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evue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 1058—1066
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ÉRIE « POUMON ET VIH »oordonnée par F.-X. Blanc, J. Cadranel et L.-J. Couderc
neumonies bactériennes chez les personnesnfectées par le VIH (hors mycobactéries)
acterial pneumonia in HIV-infected patients (excluding mycobacterialnfection)
C. Godeta,∗, G. Berauda, J. Cadranelb
a Service de maladies infectieuses et de médecine interne, CHU de Poitiers, 2, rue de laMilétrie, 86021 Poitiers cedex, Franceb Service de pneumologie et réanimation, hôpital Tenon, AP—HP, 75020 Paris, France
Recu le 19 aout 2011 ; accepté le 19 novembre 2011Disponible sur Internet le 20 juillet 2012
MOTS CLÉSPneumoniesbactériennes ;Infection VIH ;SIDA
Résumé Les pathologies respiratoires infectieuses restent la complication la plus fréquentedes patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) quelle que soitl’importance de l’immunodépression. Bien que la thérapie antirétrovirale ait montré un effetprotecteur, le risque de pneumonie bactérienne reste néanmoins élevé (y compris avec desCD4 > 500/mm3). Les germes les plus fréquemment isolés sont Streptococcus pneumoniae etHaemophilus influenzae. La présentation clinique et radiologique des infections respiratoiresbasses chez les patients VIH est variée. La présentation clinique est d’autant plus sévère etla présentation radiologique est d’autant plus atypique que l’immunodépression est profonde.L’antibiothérapie de première intention repose sur une céphalosporine de troisième généra-tion injectable (ceftriaxone ou céfotaxime) ou l’association amoxicilline-acide clavulanique.
La vaccination antipneumococcique (de même que la vaccination antigrippale) est fortementrecommandée. Bien que rares, Nocardia spp. et Rhodococcus equi semblent plus fréquents chezme de l’immunodéficience acquise (SIDA).
les patients au stade syndro © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Godet).
761-8425/$ — see front matter © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2012.06.003
Pneumonies bactériennes et VIH 1059
KEYWORDSBacterial pneumonia;HIV infection;Acquiredimmunodeficiencysyndrome (AIDS)
Summary Respiratory infections are the most common complications in HIV patients,regardless of the degree of immunosuppression. Even though antiretroviral therapy has aprotective effect on the risk of bacterial pneumonia, this still remains high (including thosewith CD4 > 500/mm3). The most frequently isolated bacteria are Streptococcus pneumoniae andHaemophilus influenzae. The clinical and radiological presentations of lower respiratory tractinfections in HIV patients are quite variable. The clinical presentation is more severe and theradiological presentation is more atypical if the immunosuppression is severe. The first-lineantibiotic therapy is an injectable third-generation cephalosporin (ceftriaxone or cefotaxime)or co-amoxiclav. Pneumococcal vaccination (as well as influenza vaccine) is recommended.Although rare, Nocardia spp. and Rhodococcus equi seem more common among AIDS patients.© 2012 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine(VIH) constitue la plus grande pandémie humaine contem-poraine. Elle est le plus souvent mortelle en l’absencede traitement du fait du déficit immunitaire secondairequ’elle induit et des complications infectieuses et tumo-rales qui en résultent. Depuis 25 ans, l’épidémie n’a pascessé d’augmenter ; en 2007, environ 33 millions de per-sonnes étaient infectées par le VIH à travers le monde avecdes disparités importantes et des croissances épidémiquesvariables selon les continents.
L’évolution spontanée de la maladie causée par le VIH estfréquemment marquée par des complications respiratoiresinfectieuses ou non infectieuses (tumorales et non tumo-rales). Les infections respiratoires peuvent être bénignes(bronchites, pharyngites, sinusites) ou sévères (pneumo-nies communautaires ou à germes opportunistes) ; leurfréquence et leur sévérité augmentent au fur et à mesure del’aggravation du déficit immunitaire. Au stade du syndromede l’immunodéficience acquise (SIDA), les complications res-piratoires infectieuses surviennent chez 80 % des malades etles pneumonies bactériennes en sont la première cause [1].Depuis 1996, les trithérapies antirétrovirales (aussi appeléeshighly active antiretroviral therapy [HAART]) ont permis deréduire considérablement le nombre d’hospitalisation liéesaux infections opportunistes, en maintenant les patients austade d’infection VIH asymptomatique sans évolution versle stade SIDA ; l’impact sur les pneumonies bactériennesest moins important, surtout chez les malades traités àun stade avancé de la maladie. De nos jours, les hospi-talisations concernent essentiellement les patients ayantéchappé au dépistage et qui entrent dans la maladie àun stade avancé, les patients en rupture de traitement ouen échappement thérapeutique [2]. La tuberculose est uneautre cause bactérienne d’infection pulmonaire chez lespersonnes VIH dont la fréquence varie considérablementd’un pays à l’autre ; elle fera l’objet d’une autre mise aupoint dans le cadre de cette série consacrée à l’infectionVIH.
• L’évolution spontanée de la maladie causéepar le VIH est fréquemment marquée par des
complications respiratoires infectieuses, tumoraleset non tumorales.rdmp
• Au stade SIDA, 80 % des malades souffrentde complications respiratoires infectieuses,essentiellement les pneumonies bactériennes.
