BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE INSURANCE COMPANY BROOKWOOD INSURANCE COMPANY CONTINENTAL DIVIDE INSURANCE COMPANY

CYPRESS INSURANCE COMPANY OAK RIVER INSURANCE COMPANY REDWOOD FIRE AND CASUALTY INSURANCE COMPANY

P.O. Box 881236, San Francisco, CA 94105 | Phone: (888) 495-8949 | bhhc.com

Dear Policyholder: Thank you for placing your workers compensation coverage with the Berkshire Hathaway Homestate Companies. We look forward to working with you to fulfill all your workers compensation needs. Enclosed you will find documentation necessary for the processing and administration of a claim in the event of a workplace injury as well as important information regarding workers compensation requirements for your state (i.e. posting notices, compliance laws etc). It is critical that you promptly report all new claims to our 24 hour claim reporting line at (800) 661-6029. We will attempt to contact you and the injured worker within 24 hours of receiving the First Report of Injury. Your cooperation in allowing the injured employee to speak with one of our Claims Professionals is appreciated. Should you have any questions regarding the contents of this kit, a claim, or claim reporting, please contact our Customer Care Center at (888) 495-8949. Additional contact information and claim reporting information can be found on the ‘24/7 Contact Sheet’ included with this packet. Questions regarding your insurance policy or coverage should be directed to your broker. We thank you for choosing BHHC as your workers compensation carrier and look forward to providing you superior customer service and compassionate care for your injured workers. BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES

24-HOUR CLAIM REPORTING

Phone: (800) 661-6029 Fax: (800) 661-6984 Email: newclaim@bhhc.com Online: 1. Go to our website at www.bhhc.com.

2. Highlight ‘Workers Comp’ in the menu. 3. Scroll down and click ‘Report a Claim Online’.

REPORT ALL OCCUPATIONAL INJURIES AND ILLNESSES IMMEDIATELY!

State law requires that employers authorize initial medical treatment within 24 hours of knowledge that an occupational injury or illness has been sustained or reported, regardless of the legitimacy of the claim. Failure to comply may result in the loss of “medical control” and a significant increase in the potential claim cost.

EMPLOYEE ACCIDENT REPORT (To be completed by the injured employee)

Employer:______________________________________________________________ Employee Name:_____________________________________________ ___________ Date of Accident:_______________________ _________________________________ Location of Accident:_____________________________________________________ What happened? (Please describe accident in your own words): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ How were you injured?_________________________ __________________________ ______________________________________________________________________ What part(s) of your body was/were hurt? (Indicate Right or Left) ______________________________________________________________________ Have you ever injured this part of your body before? (Yes/No) If so, please describe: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Who was present when the accident happened? ______________________________________________________________________ The above report is true and correct: ______________________________________________ _________________ Signature Date Accident Reports must be handed in to your supervisor or acting supervisor immediately after any incident. Failure to promptly report accidents will result in discipline up to and including discharge.

Berkshire Hathaway Homestate Companies P.O. Box 881716

San Francisco, CA 94188-1716

SUPERVISOR’S ACCIDENT REPORT

Employee Name: _________________________________________________________ Date of Incident:_____________________ Date Reported:_______________________ Time of Incident: _____________________ Time Reported:_______________________ Location and brief description of incident: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Did the employee report the incident immediately? YES NO Did you or someone else witness the incident? YES NO If someone else did, who? __________________________________________________ Do you have any reason to question the legitimacy of the incident? YES NO If Yes, please explain: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________ Indicate the conditions that led to the incident:

Unused/Unavailable lifting equipment Wet/Slippery Floor

Unused/Unavailable PPE (gloves, etc) Poor Housekeeping

Unused/Unavailable Sharps Container Interaction with co-worker

Unguarded Equipment Interaction with resident

Electrical Chemical Exposure

Obstructed View Airborne Contaminants/Smoke

Lack of Training Other

Defective Tools or Equipment

What changes could be made to eliminate or reduce the hazard(s) identified above? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________ _______________________ __________________ Prepared by Title Date

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WITNESS STATEMENT (To be completed by the witness)

Name of Injured Employee: ______________________________ Date of Injury: ___________ Name of Witness: ______________________________________Phone Number:___________ Address of Witness:____________ ________________________________________________ Witness to accident or injury to answer all of the following questions:

1. Did you witness the accident or injury? YES NO 2. What part(s) of the body was injured? (head, neck, back)

______________________________________________________________________

3. Describe the type injury (strain, bruise, laceration) ______________________________________________________________________

4. What did the injured employee say at the time of the injury?

______________________________________________________________________

5. Did the injured employee complain of pain? If so, where?

______________________________________________________________________

6. Explain what the employee was doing at the time of the accident or injury occurred:

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

The above statement is true and correct: ___________________________________________ ________________ Signature of Witness Date Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties to penalties.

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San Francisco, CA 94188-1716

BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES OFFERS:

REWARDREWARDWORKERS COMPENSATION

CLAIMS FRAUD

$1,000$1,000FOR INFORMATION LEADING TO THE ARREST AND CONVICTION OF ANY CO-WORKER, HEALTH CARE

PROFESSIONAL, OR ATTORNEY REPRESENTING A FRAUDULENT WORKERS’ COMPENSATION CLAIM TO BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES*

Most states make it a FELONY to make or cause to be made a knowingly false or fraudulent material statement in order to obtain Workers’ Compensation benefits. Berkshire Hathaway Homestate Companies believes that any party engaging in such fraud should be prosecuted to the fullest extent of the law, including JAIL SENTENCES.

Please do your part to help. Putting these criminals out of operation benefits all of us, including keeping your employer’s premium rates reasonable.

Call our TOLL-FREE FRAUD HOTLINE immediately if you have information on a fraudulent claim. You, and all of us, reap the rewards of reducing Workers’ Compensation Fraud.

TOLL FREE:

1-800-300-JAIL1-800-300-JAIL*Maximum reward of $1,000 per conviction. In the event more than one individual submits information regarding the same fraudulent claim, Berkshire Hathaway will equally divide the reward among those providing information used in obtaining the conviction. Berkshire Hathaway reserves the right to determine what information, if any, will be provided to the appropriate law enforcement agency. Criminal prosecutors are the sole responsibility of the authorities and may or may not be pursued at their discretion. Any issues regarding the interpretation of this policy shall be resolved by Berkshire Hathaway Homestate Companies at their sole discretion. Program subject to change or termination without prior notice.

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LA COMPAÑIA DE SEGUROS BERKSHIRE HATHAWAY OFRECE:

RECOMPENSARECOMPENSADEMANDAS FRAUDULENTAS DE

COMPENSACION DE TRABAJADORES

$1,000$1,000INFORMACIÓN QUE LLEVA AL ARRESTO Y A LA CONDENA DE CUALQUIER COMPAÑERO DE TRABAJO, PROFESIONAL DE CUIDADO MEDICO, O ABOGADO QUE REPRESENTE UN RECLAMO FRAUDULENTO

EN CONTRA DE BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES*

En la mayoría de los estados es un delito grave hacer que se haga una declaración de material fraudulento para obtener beneficios de Compensación al Trabajador. Berkshire Hathaway Homestate Companies cree que cualquier persona que se involucre en tal fraude debe ser procesado con todo el rigor de la ley, incluyendo SER SENTENCIADO A LA CARCEL.

Ayúdenos de su parte. El poner a estos delincuentes fuera de operaciones nos beneficia a todos, incluso esto ayuda a mantener los réditos bajos de la aseguranza de su empleador.

Si usted tiene información sobre un reclamo fraudulento por favor llame de inmediato a nuestra LINEA GRATUITA DE FRAUDE. Usted y todos nosotros no beneficiamos cuando reducimos los casos fraudulentos de Compensación al Trabajador.

LLAMADA GRATIS:

1-800-300-JAIL1-800-300-JAIL*La recompensa máxima es de $1,000 por convicción. En caso de que más de una persona presente informaciones sobre la misma demando fraudulenta, Berkshire Hathaway dividirá la recompensa por partes iguales entre aquellas persones que aportaron informaciones para obtener la convicción. Berkshire Hathaway se reserva el derecho de determinar qué informacion presentará a la agencia judicial correspondiente. El proceso de crímenes es la responsibilidad exclusiva de las autoridades, que pueden decidir si el proceso debe entablarse or no. Cualquier disputa que pudiera surgir en la interpretación de esta ofreta será resuelta por la propia Compañia de Seguros Berkshire Hathaway. Este programa está sujeto a cambios a cancelación sin aviso previo.

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This California claims kit contains the following items:

An updated list of industrial medical clinics

Toll-free claims reporting information

California posting notices

DWC-1 workers compensation claims forms

Form 5020 Employer’s Report of Occupational Injury or Illness forms

DWC Time of Hire Pamphlet and Factsheets for Injured Workers in English and Spanish

Kaiser On-The-Job/Blue Cross PPO MPN posting notices and notification pamphlets

MPN Implementation Affidavit It is vital that you utilize an industrial clinic in order to control claim costs and ensure appropriate care for your injured employees. To find a provider near you, go to our website at www.bhhc.com, hover over ‘Workers Comp’ and select ‘CA Workers Comp’. Click the link ‘Search for an MPN Provider’ in the menu on the left. Please note that the mandatory MPN Implementation Affidavit in this claims kit must be signed and returned to us as evidence that the MPN Implementation Notices have been distributed to all employees. You can also download and print additional notices on our website by going to ‘Tools’ and selecting ‘Download Forms’. Should you have any questions regarding your insurance policy or coverage(s), please contact your broker. We are more than happy to answer your questions regarding invoices, payroll reports and other questions related to your policy. Our Customer Care Center can be reached on our toll free number at (888) 495-8949. Sincerely, Berkshire Hathaway Homestate Companies

CONTACT INFORMATION SHEET

To report a new claim of work injury or illness: Phone: (800) 661-6029

Fax: (800) 661-6984

Email: newclaim@bhhc.com

Online: www.bhhc.com Policyholders Report a Claim

For MPN (Medical Provider Network) information: Phone: (888) 495-8949 Fax: (866) 348-3588 Email: mpn@bhhc.com Online: www.bhhc.com Policyholders MPN – CA Medical Provider Network Directory of MPN physicians and facilities: www.bhhc.com Policyholders MPN – CA Medical Provider Network Search for an MPN provider

For information on existing claims: Please contact your adjuster directly by calling (800) 362-3555.

Policy, loss history, and experience mod information: Please contact your insurance broker directly.

PS 06-28-11

First Aid From time to time an injury occurs which requires no more than “first aid” treatment. For workers’ compensation purposes, First Aid is defined as:

Any one-time treatment, and any follow-up visit for the purpose of observation of minor scratches, cuts, burns, splinters, etc., which do not ordinarily require medical care. Such one-time treatment, and follow-up visit for the purposes of observation, is considered first aid, even though provided by a physician or registered professional personnel.

Although such an incident does not result in any lost time, residual disability, or significant medical treatment, these First Aid injuries must also be reported to BHHC. Occasionally these First Aid injuries grow to be more serious than originally determined and BHHC must be aware of the incident to effectively manage any potential additional medical treatment or benefits.

PS 06-28-11

Employee Death - Reporting Requirements

If an industrial injury or illness results in the death of an employee, The State of California requires California employers (or employers with operations in California) to report the death of any current employee, regardless of cause, when there is no surviving minor child. This is accomplished by utilizing form DIA 510. • A copy of the completed form DIA 510 is to be provided to BHHC with the initial report of injury,

when the claim is reported. Copies of this form have been included in the claims kit.

• The law requires completion of form DIA 510 for any deceased current employee regardless of the cause of death, unless the employer has actual knowledge of a surviving minor child. In the case of non-industrial death, the employer must file this DIA 510 with the state of California as directed on the form.

• The intent and purpose for the enactment of this law is to channel certain no-dependency death

benefits into the state of California’s subsequent injuries fund. This fund, also sponsored by appropriations from the general tax fund, is used to augment benefits to previously disabled workers who suffer subsequent specified disabling injuries.

• Should an employer have more than one operating location in California, each location should be

provided with one or more of these forms. In the alternative, each operating location should be notified of this state reporting requirement.

If you have any questions regarding this reporting requirement, or if additional forms are needed, please contact BHHC.

Berkshire Hathaway Homestate Companies P.O. Box 881716 San Francisco, CA 94188 (800) 661-6029 ph (800) 661-6984 fax

STATE OF CALIFORNIADEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONSDIVISION OF WORKERS' COMPENSATION

FORWARD TO

P.O. BOX 422400SAN FRANCISCO CA 94142

NOTICE OF EMPLOYEE DEATH

============================================================================================================EACH EMPLOYER SHALL NOTIFY THE ADMINISTRATIVE DIRECTOR OF THE DEATH OF EVERY EMPLOYEE REGARDLESS OF THE CAUSEOF DEATH EXCEPT WHERE THE EMPLOYER HAS ACTUAL KNOWLEDGE OR NOTICE THAT THE DECEASED EMPLOYEE LEFT ASURVIVING MINOR CHILD (TITLE 8, CHAPTER 4.5, SECTION 9900).============================================================================================================DECEASED EMPLOYEE:

NAME: ____________________________________________ AGE: ______ SOCIAL SECURITY NUMBER: _______________________

LAST KNOWN ADDRESS: _______________________________________________________________________________________

NAME, RELATIONSHIP AND LAST KNOWN ADDRESS OF NEXT OF KIN: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

JOB TITLE AND NATURE OF DUTIES: ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

DATE, TIME AND PLACE OF ACCIDENT: ____________________________________________________________________________

DATE, TIME AND PLACE OF DEATH: ______________________________________________________________________________

CIRCUMSTANCES OF DEATH (DESCRIBE FULLY THE EVENTS WHICH RESULTED IN DEATH. TELL WHAT HAPPENED. USEADDITIONAL SHEET IF NECESSARY):

____________________________________________________________________________________________________________

CAUSE OF DEATH (ATTACH COPY OF DEATH CERTIFICATE OR CORONER'S REPORT):

____________________________________________________________________________________________________________

HAVE ANY WORKERS' COMPENSATION DEATH BENEFITS BEEN PROVIDED IN CONNECTION WITH THIS DEATH? _____YES _____ NO

IF YES, TO WHOM: ____________________________________________________________________________________________

ATTACH A COPY OF THE FORM 5020, "EMPLOYER'S REPORT OF OCCUPATIONAL INJURY OR ILLNESS," IF ONE WAS FILED.

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PLEASE NOTE:

IF THE DEATH IS WORK-RELATED, THE EMPLOYER ALSO IS REQUIRED TO REPORT THE DEATH TO HIS OR HER WORKERS'COMPENSATION INSURANCE CARRIER AND TO THE NEAREST OFFICE OF THE DIVISION OF INDUSTRIAL SAFETY IMMEDIATELY BY TELEPHONE OR TELEGRAPH. AN EMPLOYER'S REPORT OF OCCUPATIONAL INJURY OR ILLNESS SHOULD ALSO BEFILED WITH THE WORKERS' COMPENSATION INSURANCE CARRIER... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( ) INSURED ( ) SELF-INSURED ( ) LEGALLY UNINSURED

INSURANCE CARRIEREMPLOYER: ______________________________________ OR ADJUSTING AGENT: ______________________________________

STREET: _________________________________________ STREET: __________________________________________________

CITY/STATE: ________________________ ZIP: __________ CITY/STATE: ______________________________ ZIP: ____________

TELEPHONE: ______________________________________ TELEPHONE: _______________________________________________(INCLUDE AREA CODE) (INCLUDE AREA CODE)

BY:______________________________________________

TITLE: ____________________________________________

DATE: -------------------------------------------------------------------------

DIA 510 (REV. 9/84)

TIME OF HIRE PAMPHLET This pamphlet, or a similar one that has been approved by the Administrative Director, must be given to all newly hired employees in the State of California. Employers and claims administrators may use the content of this document and put their logos and additional information on it. The content of this pamphlet applies to all industrial injuries that occur on or after January 1, 2013.

WHAT IS WORKERS’ COMPENSATION? If you get hurt on the job, your employer is required by law to pay for workers’ compensation benefits. You could get hurt by: One event at work. Examples: hurting your back in a fall, getting burned by a chemical that splashes on your skin, getting hurt in a car accident while making deliveries.

—or— Repeated exposures at work. Examples: hurting your wrist from using vibrating tools, losing your hearing because of constant loud noise.

—or— Workplace crime. Examples: you get hurt in a store robbery, physically attacked by an unhappy customer.

Discrimination is illegal It is illegal under Labor Code section 132a for your employer to punish or fire you because you: ● File a workers’ compensation claim ● Intend to file a workers’ compensation claim ● Settle a workers’ compensation claim ● Testify or intend to testify for another injured worker. If it is found that your employer discriminated against you, he or she may be ordered to return you to your job. Your employer may also be made to pay for lost wages, increased workers’ compensation benefits, and costs and expenses set by state law.

WHAT ARE THE BENEFITS?

