Pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal Clears lebih cepat dari pneumonia yang disebabkan oleh bakteri patogen terkait dengan lobar pneumonia klasik. Resolusi radiologi lebih lambat pada pasien usia lanjut dan ketika ada keterlibatan multilobar. Telah menyarankan bahwa pada pasien usia lanjut masa tunggu dari 12-14 minggu sesuai untuk perlahan-lahan menyelesaikan pneumonia dipertimbangkan non-menyelesaikan[69].

Ini adalah praktek umum untuk mengulang rontgen dada 6 minggu setelah presentasi awal; Namun, tidak ada bukti untuk mendukung praktik ini pada pasien yang dinyatakan pulih memuaskan. Sebuah perhatian utama adalah apakah CAP merupakan komplikasi yang mendasari kondisi seperti kanker paru-paru. Pedoman terbaru oleh karena itu merekomendasikan rontgen dada berulang setelah 6 minggu untuk semua pasien yang memiliki kemajuan gejala, tanda-tanda fisik atau yang berada pada risiko yang lebih tinggi yang mendasari keganasan (terutama perokok dan mereka yang berusia lebih dari 50 tahun, apakah atau tidak mereka telah mengaku rumah sakit)[66].

CT scan saat ini memiliki peran rutin di investigasi CAP; Namun, itu adalah tambahan yang berguna untuk radiografi polos pada kasus tertentu. CT lebih sensitif dalam mendeteksi pneumonia. Hayden dan Wrenn [70] menemukan bahwa di 27% dari pasien yang memiliki dada radiografi dan CT scan, pneumonia ditunjukkan pada CT scan dalam menghadapi negatif atau non-diagnostik rontgen dada. Dalam pengaturan perawatan intensif, kesulitan interpretational dengan film polos sering membatasi akurasi mereka sebagai alat diagnostik. CT, dengan resolusi kontras yang sangat baik, adalah yang paling modalitas sensitif untuk mengevaluasi infeksi parenkim paru[71]. Dalam pengaturan gawat darurat, serangkaian besar pasien dengan temuan radiografi dada pneumonia juga menjalani pemeriksaan CT dan apa yang ditemukan CT menjadi berguna dalam membimbing terapi atau memberikan diagnosis alternatif[72]. CT, bagaimanapun, adalah sedikit lebih baik dari rontgen dada dalam membantu untuk menentukan etiologi infeksi. Reittner et al [73] menemukan bahwa, dengan pengecualian of


Pneumocystis carinii pneumonia dan pneumonia M pneumoniae, CT adalah nilai yang kecil di diagnosis banding dari berbagai jenis infeksi pneumonia.

Satu-satunya cara yang pasti untuk mencapai diagnosis spesifik melalui demonstrasi organisme menginfeksi oleh pemeriksaan mikroskopis atau molekul pap bernoda sputum, bahan biologis pleura cairan atau lainnya, atau oleh budaya sekresi pernapasan atau darah[74]. Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage yang paling umum digunakan untuk prosedur mendapatkan cairan untuk kultur. CT dapat membimbing ke segmen yang paling mungkin untuk menghasilkan diagnostik. Meskipun tidak umum dilakukan di Inggris, gambar-dipandu aspirasi perkutan atau Biopsi menyediakan cara lain untuk memperoleh bahan untuk pemeriksaan mikrobiologi. Satu studi menemukan bahwa biopsi inti-jarum memberi hasil diagnostik yang lebih tinggi daripada aspirasi jarum halus; memberi diagnosis pada 42 keluar dari 48 pasien[75].

Referensi

1. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. WHO Press, 2008.

2. Hirschtick R, Glossroth J, Jordan M, Wilcosky T, Wallace J,Kvale T. Bacterial pneumonia in persons infected with thehuman immunodeficiency virus. Pulmonary Complicationsof HIV Infection Study Group. N Engl J Med 1995;333:845–51.

3. Shariatzadeh M, Huang J, Tyrrell G, Johnson M, Marrie T. Bacteremic pneumococcal pneumonia: a prospective study in Edmonton and neighbouring municipalities. Medicine (Baltimore) 2005;84:147–61.