• Les trithérapies ont permis de maintenir les patientsau stade d’infection VIH asymptomatique sansévolution vers le SIDA, mais l’impact sur lespneumonies bactériennes est moins important.
pidémiologiees pneumonies bactériennes sont responsables de 45 %es infections pulmonaires au stade SIDA avec une inci-ence encore supérieure chez les toxicomanes par voientraveineuse [3]. Elles représentent la pathologie pulmo-aire la plus fréquente chez les sujets séropositifs, toustades confondus [4]. Dans la base de données hospitalièresrancaise sur l’infection par le VIH, l’incidence des pneu-opathies bactériennes en 2000 était estimée à 1,4 pour
00 patients-années contre 1,2 pour 100 en 2006 [5]. Ellesont responsables de 35 à 50 % des insuffisances respiratoiresiguës (IRA) et en constituent, avec la pneumocystose, lesrincipales causes [6—8].
Une étude prospective multicentrique nord-américaine aapporté que dans l’ère pré-HAART, les pneumopathies bac-ériennes étaient six fois plus fréquentes chez les patientsIH comparativement à la population générale [9] ; mêmei la thérapie antirétrovirale a démontré un effet pro-ecteur [10], le risque de pneumonie bactérienne resteéanmoins trois fois plus élevé chez les sujets séropositifs,vec des CD4 > 500/mm3 [4]. Bien que l’incidence globale desneumopathies bactériennes ait diminué, elles représententoujours une cause importante de mortalité et constituentctuellement le motif le plus fréquent des admissions hos-italières [11,12].
Streptococcus pneumoniae est le germe le plus fréquem-ent en cause au cours des pneumonies bactériennes quelue soit le stade de la maladie VIH, tout comme dans laopulation générale [13,14]. Cependant, chez les sujets
ecevant un traitement antirétroviral efficace, l’incidencees infections à pneumocoques a diminué d’environ 40 %,ais cette diminution reste inférieure à celle observéeour les infections opportunistes classiques. Sur ce terrain,
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’émergence de souches résistantes à la pénicilline, auxacrolides et au cotrimoxazole est importante et préoccu-ante et la forte prévalence de résistance aux macrolidesans certains pays du sud de l’Afrique amène à ne plus yecommander la prescription de ces molécules en mono-hérapie dans le prise en charge des pneumonies aiguësommunautaires [15]. Haemophilus influenzæ est le secondgent en cause, tandis que les germes des pneumopathiestypiques, sont plus rarement rencontrés (Legionella pneu-ophila, M. pneumoniæ essentiellement).Chez les sujets très immunodéprimés, Pseudomonas æru-
inosa et Staphylococcus aureus sont parfois à l’origine’infections pulmonaires ou ORL sévères et récidivantes [4].’autres bactéries « opportunistes » sont responsables deneumonies au cours du SIDA, le plus souvent à un stadevancé (CD4 < 100/mm3) : Nocardia spp., Rhodococcus equit Actinomyces israelii.
• Les pneumonies bactériennes sont la pathologiepulmonaire la plus fréquente chez les sujetsséropositifs, tous stades confondus et donc au coursdu SIDA lui-même.
• L’incidence des pneumopathies bactériennes en2000 était estimée à 1,4 pour 100 patients-annéescontre 1,2 pour 100 en 2006.
• Elles sont responsables de 35 à 50 % des IRA.• Par rapport à la population générale, le risque de
pneumonie bactérienne reste trois fois plus élevéchez les sujets séropositifs avec des CD4 > 500/mm3,malgré le traitement antirétroviral.
• S. pneumoniae est le germe le plus fréquemment encause au cours des pneumonies bactériennes chez lesujet infecté par le VIH, suivi par H. influenzæ.
• Quand l’immunodépression est profonde,P. æruginosa et S. aureus sont à l’origine d’infectionspulmonaires ou ORL sévères et récidivantes, puisviennent les germes opportunistes Nocardia spp.,R. equi et A. israelii.
neumonies et bronchopneumoniesactériennes « communautaires »
hysiopathologie
e déficit immunitaire au cours de l’infection causéar le VIH est essentiellement dû à un déficit quan-itatif et fonctionnel des lymphocytes T Helper ouD4. Il existe également une altération fonctionnellees lymphocytes B (immunité humorale) et du systèmeonocytes-macrophages (bactéricidie, phagocytose, pro-uction de cytokines pro-inflammatoires, altération directees fonctions des polynucléaires neutrophiles). Ainsi, touteses anomalies prédisposent les patients VIH aux infections
actériennes. Globalement, le risque de pneumonies bac-ériennes chez les sujets séropositifs est proportionnel auéficit en CD4 [4,10,16]. Dans l’étude de cohorte ANRSO3 Aquitaine menée entre 2000 et 2007, plus le nombref«n
C. Godet et al.
e CD4 était bas (en particulier pour un taux de CD4 < à50/mm3), plus le risque de développer une pneumonieactérienne était élevé, le risque étant deux fois moinslevé chez les anciens fumeurs et les non-fumeurs [17].eur récurrence (au moins deux épisodes sur un an) consti-ue un des critères diagnostiques du SIDA [18]. Néanmoins,ertains patients peuvent développer des infections pulmo-aires sévères malgré un nombre de CD4 préservé.
Parallèlement à ces anomalies du système immunitaire,’autres circonstances favorisent le risque d’infection àyogène tel que le défaut de drainage bronchique en rap-ort avec des phénomènes obstructifs post-infectieux (à’origine de séquelles bronchectasiques et cicatriciellesarenchymateuses), l’immunosuppression induite par dif-érents traitements concomitants (traitement d’infection
cytomégalovirus, chimiothérapie ou autres traitementsytotoxiques). Ces neutropénies secondaires prédisposentes patients atteints du SIDA aux infections pulmonaires àactéries à Gram négatif et aux septicémies. Les autresacteurs de risque des pneumonies bactériennes chez cesatients sont la toxicomanie intraveineuse ou inhalée, leabagisme actif, l’âge supérieur à 65 ans et un antécédente pneumonie bactérienne et/ou opportuniste [4].
• Le risque de pneumonies bactériennes chez les sujetsséropositifs est proportionnel au déficit en CD4.