• Medical care: Paid for by your employer to help you recover from an injury or illness caused by work. Doctor visits, hospital services, physical therapy, lab tests and x-rays are some of the medical services that may be provided. These services should be necessary to treat your injury. There are limits on some services such as physical and occupational therapy and chiropractic care.

• Temporary disability benefits: Payments if you lose wages because your injury prevents you from doing your usual job while recovering. The amount you may get is up to two-thirds of your wages. There are minimum and maximum payment limits set by state law. You will be paid every two weeks if you are eligible. For most injuries, payments may not exceed 104 weeks within five years from your date of injury. Temporary disability (TD) stops when you return to work, or when the doctor releases you for work, or says your injury has improved as much as it’s going to.

• Permanent disability benefits: Payments if you don’t recover completely. You will be

paid every two weeks if you are eligible. There are minimum and maximum weekly payment rates established by state law. The amount of payment is based on:

o Your doctor’s medical reports o Your age o Your occupation

• Supplemental job displacement benefits: This is a voucher for up to $6,000 that you

can use for retraining or skill enhancement at an approved school, books, tools, licenses or certification fees, or other resources to help you find a new job. You are eligible for this voucher if:

o You have a permanent disability. o Your employer does not offer regular, modified, or alternative work, within 60

days after the claims administrator receives a doctor’s report saying you have made a maximum medical recovery.

• Death benefits: Payments to your spouse, children or other dependents if you die from a job injury or illness. The amount of payment is based on the number of dependents. The benefit is paid every two weeks at a rate of at least $224 per week. In addition, workers’ compensation provides a burial allowance.

OTHER BENEFITS

You may file a claim with the Employment Development Department (EDD) to get state disability benefits when workers’ compensation benefits are delayed, denied, or have ended. There are time restrictions so for more information contact the local office of EDD or go to their web site www.edd.ca.gov. If your injury results in a permanent disability (PD) and the state determines that your PD benefit is disproportionately low compared to your earning loss, you may qualify for additional money from the Department of Industrial Relation’s special earnings loss supplement program also known as the return to work program. If you have questions or think you qualify, contact the Information & Assistance Unit by going to www.dwc.ca.gov and looking under “Workers’

Compensation programs and units” for the “Information & Assistance Unit” link or visit the DIR web site at www.dir.ca.gov.

Workers’ compensation fraud is a crime Any person who makes or causes to be made any knowingly false statement in order to obtain or deny workers’ compensation benefits or payments is guilty of a felony. If convicted, the person will have to pay fines up to $150,000 and/or serve up to five years in jail.

WHAT SHOULD I DO IF I HAVE AN INJURY? Report your injury to your employer Tell your supervisor right away no matter how slight the injury may be. Don’t delay – there are time limits. You could lose your right to benefits if your employer does not learn of your injury within 30 days. If your injury or illness is one that develops over time, report it as soon as you learn it was caused by your job. If you cannot report to the employer or don’t hear from the claims administrator after you have reported your injury, contact the claims administrator yourself.

Workers’ compensation insurance company or if employer is self-insured, person responsible for handling the claim is: __________________________________________________ Address: ___________________________________________________ Phone: ____________________________________________________.

You may be able to find the name of your employer’s workers’ compensation insurer at www.caworkcompcoverage.com. If no coverage exists or coverage has expired, contact the Division of Labor Standards Enforcement at www.dir.ca.gov/DLSE as all employees must be covered by law. Get emergency treatment if needed If it’s a medical emergency, go to an emergency room right away. Tell the medical provider who treats you that your injury is job related. Your employer may tell you where to go for follow up treatment.

Emergency telephone number: Call 911 for an ambulance, fire department or police. For non-emergency medical care, contact your employer, the workers’ compensation claims administrator or go to this facility: _________________________________________________________.

Fill out DWC 1 claim form and give it to your employer Your employer must give you a DWC 1 claim form within one working day after learning about your injury or illness. Complete the employee portion, sign and give it back to your employer. Your employer will then file your claim with the claims administrator. Your employer must authorize treatment within one working day of receiving the DWC 1 claim form. If the injury is from repeated exposures, you have one year from when you realized your injury was job related to file a claim. In either case, you may receive up to $10,000 in employer-paid medical care until your claim is either accepted or denied. The claims administrator has up to 90 days to decide whether to accept or deny your claim. Otherwise your case is presumed payable.

Your employer or the claims administrator will send you “benefit notices” that will advise you of the status of your claim.

MORE ABOUT MEDICAL CARE

What is a Primary Treating Physician (PTP)? This is the doctor with overall responsibility for treating your injury or illness. He or she may be:

• The doctor you name in writing before you get hurt on the job • A doctor from the medical provider network (MPN) • The doctor chosen by your employer during the first 30 days of injury if your employer

does not have an MPN or • The doctor you chose after the first 30 days if your employer does not have an MPN.

What is a Medical Provider Network (MPN)? An MPN is a select group of health care providers who treat injured workers. Check with your employer to see if they are using an MPN.

If you have not named a doctor before you get hurt and your employer is using an MPN, you will see an MPN doctor. After your first visit, you are free to choose another doctor from the MPN list.

What is Predesignation? Predesignation is when you name your regular doctor to treat you if you get hurt on the job. The doctor must be a medical doctor (M.D.), doctor of osteopathic medicine (D.O.) or a medical group with an M.D. or D.O. You must name your doctor in writing before you get hurt or become ill.

You may predesignate a doctor if you have health care coverage for non-work injuries and illnesses. The doctor must have:

• Treated you • Maintained your medical history and records before your injury and • Agreed to treat you for a work-related injury or illness before you get hurt or become ill.

You may use the “predesignation of personal physician” form included with this pamphlet. After you fill in the form, be sure to give it to your employer. If your employer does not have an approved MPN, you may name your chiropractor or acupuncturist to treat you for work related injuries. The notice of personal chiropractor or acupuncturist must be in writing before you get hurt. You may use the form included in this pamphlet. After you fill in the form, be sure to give it to your employer. State law does not allow a chiropractor to continue as your treating physician after 24 visits.

WHAT IF THERE IS A PROBLEM?

If you have a concern, speak up. Talk to your employer or the claims administrator handling your claim and try to solve the problem. If this doesn’t work, get help by trying the following:

Contact the Division of Workers’ Compensation (DWC) Information and Assistance (I&A) Unit All 24 DWC offices throughout the state provide information and assistance on rights, benefits and obligations under California's workers' compensation laws. I&A officers help resolve disputes without formal proceedings. Their goal is to get you full and timely benefits. Their services are free.

To contact the nearest I&A Unit, go to www.dwc.ca.gov and under “Workers’ Compensation programs and units”, click on “Information & Assistance Unit.” At this site you will find fact sheets, guides and information to help you.

The nearest I&A Unit is located at:

Address:

Phone number: ________________________________________________.

Consult with an attorney Most attorneys offer one free consultation. If you decide to hire an attorney, his or her fees may be taken out of some of your benefits. For names of workers’ compensation attorneys, call the State Bar of California at (415) 538-2120 or go to their website at www.californiaspecialist.org. You may get a list of attorneys from your local I&A Unit or look in the yellow pages.

Warning Your employer may not pay workers’ compensation benefits if you get hurt in a voluntary off-duty recreational, social or athletic activity that is not part of your work-related duties.

Additional rights You may also have other rights under the Americans with Disabilities Act (ADA) or the Fair Employment and Housing Act (FEHA). For additional information, contact FEHA at (800) 884-1684 or the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC) at (800) 669-4000. The information contained in this pamphlet conforms to the informational requirements found in Labor Code sections 3551 and 3553 and California Code of Regulation, Title 8, sections 9880 and 9883. This document is approved by the Division of Workers’ Compensation administrative director. Revised 12/20/12 and effective for dates of injuries on or after 1/1/13

PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN

In the event you sustain an injury or illness related to your employment, you may be treated for such injury or illness by your personal medical doctor (M.D.), doctor of osteopathic medicine (D.O.) or medical group if: • you have group health coverage;

• the doctor is your regular physician, who shall be either a physician who has limited his or her practice of medicine to general practice or who is a board-certified or board-eligible internist, pediatrician, obstetrician-gynecologist, or family practitioner, and has previously directed your medical treatment, and retains your medical records;

• your "personal physician" may be a medical group if it is a single corporation or partnership composed of licensed doctors of medicine or osteopathy, which operates an integrated multispecialty medical group providing comprehensive medical services predominantly for non-occupational illnesses and injuries;

• prior to the injury your doctor agrees to treat you for work injuries or illnesses; • prior to the injury you provided your employer the following in writing: (1) notice that you want

your personal doctor to treat you for a work-related injury or illness, and (2) your personal doctor’s name and business address.

You may use this form to notify your employer if you wish to have your personal medical doctor or a doctor of osteopathic medicine treat you for a work- related injury or illness and the above requirements are met.

NOTICE OF PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN

Employee: Complete this section. To: ____________________________ (name of employer) If I have a work-related injury or illness, I choose to be treated by: _____________________________________________________________________________________ (name of doctor)(M.D., D.O., or medical group) ____________________________________________________________(street address, city, state, ZIP) ___________________________________________(telephone number) Employee Name (please print): Employee’s Address: _____________________________________________________________________________________ Employee’s Signature________________________________________________________Date:_________________ Physician: I agree to this Predesignation: Signature:________________________________________________________Date:________________ (Physician or Designated Employee of the Physician or Medical Group) The physician is not required to sign this form, however, if the physician or designated employee of the physician or medical group does not sign, other documentation of the physician’s agreement to be predesignated will be required pursuant to Title 8, California Code of Regulations, section 9780.1(a)(3).

NOTICE OF PERSONAL CHIROPRACTOR OR PERSONAL ACUPUNCTURIST

If your employer or your employer’s insurer does not have a Medical Provider Network, you may be able to change your treating physician to your personal chiropractor or acupuncturist following a work-related injury or illness. In order to be eligible to make this change, you must give your employer the name and business address of a personal chiropractor or acupuncturist in writing prior to the injury or illness. Your claims administrator generally has the right to select your treating physician within the first 30 days after your employer knows of your injury or illness. After your claims administrator has initiated your treatment with another doctor during this period, you may then, upon request, have your treatment transferred to your personal chiropractor or acupuncturist. You may use this form to notify your employer of your personal chiropractor or acupuncturist. State law does not allow a chiropractor to continue as your treating physician after 24 visits. Your Chiropractor or Acupuncturist’s Information: _____________________________________________________________________________ (name of chiropractor or acupuncturist) ______________________________________________________________________________ (street address, city, state, zip code) ______________________________________________________________________________(telephone number) Employee Name (please print): ______________________________________________________________________________ Employee’s address: ______________________________________________________________________________ Employee’s Signature_______________________________________________Date:___________________

UN FOLLETO PARA EL NUEVO EMPLEADO Este folleto, o uno similar que ha sido aprobado por el Director Administrativo, debe ser dado a todos los empleados recién contratados en el estado de California. Los empleadores y administradores de reclamos pueden utilizar el contenido de este documento y incluir sus logos e información adicional en ello. El contenido de este folleto se aplica a todas las lesiones laborales que ocurren en o después del 1 de enero 2013.

¿QUÉ ES LA COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES? Si usted se lesiona en el trabajo, su empleador por ley está obligado a pagarle los beneficios de compensación de trabajadores. Usted podría lesionarse por: Un incidente en el trabajo. Ejemplos: lastimarse la espalda al caerse, quemarse con un producto químico que le salpique la piel, lesionarse en un accidente de tránsito mientras hace entregas.

— o — Exposiciones repetidas en el trabajo. Ejemplos: lastimarse la muñeca por hacer movimientos repetitivos, perder la audición debido a la presencia de ruidos fuertes y constantes.

— o — Crimen en el lugar de trabajo. Ejemplos: se lesiona en un robo de una tienda, físicamente atacado por un cliente disgustado.

La discriminación es ilegal Es ilegal bajo el Código Laboral 132a que su empleador lo castigue o despida porque usted: - Presenta un reclamo de compensación de trabajadores - Tiene la intención de presentar un reclamo de compensación de trabajadores - Finaliza un reclamo de compensación de trabajadores - Testifica o tiene la intención de testificar para otro trabajador lesionado. Si se determina que su empleador discriminó contra usted, él o ella pueden ser ordenados a regresarlo a su trabajo. Su empleador también puede ser obligado a pagar por salarios perdidos, aumentos en beneficios de compensación de trabajadores además de costos y gastos establecidos por la ley estatal.

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS? • Atención médica: Pagado por su empleador para ayudarle a recuperarse de una lesión o

enfermedad causada por el trabajo. Visitas al médico, servicios de hospital, terapia física, exámenes de laboratorio y rayos X son algunos servicios médicos que pueden ser proporcionados. Estos servicios deben ser necesarios para tratar su lesión. Hay límites en algunos servicios como terapia física y ocupacional y cuidado quiropráctico.

• Beneficios por incapacidad temporal: Pagos que usted recibe por los salarios perdidos si su lesión le impide hacer su trabajo usual mientras se recupera. La cantidad que puede recibir es hasta dos tercios de su salario. Hay límites de pagos mínimos y máximos establecidos por la ley estatal. Será pagado cada dos semanas si es elegible. Para la mayoría de las lesiones, los pagos no pueden exceder más de 104 semanas dentro de cinco anos después de su lesión. La Incapacidad Temporal (Temporary Disability- TD) termina cuando usted regresa a trabajar o cuando su médico le permite regresar a trabajar o indica que su lesión ha mejorado lo mejor posible.

• Beneficios por incapacidad permanente: Pagos si no se recupera completamente. Se le

pagará cada dos semanas si es elegible. Hay tasas de pago semanales mínimas y máximas establecidas por la ley estatal. La cantidad de pago está basada en: El informe médico de su doctor Su edad Su ocupación

• Beneficios suplementarios por la pérdida de trabajo: Este es un vale de hasta $6,000 que

usted puede utilizar para pagar por reentrenamiento/capacitación o mejoramiento de habilidades en una escuela aprobada por el estado, libros, herramientas, honorarios de certificación o licenciatura u otros recursos para ayudarle a encontrar un nuevo trabajo. Usted es elegible para este vale si: Usted tiene una incapacidad permanente Su empleador no le ofrece trabajo regular, modificado o alternativo dentro de 60 días

después de que el administrador de reclamos recibe un informe médico indicando que ha llegado a una máxima recuperación médica.

• Beneficios por Muerte: Pagos a su cónyuge, hijos u otros dependientes si usted muere debido a

una lesión o enfermedad de trabajo. La cantidad del pago está basada en el número de dependientes. El beneficio es pagado cada dos semanas a una tasa de por lo menos $224 por semana. Adicionalmente, el seguro de compensación de trabajadores proporciona una cantidad para el entierro.

OTROS BENEFICIOS

Usted puede presentar un reclamo con el Departamento del Desarrollo de Empleo (Employment Development Department- EDD) para obtener beneficios de incapacidad estatal cuando los beneficios del programa de compensación de trabajadores son demorados, negados o han terminado. Hay plazos específicos así que para más información comuníquese con la oficina local del EDD o vaya a su sitio web en www.edd.ca.gov. Si su lesión resulta en una incapacidad permanente y el estado determina que su beneficio de PD es desproporcionadamente bajo comparado a su pérdida de ingresos, usted puede calificar para dinero adicional del programa de Pérdida de Ingresos Especiales Suplementarios del Departamento de Relaciones Industriales (Department of Industrial Relations- DIR) que también es conocido como el

Programa del Regreso al Trabajo. Si tiene preguntas o piensa que califica, comuníquese con la Unidad de Información y Asistencia yendo a www.dwc.ca.gov y busque el enlace “Information & Assistance Unit” bajo la sección Workers’ compensation programs & units” o visite la página web del DIR en www.dir.ca.gov.

El fraude de compensación de trabajadores es un crimen Cualquier persona que hace o causa que se haga una declaración intencionadamente falsa para obtener o negar beneficios o pagos de compensación de trabajadores es culpable de una felonía. Si condenado, la persona tendrá que pagar multas de hasta $150,000 y/o cumplir hasta cinco años de cárcel.

¿QUÉ DEBO HACER SI ME LESIONO EN EL TRABAJO?

Informe a su empleador sobre la lesión que ha sufrido Dígale inmediatamente a su supervisor no importa que tan leve sea la lesión. No demore – hay plazos específicos. Usted puede perder su derecho a beneficios si su empleador no se entera de su lesión dentro de 30 días. Si su lesión o enfermedad se desarrolló gradualmente, infórmelo tan pronto como se entere que fue causada por su trabajo. Si usted no puede informarle al empleador o no ha escuchado del administrador de reclamos después de haber reportado su lesión, comuníquese con el administrador de reclamos usted mismo.

La compañía del seguro de compensación de trabajadores, o si el empleador está auto asegurado, la persona responsable por la administración del reclamo es: ___________________________________________________ Dirección: ___________________________________________________ Número de teléfono: ___________________________________________

Puede poder encontrar el nombre de la compañía del seguro de compensación de trabajadores en www.caworkcompcoverage.com. Si no hay cobertura o si la cobertura ha expirado, comuníquese con la División para el Cumplimiento de las Normas Laborales en www.dir.ca.gov/DLSE ya que por ley, todos los empleados deben ser cubiertos. Obtenga tratamiento de emergencia si es necesario Si es una emergencia médica, vaya a una sala de emergencia inmediatamente. Dígale al proveedor médico que le atiende que su lesión está relacionada con su trabajo. Su empleador le puede decir dónde ir para continuar con su tratamiento.