4. Tuomanen E, Austrian R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med 2009;332:1280–4.

5. Kin N, Crawford D, Liu J, Behrens T, Kearney J. DNA microarray gene expression profile of marginal zone versus follicular B cells and idiotype positive marginal zone B cells before and after immunization withStreptococcus pneumo-niae. J Immunol 2008;180:6663–74.

6. Nuorti J, Butler J, Farley M, Harrison LH, McGeer A, Kolczak MS, et al. Cigarette smoking and invasive pneu-mococcal disease. Active bacterial core surveillance team. N Engl J Med 2000;342:681–9.

7. Bhalla D, Hirata F, Rishi A, Gairola C. Cigarette smoke, inflammation and lung injury: a mechanistic perspective. J Toxicol Environ Health B Crit Review 2009;12:45–64.

8. Ezatti M, Kammen D. Indoor air pollution from biomass combustion and acute respiratory infections in Kenya: an exposure-response study. Lancet 2001;358:619–24.

9. Dherani M, Pope D, Mascarenhas M, Smith KR, Weber M, Bruce N. Indoor air pollution from unprocessed solid fuel and pneumonia risk in children aged under five years: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ 2008;86:390–8C.


10. Donaldson K, Stone V, Borm PJ, Jimenez LA, Gilmour PS, Schins RP, et al. Oxidative stress and calcium signalling in the adverse effects of environmental particles. Free Radic Biol Med 2003;34:1369–82.

11. Becker S, Soukup J, Gallagher J. Differential particulate air pollution induced oxidant stress in human granulocytes, monocytes and alveolar macrophages. Toxicol in Vitro 2002;16:209–18.

12. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Maternal and child under nutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371:243–60.

13. Tarver R, Teague S, Heitkamp D, Conces D, Jr. Radiology of community-acquired pneumonia. Radiol Clin North Am 2005;43:497–512.

14. Coletta F, Fein A. Radiological manifectations of Legi-onella/Legionella-like organisms. Semin Respir Infect 1998; 13:109–15.

15. Taguchi Y, Nakahama C, Inamatsu T, Arakawa M, Saito A, Hara K, et al. Analysis of chest radiographs of culture positive Legionella pneumonia in Japan 1980–1990 Working party for Legionellosis Japanese Ministry of Health and Welfare. Kansenshogaku Zasshi 1992;66:1580–6.

16. Diederich S, Roos N, Holst D, Schopp K, Zander J, Peters P. Legionnaires’ disease in intensive care patients: results of plain film thoracic radiography. Radiologe 1992;32: 530–5.

17. Godet C, Frat J, Le Moal G, Roblot F, Michalakis G, Cabon E, et al. Legionnaire’s pneumonia: is there really an interstitial lung disease? Eur J Radiol 2007;61:150–3.

18. Sakai F, Tokuda H, Goto H, Tateda K, Johkoh T, Nakamura H, et al. Computed tomographic features of Legionella pneumonia in 38 cases. J Comput Assist Tomogr 2007; 31:125–31.

19. Fairbank J, Mamourain A, Dietrich P, Girod J. The chestradiograph in Legionnaire’s disease: further observations. Radiology 1983;147:33–4.

20. Tan M, Tan J, Hamor R, File T, Breiman R. The radiologicmanifestations of Legionnaire’s disease. The Ohio commu-nity-based pneumonia incidence study group. Chest 2000; 117:398–403.

21. Muder R, Yu U, Parry M. The radiologic manifestations of Legionella pneumonia. Semin Respr Infect 1987;2:242–54.

22. Jong G, Hsiue T, Chen C, Chang H, Chen C. Rapidly fatal outcomes of bacteremicKlebsiella pneumoniaepneumonia in alcoholics. Chest 1995;107:214–17.

23. Nambu A, Saito A, Araki T, Ozawa K, Hiejima Y, Akao M, et al. Chlamydia pneumoniae: comparison with findings of Mycoplasma pneumoniaeandStreptococus pneumoniaeat thin-section CT. Radiology 2006;238:330–8.