• Le défaut de drainage bronchique lié à desphénomènes obstructifs post-infectieux, l’immuno-suppression induite par différents traitementsconcomitants, la toxicomanie intraveineuse ouinhalée, le tabagisme actif, l’âge supérieur à 65 anset un antécédent de pneumonie bactérienne et/ouopportuniste sont également des risques d’infectionà pyogènes.
icrobiologie
es agents responsables des infections pulmonaires sontdentifiés chez 40 à 75 % des patients infectés par le VIH19]. Les germes les plus fréquemment isolés et quelue soit le stade de la maladie, sont S. pneumoniae (40 %es cas) et Haemophilus influenzae (16 % des cas), le. pneumoniae restant néanmoins le germe le plus repré-enté dont la fréquence est probablement sous-estiméeévolution favorable sous amoxicilline de pneumopathieson documentées en faveur d’une origine pneumococcique)4,13,14]. La prévalence de L. pneumophila reste faible0,5 à 16 % des pneumopathies bactériennes communau-aires). L’immunodépression induite par le VIH ne sembleas augmenter sa prévalence, qui reste comparable à cellee la population générale [4]. Cette faible prévalence pour-ait être en rapport avec une relative conservation desonctions monocytaires et macrophagiques. S. aureus estlus fréquent chez les sujets toxicomanes [4].
Pseudomonas aeruginosa est un pathogène affectant par-ois les patients sévèrement immunodéprimés sur un mode
communautaire » et évoluant couramment vers la dissémi-ation [20]. Son incidence inhabituelle dans ces pneumonies
1061
Figure 1. Pneumonie à pneumocoque. Coupe tomodensitométrie(TDM) axiale en fenêtre parenchymateuse : verre dépoli avec aspectde crazy paving associé à des zones de condensation alvéolaire sous-pleurales.
• Les pneumonies bactériennes survenant chez lespatients VIH sont plus souvent multilobaires, etse compliquent plus fréquemment de détresserespiratoire aiguë, de bactériémies et de pleurésiespurulentes.
• La présentation clinique des infectionsbactériennes respiratoires basses chez lespatients VIH est variable (bronchites et sinusitestraînantes, opacités réticulonodulaires, foyer decondensation pneumonique), et plus le patientest immunodéprimé, plus la présentation cliniqueest sévère et plus la présentation radiologique estatypique.
• Les présentations cliniques et radiologiques deslégionelloses diffèrent peu de celles observées chezles autres immunodéprimés.
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Pneumonies bactériennes et VIH
communautaires peut être expliquée par la pression desélection exercée par des antibiothérapies répétées et lespotentielles bronchectasies séquellaires des infections anté-rieures. L’American Thoracic Society et l’Infectious DiseasesSociety of America recommandent dorénavant de prendreen compte P. aeruginosa dans le choix de l’antibiothérapieprobabiliste chez les patients présentant un SIDA à un stadeavancé [21]. Les entérobactéries (Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli et autres) et les bacilles à Gram négatifnon fermentants (autres que P. aeruginosa) sont plus rares[6,22].
La prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxa-zole semble réduire le risque d’infection à H. influenzaeet S. aureus, mais n’a pas diminué la prévalence deS. pneumoniae ou P. aeruginosa, cette dernière espèce yétant naturellement résistante [4].
• Les germes les plus souvent en cause, quel quesoit le stade de la maladie, sont S. pneumoniae etH. influenzae.
• L. pneumophila est rarement en cause, S. aureusest plus fréquent chez les sujets toxicomanes,P. aeruginosa est un pathogène affectant parfoisles patients sévèrement immunodéprimés et lesentérobactéries et les bacilles à Gram négatif autresque P. aeruginosa sont plus rares.
• Il faut tenir compte de P. aeruginosa dans le choix del’antibiothérapie probabiliste en cas de SIDA avancé.
• La prophylaxie de la pneumocystose parcotrimoxazole semble réduire le risque d’infectionà H. influenzae et S. aureus.
Présentation clinique et radiologique
En comparaison avec la population générale, les pneumo-nies bactériennes survenant chez les patients VIH sont plussouvent multilobaires, et se compliquent plus fréquem-ment de détresse respiratoire aiguë, de bactériémies et depleurésies purulentes (respectivement supérieures à 90 et à30 % pour S. pneumoniae dans certaines séries) [4,12,22]. Laprésentation clinique des infections bactériennes respira-toires basses chez les patients VIH est variée : bronchites etsinusites traînantes, opacités réticulonodulaires (peu évo-catrices d’infections à pyogènes), foyer de condensationpneumonique. Globalement, plus le patient est immunodé-primé, plus la présentation clinique est sévère (bactériémiessupérieure à 90 % pour S. pneumoniae dans certaines séries)et plus la présentation radiologique est atypique (infiltratinterstitiel) (Fig. 1) [4]. La mortalité induite est plus impor-tante chez les patients avec un nombre de CD4 < 100/mm3.Pour L. pneumophila, les présentations cliniques et radio-logiques diffèrent peu des cas observés chez les autresimmunodéprimés : fièvre élevée, troubles digestifs, confu-sion, opacités volontiers excavées et tendance à la récidive.
Le pronostic est lié au délai diagnostique et thérapeu-tique.jàg
raitement
e traitement initial des pneumonies bactériennes doitibler impérativement S. pneumoniae et H. influenzæ.insi, conformément aux recommandations actualiséese 2010 sur le traitement des infections respiratoiresasses, également applicables aux patients infectés pare VIH, l’antibiothérapie de première intention reposeur ceftriaxone (1 à 2 g/j) ou l’association amoxicilline-cide clavulanique (3 g/j) [23]. Dans les formes sévères,’association à une antibiothérapie active sur la légio-ellose, telle que les macrolides, doit être discutée. Enffet, l’utilisation des fluoroquinolones doit toujours êtreondérée par le risque de retarder le diagnostic d’unenfection à mycobactérie et de sélectionner un mutantésistant. La durée moyenne de traitement est de septours avec des différences de durée selon les agents infec-ieux et la sévérité de l’atteinte. Après deux à troisours, l’antibiothérapie doit être évidemment adaptée
l’évolution clinique et/ou aux résultats microbiolo-iques.