Número de teléfono de emergencia: Llame al 911 para una ambulancia, el departamento de bomberos o la policía. Para cuidado médico que no es urgente, contacte a su empleador, administrador de reclamos de compensación de trabajadores o vaya a esta instalación: _______________________________.

Llene el formulario de reclamo DWC 1 y déselo a su empleador Su empleador debe darle un Formulario de reclamo DWC 1 dentro de un día laboral después de enterarse de su lesión o enfermedad. Complete la sección del empleado, fírmelo y regréselo a su empleador. Su empleador entonces presentará su reclamo al administrador de reclamos. Su empleador debe autorizar tratamiento dentro de un día laboral después de recibir el formulario DWC 1. Si la lesión es debida a exposiciones repetidas, usted tiene un año de cuando usted se da cuenta que su lesión está relacionada con su trabajo para presentar un reclamo. En cualquier caso, puede recibir hasta $10,000 en cuidado médico pagado por su empleador hasta que su reclamo sea aceptado o negado. El administrador de reclamos tiene hasta 90 días para decidir si acepta o niega su reclamo. De otra manera, se supondrá que su caso es pagadero.

Su empleador o administrador de reclamos le enviará “Avisos de beneficios” que le informarán sobre el estado de su reclamo.

MÁS ACERCA DE ATENCIÓN MÉDICA

¿Qué es un médico primario (Primary Treating Physician- PTP)? Es el médico que tiene la responsabilidad total sobre el tratamiento para su lesión o enfermedad. Él o ella pueden ser:

• El médico que usted denomina por escrito antes de que se lesione en el trabajo • Un médico de la red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN) • El médico escogido por su empleador durante los primeros 30 días después de su lesión si su

empleador no tiene una MPN o • El médico que usted escogió después de los primeros 30 días después de su lesión si su

empleador no tiene una MPN. ¿Qué es una red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN)? Una MPN es un grupo selecto de proveedores de cuidado médico que dan tratamiento médico a trabajadores lesionados. Consulte con su empleador para ver si están usando una MPN.

Si usted no ha denominado a un médico antes de lesionarse y su empleador está usando una MPN, usted verá a un médico de la MPN. Después de su primera visita, está libre para escoger otro médico de la lista de la MPN.

¿Qué es la designación previa? La designación previa es cuando usted denomina a su médico particular para que lo atienda si usted se lastima en el trabajo. El médico debe ser un doctor en medicina (M.D.), doctor en medicina

osteopatía (D.O.) o un grupo médico con un M.D. o D.O. Debe denominar a su médico por escrito antes de que usted se lastime o enferme.

Usted puede designar de antemano a un médico si usted tiene plan de seguro médico para enfermedades y lesiones no relacionadas con el trabajo. El médico debe haberle:

• Atendido • Mantenido su expediente/historial médico antes de su lesión y • Indicado que está de acuerdo en atenderlo para una lesión o enfermedad de trabajo antes de

que usted se lastime o enferme. Usted puede usar el formulario “Designación previa de médico particular” incluido con este folleto para denominar a su médico. Después de llenar el formulario, asegúrese de dárselo a su empleador. Si su empleador no tiene una MPN aprobada, usted puede denominar a su quiropráctico o acupunturista para que lo atienda para sus lesiones de trabajo. El aviso de quiropráctico o acupunturista personal debe ser por escrito antes de lastimarse. Puede utilizar el formulario incluido en este folleto. Después de llenar el formulario, asegúrese de dárselo a su empleador. La ley estatal no permite que un quiropráctico continué atendiéndole después de 24 visitas.

¿QUÉ SI HAY ALGÚN PROBLEMA?

Si tiene alguna inquietud, diga algo. Hable con su empleador o con el administrador de reclamos encargado de su reclamo para tratar de resolver el problema. Si esto no funciona, consiga ayuda intentando lo siguiente: Comuníquese con la Unidad de Información y Asistencia (Information & Assistance- I&A) de la División de Compensación de Trabajadores (Division of Workers’ Compensation- DWC) Todas de las 24 oficinas de la DWC alrededor del estado proporcionan información y asistencia sobre derechos, beneficios y obligaciones de acuerdo a las leyes de compensación de trabajadores en California. Los oficiales de I&A ayudan a resolver disputas sin entablar juicio. Su meta es de conseguirle beneficios completos y a tiempo. Los servicios son gratis. Para comunicarse con la más cercana Unidad de I&A, vaya a www.dwc.ca.gov y bajo la sección “Workers’ compensation programs and units.” haga clic en el enlace “Information & Assistance Unit." En este sitio encontrará hojas de información, guías e información para ayudarle.

La más cercana unidad de I&A está ubicada en:

Dirección: .

Número de teléfono: _____________________________________.

Consulte con un abogado La mayoría de los abogados ofrecen una consulta gratis. Si decide retener a un abogado, sus honorarios pueden ser tomados de algunos de sus beneficios. Para nombres de abogados de compensación de trabajadores, llame al Colegio de Abogados (State Bar Association) de California al (415) 538-2120 o vaya a la página web en www.californiaspecialist.org. Puede conseguir una lista de abogados de su Unidad de I&A local o consulte las páginas amarillas.

Advertencia Es posible que su empleador no pague beneficios de compensación de trabajadores si se lastima en una actividad voluntaria fuera de su trabajo, recreativa, social o atlética que no sea parte de sus deberes laborales.

Derechos adicionales

Usted también puede tener otros derechos bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act- ADA) o la Ley de Igualdad en el Empleo y la Vivienda (Fair Employment and Housing Act- FEHA). Para información adicional, comuníquese con FEHA al (800) 884-1684 o la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo (Equal Employment Opportunity Commission- EEOC) al (800) 669-3362. La información contenida en este folleto se conforma a los requisitos de información encontrados en las secciones 3551 y 3553 del Código Laboral y las secciones 9880 y 9883 del Título 8, Código de Regulaciones de California. Este documento está aprobado por el director administrativo de la División de Compensación de Trabajadores. Revisado 12/20/12 y efectivo para fecha de lesiones en o después del 1/1/13.

DESIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PARTICULAR

En caso de que usted sufra una lesión o enfermedad relacionada con su empleo, usted puede recibir tratamiento médico por esa lesión o enfermedad de su médico particular (M.D.), médico osteópata (D.O.) o grupo médico si:

• usted tiene un plan de salud grupal • el médico es su médico familiar o de cabecera, que será un médico que ha limitado su práctica

médica a medicina general o que es un internista certificado o elegible para certificación, pediatra, gineco-obstreta, o médico de medicina familiar y que previamente ha estado a cargo de su tratamiento médico y tiene su expediente médico

• su "médico particular" puede ser un grupo médico si es una corporación o sociedad o asociación compuesta de doctores certificados en medicina u osteopatía, que opera un integrado grupo médico multidisciplinario que predominantemente proporciona amplios servicios médicos para lesiones y enfermedades no relacionadas con el trabajo.

• antes de la lesión su médico está de acuerdo a proporcionarle tratamiento médico para su lesión o enfermedad de trabajo

• antes de la lesión usted le proporcionó a su empleador por escrito lo siguiente: (1) notificación de que quiere que su médico particular le brinde tratamiento para una lesión o enfermedad de trabajo y (2) el nombre y dirección comercial de su médico particular.

Puede utilizar este formulario para notificarle a su empleador que desea que su médico particular o médico osteópata lo atienda para una lesión o enfermedad de trabajo y que los requisitos mencionados arriba han sido cumplidos. NOTICIA DE DESIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PARTICULAR Empleado: Llene esta sección. A: ____________________________ (nombre del empleador) Si tengo una lesión o enfermedad de trabajo, yo elijo ser atendido por: __________________________________________________________________________________ (nombre del médico)(M.D., D.O., o grupo médico) _____________________________________________________ (dirección, ciudad, estado, código postal) __________________________________________ (número de teléfono) Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor): Domicilio del Empleado: __________________________________________________________________________________ Firma del Empleado_______________________________________________Fecha:_____________ Médico: Estoy de acuerdo con esta Designación Previa: Firma: _________________________________________________________Fecha:______________ (Médico o Empleado designado por el Médico o Grupo Médico) El médico no está obligado a firmar este formulario, sin embargo, si el médico o empleado designado por el médico o grupo médico no firma, será necesario presentar documentación sobre el consentimiento del médico de ser designado previamente de acuerdo al Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 9780.1(a) (3).

AVISO DE QUIROPRÁCTICO PERSONAL O ACUPUNTURISTA PERSONAL Si su empleador o la compañía de seguros de su empleador no tiene una Red de Proveedores Médicos establecida, posiblemente puede cambiar su médico que lo está atendiendo a su quiropráctico o acupunturista personal después de una lesión o enfermedad de trabajo. Para hacer este cambio, usted debe darle por escrito a su empleador el nombre y la dirección comercial de un quiropráctico o acupunturista personal antes de la lesión o enfermedad. Generalmente, su administrador de reclamos tiene el derecho de elegir al médico que le proporcionará el tratamiento dentro de los primeros 30 días después de que su empleador sepa de su lesión o enfermedad. Después de que su administrador de reclamos ha iniciado su tratamiento con otro médico durante este tiempo, puede entonces usted, bajo petición, transferir su tratamiento a su quiropráctico o acupunturista personal. Puede utilizar este formulario para notificarle a su empleador de su quiropráctico o acupunturista personal. La ley estatal no permite que un quiropráctico siga como su médico después de 24 visitas. Información sobre su Quiropráctico o Acupunturista: (nombre del quiropráctico o acupunturista) (dirección, ciudad, estado, código postal) (número de teléfono) Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor): Domicilio del Empleado: Firma del Empleado_____________________________________________Fecha:______________

Division of Workers’ Compensation

What is workers’ compensation?

If you get hurt on the job, your employer is required by law to pay for workers’ compensation benefits. You could get hurt by:

One event at work. Examples: hurting your back in a fall, getting burned by a chemical that splashes on your skin, getting hurt in a car accident while making deliveries. —or— Repeated exposures at work. Examples: hurting your wrist from doing the same motion over and over, losing your hearing because of constant loud noise.

What are the benefi ts?

• Medical care: Paid for by your employer, to help you recover from an injury or illness caused by work.

• Temporary disability benefits: Payments if you lose wages because your injury prevents you from doing your usual job while recovering.

• Permanent disability benefits: Payments if you don’t recover completely.

• Supplemental job displacement benefits (if your date of injury is in 2004 or later): Vouchers to help pay for

retraining or skill enhancement if you don’t recover completely and don’t return to work for your employer.

• Death benefits: Payments to your spouse, children or other dependents if you die from a job injury or illness.

What should I do if I have a job injury?

Report the injury to your employer

Tell your supervisor right away. If your injury or illness developed gradually (like tendinitis or hearing loss), report it as soon as you learn or believe it was caused by your job.

Minimizing the impact of work-related injuries and illnesses

Helping resolve disputes over workers’ compensation benefi ts

Continued

Photos by Robert Gumpoert

Factsheet

Monitoring the administration of claims

Get emergency treatment if needed

If it’s a medical emergency, go to an emergency room right away. Your employer may tell you where to go for treatment. Tell the health care provider who treats you that your injury or illness is job-related.

Fill out a claim form and give it to your employer

Your employer must give or mail you a claim form (DWC 1) within one working day after learning about your injury or illness. Use it to request workers’ compensation benefits.

Get good medical care

Get good medical care to help you recover. You should be treated by a doctor who understands your particular type of injury or illness. Tell the doctor about your symptoms and the events at work that you believe caused them. Also describe your job and your work environment.

I’m afraid I might be fi red because of my injury. Can my employer fi re me?

It’s illegal for your employer to punish or fire you for having a job injury, or for filing a workers’ compensation claim when you believe your injury was caused by your job.

If you feel your job is threatened, find someone who can help. Note that there are deadlines for taking action to protect your rights.

The California Division of Workers’ Compensation (DWC) is the state agency that oversees the delivery of benefits for injured workers and helps resolve disputes over benefits between injured workers and employers.

DWC information and assistance (I & A) officers can help you navigate the workers’ compensation system, and can provide claim forms or other forms you need to receive benefits.

The FREE publication, “A Guidebook for Injured Workers,” can be downloaded from www.dwc.ca.gov.

Call 1-800-736-7401 to hear recorded information on a variety of workers’ compensation topics 24 hours a day, or go on line to www.dwc.ca.gov to fi nd the I & A offi ce near you.

Please visit the Division of Workers’ Compensation Web site at: www.dwc.ca.govor call 1-800-736-7401

Department of Industrial Relations 455 Golden Gate Avenue, 10th Flr., San Francisco, CA 94102 www.dir.ca.gov

Continued

DIVISION OF WORKERS’ COM PENSATION Minimizing the impact of work-related injuries and illnesses. Helping resolve disputes over workers’ compensation benefits. Monitoring the administration of claims.

FACT SHEET A ANSWERS TO YOUR QUESTIONS ABOUT UTILIZATION REVIEW

Utilization review (UR) is the process used by employers or claims administrators to review treatment to determine if it is medically necessary. All employers or claims administrators handling their workers’ compensation claims are required by law to have a UR program. This program uses medical treatment guidelines set by the state to decide whether or not to approve medical treatment recommended by your doctor. What are the medical treatment guidelines set by the state? California’s medical treatment utilization schedule (MTUS) details treatments scientifically proven to cure or relieve work-related injuries and illnesses. The MTUS lays out treatments that are effective for certain injuries, how often the treatment should be given, the extent of the treatment and other details. Where can I look at the MTUS? Go to www.dwc.ca.gov. In the right navigation pane, under “Quick Links” click on “Publications”. Scroll down to schedules and click on medical treatment utilization schedule (MTUS). What if the treatment my doctor recommends isn’t in the MTUS? Your doctor needs to use other scientifically-based medical treatment guidelines generally accepted by the national medical community to support the recommended treatment. I was awarded future medical treatment for my work injury. I have a copy of the award. Does UR apply to me? Yes. The law requiring UR went into effect Jan. 1, 2004. It applies to all medical treatment being given, even if you received your award before Jan. 1, 2004. Who can evaluate the medical treatment my doctor has recommended? Anyone handling claims can approve the treatment recommended by your doctor. However, a decision to deny or change your treatment can only be made by a doctor who understands the type of injury or illness you have and the treatment being recommended. What happens when my doctor recommends treatment and the claims administrator does a UR? The claims administrator must do the review and make a decision within five days of the date your doctor requested the treatment. If additional information is needed to make a decision, the claims administrator can have up to 14 days. What if my doctor has already provided the treatment and the claims administrator does a UR? The review must be done and the decision given to your doctor within 30 days. What happens if I got treated and the claims administrator says they won’t pay for it? Do I have to pay? Most likely, no. This is a problem your doctor and the claims administrator need to work out. What if my doctor requests treatment while I am in the hospital? Your doctor may request a regular or “expedited review” while you’re receiving treatment in the hospital. What is an expedited review? This happens when your doctor recommends treatment and says you face a serious threat to your health if you don’t receive it. That could mean possible loss of life, limb or other major bodily function. It could also mean the normal time frame for a decision could harm your life or health, or could permanently risk your ability to recover to the fullest.

How long does an expedited review take? The claims administrator has 72 hours from when they get the information they need to make the decision. If your condition is so serious that 72 hours is too long, they have to make the decision sooner. Can the claims administrator stop my treatment if I’m in the hospital? The claims administrator can’t stop treatment recommended by your doctor until they talk to your doctor and figure out another plan your doctor agrees to. Will the claims administrator tell me if they decide to change, delay or deny my doctor’s request to treat me? Yes. The claims administrator has to tell you, your attorney if you are represented, and your doctor in writing and state why they are changing, delaying, or denying your treatment. What if I disagree with the claims administrator’s decision? There are specific timelines you must meet or you will lose important rights. If your injury occurred before Jan. 1, 2013 and the UR decision is made before July 1, 2013, you must object to the decision in writing within 20 days of getting it. Once you do that, the claims administrator will give you a qualified medical evaluator (QME) panel request form to submit to the DWC Medical Unit. See Information & Assistance (I&A) guide 2 for instructions on filing the QME request form. If your injury occurred on or after Jan. 1, 2013, or the UR decision is made after July 1, 2013, the dispute will be resolved through the new independent medical review (IMR) process. You will receive a completed IMR form and addressed envelope. If you disagree with the decision, you must sign and send this form in the envelope to start the IMR process. The decision of the IMR is final. You can find the IMR request form at www.dir.ca.gov/dwc/DWCPropRegs/IMR/IMRForm_Application.pdf. Is there any way to help make UR go smoothly? UR works best when your doctor stays in contact with the claims administrator’s doctor throughout the process. Your doctor must state the reasons for the treatment being requested when making the request. And if the claims administrator’s doctor asks for more information, your doctor should respond. What if more than 14 days have gone by since my doctor requested treatment and we haven’t heard or received anything from the claims administrator? If your doctor has not been able to get a response from the claims administrator, you should file a declaration of readiness to proceed to expedited hearing. A claims administrator who fails to meet the appropriate deadline for a utilization review cannot object to the doctor providing the requested treatment. For more information, call 1-800-736-7401 or visit the DWC Web site at www.dwc.ca.gov to find a local I&A office. You may also download I&A guides and get information on workshops for injured workers. The information contained in this fact sheet is general in nature and is not intended as a substitute for legal advice. Changes in the law or the specific facts of your case may result in legal interpretations different than those presented here.