24. Ranganathan S, Sonnappa S. Pneumonia and other respira-tory infections. Pediatr Clin North Am 2009;56:135–6.

25. Yong-Woo K, Lane F. Round pneumonia: imaging findings in a large series of children. Pediatr Radiol 2007;37:1235–40.


26. Thomas B, Pugalenthi A, Chivers M. Pleuropulmonary complications of PVL-positive Staphylococcus aureusinfec-tion in children. Acta Paediatrica 2009;98:1372–5.

27. Ouchi K. The role of atypical pathogen: Mycoplasma pneumoniaeandChlamydia pneumoniaein the acute respira-tory infection in childhood. Supplement B. Jpn J Antibiot 2000;53:13–21.

28. Itoh I, Ishida T, Hashimoto T, Arita M, Osawa M, Tachibana H, et al. Chest radiograph of atypical pneumonia: compar-ison amongst Chlamydia pneumoniaepneumonia, ornithosis and Mycoplasma pneumoniaepneumonia. Kansenshogaku Zasshi 2000;74:954–60.

29. Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, Oda K, Yamaguchi T, Ouchi K, et al. Radiographic features ofMycoplasma pneumoniaepneumonia: differential diagnosis and perfor-mance timing. BMC Medical Imaging 2009;9:7.

30. Reittner P, Muller N, Heyneman L, Johkoh T, Park JS, Lee KS, et al.Mycoplasma pneumoniaepneumonia: radiographic and high-resolution CT features in 28 patients. Am J Roentgenol 2000;174:37–41.

31. Tanaka H, Koba H, Mori Y. Two cases of mycoplasma pneumonia showing nodular shadows: computed tomo-graphic findings. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1989;27:528–32.

32. Lee I, Kim T, Yoon H.Mycoplasma pneumoniae pneumo-nia: CT features in 16 patients. Eur Radiol 2006;16:719–25.

33. Severino C, Ravasio F, Ledda M, Dui G, Rosetti L. Mycoplasma pneumoniae, pneumonia: can radiologic fea-tures suggest the etiologic agent? Radiol Med 1993;85: 411–15.

34. Sugrue R, Tan B, Loo L. The emergence of human metapneumovirus. Future Virol 2010;3:363–71.

35. Kim E, Lee K, Primack S, Yoon HK, Byun HS, Kim TS, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics 2002;22:S137–49.

36. Gasparetto EL, Warszawiak D, Tazoniero P, Escuissato DL, Marchiori E.Varicella pneumonia in immunocompetent adults. Braz J Infect Dis 2005;9:262–5.

37. Greenberg S. Viral pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1991;5:603–21.38. Zelker V, Bricaire F. Influenza pneumonia. Rev Prat 2003;53:1442–5.39. Kawakami K, Nagatake T. Pneumonia and influenza. Nippon Rinsho

2000;58:2249–54.40. Oikonomou A, Muller N, Nantel S. Radiographic and high resolution CT

findings of influenza virus pneumonia in patients with haematological malignancies. Am J Roent-genol 2003;181:507–11.

41. Radiological and clinical course of pneumonia in patients with avian influenza H5N1. Eur J Radiol 2007;61:245–50.

42. Wong K, Antonlo G, Hui D, Ho C, Chan PN, Ng WH, et al. Severe acute respiratory syndrome: radiographic appear-ance and pattern of progression in 138 patients. Radiology 2003;228:401–6.


43. Hackett S, Hill L, Patel J, Ratnaraja N, Farooqi M et al. Clinical characteristics of paediatric H1N1 admissions in Birmingham, UK. Lancet 2009;374:605.

44. Centers for Disease Control and Prevention. Bacterial coinfections in lung tissue specimens taken from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) – United States, May–August 2009. Morb Mortal Wkly Report 2009;58: 1071–4.

45. Lee E, McAdam A, Chaudry G, Fishman M, Zurakowski D, Boiselle P. Swine origin influenza A (H1N1) viral infection in children: initial chest radiographic findings. Radiology 2010;254:934–41.

46. Paytubi C. Varicella pneumonia in the adult. An Med Interna 2001;18:312–16.47. Ogawa H, Fujimara N, Nakatsumi Y, Normura M, Shibata K, Saitou M, et al.

An adult case of chickenpox with multiple nodular shadows on the chest roentgenogram. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1993;31:652–6.