1 C. Godet et al.
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Figure 2. Nocardiose. Coupe tomodensitométrie (TDM) axialeen fenêtre médiastinale au niveau des lobes supérieurs : aspecthétérogène évoquant un contingent nécrotique (malgré l’absenced
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raitement préventif
accination antipneumococciquea vaccination antipneumococcique est nécessaire et for-ement recommandée, malgré la diminution des infections
S. pneumoniae de 40 % depuis les traitements antirétro-iraux, car leur incidence reste élevée et leur diminutionnférieure à celle observée pour les autres infections oppor-unistes [24].
Actuellement, deux types de vaccins sont disponibles :le vaccin antipneumococcique conjugué à 13 valences(Prevenar 13®), (incluant les principaux sérotypes résis-tants à la pénicilline), ayant l’autorisation de mise surle marché (AMM) chez l’enfant de moins de cinq ans etrecommandé chez tous les enfants de moins de deuxansle vaccin antipneumococcique polysaccharidique à23 valences (Pneumo 23®), ayant l’AMM chez l’adulte etl’enfant de cinq ans et plus. L’efficacité a été essen-tiellement démontrée chez l’enfant infecté par le VIH.L’efficacité du vaccin polysaccharidique a égalementété retrouvée chez l’adulte infecté par le VIH [24].Dans cette étude, l’association d’une vaccination anti-pneumococcique et d’un traitement antirétroviral étaitsignificativement associée à la diminution du risque desurvenue d’une infection à S. pneumoniae, y comprischez les patients ayant un nombre de CD4 < 200/mm3. Lerappel du vaccin antipneumococcique polysaccharidiquedoit être effectué tous les cinq ans.
Au total, le vaccin polysaccharidique est recommandéhez les patients ayant un nombre de CD4 > 200/mm3. Maisl peut également être administré chez les patients avecn nombre de CD4 < 200/mm3, ce d’autant qu’il existees facteurs de risques identifiés, même si le nombre deépondeurs et le taux d’anticorps postvaccinaux sont plusaibles.
accination antigrippalea grippe saisonnière n’est pas plus fréquente chez lesatients infectés par le VIH. Cependant, des étudespidémiologiques menées à l’ère des multithérapies anti-étrovirales ont montré une majoration des hospitalisationst une surmortalité par pneumonies en période d’endémierippale chez les patients au stade SIDA [25]. Les donnéesur l’utilisation du vaccin chez le patient séropositif sontares, mais en faveur de son efficacité [25]. La vaccinationnnuelle est recommandée principalement pour prévenirne surinfection bactérienne en période de grippe. Deême, la vaccination contre le virus pandémique A/H1N1v a
té recommandée de facon prioritaire chez tous les patientsnfectés par le VIH [26].
ôle du tabacndépendamment de l’instauration d’un traitement antiré-roviral actif, l’arrêt du tabac a démontré son intérêt enermes de réduction du risque de pneumonies bactérienneshez les patients infectés par le VIH [17].
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’injection de produit de contraste).
neumonies bactériennes « inhabituelles »u « opportunistes »
ertaines bactéries comme Nocardia spp., R. equi ont étéccasionnellement identifiées. Ainsi, en cas de sémiolo-ie inhabituelle (constitution progressive, excavation) ou’évolution défavorable sous antibiothérapie probabiliste,es prélèvements locaux à la recherche de ces pathogènesoivent être réalisés.
ocardioses
ocardia, dont il existe de nombreuses espèces pathogènesour l’homme, est une bactérie filamenteuse aérobie à gramositif, acido-alcoolo-résistante, faisant partie du groupees actinomycètes. L’infection survient essentiellement surn terrain d’immunodépression cellulaire (corticostéroïdes)t plutôt au stade de SIDA en cas d’infection par le VIH, chezes patients avec un nombre moyen de CD4 de 100/mm3. Larévalence de l’infection sur ce terrain reste néanmoins rare5 %) [27].
L’infection est initialement bronchopulmonaire (75 %es cas). Les signes cliniques sont non spécifiques et’installation chronique : fièvre traînante, toux chroniquevec expectorations mucopurulentes, douleur pleuralet/ou sueurs nocturnes. Radiologiquement, il s’agit classi-uement d’une pneumonie ou d’une masse souvent nécroséevoluant de manière chronique, prédominant dans les lobesupérieurs. Le scanner thoracique montre des images variéest non spécifiques [28—30] : consolidations lobaires ouultilobaires (33 à 70 %), masse solitaire (22 %), infiltrats
éticulonodulaires (10 à 33 %), cavité (30 à 62 %), épanche-ent pleural (30 %) avec possible envahissement de laaroi thoracique, les adénopathies sont rares. La répartition
es lésions concerne essentiellement les lobes supérieurs70 % des cas) et est souvent unilatérales (63 % des cas)Fig. 2 et 3).
Pneumonies bactériennes et VIH
Figure 3. Nocardiose. Coupe tomodensitométrie (TDM) axiale enfenêtre parenchymateuse au niveau des lobes supérieurs : syndromede masse sous-pleurale du lobe supérieur droit.