March 2013

DIVISION OF WORKERS’ COM PENSATION Minimizing the impact of work-related injuries and illnesses. Helping resolve disputes over workers’ compensation benefits. Monitoring the administration of claims.

FACT SHEET C

ANSWERS TO YOUR QUESTIONS ABOUT TEMPORARY DISABILITY BENEFIT

Temporary disability (TD) benefits are payments you get if you lose wages because your injury prevents you from doing your usual job while recovering. Do I need to fill out the claim form (DWC 1) my employer gave me? Yes, if you want to make sure you qualify for all benefits. If you do not file the claim form within a year of your injury you may not be able get benefits. Your employer must give you a DWC 1 claim form within one day of knowing you were injured. Filling out the claim form opens your workers’ comp case. State law also lays out benefits beyond the basics you may qualify for once you file the claim form with your employer. Those benefits include, but are not limited to:

• A presumption that your injury or illness was caused by work if your claim is not accepted or denied within 90 days of giving the completed claim form to your employer

• Up to $10,000 in treatment under medical treatment guidelines while the claims administrator considers your claim

• An increase in your disability payments if they’re late • A way to resolve any disagreements that might come up between you and the claims administrator

over whether your injury or illness happened on the job, the medical treatment you receive and whether you will receive permanent disability benefits.

What if my employer didn’t give me the DWC 1 claim form? Ask your employer for the form or call the claims administrator to get it. The claims administrator is the person or entity handling your employer’s claims. The name and phone number of this entity should be posted at your workplace in the same area where other workplace information, like the minimum wage, is posted. You may be able to confirm who your claims administrator is by going to www.caworkcompcoverage.com. You can also get the form from the Division of Workers’ Compensation (DWC) website at www.dwc.ca.gov. In the right navigation pane, under “Quick Links,” click on “forms”. What are TD benefits? TD benefits are payments you get from the claims administrator if you can’t do your usual job while recovering from your injury or illness. TD benefits are not taxable. If you can do some work while recovering but earn less than before the injury, you will receive temporary partial disability benefits. If you can’t work at all while recovering you will receive temporary total disability benefits. Some employers have plans that pay all your wages for all or part of the time you are temporarily disabled. These plans are called salary continuation. There are different types of salary continuation plans. Some use your vacation and/or sick leave to supplement the TD payments required by state law. Check with your employer to find out if you are covered by one of these plans. How is TD calculated? As a general rule, you are paid two-thirds of your gross (pre-tax) wages at the time of injury, with minimum and maximum rates set by law. Your wages are figured out by using all forms of income you receive from work: wages, food, lodging, tips, commissions, overtime and bonuses. Wages can also include earnings from work you did at other jobs at the time you were injured. Give proof of these earnings to the claims administrator. The claims administrator will consider all forms of income when calculating your TD benefits. When does TD start and stop? TD payments begin when your doctor says you can’t do your usual work for more than three days or you get hospitalized overnight. Payments must be made every two weeks. Generally, TD stops when you return to work, or when the doctor releases you for work, or says your injury has improved as much as it’s going to. If you were injured between April 19, 2004 and Jan. 1, 2008, your TD payments won’t last more than 104

weeks from the first payment for most injuries. Those injured on or after Jan. 1, 2008 are eligible to receive 104 weeks of disability payments within a five-year period. The five-year period is counted from the date of injury. Payments for a few long-term injuries, such as severe burns or chronic lung disease, can go longer than 104 weeks. TD payments for these injuries can continue for up to 240 weeks of payment within a five-year period. You can also file a state disability insurance (SDI) claim with the Employment Development Department. You should file this claim even if your workers’ comp case is accepted. This will allow you to get SDI payments after the 104 weeks of TD payments if you are still too sick or hurt to go back to work. To learn more call 1-800-480-3287 or visit their website at www.edd.ca.gov/disability. Do I get other benefits while receiving TD? You have the right to receive medical treatment right away. The claims administrator may investigate your claim before deciding whether or not to accept it. Even if it investigates, the claims administrator must approve medical treatment for your injury within one working day after you submit a DWC 1 claim form. The treatment you get must be within medical treatment guidelines set by the state. The total cost of the treatment you get during the investigation cannot be more than $10,000. You should also be reimbursed for transportation costs including mileage, parking and tolls for trips to and from the doctor's office. The claims administrator also pays for prescriptions, physical therapy visits and other medical costs. What if there is a problem with my benefits? If you have a concern, speak up. Talk to your employer or the claims administrator handling your claim and try to resolve the problem. Misunderstandings and mistakes sometimes occur, but you can resolve most of them by calling the claims administrator. If this doesn’t work, get help by trying the following: Contact a state Division of Workers’ Compensation (DWC) Information and Assistance (I&A) officer: State I&A officers answer questions to help injured workers. They provide information and forms and help resolve problems with your claim. They hold free workshops to teach injured workers about their rights and responsibilities under the law. Go to www.dwc.ca.gov to find a local office. Consult an attorney: Lawyers who specialize in helping injured workers with their workers’ compensation claims are called applicant’s attorneys. Their job is to plan a strategy for your case, gather information to support your claim, keep track of deadlines and represent you in hearings before a workers’ compensation judge at your local Workers’ Compensation Appeals Board office. If you hire an attorney, the attorney’s fees will be taken out of benefits you receive. A judge must approve the fees. If you have a serious problem with your claim you may need to go before a workers’ compensation judge. In that case, you must fill out an application for adjudication of claim. That form normally must be filed within one year from the date of your injury or the last date you were paid benefits. Use I&A guide 4 to help you file this form. For more information, call 1-800-736-7401 or visit the DWC Web site at www.dwc.ca.gov to find a local I&A office. You may also download I&A guides and get information on workshops for injured workers. The information contained in this fact sheet is general in nature and is not intended as a substitute for legal advice. Changes in the law or the specific facts of your case may result in legal interpretations different than those presented here.

March 2013

DIVISION OF WORKERS’ COM PENSATION Minimizing the impact of work-related injuries and illnesses. Helping resolve disputes over workers’ compensation benefits. Monitoring the administration of claims.

FACT SHEET D

ANSWERS TO YOUR QUESTIONS ABOUT PERMANENT DISABILITY BENEFIT Permanent disability (PD) is any lasting disability from your work injury or illness that affects your ability to earn a living. If your injury or illness results in PD you are entitled to PD benefits, even if you are able to go back to work. Do I need to fill out the claim form (DWC 1) my employer gave me? Yes, if you want to make sure you qualify for all benefits. If you do not file the claim form within a year you may not be able to get benefits. Your employer must give you a DWC 1 claim form within one day of knowing you were injured. Filling out the claim form opens your workers’ comp case. State law also lays out benefits beyond the basics you may qualify for once you file the claim form with your employer. Those benefits include, but are not limited to: • A presumption that your injury or illness was caused by work if your claim is not accepted or denied within

90 days of giving a claim form to your employer • Up to $10,000 in treatment under medical treatment guidelines while the claims administrator considers

your claim • An increase in your disability payments if they’re late • A way to resolve any disagreements that might come up between you and the claims administrator over

whether your injury or illness happened on the job, the medical treatment you receive and whether you will receive PD benefits.

What if my employer didn’t give me the DWC 1 claim form? Ask your employer for the form or call the claims administrator to get it. The claims administrator is the person or entity handling your employer’s claims. The name and phone number of this entity should be posted at your workplace in the same area where other workplace information, like the minimum wage, is posted. You may be able to confirm who your claims administrator is by going to www.caworkcompcoverage.com. You can also get the form from the Division of Workers’ Compensation (DWC) Web site at www.dwc.ca.gov. In the right navigation pane, under “Quick Links,” click on “forms”. Who decides if I should get PD benefits? How is that done? A doctor decides if your injury or illness caused PD. The doctor’s report is then turned into a PD rating. The process used to turn the doctor’s report into a rating can vary depending on your date of injury and other factors. The PD rating determines the benefits you’ll receive. After your doctor decides your injury or illness has stabilized and no change is likely, PD is evaluated. At that time, your condition has become permanent and stationary (P&S). Your doctor might use the term maximal medical improvement (MMI) instead of P&S. Once you are P&S or have reached MMI, your doctor will send a report to the claims administrator telling them whether you have any PD. The doctor also decides if any of your disability was caused by something other than your work injury, such as a previous injury or another condition. This is called apportionment. The claims administrator may ask you to fill out a form describing your disability. What if I don’t agree with the doctor? If you or the claims administrator disagrees with your doctor's findings you can be seen by a doctor called a qualified medical evaluator (QME). You request a QME list (called a panel) from the DWC Medical Unit. The claims administrator will send you the forms to request a QME. Your employer will pay for the cost of the

QME exam. You have 10 days from the date the claims administrator tells you to begin the QME process to submit your request form to the DWC Medical Unit. If you do not submit the form within 10 days, the claims administrator will do it for you and will get to choose the kind of doctor you’ll see. There are other specific and strict timelines you must meet in filing your QME forms or you will lose important rights. Read the DWC Information and Assistance (I&A) Unit guide 2 and refer to fact sheet E for more information. What is a PD rating and how is it calculated? First, after your exam, the doctor will write a medical report about your impairment. Impairment means how your injury affects your ability to do normal life activities. The report includes whether any portion of your impairment was caused by something other than your work injury. The doctor’s report ends with an impairment number. Next, the impairment number is put into a formula to calculate your percentage of disability. Disability means how the impairment affects your ability to work. Your occupation and age at the time of your injury affect your PD calculation. If you were hurt before Jan. 1, 2013 your diminished future earning capacity shall also be a factor in your rating. Then, any portion of your disability caused by something other than your work injury is taken out of the calculation.

Your disability will then be stated as a percentage. Your percentage of disability equals a specific dollar amount, depending on the date of your injury and your average weekly wages at the time of injury. A rating specialist from the DWC Disability Evaluation Unit may help calculate your rating.

If your employer has 50 or more employees, and you were injured before 2013, the amount also may be affected by whether or not your employer makes a suitable return to work offer. For injuries occurring on or after Jan. 1, 2013 all permanent disability ratings will be increased by a Whole Person Impairment factor of 1.4. How is PD paid? Once your doctor says you have PD, the claims administrator will estimate how much you should receive and begin making payments to you, even if the final percentage of disability has not been calculated. PD benefits are paid in addition to temporary disability (TD) benefits you received. The claims administrator must begin paying your PD within 14 days after TD ends and continue the payments until a reasonable estimate of your disability amount has been paid. If you have not missed any work, PD payments are due from the date the doctor says you are P&S. PD benefits continue to be paid every two weeks on a day picked by the claims administrator until a reasonable estimate of your disability amount has been paid. When the actual amount of PD due has been determined, the amount over the estimate must be paid. If you were injured and have ratable permanent disability, as of Jan. 1, 2013 PD payments are not due if you return to modified, alternative or regular work with your employer at 85 percent of your wages or return to work for any employer at 100 percent of your wages. When you receive your PD award, you will then receive an adjusted payment beginning with the last date TD was paid or when you made a maximum medical recovery, whichever is earlier. How is my claim finally resolved? After the amount of PD in a claim is determined, there is usually a settlement or award for benefits. This award must be approved by a workers' compensation judge. If you have an attorney, your attorney should help you obtain this award. If you don’t have an attorney, the claims administrator should help you obtain the award. You can also get help from the I&A officer at the local Workers’ Compensation Appeals Board office. If your doctor said further medical treatment for your injury or illness might be necessary, the award may provide future medical care.

There are two types of settlements. A settlement is agreed on by you and the claims administrator.

You can resolve your whole claim through one lump sum settlement called a compromise and release (C&R). A C&R may be best when you want to control your own medical care and/or you want a lump sum payment for your PD. A C&R usually means that after you get the lump sum payment approved by the workers’ compensation judge, the claims administrator will not be liable for any further payments or medical care.

You can also agree to a settlement called a stipulation with request for award (stip). A stip usually includes a sum of money and future medical treatment. Payments take place over time. A judge will review the agreement.

If you cannot agree to a settlement with the claims administrator, you can go before a workers compensation judge, who will decide your PD award. A judge’s finding is called a findings and award (F&A). The F&A

generally consists of an amount of money and a provision for the claims administrator to pay for approved future medical treatment. If your injury results in a permanent disability and the state determines that your PD benefit is disproportionately low compared to your earning loss, you may qualify for additional money from the Department of Industrial Relations’ Special Earnings Loss Supplemental program which is also known as the Return to Work Program. If you have questions or think you qualify, contact your local I & A office or visit the DIR website at www.dir.ca.gov.

For more information, call 1-800-736-7401 or visit the DWC Web site at www.dwc.ca.gov to find a local I&A office. You may also download I&A guides and get information on workshops for injured workers. The information contained in this fact sheet is general in nature and is not intended as a substitute for legal advice. Changes in the law or the specific facts of your case may result in legal interpretations different than those presented here.

March 2013

División de Compensaciónde Trabajadores

¿Qué es la compensación de trabajadores?

Si usted se lesiona en el trabajo, su empleador está obligado por ley a pagarle los beneficios de compensación de trabajadores. Usted podría lesionarse por:

Un incidente en el trabajo. Ejemplos: lastimarse la espalda al caerse, quemarse con un producto químico que le salpica la piel, lesionarse en un accidente automovilístico mientras hace entregas. -O-Exposiciones repetidas en el trabajo. Ejemplos: lastimarse la muñeca por hacer movimientos repetitivos, perder la audición debido a la presencia de ruidos fuertes y constantes.

¿Cuáles son los benefi cios?

• Atención médica: Pagada por su empleador, para ayudarle a recuperarse de una lesión o enfermedad causada por el trabajo.

• Beneficios por incapacidad temporal: Pagos que usted recibe por los salarios perdidos si su lesión le impide hacer su trabajo habitual mientras se recupera.

• Beneficios por incapacidad permanente: Pagos que usted recibe si no se recupera completamente.

• Beneficios suplementarios por la pérdida de trabajo (si usted se lesionó durante o después del año 2004): Vales que ayudan a cubrir el costo de capacitación o desarrollo de habilidades en caso de que usted no se recupere por completo y no regrese a trabajar para su empleador.

• Beneficios por muerte: Pagos que recibe su cónyuge, sus hijos u otros dependientes en caso de su muerte a causa de una lesión o enfermedad laboral.

¿Qué debo hacer si me lesiono en el trabajo?

Informe a su empleador sobre la lesión que ha sufrido Infórmele inmediatamente a su supervisor. Si su lesión o enfermedad se desarrolló gradualmente (como la tendinitis o la pérdida de audición), infórmelo tan pronto como se entere o usted considere, que la lesión fue causada por su trabajo.

Reduce al mínimo el impacto de las lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo

Ayuda a resolver las disputas sobre los benefi cios de compensación de trabajadores

Continúa

Fotos por Robert Gumpert

Hoja informativa

Supervisa la administración de los reclamos

Reciba atención de emergencia si es necesario Si se trata de una emergencia médica, vaya a una sala de emergencias inmediatamente. Su empleador puede indicarle a qué centro médico dirigirse. Informe al proveedor de atención médica que le atienda que su enfermedad o lesión está relacionada con su trabajo.

Llene un formulario de reclamo y entrégueselo a su empleador

Su empleador debe darle o enviarle por correo un formulario de reclamo (DWC 1) dentro del plazo de un día laboral a partir del momento en que se le notifica de su lesion o enfermedad. Utilícelo para solicitar los beneficios de compensación de trabajadores.

Reciba una buena atención médica Reciba una buena atención médica para ayudarle a recuperarse. Debe ser atendido por un médico que comprenda su lesión o enfermedad específica. Explíquele al médico sus síntomas y las circunstancias laborales que usted cree causaron la lesión o enfermedad. Describa también su trabajo y su ambiente de trabajo.

Tengo miedo de que me despidan por mi lesión. ¿Puede despedirme mi empleador? Es ilegal que un empleador lo sancione o lo despida por lesionarse o por presentar un reclamo de compensación de trabajadores cuando usted considera que la lesión fue causada por su trabajo.

Si usted cree que su empleo está en riesgo, recurra a alguien que pueda ayudarlo. Tenga en cuenta que existen plazos para tomar medidas a fin de proteger sus derechos.