48. Adenoviral bronchopeumonia in an immunocompetent adult: CT and pathologic correlations. Am J Med Sci 2003;325:285–7.

49. Hogan M, Coley B. Intervention radiology treatment of empyema and lung abscess. Paediatr Respir Rev 2008; 9:77–84.

50. Moulton J. Image-guided management of complicatedpleural fluid collections. Radiol Clin North Am 2000;38:345–74.

51. Light R. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006;3:75–80.

52. Evans A, Gleeson F. Radiology in pleural disease: state of the art. Respirology 2004;9:300–12.

53. Janet E. Complex diseases of the pleural space: radio-graphic and CT interpretation. Radiographics 1997;17:63–79.

54. Kraus G. The split pleura sign. Radiology 2007;243:297–8.55. Stark D, Federle M, Goodman P, Podrasky A, Webb W. Differentiating lung

abscess and empyema: radiography and computed tomography. Am J Roentgenol 1983;141: 163–7.

56. Kearney S, Davies C, Davies R, Gleeson F. Computed tomography and the use of ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Rad 2000;55:542–7.

57. Smolikov A, Smolyakov R, Riesenburg K, Schlaeffer F, Borer A. Prevalence and significance of pleural micro-bubbles in CT of thoracic empyema. Clin Rad 2006;61: 513–19.

58. The characteristics and significance of thoracic lymphade-nopathy in parapneumonic effusion and empyema. Br J Radiol 2000;73:583–7.

59. Maskell N, Davies C, Nunn A, Hedley E, Gleeson F, Miller R, et al. UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection; multicenter intrapleural sepsis trial (MIST 1). N Engl J Med 2005;352:865–74.

60. Bishay A, Raoof S, Esan A, Sung A, Wali S, Lee LY, et al. Update on pleural disease. Ann Thoracic Med 2007;2: 128–42.


61. Erasmus J, Page McAdams H, Rossi S, Kelly M. Percutaneous management of intrapulmonary air and fluid collections. Radiol Clin North Am 2000;38:385–93.

62. van Sonnenburg E, D’Agostinio H, Casola G, Wittich G, Varney R, Harker C. Lung abscess: CT guided drainage. Radiology 1991;178:347–51.

63. Yang P, Luh K, Lee Y, et al. Lung abscesses: US examination and US-guided thoracic aspiration. Radiology 1991;180: 171–5.

64. Grinan N, Lucena F, Romero J, Michavila I, Dominguez S, Alia C. Yield of percutaneous lung aspiration in lung ab-scess. Chest 1990;97:69–74.

65. Diehr P, Wood R, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tomkins R. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough — a statistical approach. J Chronic Dis 1984; 37:215–25.

66. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 64; Supplement III. London, UK: British Thoracic Society, 2009.

67. Primack S, Muller N. HRCT in acute diffuse lung disease in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am 1994;32:731–44.

68. Boersma W, Daniels J, Lowenburg A, Boeve WJ, van de Jagt E. Reliability of the radiographic findings and the relation to etiologic agents in community acquired pneumonia. Respir Med 2006;100:926–32.

69. El Sohl A, Aquilina A, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52:224–9.

70. Hayden G, Wrenn K. Chest radiograph versus computed tomography scan in the evaluation for pneumonia. J Emerg Med 2009;36:266–70.

71. Romano L, Pinto A, Merola S, Gagliardi N, Scaglione M. Intensive care unit lung infections: the role of imaging with special emphasis on multi-detector row computed tomo-graphy. Eur J Radiol 2008;65:333–9.

72. Banker P, Jain V, Haramati L. Impact of chest CT on the clinical management of immunocompetent emergency de-partment patients with chest radiographic findings of pneu-monia. Emerg Radiol 2008;14:383–8.

73. Reittner P, Ward S, Heyneman L, Johkoh T, Muller N, et al. Pneumonia: high resolution CT findings in 114 patients. Eur Radiol 2003;13:515–21.

74. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Resp J 2001;18:196–208.

75. Thanos L, Galani P, Mylona S, Pomoni M, Mpatakis N. Percutaneous CT-guided core needle biopsy versus fine needle aspiration in diagnosing pneumonia and mimics of pneumonia. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;24:329–34.


Documents

Pneumonia pada Pasien Imunokompeten.docx