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Dans près de 50 % des cas, il se produit une disséminationhématogène, responsable de localisations neuroméningées(25 % des cas), cutanées, ganglionnaires ou rénales [31].La profonde immunodépression favorise l’évolution vers desformes aiguës, extensives ou disséminées notamment dansle cerveau [28,32].
L’endoscopie bronchique est non spécifique, elle permetde réaliser les prélèvements et de rechercher sur ce terraind’autres germes opportunistes souvent associés. Le diag-nostic repose sur l’identification du germe sur la culturede l’expectoration, mais surtout des prélèvements invasifs(lavage ou brossage bronchiques, ponction pleurale, biopsiepulmonaire) et sur l’analyse histologique des biopsies tis-sulaires [31]. Le diagnostic est difficile car la culture estlente, et la présentation clinique évocatrice d’une atteintetuberculeuse [27].
La grande variété des espèces, présentant une sensibi-lité aux antibiotiques variable, ne permet pas de définirune antibiothérapie standard, mais impose impérativementl’identification de l’espèce et l’obtention d’un antibio-gramme. Néanmoins, le cotrimoxazole, l’imipénème et lescéphalosporines de troisième génération (C3G) sont desantibiotiques souvent actifs, à administrer initialement parvoie parentérale et en association. Une association auxaminosides peut être proposée pendant le premier moisde traitement. Le traitement antibiotique d’attaque doitêtre prolongé pendant quatre à six semaines avec unrelais par voie orale pendant quatre à six mois. L’évolutionsous traitement est marquée par l’amélioration cliniquechez la moitié des patients et la rechute chez les autres[32,33]. Les facteurs de mauvais pronostic reconnus sontles formes aiguës et disséminées, le retard diagnostique,le délai d’initiation du traitement et son arrêt trop pré-coce.
La prophylaxie de la pneumocystose par le cotri-
moxazole limite probablement le risque de survenuede cette infection chez les sujets très immunodépri-més.1063
nfections à Rhodococcus equi
. equi, autrefois dénommé Corynebacterium equi estne bactérie intracellulaire, proche du genre Nocardia etabituellement pathogène de certains animaux d’élevagenotamment les poulains), chez lesquels il infecte essen-iellement le poumon. Son pouvoir pathogène a égalementté démontré chez l’homme, chez qui il est essentiellementesponsable, au cours d’immunodépression profonde, deepticémie et de pneumonie excavée évocatrice de tuber-ulose [34]. La contamination est possible au contact directes animaux, évaluée à un tiers des cas, mais égalementar voie digestive avec un possible portage au niveau desanglions mésentériques et surtout par voie respiratoire,omme en témoigne la fréquence de l’atteinte pulmonaire.
Chez tout patient immunodéprimé VIH, une infectionulmonaire chronique ou traînante, résistante à une antibio-hérapie « conventionnelle », pour lequel on a éliminé uneuberculose et une nocardiose, doit faire évoquer une infec-ion à R. equi [35]. Les signes respiratoires associent uneoux rarement productive (85 % des cas), des douleurs tho-aciques (34 %), une hémoptysie (14 %), une dyspnée (17 %)u une fièvre (84 %). La fièvre s’associe à une altératione l’état général et à des arthromyalgies. Les localisationson pulmonaires (20 % des cas) résultent d’une dissémina-ion hématogène du germe ou de son inoculation directe.insi, la responsabilité de R. equi a été attribuée à des abcèsu cerveau, des abcès sur chambre implantable, des ostéo-yélites, des abcès paraspinaux, des abcès de cornée, deséningites, des péricardites, des abcès sous-cutanés ou des
bcès thyroïdiens [36]. L’aspect radiologique le plus évo-ateur de cette infection est une pneumonie excavée aveciveau hydroaérique.
L’isolement de R. equi a toujours une signification patho-ène et peut être réalisé sur la culture de différentsypes de prélèvements, tels que les prélèvements pul-onaires (expectoration, prélèvement endobronchique, ou
avage bronchoalvéolaire), [37,38]. La rentabilité des prélè-ements pulmonaires et des hémocultures est satisfaisante,vec l’isolement du germe dans 60 et 50 % des cas, respec-ivement [37,38].
Le traitement repose sur l’utilisation d’imipénème oue vancomycine généralement associés à de la rifampicineu de la ciprofloxacine, pendant au moins deux semainesn parentéral avant d’envisager un relais per os pour uneurée de six mois. Le relais per os est réalisé ensuite par’association de rifampicine et macrolides. Chez le patienttteint de SIDA, la mise en place rapide d’une trithérapientirétrovirale est un élément majeur du traitement [39].n cas d’échec ou de récidive, la chirurgie (lobectomie par-ielle ou totale) peut être proposée avec un succès variableépendant de l’importance et de la localisation du foyernfectieux [40,41].
• Le traitement initial des pneumonies bactériennesdoit cibler impérativement S. pneumoniae etH. influenzæ, avec association dans les formes
sévères à une antibiothérapie active sur lalégionellose.
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• Le traitement préventif repose sur les vaccinationsantipneumococcique et antigrippale, et l’arrêtdu tabac diminue le risque de pneumoniesbactériennes.
• Il n’existe pas d‘antibiothérapie standard pourles infections opportunistes (le cotrimoxazole,l’imipénème et les céphalosporines de troisièmegénération sont souvent actifs), mais il fautimpérativement identifier l’espèce en cause etobtenir un antibiogramme.
• La prophylaxie de la pneumocystose repose sur lecotrimoxazole.