La División de Compensación de Trabajadores de California

(DWC- Division of Workers’ Compensation) es el organismo estatal que supervisa el otorgamiento de beneficios a trabajadores que han sufrido lesiones, y ayuda a resolver disputas sobre beneficios entre los trabajadores lesionados y sus empleadores.

El personal de la oficina de Información y Asistencia (I&A- Information and Assistance) de la DWC puede guiarle por el sistema de compensación de trabajadores, y puede proporcionarle formularios de reclamo u otros documentos que usted necesite para recibir beneficios.

Puede descargar la publicación GRATUITA “Una Guía para los trabajadores lesionados” (“A Guidebook for Injured Workers”) en www.dwc.ca.gov.

Llame al 1-800-736-7401, las 24 horas, para escuchar información grabada sobre una variedad de temas de compensación de trabajadores, o consulte la página web en www.dwc.ca.gov para información sobre la ofi cina de I & A más cercana a usted.

Visite el sitio web de la DIVISIÓN DE COMPENSACIÓNDE TRABAJADORES (Division of Workers’ Compensation) en www.dwc.ca.gov o llame al 1-800-736-7401

Department of Industrial Relations 455 Golden Gate Avenue, 10th Flr., San Francisco, CA 94102 www.dir.ca.gov

Continuación

© M

ayo

2010

DIR

DIVISIÓN DE COM PENSACIÓN DE TRABAJADORES Reduciendo el impacto de las lesiones y las enfermedades relacionadas con el trabajo. Ayudando a resolver las disputas sobre los beneficios de compensación de trabajadores. Supervisando la administración de reclamos.

HOJA DE INFORMACIÓN A RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS SOBRE LA REVISIÓN DE UTILIZACIÓN

La revisión de utilización (Utilization Review- UR) es el proceso utilizado por empleadores y administradores de reclamos para revisar el tratamiento y determinar si es medicamente necesario. Todos los empleadores o administradores de reclamos administrando sus reclamos de compensación de trabajadores por ley deben tener un programa de revisión de utilización. Este programa utiliza pautas de tratamiento médico establecidas por el estado para decidir si aprobar o no el tratamiento médico recomendado por su doctor. ¿Cuáles son las pautas de tratamiento médico establecidas por el estado? El catálogo de utilización de tratamiento médico (Medical Treatment Utilization Schedule- MTUS) de California expone tratamientos que han sido científicamente comprobados a curar o aliviar lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. El MTUS presenta tratamientos que son eficaces para ciertas lesiones, con qué frecuencia el tratamiento debe ser dado, el grado del tratamiento y otros detalles. ¿Dónde puedo ver el MTUS? Vaya a http://www.dwc.ca.gov. En el panel de navegación derecho, bajo la sección “Quick Links”, haga clic en el enlace “Publications”. Avance a la sección de “Schedules” y haga clic en el enlace medical treatment utilization schedule (MTUS). ¿Qué pasa si el tratamiento recomendado por mi médico no está de acuerdo con las pautas del MTUS? Su médico necesitará usar otras pautas que tengan una base científica y que sean reconocidas nacionalmente en la comunidad médica para respaldar el tratamiento recomendado. Mi caso ya finalizó y fui adjudicado tratamiento médico para mi lesión. Tengo una copia del fallo/adjudicación. ¿La UR se aplica a mí? Sí. La ley requiere que la UR, que tomó efecto el 1 de enero 2004, aplique a todo tratamiento proporcionado, aun si su fallo o finalización fue antes del 1 de enero 2004. ¿Quién puede evaluar el tratamiento médico recomendado por mi médico? Cualquier persona administrando reclamos puede aprobar el tratamiento recomendado por su médico. Sin embargo la decisión de negar o cambiar el tratamiento sólo puede ser hecha por un médico que tenga conocimiento del tipo de lesión o enfermedad que usted tenga y el tratamiento recomendado. ¿Qué pasa cuando mi médico recomienda algún tratamiento y el administrador de reclamos hace una UR? El administrador de reclamos debe hacer la revisión y tomar una decisión dentro de cinco (5) días a partir de la fecha que su médico solicita el tratamiento. Si necesita información adicional para tomar una decisión, el administrador puede tener hasta 14 días. ¿Qué si mi médico ya ha proporcionado el tratamiento y el administrador de reclamos hace una UR? La revisión debe ser hecha y la decisión dada a su médico dentro de 30 días. ¿Qué pasa si obtuve tratamiento que el administrador de reclamos dice que no pagará? ¿Tengo que pagar? Probablemente no. Este es un problema que su médico y el administrador de reclamos deben tratar de resolver. ¿Qué si mi médico pide algún tratamiento mientras estoy en el hospital? Su médico puede pedir una revisión regular o apresurada mientras está recibiendo tratamiento en el hospital.

¿Qué es una revisión apresurada? Esto sucede cuando su médico recomienda tratamiento e indica que usted enfrenta serio peligro a su salud si no lo recibe. Esto podría significar posible pérdida de vida, extremidad, u otra función corporal mayor. También podría significar que el plazo normal para hacer una decisión podría dañar su vida o salud o podría poner permanentemente en riesgo su habilidad para recuperarse al máximo. marzo 2013

marzo 2013

¿Cuánto tiempo toma una revisión apresurada? El administrador de reclamos tiene 72 horas a partir de cuando recibe la información que necesita para tomar una decisión. Si su condición es tan grave que 72 horas es demasiado tiempo, deben tomar la decisión más pronto. ¿Puede el administrador de reclamos parar mi tratamiento si estoy hospitalizado? El administrador de reclamos no puede parar el tratamiento recomendado por su médico hasta que hablen con su médico y lleguen a un acuerdo con su médico sobre un plan de tratamiento. ¿Me informará el administrador de reclamos si decide cambiar, demorar o negar el tratamiento recomendado por mi médico? Sí. El administrador de reclamos debe informarle a usted, a su abogado si está representado, y a su médico, por escrito, e indicarles por qué están cambiando, demorando o negando el tratamiento. ¿Qué tal si no estoy de acuerdo con la decisión del administrador de reclamos? Hay plazos específicos y estrictos que debe cumplir o perderá importantes derechos. Si su lesión ocurrió antes del 1 de enero 2013 y la decisión de UR se hace antes del 1 de julio 2013, usted debe objetar por escrito a la decisión dentro de 20 días de recibirla. Una vez que usted hace eso, el administrador de reclamos le proporcionará el formulario para solicitar una lista de Evaluadores Médicos Calificados (Qualified Medical Evaluators- QMEs) a la Unidad Médica de la División de Compensación de Trabajadores (Division of Workers’ Compensation- DWC). Vea la guía 2 de Información y Asistencia (Information & Assistance- I&A) para instrucciones de cómo llenar la solicitud de QME. Si su lesión ocurrió en o después del 1 de enero 2013, o la decisión de UR se hace después del 1 de julio 2013, la disputa se resolverá a través del nuevo proceso de la revisión médica independiente (Independent Medical Review- IMR) Usted recibirá un formulario de IMR con un sobre dirigido. Si usted no está de acuerdo con la decisión, debe firmar y enviar este formulario en el sobre provisto para iniciar el proceso de la IMR. La decisión de la IMR es final. Usted puede encontrar el formulario de solicitud de IMR en www.dir.ca.gov/dwc/DWCPropRegs/IMR/IMRForm_Application.pdf. ¿Hay alguna manera de que la UR proceda sin ningún problema? La UR funciona mejor cuando su médico se mantiene en contacto con el médico del administrador de reclamos durante todo el proceso. Su médico debe indicar las razones por el tratamiento cuando pide la autorización. Si el médico del administrador de reclamos solicita más información, su médico debe responder. ¿Qué pasa si más de 14 días han pasado desde que mi médico solicitó autorización por algún tratamiento y no hemos escuchado o recibido algo del administrador de reclamos? Si su médico no ha podido obtener alguna respuesta del administrador de reclamos, presente una declaración de disposición para proceder a una audiencia agilizada. Un administrador de reclamos que no cumple con el plazo adecuado establecido para la revisión de utilización no puede objetar al médico proporcionando el tratamiento solicitado. Para más información, llame al 1-800-736-7401 o visite la página web de la DWC en www.dwc.ca.gov para ubicar a su oficina de I&A local. También puede bajar guías de I&A y obtener información sobre los seminarios para trabajadores lesionados.

La información contenida en esta hoja de información es de índole general y no está intencionada a substituir asesoramiento legal. Cambios en la ley o datos específicos de su caso pueden resultar en interpretaciones legales diferentes a las que estén presentadas aquí.

DIVISIÓN DE COM PENSACIÓN DE TRABAJADORES Reduciendo el impacto de las lesiones y las enfermedades relacionadas con el trabajo. Ayudando a resolver las disputas sobre los beneficios de compensación de trabajadores. Supervisando la administración de reclamos.

HOJA DE INFORMACIÓN C RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS SOBRE LOS BENEFICIOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Los beneficios de incapacidad temporal (Temporary Disability- TD) son pagos que usted recibe por los salarios perdidos si su lesión le impide hacer su trabajo usual mientras se recupera. ¿Necesito llenar el formulario de reclamo (DWC 1) que me dio mi empleador? Sí, si usted quiere asegurarse que califica para todos los beneficios. Si usted no presenta el formulario de reclamo dentro de un año después de su lesión, tal vez no podrá conseguir beneficios. Su empleador le tendrá que dar un formulario de reclamo (DWC 1) a partir de un día después de saber que se lesionó. Llenando el formulario de reclamo abre su caso de compensación de trabajadores. La ley estatal establece beneficios más allá de lo básico que puede calificar cuando presenta el formulario de reclamo a su empleador. Estos beneficios incluyen, pero no son limitados a:

• Una presunción que su lesión o enfermedad fue causada por el trabajo si su reclamo no es aceptado o rechazado dentro de 90 días después de haberle entregado a su empleador el formulario completado

• Hasta $10,000 en tratamiento de acuerdo a las pautas de tratamiento médico mientras el administrador de reclamos esté considerando su reclamo

• Un aumento en sus pagos de incapacidad si llegan tarde • Una manera resolver cualquier desacuerdo que surja entre usted y el administrador de reclamos sobre si su

lesión o enfermedad ocurrió en el trabajo, el tratamiento médico que recibirá, o si recibirá beneficios de incapacidad permanente

¿Qué tal si mi empleador no me da el formulario de reclamo DWC 1? Pídale a su empleador el formulario o llame al administrador de reclamos para conseguirlo. El administrador de reclamos es la persona o entidad a cargo de los reclamos de su empleador. El nombre y el número de teléfono de esta entidad deben de estar puesto en el mismo lugar donde hay otra información de trabajo como el sueldo mínimo. Puede poder confirmar quién es el administrador de reclamos yendo a www.caworkcompcoverage.com. También puede obtener el formulario de la página Web de la División de Compensación de Trabajadores (Division of Workers’ Compensation- DWC) en www.dwc.ca.gov. En el panel de navegación derecho, bajo la sección “Quick Links,” haga clic en el enlace “Forms”. ¿Cuáles son los beneficios de TD? Los beneficios de TD son pagos que recibe del administrador de reclamos cuando no puede hacer su trabajo usual mientras se está recuperando de su lesión o enfermedad. Los beneficios de incapacidad temporal son libres de impuestos. Si puede hacer algún trabajo mientras se está recuperando pero gana menos de lo que ganaba antes de su lesión, usted recibirá beneficios de incapacidad temporal parcial (Temporary Partial Disability- TPD). Si no puede trabajar en absoluto mientras se está recuperando de su lesión, usted recibirá beneficios de incapacidad temporal total (Temporary Total Disability- TTD). Algunos empleadores tienen planes que pagan todo su sueldo o parte del tiempo que está incapacitado temporalmente. Estos planes se llaman continuación de salario. Hay diferentes tipos de planes de continuación de salario. Algunos usan su tiempo de vacaciones y/o enfermedad para suplementar los pagos de TD requeridos bajo la ley estatal. Consulte con su empleador para averiguar si está cubierto bajo uno de estos planes. ¿Cómo se calcula la TD? Por lo general, usted es pagado dos tercios (2/3) de su sueldo bruto (antes de deducciones e impuestos) al tiempo de su lesión, con tasas mínimas y máximas establecidas por ley. Su sueldo está calculado usando toda clase de ingresos que usted recibe por trabajar: sueldo, comida, alojamiento, propinas, comisión, horas extras trabajadas y bonificación. El sueldo también puede incluir ingresos de otros trabajos que usted hacía al tiempo que usted se lesionó. Proporcione prueba de estos ingresos al administrador de reclamos. El administrador de reclamos considerará toda forma de ingresos al calcular sus beneficios de incapacidad temporal.

¿Cuándo empieza y termina la TD? Los pagos de TD empiezan cuando su médico indica que no puede hacer su trabajo usual por más de tres días o está hospitalizado por una noche. Los pagos deben ser hechos cada dos semanas. Generalmente, la TD termina cuando usted regresa a trabajar o cuando su médico le permite regresar a trabajar o indica que su lesión ha mejorado lo mejor

posible. Si usted se lesionó entre el 19 de abril 2004 y 1 de enero 2008, sus pagos de TD no durarán más de 104 semanas a partir del primer pago para la mayoría de las lesiones. Aquellos lesionados en o después del 1 de enero 2008 son elegibles para recibir 104 semanas de pagos de incapacidad dentro de un período de cinco años. El período de cinco años se cuenta a partir de la fecha de la lesión. Los pagos para algunas lesiones de largo plazo como quemadas severas o enfermedad pulmonar crónica pueden ser pagados más de las 104 semanas. Los pagos por TD para estas lesiones continuarán hasta 240 semanas dentro de un periodo de cinco años.

También puede presentar una solicitud para el seguro de incapacidad estatal (State Disability Insurance- SDI) con el Departamento del Desarrollo del Empleo (Employment Development Department- EDD). Debe presentar esta solicitud aunque su reclamo de compensación de trabajadores haya sido aceptado. Esto le permitirá a obtener pagos de SDI después de que terminen las 104 semanas de TD si todavía está muy enfermo o lastimado para regresar a trabajar. Para más información en Español llame al 1-866-658-8846 o vaya a su sitio web en http://www.edd.ca.gov/disability/.

¿Puedo recibir otros beneficios mientras estoy recibiendo TD? Usted tiene el derecho a recibir tratamiento médico inmediatamente. El administrador de reclamos puede investigar su reclamo antes de decidir si aceptarlo. Aun cuando se haga una investigación, el administrador de reclamos tiene que aprobar tratamiento médico para su lesión dentro de un día hábil después de someter el formulario de reclamo (DWC 1). El tratamiento que usted recibe tiene que estar dentro de las pautas de tratamiento médico establecidas por el estado. El costo total del tratamiento que recibe durante la investigación no puede ser más de $10,000. Debe ser reembolsado por gastos de transportación incluyendo millaje, estacionamiento y peaje por viajes de ida y vuelta al médico. El administrador de reclamos también paga por recetas médicas, visitas a terapia física y otros gastos médicos.

¿Qué tal si hay algún problema con mis beneficios? Si tiene alguna inquietud, no se quede callado. Hable con su empleador o con el administrador de reclamos que está a cargo de su reclamo para tratar de resolver su problema. Malentendidos y errores a veces ocurren pero usted puede resolver la mayoría de ellos llamándole al administrador de reclamos. Si esto no trabaja, consiga ayuda haciendo lo siguiente: Póngase en contacto con un oficial estatal de Información y Asistencia (Information & Assistance- I&A) de la División de Compensación de Trabajadores: Los oficiales de I&A contestan preguntas para ayudar a los trabajadores lesionados. Proporcionan información y formularios y ayudan a resolver problemas con su reclamo. Llevan a cabo seminarios gratuitos para informar a los trabajadores lesionados sobre sus derechos y responsabilidades conforme a la ley. Vaya a la página Web de la DWC en www.dwc.ca.gov para ubicar a su oficina local. Consulte con un abogado: Abogados que se especializan en ayudar a trabajadores lesionados con sus reclamos de compensación de trabajadores se llaman abogados de solicitantes. El trabajo de ellos es de planear la estrategia para su caso, reunir la información para respaldar su reclamo, mantenerse informado sobre los límites de tiempo y representarlo frente a un juez de compensación de trabajadores en la Junta local de Apelaciones de Compensación de Trabajadores. Si usted retiene a un abogado, los honorarios serán tomados de los beneficios que reciba. Un juez debe aprobar los honorarios. Si tiene un problema serio con su reclamo tal vez tendrá que ir frente a un juez de compensación de trabajadores. En ese caso, deberá llenar una solicitud para adjudicación del reclamo. Ese formulario normalmente debe ser presentado dentro de un año a partir de la fecha de su lesión o a partir de la última fecha en que se le pagó beneficios. Use la guía 4 de I&A para ayudarle a presentar este formulario. Para más información, llame al 1-800-736-7401 o visite la página Web de la DWC en www.dwc.ca.gov para ubicar a su oficina de I&A local. También puede bajar guías de I&A y obtener información sobre los seminarios para trabajadores lesionados. La información contenida en esta hoja de información es de índole general y no está intencionada a substituir asesoramiento legal. Cambios en la ley o los datos específicos de su caso pueden resultar en interpretaciones legales diferentes a las que estén presentadas aquí.

marzo 2013

DIVISIÓN DE COM PENSACIÓN DE TRABAJADORES

HOJA DE INFORMACIÓN D RESPUESTAS A SUS PREGUNTAS SOBRE LOS BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PERMANENTE

Los beneficios de incapacidad permanente (Permanent Disability- PD) es cualquier incapacidad duradera que resulta de su lesión o enfermedad de trabajo y que afecta su habilidad a ganarse la vida. Si su lesión o enfermedad resulta en PD usted será elegible a beneficios de PD, aunque pueda regresar a trabajar.