• R. equi (anciennement C. equi) est responsable, encas d’immunodépression profonde, de septicémie etde pneumonie excavée évocatrice de tuberculose.
utils diagnostiques des pneumoniesactériennes
pproche radiologique
a radiographie thoracique reste l’examen de référence, àéaliser de première intention dans la démarche diagnos-ique d’une pneumopathie chez les patients infectés par leIH. Cependant, son manque de spécificité a contribué àaire de la tomodensitométrie (TDM) un outil diagnostiquendispensable dans la plupart des complications respiratoiresévères du patient infecté par le VIH [42]. Cet examen,otamment lorsqu’il est réalisé en haute résolution (TDM-R), permet une orientation étiologique plus précise que laadiographie pulmonaire standard. La coexistence possiblee plusieurs étiologies (infectieuse, non spécifique et/ouumorale) en accroît la rentabilité (Tableau 1).
Chez les patients VIH présentant des symptômes respira-
oires et une radiographie thoracique dans les limites de laormale, la TDM-HR est utile pour évoquer le diagnostic deneumocystose ou au contraire pour en faire le diagnosticifférentiel [43,44]. Le TDM permet en outre d’orienter les•
•
Tableau 1 Opacités radiologiques et infection par le virus de
Opacité(s) en foyer OpBactéries communautaires (± pleurésie)
Tuberculose (taux de CD4 élevé) (± adénopathies)
(±Infections bactériennes inhabituelles ou opportunistes(taux de CD4 bas)
Infection fungique (taux de CD4 bas) (± adénopathies)
Pneumocystose (taux de CD4 bas)
Cancer bronchique (± adénopathies)
Nodules multiples OpTuberculose (miliaire)
Embols septiques
(tInfection fungique (± adénopathies)Sarcome de Kaposi (± adénopathies)Lymphome non Hodgkinien (± adénopathies)Cancer bronchique (± adénopathies)
C. Godet et al.
rélèvements microbiologiques lors de l’endoscopie, voiree faire porter ces prélèvements dans plusieurs territoiresn cas d’anomalies élémentaires différentes pouvant fairevoquer des atteintes infectieuses multiples (bactériennes,uberculeuses et/ou opportunistes) ou de la concomitance’atteintes infectieuses et non infectieuses. Dans tous lesas, si l’imagerie est une aide au diagnostic, elle ne peut seubstituer à une documentation microbiologique.
rélèvements microbiologiques
a suspicion d’une pneumopathie chez un patient immu-odéprimé doit conduire à instaurer un traitementnti-infectieux empirique sans délai, bien que l’ensemblees pathogènes ne puissent être pris en compte. Parallè-ement, les investigations diagnostiques sont débutées ete choix stratégique d’explorations plus ou moins agres-ives (endoscopie, biopsies pulmonaires transbronchiques ouransthoraciques. . .) doit se discuter au cas par cas selone rapport bénéfices-risques pour le patient. Une étroiteollaboration entre cliniciens et microbiologistes est indis-ensable. Si une actinomycose ou encore une nocardioseont suspectées cliniquement, le laboratoire doit en êtrenformé car l’utilisation de milieux enrichis améliore lesésultats, ces germes étant de culture difficile.
Le diagnostic étiologique des pneumonies bactériennesepose sur les examens habituels :
les hémocultures, dont la rentabilité est de 45 % à 95 % ;l’examen de l’expectoration spontanée ou induitepermettant d’étudier la présence de bactéries, demycobactéries ou de champignons. La présence deMycobacterium tuberculosis ou de Legionella spp. dansl’expectoration traduit une infection à ces germes. Enrevanche, il est parfois difficile de faire la part entreune réelle infection et une simple colonisation devant laprésence d’une bactérie pyogène ou de filaments mycé-liens. Pour ces germes, on préférera donc une aspirationendotrachéale ou au minimum un crachat induit par le
kinésithérapeute ;les prélèvements endobronchiques, chez le patient ven-tilé avec abord trachéal ;la ponction pleurale ;l’immunodéficience humaine (VIH) [12].
acité (s) diffusesPneumocystoseTuberculose (taux de CD4 bas)
adénopathies, épanchements pleuraux)Bactéries (SDRA) (taux de CD4 bas)CytomégalovirusInfection fungique (± adénopathies)Sarcome de Kaposi (± adénopathies)
acité(s) en foyer(s) hétérogène(s) ou excavée(s)Tuberculose (taux de CD4 élevé) (± adénopathies)Infections bactériennes inhabituelles ou opportunistesaux de CD4 bas)Embols septiquesPneumonie à Pseudomonas (taux de CD4 bas)Pneumocystose (taux de CD4 bas)
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Pneumonies bactériennes et VIH
• les antigénuries L. pneumophila sérotype I etS. pneumoniae.
À l’exception des patients présentant une IRA, pourlesquels l’approche diagnostique est moins bien établie,l’endoscopie bronchique avec lavage bronchioloalvéolairedemeure l’examen de référence pour l’exploration desopacités pulmonaires chroniques des patients les plusimmunodéprimés (CD4 < 200/mm3). Le risque de mau-vaise tolérance avec intubation au décours est faible,si cet examen est réalisé sous ventilation non invasive(VNI) et à un stade précoce de la défaillance respira-toire, avant l’installation d’une hypoxémie trop profonde[45].
L’association de biopsies bronchiques ou transbron-chiques au lavage bronchioloalvéolaire permet d’améliorerle rendement diagnostique de l’endoscopie dirigée par lescanner thoracique, en particulier pour les pneumopathiesnon infectieuses [4].
• La radiographie thoracique reste l’examen deréférence dans la démarche diagnostique d’unepneumopathie chez le patient infecté par le VIH maisla TDM, souvent indispensable, est plus spécifique.
• Toute suspicion diagnostique nécessite uneconfirmation microbiologique, le germe pouvantêtre isolé par différentes techniques : hémocultures,examen de l’expectoration spontanée ouinduite, aspiration endotrachéale, prélèvementsendobronchiques chez le patient trachéotomiséventilé, ponction pleurale et antigénuriesL. pneumophila sérotype I et S. pneumoniae.