¿Necesito llenar el formulario de reclamo (DWC 1) que me dio mi empleador? Sí, si usted quiere asegurarse que califica para todos los beneficios. Si usted no presenta el formulario de reclamo dentro de un año después de su lesión, tal vez no podrá conseguir beneficios. Su empleador le tendrá que dar un formulario de reclamo (DWC 1) a partir de un día después de saber que se lesionó. Llenando el formulario de reclamo abre su caso de compensación de trabajadores. La ley estatal establece beneficios más allá de lo básico que puede calificar cuando presenta el formulario de reclamo a su empleador. Estos beneficios incluyen, pero no son limitados a:

• Una presunción que su lesión o enfermedad fue causada por el trabajo si su reclamo no es aceptado o rechazado dentro de 90 días después de haberle entregado a su empleador el formulario completado

• Hasta $10,000 en tratamiento de acuerdo a las pautas de tratamiento médico mientras el administrador de reclamos esté considerando su reclamo

• Un aumento en sus pagos de incapacidad si llegan tarde Una manera resolver cualquier desacuerdo que surja entre usted y el administrador de reclamos sobre si su lesión o enfermedad ocurrió en el trabajo, el tratamiento médico que recibirá, o si recibirá beneficios de incapacidad permanente

¿Qué tal si mi empleador no me da el formulario de reclamo DWC 1? Pídale a su empleador el formulario o llame al administrador de reclamos para conseguirlo. El administrador de reclamos es la persona o entidad a cargo de los reclamos de su empleador. El nombre, dirección y número de teléfono de esta persona debe de estar puesto en el mismo lugar donde hay otra información de trabajo como el sueldo mínimo. Puede poder confirmar quién es el administrador de reclamos yendo a www.caworkcompcoverage.com. También puede obtener el formulario de la página Web de la División de Compensación de Trabajadores (Division of Workers’ Compensation- DWC) en www.dwc.ca.gov. En el panel de navegación derecho, bajo la sección “QUICK LINKS…,” haga clic en el enlace “forms”.

¿Quién determina si debo de recibir beneficios de PD? ¿Cómo se determina? El médico determina si su lesión o enfermedad causa PD. El informe médico es convertido en una clasificación de incapacidad permanente. El proceso usado para convertir el informe médico a una clasificación varía dependiendo de su fecha de lesión y otros factores. La clasificación de PD determina los beneficios que va a recibir.

Después de que su médico decide que su lesión o enfermedad se ha estabilizado y no es probable que cambie, la incapacidad permanente es evaluada. En ese momento su condición se ha convertido permanente y estacionaria (Permanent & Stationary- P&S). Su médico tal vez use el término máximo mejoramiento médico (Maximum Medical Improvement- MMI) en lugar de P&S.

Ya cuando sea declarado P&S o haya alcanzado el MMI, su médico enviará un informe al administrador de reclamos indicando si tiene PD. El médico también determinará si alguna de su incapacidad es debida a otra cosa que no sea su lesión de trabajo, tal como una lesión previa u otra condición. Esto se llama prorratear.

El administrador de reclamos le puede pedir que llene un formulario describiendo su incapacidad.

¿Qué tal si no estoy de acuerdo con el médico? Si usted o el administrador de reclamos no está de acuerdo con las conclusiones de su médico usted puede ser evaluado por un médico llamado un evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator- QME). Usted solicita la lista de QMEs (llamada un panel) a la Unidad Médica de la DWC. El administrador de reclamos le enviará el formulario para solicitar un QME. Su empleador pagará por el costo del examen del QME. Usted tiene 10 días a partir de la fecha en que el administrador de reclamos le indique que empiece el proceso del QME para someter su solicitud a la Unidad Médica de la DWC. Si no somete el formulario dentro de 10 días, el administrador de reclamos lo hará por usted y podrá escoger el tipo de médico que lo evaluará.

marzo 2013

Hay otros plazos estrictos y específicos que debe cumplir haciendo su solicitud para el QME o perderá derechos importantes. Lea la guía 2 de la Unidad de Información y Asistencia (Information & Assistance- I&A) de la DWC y consulte la hoja de información E para más información. ¿Qué es una clasificación de PD y cómo es calculada? Primeramente, después de su evaluación, el médico escribirá un informe médico sobre su discapacidad o impedimento. Discapacidad o impedimento significa cómo su lesión afecta su habilidad para hacer actividades de vida normal. El informe incluye si hay alguna porción de su incapacidad que es debida a otra cosa que no sea su lesión de trabajo. El informe médico termina con un número de discapacidad o impedimento. Después, el número de discapacidad es puesto en una fórmula para calcular el porcentaje de incapacidad. Incapacidad significa cómo el impedimento afecta su habilidad para trabajar. Su ocupación, su edad al tiempo de la lesión y su capacidad de ganancias futuras son factores que están incluidas en la calculación. Entonces cualquier porción de incapacidad debida a otra cosa que no sea su lesión de trabajo es reducida de la calculación. Su incapacidad será indicada como un porcentaje. Su porcentaje de incapacidad es equivalente a una suma específica, tomando en cuenta la fecha de su lesión y el promedio de su salario semanal de cuando usted se lesionó. Un especialista que calcula las clasificaciones en la Unidad de Evaluación de Incapacidades de la DWC puede ayudarle a calcular su clasificación. Si su empleador tiene 50 o más empleados, y usted se lesionó antes del 2013, la cantidad también puede ser afectada si su empleador le hace una oferta adecuada para regresar a trabajar. Para lesiones que ocurren en o después del 1 de enero 2013, todas las clasificaciones de incapacidad permanente serán aumentadas por un factor de Discapacidad del Cuerpo Total de 1.4. ¿Cómo se paga la PD? Una vez que su médico indique que tiene PD, el administrador de reclamos estimará cuanto debe recibir y empezará hacerle pagos aunque el porcentaje final de la incapacidad no haya sido calculado. Beneficios de PD son pagados además de los beneficios de incapacidad temporal (Temporary Disability- TD) que ha recibido. El administrador de reclamos debe comenzar los pagos de incapacidad permanente dentro de 14 días después de que terminan los beneficios de TD y continuarán hasta que hayan pagado una estimación razonable de la cantidad de incapacidad. Si no ha faltado al trabajo, los pagos de PD son debidos desde la fecha en que su médico indica que está P&S. Los beneficios de PD continuarán siendo pagados cada dos semanas en el día escogido por el administrador de reclamos hasta que se haya pagado una estimación razonable de su incapacidad. Cuando la cantidad exacta de incapacidad permanente haya sido determinada cualquier cantidad restante debe ser pagada. Si se lesionó y tiene incapacidad permanente valorable, a partir del 1 de enero 2013, pagos de PD no son debidos si regresa a un trabajo modificado, alternativo o regular con su empleador con en el 85 por ciento de su salario o regresa a trabajar para otro empleador con el 100 por ciento de su salario. Cuando reciba la finalización o fallo de PD, usted recibirá entonces un pago ajustado comenzando con la última fecha que TD fue pagada o cuando alcanzó una recuperación médica máxima, lo que ocurra primero.

¿Cómo es que mi reclamo es finalmente resuelto? Después de que la cantidad de PD es determinada, usualmente hay un acuerdo o fallo para finalizar los beneficios. Este acuerdo tiene que ser aprobado por un juez de compensación de trabajadores. Si tiene un abogado, su abogado debe de ayudarle a obtener este acuerdo. Si no tiene abogado, el administrador de reclamos le debe de ayudar con el acuerdo. También puede ayudarle un oficial de Información y Asistencia de la oficina local de la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores. Si su médico indica que tratamiento médico adicional es necesario para su lesión o enfermedad, el acuerdo puede proporcionarle futuro tratamiento médico. Hay dos clases de acuerdos. Un acuerdo es mutuamente acordado entre usted y el administrador de reclamos. Usted puede resolver su reclamo entero con un acuerdo de un pago global llamado compromiso y liberación o convenio y cesión (Compromise & Release- C&R). Un C&R pueda que sea mejor cuando usted quiere controlar su propio tratamiento médico o quiere un pago global por su incapacidad permanente. Un C&R usualmente significa que después de que reciba el pago global aprobado por el juez de compensación de trabajadores el administrador de reclamos no será responsable por pagos adicionales ni tratamiento médico.

También puede acordar finalizar su reclamo por medio de una estipulación con pedido de adjudicación (Stipulations with request for award- Stip). Una estipulación usualmente incluye una suma de dinero y futuro tratamiento médico. Los pagos son hechos a plazos. Un juez revisará el acuerdo. Si no puede llegar a un acuerdo con el administrador de reclamos, puede ir frente a un juez de compensación de trabajadores quién puede hacer una determinación sobre la cantidad de PD. La decisión del juez es un fallo (Findings & Award- F&A). El F&A generalmente consiste de una suma de dinero y la provisión que el administrador de reclamos pague por futuro tratamiento médico aprobado.

marzo 2013

Si su lesión resulta en una incapacidad permanente y el estado determina que su beneficio de PD es desproporcionadamente bajo comparado a su pérdida de ingresos, usted puede calificar para dinero adicional del programa de Pérdida de Ingresos Especiales Suplementarios del Departamento de Relaciones Industriales (DIR) que también es conocido como el Programa del Regreso al Trabajo. Si tiene preguntas o piensa que califica, comuníquese con su oficina de I&A local o visite la página web del DIR en www.dir.ca.gov. Para más información, llame al 1-800-736-7401 o visite la página Web de la DWC en www.dwc.ca.gov para ubicar a su oficina de I&A local. También puede bajar guías de I&A y obtener información sobre los seminarios para trabajadores lesionados. La información contenida en esta hoja de información es de índole general y no está intencionada a substituir asesoramiento legal. Cambios en la ley o los datos específicos de su caso pueden resultar en interpretaciones legales diferentes a las que estén presentadas aquí.

marzo 2013

STATE OF CALIFORNIA - DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS Division of Workers' Compensation

Notice to Employees--Injuries Caused By Work You may be entitled to workers' compensation benefits if you are injured or become ill because of your job. Workers' compensation covers most work-related physical or mental injuries and illnesses. An injury or illness can be caused by one event (such as hurting your back in a fall) or by repeated exposures (such as hurting your wrist from doing the same motion over and over). Benefits. Workers' compensation benefits include: • Medical Care: Doctor visits, hospital services, physical therapy, lab tests, x-rays, and medicines that are reasonably necessary to treat your

injury. You should never see a bill. There is a limit on some medical services. • Temporary Disability (TD) Benefits: Payments if you lose wages while recovering. For most injuries, TD benefits may not be paid for

more than 104 weeks within five years from the date of injury. • Permanent Disability (PD) Benefits: Payments if your injury causes a permanent disability. • Supplemental Job Displacement Benefit: A nontransferable voucher payable to a state approved school if your injury arises on or after

1/1/04 and results in a permanent disability that prevents you from returning to work within 60 days after TD ends, and your employer does not offer you modified or alternative work.

• Death Benefits: Paid to dependents of a worker who dies from a work-related injury or illness. Naming Your Own Physician Before Injury or Illness (Predesignation). You may be able to choose the doctor who will treat you for a job injury or illness. If eligible, you must tell your employer, in writing, the name and address of your personal physician or medical group before you are injured and your physician must agree to treat you for your work injury. For instructions, see the written information about workers' compensation that your employer is required to give to new employees. If You Get Hurt: 1. Get Medical Care. If you need emergency care, call 911 for help immediately from the hospital, ambulance, fire department or police

department. If you need first aid, contact your employer.

2. Report Your Injury. Report the injury immediately to your supervisor or to an employer representative. Don't delay. There are time limits. If you wait too long, you may lose your right to benefits. Your employer is required to provide you a claim form within one working day after learning about your injury. Within one working day after you file a claim form, your employer shall authorize the provision of all treatment, consistent with the applicable treating guidelines, for your alleged injury and shall be liable for up to ten thousand dollars ($10,000) in treatment until the claim is accepted or rejected.

3. See Your Primary Treating Physician (PTP). This is the doctor with overall responsibility for treating your injury or illness. If you

predesignated by naming your personal physician or medical group before injury (see above), you may see him or her for treatment in certain circumstances. Otherwise, your employer has the right to select the physician who will treat you for the first 30 days. You may be able to switch to a doctor of your choice after 30 days. Different rules apply if your employer offers a Health Care Organization (HCO) or has a Medical Provider Network (MPN). You should receive information from your employer if you are covered by an HCO or a MPN. Contact your employer for more information.

4. Medical Provider Networks. Your employer may be using a MPN, which is a selected network of health care providers to provide treatment to workers injured on the job. If your employer is using a MPN, a MPN notice should be posted next to this poster to explain how to use the MPN. You can request a copy of this notice by calling the MPN number below. If you have predesignated a personal physician prior to your work injury, then you may receive treatment from your predesignated doctor. If you have not predesignated and your employer is using a MPN, you are free to choose an appropriate provider from the MPN list after the first medical visit directed by your employer. If you are treating with a non-MPN doctor for an existing injury, you may be required to change to a doctor within the MPN. For more information, see the MPN contact information below:

Current MPN’s toll free number: __________________MPN website: _______________________________________________________ MPN Effective Date_____________ Current MPN’s address: ______________________________________________________________ Discrimination. It is illegal for your employer to punish or fire you for having a work injury or illness, for filing a claim, or testifying in another person's workers' compensation case. If proven, you may receive lost wages, job reinstatement, increased benefits, and costs and expenses up to limits set by the state. Questions? Learn more about workers' compensation by reading the information that your employer is required to give you at time of hire. If you have questions, see your employer or the claims administrator (who handles workers' compensation claims for your employer): Claims Administrator ________________________________________________________________Phone _______________________ Workers’ compensation insurer _______________________________________________________ (Enter “self-insured” if appropriate) Policy Expiration Date ____________________ If the workers’ compensation policy has expired, contact a Labor Commissioner at the Division of Labor Standards Enforcement (DLSE). You can also get free information from a State Division of Workers' Compensation Information & Assistance Officer. The nearest Information

& Assistance Officer can be found at location: ________________________________________________________________ or by calling

toll-free (800) 736-7401. Learn more information about DWC and DLSE online: www.dwc.ca.gov or www.dir.ca.gov/dlse.

False claims and false denials. Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or material representation for the purpose of obtaining or denying workers' compensation benefits or payments is guilty of a felony and may be fined and imprisoned.

Your employer may not be liable for the payment of workers' compensation benefits for any injury that arises from your voluntary participation in any off-duty, recreational, social, or athletic activity that is not part of your work-related duties.

DWC 7 (6/10)

Aviso a los Empleados—Lesiones Causadas por el Trabajo

Es posible que usted tenga derecho a beneficios de compensación de trabajadores si usted se lesiona o se enferma a causa de su trabajo. La compensación de trabajadores cubre la mayoría de las lesiones y enfermedades físicas o mentales relacionadas con el trabajo. Una lesión o enfermedad puede ser causada por un evento (como por ejemplo el lastimarse la espalda en una caída) o por acciones repetidas (como por ejemplo lastimarse la muñeca por hacer el mismo movimiento una y otra vez). Beneficios. Los beneficios de compensación de trabajadores incluyen: • Atención Médica: Consultas médicas, servicios de hospital, terapia física, análisis de laboratorio, radiografías y medicinas que son

razonablemente necesarias para tratar su lesión. Usted nunca deberá ver un cobro. Hay un límite para ciertos servicios médicos. • Beneficios por Incapacidad Temporal (TD): Pagos si usted pierde sueldo mientras se recupera. Para la mayoría de las lesiones, beneficios de

TD no se pagarán por mas de 104 semanas dentro de cinco años después de la fecha de la lesión. • Beneficios por Incapacidad Permanente (PD): Pagos si su lesión le causa una incapacidad permanente. • Beneficio Suplementario por Desplazamiento de Trabajo: Un vale no-transferible pagadero a una escuela aprobada por el estado si su lesión

surge en o después del 1/1/04, y le ocasiona una incapacidad permanente que le impida regresar al trabajo dentro de 60 días después de que los pagos por TD terminen y su empleador no le ofrece a usted un trabajo modificado o alternativo.

• Beneficios por Muerte: Pagados a los dependientes de un(a) trabajador(a) que muere a causa de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.