• L’endoscopie bronchique avec lavagebronchioloalvéolaire reste l’examen de référencepour l’exploration des opacités pulmonaireschroniques des patients les plus immunodéprimés.
• L’association de biopsies bronchiques outransbronchiques au lavage bronchioloalvéolaireaméliore le rendement diagnostique de l’endoscopieguidée par le scanner thoracique.
Conclusion
Les complications pulmonaires infectieuses sont fréquentesau cours de l’évolution de l’infection VIH. Elles sont la pre-mière cause de révélation de la séropositivité, justifiantune pratique large de la sérologie VIH dans ce contexte.Les germes le plus souvent rencontrés sont S. pneumoniaeet H. influenzae, permettant le plus souvent de respec-ter les recommandations de traitement des pneumoniescommunautaires. La présentation clinico-radiologique deces pneumonies est le plus souvent typique, mais devientatypique chez les patients très immunodéprimés ou encas de germes inhabituels, justifiant une utilisation large
de l’imagerie radiologique et de la documentation bac-tériologique dans ces situations. L’instauration précoced’un traitement antirétroviral au cours de la maladie liéeà l’infection par le VIH et la vaccination systématique1065
ntipneumococcique ont fait diminuer l’incidence des pneu-onies bactériennes.
éclaration d’intérêts
’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.
POINTS ESSENTIELS
• L’infection respiratoire est la complication la plusfréquente en cas d’infection par le VIH, quelle quesoit l’importance de l’immunodépression.
• L’impact de la trithérapie antirétrovirale sur lespneumonies bactériennes est partiel, surtout dansles stades avancés de la maladie.
• Les pneumopathies bactériennes restent une causeimportante de mortalité et constituent le motif leplus fréquent des admissions hospitalières.
• La présentation clinico-radiologique des pneumoniesest le plus souvent typique, mais devient atypiquechez les patients très immunodéprimés ou encas de germes inhabituels, justifiant alors uneutilisation large de l’imagerie radiologique et dubilan bactériologique.
• L’instauration précoce d’un traitement antirétroviralau cours de la maladie liée à l’infection par le VIHet la vaccination systématique antipneumococciqueont fait diminuer l’incidence des pneumoniesbactériennes.
éférences
[1] Mayaud C, Cadranel J. AIDS and the lung in a changing world.Thorax 2001;56:423—6.
[2] Paul S, Gilbert HM, Lande L, et al. Impact of antiretroviraltherapy on decreasing hospitalization rates of HIV-infectedpatients in 2001. AIDS Res Hum Retroviruses 2002;18:501—6.
[3] Magnenat JL, Nicod LP, Auckenthaler R, et al. Mode of pre-sentation and diagnosis of bacterial pneumonia in humanimmunodeficiency virus-infected patients. Am Rev Respir Dis1991;144:917—22.
[4] Mayaud C, Parrot A, Cadranel J. Pyogenic bacterial lowerrespiratory tract infection in human immunodeficiency virus-infected patients. Eur Respir J 2002;20:28—39.
[5] Le Moing V, Rabaud C, Journot V, et al. Incidence and riskfactors of bacterial pneumonia requiring hospitalization in HIV-infected patients started on a protease inhibitor-containingregimen. HIV Med 2006;7:261—7.
[6] Barbier F, Coquet I, Legriel S, et al. Etiologies and outcomeof acute respiratory failure in HIV-infected patients. IntensiveCare Med 2009;35:1678—86.
[7] Powell K, Davis JL, Morris AM, et al. Survival for patients withHIV admitted to the ICU continues to improve in the current era
of combination antiretroviral therapy. Chest 2009;135:11—7.[8] Dickson SJ, Batson S, Copas AJ, et al. Survival of HIV-infectedpatients in the intensive care unit in the era of highly activeantiretroviral therapy. Thorax 2007;62:964—8.
1
[
[
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[
[
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[
[
[
[
[
[
[
066
[9] Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Bacterial pneu-monia in persons infected with the human immunodeficiencyvirus. N Engl J Med 1995;333:845—51.
10] Sullivan JH, Moore RD, Keruly JC, et al. Effect on antire-troviral therapy on the incidence of bacterial pneumonia inpatients with advanced HIV infection. Am J Respir Crit CareMed 2000;162:64—7.
11] Curran A, Falcó V, Crespo M, et al. Bacterial pneumonia in HIV-infected patients: use of the pneumonia severity index andimpact of current management on incidence, aetiology andoutcome. HIV Med 2008;9:609—15.
12] Gordin FM, Roediger MP, Girard PM, et al. Pneumonia inHIV-infected persons: increased risk with cigarette smokingand treatment interruption. Am J Respir Crit Care Med2008;178:630—6.
13] Rosen MJ. Pulmonary complications of HIV infection. Respiro-logy 2008;13:181—90.
14] Pedro-Botet ML, Sopena N, García-Cruz A, et al. Streptococcuspneumoniae and Legionella pneumophila pneumonia in HIV-infected patients. Scand J Infect Dis 2007;39:122—8.
15] Bedos JP, Chevret S, Castang C, et al. Epidemiological fea-tures of and risk factors for infection by S. pneumoniæ strainswith diminished susceptibility to penicillin: findings of a frenchsurvey. Clin Inf Dis 1996;22:63—72.
16] Pugliese A, Vidotto V, Beltramo T, et al. Phagocytic activity inhuman immunodeficiency virus type 1 infection. Clin Diagn LabImmunol 2005;12:889—95.
17] Bénard A, Mercié P, Alioum A, et al. Bacterial pneumonia amongHIV-infected patients: decreased risk after tobacco smokingcessation. ANRS CO3 Aquitaine Cohort, 2000—2007. Grouped’Épidémiologie Clinique du SIDA en Aquitaine 2010;5:8896.