Designación de su Propio Médico Antes de una Lesión o Enfermedad (Designación previa). Es posible que usted pueda elegir al médico que le atenderá en una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Si elegible, usted debe informarle al empleador, por escrito, el nombre y la dirección de su médico personal o grupo médico, antes de que usted se lesione y su médico debe estar de acuerdo de atenderle la lesión causada por el trabajo. Para instrucciones, vea la información escrita sobre la compensación de trabajadores que se le exige a su empleador darle a los empleados nuevos. Si Usted se Lastima: 1. Obtenga Atención Médica. Si usted necesita atención de emergencia, llame al 911 para ayuda inmediata de un hospital, una ambulancia, el

departamento de bomberos o departamento de policía. Si usted necesita primeros auxilios, comuníquese con su empleador.

2. Reporte su Lesión. Reporte la lesión inmediatamente a su supervisor(a) o a un representante del empleador. No se demore. Hay límites de tiempo. Si usted espera demasiado, es posible que usted pierda su derecho a beneficios. Su empleador está obligado a proporcionarle un formulario de reclamo dentro de un día laboral después de saber de su lesión. Dentro de un día después de que usted presente un formulario de reclamo, el empleador autorizará todo tratamiento médico de acuerdo con las pautas de tratamiento aplicables a su presunta lesión y será responsable por diez mil dolares ($10,000) en tratamiento hasta que el reclamo sea aceptado o rechazado.

3. Consulte al Médico que le está Atendiendo (PTP). Este es el médico con la responsabilidad total de tratar su lesión o enfermedad. Si usted

designó previamente a su médico personal o grupo médico antes lesionarse (vea uno de los párrafos anteriores), en ciertas circunstancias, usted puede consultarlo para el tratamiento. De otra forma, su empleador tiene el derecho de seleccionar al médico que le atenderá durante los primeros 30 días. Es posible que usted pueda cambiar a un médico de su preferencia después de 30 días. Hay reglas diferentes que se aplican cuando su empleador ofrece una Organización de Cuidado Médico (HCO) o si tiene una Red de Proveedores Médicos (MPN). Usted debe recibir información de su empleador si está cubierto por una HCO o una MPN. Hable con su empleador para más información.

4. Red de Proveedores Médicos (MPN): Es posible que su empleador use una MPN, lo cual es una red de proveedores de asistencia médica seleccionados para dar tratamiento a los trabajadores lesionados en el trabajo. Si su empleador usa una MPN, una notificación de la MPN debe estar al lado de este cartel para explicar como usar la MPN. Usted puede pedir una copia de esta notificación hablando al número de la MPN debajo descrito. Si usted ha hecho una designación previa de un médico personal antes de lesionarse en el trabajo, entonces usted puede recibir tratamiento de su medico previamente designado. Si usted no ha hecho una designación previa y su empleador está usando una MPN, usted puede escoger un proveedor apropiado de la lista de la MPN después de la primera visita médica dirigida por su empleador. Si usted está recibiendo tratamiento de parte de un médico que no pertenece a la MPN para una lesión existente, puede requerirse que usted se cambie a un médico dentro de la MPN. Para más información, vea la siguente información del contacto de la MPN :

Número gratuito de la MPN vigente:_______________Página web de la MPN:______________________________________________________ Fecha de vigencia de la MPN ______________Dirección de la MPN vigente _________________________________________________________ Discriminación. Es ilegal que su empleador le castigue o despida por sufrir una lesión o enfermedad en el trabajo, por presentar un reclamo o por testificar en el caso de compensación de trabajadores de otra persona. De ser probado, usted puede recibir pagos por pérdida de sueldos, reposición del trabajo, aumento de beneficios y gastos hasta los límites establecidos por el estado. ¿Preguntas? Aprenda más sobre la compensación de trabajadores leyendo la información que se requiere que su empleador le dé cuando es contratado. Si usted tiene preguntas, vea a su empleador o al administrador de reclamos (que se encarga de los reclamos de compensación de trabajadores de su empleador): Administrador de Reclamos _____________________________________________________________________Teléfono _______________

Asegurador del Seguro de Compensación de trabajador ___________________________________________ (Anote “autoasegurado” si es apropiado)

Fecha de Vencimiento de la Póliza _______________________

Si la póliza de compensación de trabajadores se ha vencido, comuníquese con el Comisionado Laboral, en la División para el Cumplimiento de las Normas Laborales (Division of Labor Standards Enforcement- DLSE). Usted también puede obtener información gratuita de un Oficial de Información y Asistencia de la División Estatal de Compensación de Trabajadores.

El Oficial de Información y Asistencia más cercano se localiza en ___________________________________________________________________

o llamando al número gratuito (800) 736-7401. Usted puede obtener más información sobre de la DWC y DLSE en el Internet en: www.dwc.ca.gov o

www.dir.ca.gov/dlse.

Los reclamos falsos y rechazos falsos del reclamo. Cualquier persona que haga o que ocasione que se haga una declaración o una representación material intencionalmente falsa o fraudulenta, con el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación de trabajadores, es culpable de un delito grave y puede ser multado y encarcelado. Es posible que su empleador no sea responsable por el pago de beneficios de compensación de trabajadores para ninguna lesión que proviene de su participación voluntaria en cualquier actividad fuera del trabajo, recreativa, social, o atlética que no sea parte de sus deberes laborales. DWC 7 (6/10)

ESTADO DE CALIFORNIA - DEPARTAMENTO DE RELACIONES INDUSTRIALES División de Compensación de Trabajadores

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Kaiser On-the-Job® 2011 Locations

1

Occupational health services in California This handbook is a guide to Kaiser Permanente’s occupational health services throughout California. It shows locations in your area for treatment and physical rehabilitation of on-the-job injuries and illness. Flexible and convenient

We are pleased to offer the services described in this guide. Kaiser On-the-Job Dedicated Occupational Health Centers are designed to make our services flexible and convenient for you. Whenever appropriate, an injured worker should be directed to one of these centers. Kaiser On-the-Job Dedicated Occupational Health Center

Our centers provide a broad range of occupational health services that include care for injury and illness, prevention services, pre-placement physical examination, drug testing, medical surveillance examination, and case management. Occupational health specialists, including physicians, physical therapists, psychologists, and case managers, provide services at our occupational health centers. Medical centers and medical offices

Each Kaiser Permanente service area has one or more medical centers and several medical offices. Medical centers provide hospital services and emergency services, and some provide urgent care as well. Our medical offices are satellite facilities that provide many, but not all, of the services available at our medical centers. The Occupational Health primary care physician you select may practice at either a medical center or a medical office. Contracted Plan facilities provide selected inpatient and/or outpatient hospital and emergency services. Emergency and urgent care

If you have an emergency medical condition, call 911 or go to the nearest hospital. An emergency condition is: 1. a medical or psychiatric condition that manifests itself by acute symptoms of sufficient

severity (including severe pain) such that you could reasonably expect the absence of immediate medial attention to result in serious jeopardy to your health or serious impairment or dysfunction of your bodily functions or organs; or

2. when you are in active labor and there isn’t enough time for safe transfer to a Plan hospital before

delivery, or is transfer poses a threat to you or your unborn child’s health and safety. When you are sick or injured, you may have an urgent care need. An urgent care need is one that requires prompt medical attention but is not an emergency medical condition.

2

After-hours care

After-hours care and same-day appointments are generally available in designated medical centers and medical offices. For information on hours and phone numbers of the facility convenient to you, go to the appropriate page in this guide. Physician or practitioner availability

The information in this guide is updated periodically. The availability of facilities, practitioners, and hours may change from time to time without notice. For the most current information on office hours, please call toll free 1-888-KOJ-WORK (1-888-565-9675) or 711 (TYY for the deaf, hard of hearing, or speech impaired) weekdays from 8 a.m. to 5 p.m.

▲ Dedicated Occupational Health Centers ▲ Anaheim

Anaheim Medical Center 411 N. Lakeview Avenue

Anaheim, CA 92807 (714) 279-5500 ▲ Antioch-Sand Creek Antioch Medical Center 4501 Sand Creek Road, Sand Creek Bldg Antioch, CA 94531 (925) 813-3770 ▲ Bakersfield Stockdale Medical Offices 3501 Stockdale Highway Bakersfield, CA 93309 (661) 398-3813 Bayhill—See San Bruno ▲ City of Industry/Crossroads

Crossroads Center 12801 Crossroads Parkway, South City of Industry, CA 91746 (562) 463-4357 ▲ Culver Marina

Culver Marina Medical Offices 12001 W. Washington Boulevard

Los Angeles, CA 90066 (310) 915-4400

▲ Cupertino

Cupertino Medical Offices 10050 N. Wolfe Road Building SW1-190 Cupertino, CA 95014

(408) 236-6160 ▲ Downey

Garden Medical Offices 9353 E. Imperial Highway, 3rd Floor Downey, CA 90242

(562) 657-2200 ▲ Folsom

Folsom Medical Offices 2155 Iron Point Road, 2nd Floor Folsom, CA 95630 (916) 817-5660 ▲ Fontana

Fontana Medical Center 9961 Sierra Avenue, MOB 2, 6th Floor

Fontana, CA 92335 (909) 427-3917 ▲ Fremont

Fremont Medical Center 39400 Paseo Padre Parkway., Mission Bldg. Fremont, CA 94538 (510) 248-3015

3

▲ Fresno Fresno Medical Center

7300 North Fresno Street, Oak 1 Building Fresno CA 93720 (559) 448-4886 ▲ Harbor City South Bay-Harbor City Medical Center Normandie North II Building, 1st Floor 25965 S. Normandie Ave. Harbor City, CA 90710 (310) 517-3739 Harbor-MacArthrur—See Santa Ana ▲ Inglewood Inglewood Medical Offices 110 N. La Brea Ave., 3rd Floor Inglewood, CA 90301 (310) 915-4400 ▲ Irvine Irvine Medical Center, MOB 1 6670 Alton Parkway Irvine, CA 92618 (949) 932-5899 ▲ Lancaster Lancaster/Antelope Valley Medical Offices 43112 N. 15th St. West Lancaster, CA 93534 (661) 726-2262 ▲ Livermore Livermore Medical Offices 3000 Las Positas Road Livermore, CA 94551 (925) 243-4880 ▲ Los Angeles

Los Angeles Medical Center 1526 North Edgemont St., 1st Floor Los Angeles, CA 90027 (323) 783-6621 ▲ Manteca

Manteca Medical Offices 1779 W. Yosemite Avenue, Ste. 202 Manteca, CA 95337 (209) 825-3531

▲ Martinez Martinez Medical Offices

200 Muir Road, Hacienda Bldg., 1st Floor Martinez, CA 94553 (925) 313-0301 ▲ Milpitas

Milpitas Medical Offices 700 E. Calaveras Boulevard

Milpitas, CA 95035 (408) 945-5801 ▲ Modesto

Modesto Medical Offices 4601 Dale Road, 4th Floor Modesto, CA 95356 (209) 735-4100 ▲ Napa

Napa Medical Offices 3285 Claremont Way, 2nd Floor Napa, CA 94558 (707) 258-4907 ▲ Oakland

Oakland Medical Center 3701 Broadway, 5th Floor Oakland, CA 94611 (510) 752-1244 ▲ Otay Mesa Otay Mesa Outpatient Medical Center 4650 Palm Ave., 1st Floor San Diego, CA 92154 (619) 662-5006 ▲ Panorama City

Panorama City Medical Center 13652 Cantara Street, North Bldg. 1st Floor Panorama City, CA 91402 (818) 375-2233 ▲ Park Shadelands-Walnut Creek

Park Shadelands Medical Offices 320 Lennon Lane, Lassen Building, 2nd Floor Walnut Creek, CA 94598 (925) 906-2060

4

▲ Petaluma

Petaluma Medical Offices 3900 Lakeville Highway, MOB Bldg. 2 Petaluma, CA 94954 (707) 765-3800 ▲ Pleasanton

Pleasanton Medical Offices 7601 Stoneridge Drive, South Bldg, 1st Floor Pleasanton, CA 94588 (925) 847-5160 ▲ Redwood City

Redwood City Medical Offices 1400 Veterans Boulevard, 1st Floor Redwood City, CA 94063 (650) 299-4785 ▲ Richmond

Richmond Medical Center 901 Nevin Avenue, Bldg. B, 1st Floor Richmond, CA 94801 (510) 307-1560 ▲ Riverside

Riverside Medical Center 10800 Magnolia Avenue

Medical Office Building 1, 4th Floor, 4J Riverside, CA 92505 (951) 353-4322 ▲ Rohnert Park

Rohnert Park Medical Offices 5900 State Farm Drive Rohnert Park, CA 94928 (707) 206-3091 ▲ Roseville

Roseville Medical Offices 1600 Eureka Road, Building C Roseville, CA 95661 (916) 784-4100 ▲ Sacramento

Sacramento Medical Center 2016 Morse Avenue Sacramento, CA 95825 (916) 973-5499

▲ San Bruno

Bayhill Medical Offices 801 Traeger Avenue, 2nd Floor

San Bruno, CA 94066 (650) 742-7110 ▲ San Diego

San Diego Medical Center 4647 Zion Avenue, 1st Floor San Diego, CA 92120 (619) 528-5062 ▲ San Francisco

San Francisco Medical Offices 601 Van Ness Avenue, Suite 2008 Opera Plaza, Mezzanine Level San Francisco, CA 94102 (415) 674-7000 ▲ San Jose

Santa Jose Medical Center 275 Hospital Parkway, MOB 5th Floor

San Jose, CA 95119 (408) 972-6800 ▲ San Marcos

San Marcos Outpatient Medical Center 400 Craven Road

San Marcos, CA 92078 (760) 510-5350 ▲ San Rafael

San Rafael Medical Center 99 Montecillo Road, Medical Office Bldg. 1 San Rafael, CA 94903 (415) 444-2900 ▲ Santa Ana

Harbor-MacArthur Medical Offices 3401 S. Harbor Blvd. Santa Ana, CA 92704 (714) 830-6660 Santa Clara—See Cupertino ▲ Santa Rosa

Santa Rosa Medical Offices 3975 Old Redwood Highway, Medical Office Bldg 5 Santa Rosa, CA 95403 (707) 566-5555

5

▲ South Sacramento South Sacramento Medical Center 6600 Bruceville Road, Bldg. 3, 2nd Floor Sacramento, CA 95823 (916) 688-2005 Stockdale—See Bakersfield ▲ Stockton

Stockton Medical Offices 7373 West Lane, 1st Floor

Stockton, CA 95210 (209) 476-3694 ▲ Union City

Union City Medical Offices 3555 Whipple Road, Building A

Union City, CA 94587 (510) 675-4807 ▲ Vacaville

Vacaville Medical Offices 1 Quality Drive, 1st Floor, MOB A

▲ Walnut Creek/Park Shadelands

Park Shadelands Medical Offices 320 Lennon Lane, Lassen Building, 2nd Floor Walnut Creek, CA 94598 (925) 906-2060 ▲ West Los Angeles West Los Angeles Medical Center 5971 Venice Boulevard, 4th Floor Los Angeles, CA. 90034 (310) 915-4400 ▲ Woodland Hills

Woodland Hills Medical Center 5601 De Soto Avenue Entrance #10, Northside Bldg. 1st Floor Woodland Hills, CA 91367

(818) 719-300 Vacaville, CA 95688 ▲ Vallejo

Vallejo Medical Center 975 Sereno Drive, Wing H Vallejo, CA 94589 (707) 651-1370

■ After-hours Care Anaheim—See Garden Grove and Mission Viejo ■ Antioch-Sand Creek

Antioch Medical Center Sand Creek Building 4501 Sand Creek Blvd. Antioch, CA 94531 (925) 813-3770

■ Bakersfield Stockdale Medical Offices 3501 Stockdale Highway Bakersfield, CA 93309 (661) 398-5070

■ Baldwin Park Baldwin Park Medical Center 1011 Baldwin Park Boulevard Baldwin Park, CA 91706 (626) 851-1011

Bayhill—See San Bruno City of Industry/Crossroads—See Baldwin Park ■ Culver Marina-West Los Angels

West Los Angeles Medical Center 6041 Cadillac Avenue

Los Angeles, CA 90034 (310) 915-4400

6

■ Downey Orchard Medical Offices 9449 E. Imperial Highway, Building D, Ste. 130 Downey, CA 90242 (562) 657-2200

Folsom—See Roseville ■ Fontana

Fontana Medical Center 9961 Sierra Avenue Medical Office Building 1, 1st Floor Fontana, CA 92335 (909) 427-3917

■ Fremont Fremont Medical Center 39400 Paseo Padre Parkway Niles East Building Fremont, CA 94538 (510) 248-3015

■ Garden Grove

Garden Grove Medical Offices 12100 Euclid Street Garden Grove, CA 92840 (714) 279-5500

■ Harbor City

South Bay-Harbor City Medical Center 25965 S. Normandie Avenue Normandie North II Building, 3rd Floor Harbor City, CA 90710 1-(800) 780-1230

Harbor-MacArthur—See Santa Ana and Mission Viejo Inglewood—See West Los Angeles ■ Lancaster

Lancaster/Antelope Valley Medical Offices 43112 N. 15th St. West Lancaster, CA 93534 (661) 729-4550