18] Centers for Disease Control and Prevention. Revised classifica-tion system for HIV infection and expanded surveillance casedefinition for AIDS among adolescents and adults. MMWR MorbMortal Wkly Rep 1993;41:1—19.
19] Feikin DR, Feldman C, Schuchat A, et al. Global strategies toprevent bacterial pneumonia in adults with HIV disease. LancetInfect Dis 2004;4:445—55.
20] Busi Rizzi E, Schininà V, Bordi E, et al. HIV-related broncho-pulmonary infection by Pseudomonas aeruginosa in the HAARTera: radiological findings. Acta Radiol 2006;47:793—7.
21] Working Group of the South African Thoracic Society. Manage-ment of community-acquired pneumonia in adults. S Afr Med J2007;97:1296—306.
22] Afessa B, Green B. Bacterial pneumonia in hospitalized patientswith HIV infection. The Pulmonary complications, ICU supportand prognostic factors of hospitalized patients with HIV (PIP)study. Chest 2000;117:1017—22.
23] Antibiothérapie par voie générale dans les infections respi-ratoires basses de l’adulte. Pneumonie aiguë communautaire(PAC), Exacerbation de BPCO. Recommandations de l’AFSSAPS2010.
24] Penaranda M, Falco V, Payeras A, et al. Effectiveness of poly-saccharide pneumococcal vaccine in HIV-infected patients: acase-control study. Clin Infect Dis 2007;45:82—7.
25] Lin JC, Nichol KL. Excess mortality due to pneumo-nia or influenza during influenza seasons among persons
with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med2001;161:441—6.26] Launay O, Desaint C, Durier C. Immunogenicity of one dose ofinfluenza A H1N1v 2009 vaccine formulated with and without
[
C. Godet et al.
AS03A-adjuvant in HIV+ adults: preliminary report of the ANRS151 randomized HIFLUVAC trial. 17th conference on retrovi-ruses and opportunistic infections, San Francisco, California2009:16—9.
27] Koffi N, Aka-Danguy E, Ngom A, et al. Prévalence de la nocar-diose pulmonaire en zone d’endémie tuberculeuse. Rev MalRespir 1998;15:643—7.
28] Menendez R, Cordero PJ, Santos M, et al. Pulmonary infectionwith Nocardia species: a report of 10 cases and review. EurRespir J 1997;10:1542—6.
29] Kramer MR, Raj B, Uttamchandani RB. The radiographic appea-rance of pulmonary nocardiosis associated with AIDS. Chest1990;98:382—5.
30] Buckley JA, Padhani AR, Kuhlman JZ. CT Features of pulmonarynocardiosis. Comput Assist Tomogr 1995;19:726—32.
31] Laurent F, Mick V, Boiron P. Clinique et biologie de la nocar-diose. Ann Biol Clin 1999;57:545—54.
32] Uttamchandani RB, Daikos GL, Reyes RR, et al. Nocardiosisin 30 patients with advance human immunodeficiency virusinfection: clinical features and outcome. Clin Infect Dis1994;18:348—53.
33] Javaly K, Horowitz HW, Wormser GP. Nocardiosis in patientswith human immunodeficiency virus infection. Report of 2 casesand review of the literature. Medicine 1992;71:128—38.
34] Emmons W, Reichwein B, Winslow DL. Rhodococcus infectionin the patient with AIDS: literature review and report of anunusual case. Rev Infect Dis 1991;13:91—6.
35] Donisi A, Suardi MG, Carari S, et al. Rhodococcus equi infectionin HIV-infected patients. AIDS 1996;10:359—62.
36] Verville TD, Huycke MM, Greenfield RA, et al. Rhodococcus equiinfections in humans: 12 cases and a review of the literature.Medicine 1994;73:119—32.
37] Arlotti M, Zoboli G, Moscatelli GL, et al. Rhodococcus equiinfection in HIV-positive subjects: a retrospective analysis of24 cases. Scand J Infect Dis 1996;28:463—7.
38] Prescott JF. Rhodococcus equi; ananimalandhumanpathogen.Clin Microbiol Rev 1991;4:20—34.
39] Torres-Tortosa M, Arrizabalaga J, Villanueva JL, et al. Prognosisand clinical evaluation of infection caused by Rhodococcus equiin HIV-infected patients: a multicenter study of 67 cases. Chest2003;123:1970—6.
40] Nordmann P, Kerestedjian JJ, Ronco E. Therapy of Rhodoccocusequi disseminated infections in nude mice. Antimicrob AgentsChemother 1992;36:1244—8.
41] Stiles BM, Isaacs RB, Daniel TM, et al. Role of surgery in Rho-dococcus equi pulmonary infections. J Infect 2002;451:59—61.
42] Marchiori E, Müller NL, Soares Souza A, et al. Pulmonary diseasein patients with AIDS: high-resolution CT and pathologic fin-dings. Am J Roentgenol 2005;184:757—64.
43] Boiselle PM, Tocino I, Hooley RJ, et al. Chest radiographinterpretation of Pneumocystis carinii pneumonia, bacte-rial pneumonia, and pulmonary tuberculosis in HIV-positivepatients: accuracy, distinguishing features, and mimics. J Tho-rac Imaging 1997;12:47—53.
44] Nyamande K, Lalloo UG, Vawda F. Comparison of plain chestradiography and high-resolution CT in human immunodefi-ciency virus-infected patients with community-acquired pneu-
monia: a sub-Saharan Africa study. Br J Radiol 2007;80:302—6.45] Verra F, Hmouda H, Rauss A, et al. Bronchoalveolar lavage inimmunocompromised patients: clinical and functional conse-quences. Chest 1992;101:1215—20.