Livermore—See Pleasanton ■ Los Angeles

Los Angeles Medical Center 1526 N. Edgemont St. 1st Floor Los Angeles, CA 90027 (323) 783-6621

■ Manteca

Manteca Medical Offices 1777 W. Yosemite Avenue Manteca, CA 95337 (209) 825-3555

Martinez—See Antioch and Walnut Creek ■ Milpitas

Milpitas Medical Offices, Minor Injury Clinic 770 E. Calaveras Boulevard Milpitas, CA 95035 (408) 945-5801

■ Mission Viejo

Mission Viejo Medical Offices 23781 Maquina Ave. Mission Viejo, CA 92691 (714) 830-6660

■ Modesto

Modesto Medical Offices 4601 Dale Road, 1st Floor Modesto, CA 95356

(209) 735-5000 ■ Otay Mesa Otay Mesa Outpatient Medical Center 4650 Palm Ave. Area 1, Ground Floor San Diego, CA 92154 (619) 662- 5006 ■ Panorama City

Panorama City Medical Center 13640 Roscoe Blvd, North 3 Building Panorama City, CA 91402 (818) 375-2233

Park Shadelands—See Walnut Creek ■ Pleasanton

Pleasanton Medical Offices, Minor Injury Center 7601 Stoneridge Drive Pleasanton, CA 94588 (925) 847-5160

■ Riverside

Riverside Medical Center Park Sierra Medical Offices

10800 Magnolia Avenue, 1st Floor

7

Riverside, CA 92505 (951) 353-4322

■ Roseville

Roseville Medical Center 1600 Eureka Road Roseville, CA 95661 (916) 784-5380

San Bruno—See South San Francisco ■ Sacramento

Sacramento Medical Center 2025 Morse Avenue Sacramento, CA 92154 (916) 973-6600

■ San Francisco

San Francisco Medical Center 2238 Geary Blvd., 3rd Floor San Francisco, CA 94115 (415) 674-7000

■ San Jose Minor Injury Clinic

Santa Jose Medical Center 275 Hospital Parkway, MOB 1st Floor San Jose, CA 95119 (408) 972-6800

■ San Marcos San Marcos Outpatient Medical Center

400 Craven Road San Marcos, CA 92078 (760) 510-5350 ■ Santa Ana

Harbor-MacArthur Medical Offices 3401 S. Harbor Boulevard Santa Ana, CA 92704 (714) 830-6660

■ Santa Clarita

Santa Clarita Medical Offices 27107 Tourney Road Santa Clarita, CA 91355 (661) 222-2108

■ Santa Rosa

Santa Rosa Medical Center

401 Bicentennial Way Santa Rosa, CA 95403 (707) 571-4800

■ South San Francisco

South San Francisco Medical Center 1200 El Camino Real South San Francisco, CA 94080 (650) 742-7110

■ Stockdale

Stockdale Medical Offices 3501 Stockdale Highway Bakersfield, CA 93309 (661) 398-5070 ■ Union City

Union City Medical Offices 3555 Whipple Road Union City, CA 94587 (510) 675-4807

■ Vacaville

Vacaville Medical Offices 1 Quality Drive, Building A Vacaville, CA 95688 (707) 624-4000 ■ Vallejo

Vallejo Medical Center 975 Sereno Drive Vallejo, CA 94589 (707) 651-1000 ■ Walnut Creek

Walnut Creek Medical Center, Minor Injury Dept. 1425 S. Main Street Walnut Creek, CA 94596 (925) 906-2060

■ West Los Angeles

West Los Angeles Medical Center 6041 Cadillac Avenue

Los Angeles, CA 90034 (310) 915-4400

■ Woodland Hills

Woodland Hills Medical Center 5601 De Soto Avenue, Entrance #4 Woodland Hills, CA 91367

(818) 719-3006

8

■ Hospital Services

■ Anaheim

Anaheim Medical Center 441 N. Lakeview Avenue Anaheim, CA 92807 (714) 279-5500

■ Antioch

Antioch Medical Center Sand Creek Building

4501 Sand Creek Road Antioch, CA 94531

(925) 813-3770 ■ Bakersfield

San Joaquin Community Hospital** 2615 Eye Street Bakersfield, CA 93301 (661) 395-3000 ■ Baldwin Park

Baldwin Park Medical Center 1011 Baldwin Park Boulevard Baldwin Park, CA 91706 (626) 851-1011

Bayhill—See South San Francisco City of Industry—See Baldwin Park Culver Marina—See West Los Angeles Cupertino—See Santa Clara ■ Downey Downey Medical Center 9333 E Imperial Highway Downey, CA 90242 (562) 657-9000 Folsom—See Roseville ■ Fontana

Fontana Medical Center 9961 Sierra Avenue Medical Office Building 3, 1st Floor

Fontana, CA 92335 (909) 427-5521

■ Fremont

Fremont Medical Center 39401 Civic Center Drive Fremont, CA 94538 (510) 248-3000

■ Fresno

Fresno Medical Center 7300 N. Fresno Street Fresno, CA 93720 (559) 448-4555

■ Harbor City

South Bay-Harbor City Medical Center 25825 S. Vermont Avenue Harbor City, CA 90710 (310) 517-5111

Harbor-MacArthur—See Anaheim ■ Hayward

Hayward Medical Center 27400 Hesperian Boulevard Hayward, CA 94545 (510) 784-4523

Inglewood—See West Los Angeles ■ Irvine Irvine Medical Center 6640 Alton Parkway Irvine, CA 92618 Lancaster—See Panorama ■ Los Angeles

Los Angeles Medical Center 4867 Sunset Blvd. Los Angeles, CA 90027 (323) 783-4011

9

■ Manteca Manteca Medical Center 1777 W. Yosemite Avenue Manteca, CA 95337 (209) 825-3555

Martinez—See Walnut Creek Milpitas—See Santa Clara Livermore – See Walnut Creek ■ Modesto

Modesto Medical Center 4601 Dale Road Modesto, CA 95356 (209) 735-5000

Napa—See Vallejo ■ Oakland

Oakland Medical Center 280 W. MacArthur Boulevard Oakland, CA 94611 (510) 752-7600

Otay Mesa—See San Diego ■ Panorama City

Panorama City Medical Center 13651 Willard Street Hospital Towers Panorama City, CA 91402 (818) 375-4225

Park Shadelands—See Walnut Creek Petaluma—See San Rafael Pleasanton—See Walnut Creek ■ Redwood City

Redwood City Medical Center 1150 Veterans Boulevard Redwood City, CA 94063 (650) 299-2015

■ Richmond

Richmond Medical Center 901 Nevin Avenue Richmond, CA 94801 (510) 307-1500

■ Riverside

Riverside Medical Center 10800 Magnolia Avenue Riverside, CA 92505 (951) 353-3800

Rohnert Park—See Santa Rosa ■ Roseville

Roseville Medical Center 1600 Eureka Road Roseville, CA 95661 (916) 784-5380

■ Sacramento

Sacramento Medical Center 2025 Morse Avenue Sacramento, CA 95825 (916) 973-6600

■ San Diego San Diego Medical Center 4647 Zion Avenue San Diego, CA 92120 (619) 528-5700

■ San Francisco

San Francisco Medical Center 2425 Geary Boulevard San Francisco, CA 94115 (415) 833-3300

■ San Jose San Jose Medical Center 250 Hospital Parkway, 1st Floor San Jose, CA 95119 (408) 972-6140

San Marcos—See San Diego ■ San Rafael

San Rafael Medical Center 99 Montecillo Road San Rafael, CA 94903 (415) 444-2400

Santa Ana—See Anaheim ■ Santa Clara

Santa Clara Medical Center 700 Lawrence Expressway, Dept. 100

10

Santa Clara, CA 95051 (408) 851-5300

■ Santa Rosa

Santa Rosa Medical Center 401 Bicentennial Way Santa Rosa, CA 95403 (707) 571-4800

■ South Sacramento South Sacramento Medical Center

6600 Bruceville Road, Level II Trauma Sacramento, CA 95823 (916) 688-2535

■ South San Francisco

South San Francisco Medical Center 1200 El Camino Real South San Francisco, CA 94080 (650) 742-2513

Stockton – See Manteca Union City—See Hayward ■ Vacaville

Vacaville Medical Offices 1 Quality Drive Vacaville, CA 95688 (707) 624-4000 ■ Vallejo

Vallejo Medical Center 975 Sereno Drive Vallejo, CA 94589 (707) 651-1000

■ Walnut Creek

Walnut Creek Medical Center 1425 S. Main Street Walnut Creek, CA 94596 (925) 295-5100

■ West Los Angeles

West Los Angeles Medical Center 6041 Cadillac Avenue Los Angeles, CA 90034 (310) 915-4400

■ Woodland Hills

Woodland Hills Medical Center 5601 De Soto Avenue

Woodland Hills, CA 91367 (818) 719-3000

Request For Additional Claims Kit Documents Please note that the majority of the items in our claims kit are available for download from our website. To access these items, please do the following:

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Policy Number:

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Mailing Address:

Complete Claims Kit

Employer’s Report of Occupational Injury or Illness (Form 5020)

Employee’s Claim for Workers Compensation (DWC-1)

DWC-7 CA Posting Notice (English)

DWC-7 CA Posting Notice (Spanish)

DWC Time of Hire Pamphlet (English)

DWC Time of Hire Pamphlet (Spanish)

DWC Factsheets for Injured Workers (English)

DWC Factsheets for Injured Workers (Spanish)

Complete MPN Employee Notification (English)

Complete MPN Employee Notification (Spanish)

MPN Implementation Notice (English)

MPN Implementation Notice (Spanish)

Please fax your request to (866) 228-4613 or send it via email to policyprocessing@bhhc.com.

PS 06-28-11

EMPLOYER’S AUTHORIZATION FOR MEDICAL CARE

Instructions:

1. Employer to complete form with designated physician or clinic information and provide employee original signed

form with copy retained.

2. Employee to present signed form to the physician or clinic designated by the employer upon initial evaluation.

Date of Injury:

Employee Name: SSN: - -

Medical Provider:

Address City: Tel:

Employer: Tel:

Address: City: ZIP:

Authorized Representative:

Signature:

NOTICE TO EMPLOYEE: Your employer has directed you to the above indicated medical provider for treatment of your reported industrial injury or illness. This provider is a member of your employer’s medical provider network and you are required to receive all treatment related to your reported injury or illness within this network. Should you require additional evaluation, consultation or diagnostic testing from another provider, you will be referred to the appropriate specialist within the medical provider network. Any treatment received outside this medical provider network will be considered self-procured and at your own expense. NOTICIA A EMPLEADO: Su empleador se ha mandado al doctor indicado ambas para el tratamiento medico de su herida o enfermedad industrial, que se ha reportado. Este doctor es un miembro del “Medical Provider Network” de su empleador y se tiene que recibir todo el tratamiento medico para su herida o enfermedad adentro de este “Network”. Si se necesita otra evaluación o cónsul con una especialista o pruebas diagnosticas de otro doctor, se refería a una especialista apropiada adentro del “Network”. Si recibe tratamiento afuera del “Network”, eso se considera tratamiento sin autorización y no lo pagaremos. Los gastos será la responsabilidad de Ud.

NOTICE TO MEDICAL PROVIDER: Please immediately provide a complete doctor’s first report of occupational injury or illness (Form 5021), and provide with a copy of this authorization to: Berkshire Hathaway Homestate Companies P.O. Box 881716 San Francisco, CA 94188-1716 Fax: (800) 661-6984

State of California

EMPLOYER’S REPORTOF OCCUPATIONALINJURY OR ILLNESS

Please complete in triplicate (type, if possible). Mail two copies to:

California law requires employers to report within five days of knowledge every occupational injury or illness which resultsin lost time beyond the date of the incident OR requires medical treatment beyond first aid. If an employee subsequently diesas a result of a previously reported injury or illness, the employer must file within five days of knowledge an amendedreport indicating death. In addition, every serious injury, illness or death must be reported immediately by telephone ortelegraph to the nearest office of the California Division of Occupational Safety and Health.

Any person who makes or causes to be made anyknowingly false or fraudulent material statement

or material representation for the purpose ofobtaining or denying workers’ compensation

benefits or payments is guilty of a felony.

Berkshire Hathaway Homestate CompaniesP.O. Box 881716 • San Francisco, CA 94188-1716 • Phone (800) 661-6029 • Fax (800) 661-6984

zzzzz Cypress Insurance Company zzzzz Oak River Insurance Companyz Redwood Fire And Casualty Company z Cornhusker Casualty Company

OSHA Case No.

______________

Fatality z

*Confidential information may be disclosed only to the employee, former employee, or their personal representative (CCR Title 8 14300.35), to others for the purpose of processing a workers’ compensation orother insurance claim; and under certain circumstances to a public health or law enforcement agency or to a consultant hired by the employer (CCT Title 8 14300.30). CCR Title 8 14300.40 requires provision uponrequest to certain state and federal workplace safety agencies.

EMPLOYER

INJURY

OR

ILLNESS

EMPLOYEE

1. FIRM NAME

2. MAILING ADDRESS (Number, Street, City, Zip)

3. LOCATION if different from Mailing Address (Number, Street, City and Zip

4. NATURE OF BUSINESS; e.g. Painting contractor, wholesale grocer, sawmill, hotel, etc.

6. TYPE OF EMPLOYER

z Private z State z County z City z School District z OTHER GOVERNMENT - SPECIFY __________________________________________________________

7. DATE OF INJURY / ONSET OFILLNESS (mm / dd / yy)

11. UNABLE TO WORK FOR ATLEAST ONE FULL DAY AFTER DATEOF INJURY z YES z NO

15. PAID FULL DAYS WAGES FORDATE OF INJURY OR LAST DAYWORKED? z YES z NO

8. TIME INJURY/ILLNESS OCCURRED

_________ AM _________ PM

12. DATE LAST WORKED (mm / dd / yy)

16. SALARY BEING CONTINUED?

z YES z NO

9. TIME EMPLOYEE BEGAN WORK

_________ AM _________ PM

13. DATE RETURNED TO WORK (mm / dd /yy)

17. DATE OF EMPLOYER’S KNOWLEDGENOTICE OF INJURY/ILLNESS(mm / dd / yy)

10. IF EMPLOYEE DIED, DATEOF DEATH (mm / dd / yy)

14. IF STILL OFF WORK, CHECK

THIS BOX z18. DATE EMPLOYEE WAS PROVIDEDCLAIM FORM (mm / dd / yy)

1A. POLICY NUMBER

2A. PHONE NUMBER

3A. LOCATION CODE

5. STATE UNEMPLOYMENT INSURANCE ACCT. NO.

Please do notuse this column

CASE NUMBER

19. SPECIFIC INJURY/ILLNESS AND PART OF BODY AFFECTED, MEDICAL DIAGNOSIS if available, e.g., Second degree burns on right arm, tendonitis on left elbow, lead poisoning

20. LOCATION WHERE EVENT OR EXPOSURE OCCURRED (Number, Street, City, Zip)

22. DEPARTMENT WHERE EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g., Shipping department, machine shop.

20a. COUNTY 21. ON EMPLOYER’S PREMISES?

z YES z NO

23. Other Workers Injured/ Ill is this event?

z YES z NO

24. EQUIPMENT, MATERIALS AND CHEMICALS THE EMPLOYEE WAS USING WHEN EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g., Acetylene, welding torch, farm tractor, scaffold.

25. SPECIFIC ACTIVITY THE EMPLOYEE WAS PERFORMING WHEN EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g., Welding seams of metal forms, loading boxes onto truck.

26. HOW INJURY/ILLNESS OCCURRED. DESCRIBE SEQUENCE OF EVENTS. SPECIFY OBJECT OR EXPOSURE WHICH DIRECTLY PRODUCED THE INJURY/ILLNESS, e.g.,Worker stepped back to inspect work and slipped on scrap material. As he fell, he brushed against fresh weld, and burned right hand. USE SEPARATE SHEET IF NECESSARY.

27a. Phone Number

28a. Phone Number

29. Employee treated in Emergency Room? YES NO

33a. PHONE NUMBER

ATTENTION: This form contains information relating to employee health and must be in a manner that protects the confidentiality of employees to the extent possible while theinformation is being used for occupational safety and health purposes. See CCR Title 8 14300.29 (b)(6)-(10) & 14300.35(b)(2)(E)2.Note: Shaded boxes indicate confidential employee information as listed in CCR Title 8 14300.35(b)(2)(E)2*

27. NAME AND ADDRESS OF PHYSICIAN (Number, Street, City, Zip)

28. HOSPITALIZED AS AN INPATIENT OVERNIGHT? NO YES If yes then, NAME AND ADDRESS OF HOSPITAL (Number, Street, City, Zip)

30. EMPLOYEE NAME

34. SEX MALE FEMALE

33. HOME ADDRESS (Number, Street, City, Zip)

31. SOCIAL SECURITY NUMBER 32. DATE OF BIRTH (mm / dd / yy)

36. DATE OF HIRE (mm / dd / yy)

37b. UNDER WHAT CLASS CODE OFYOUR POLICY WERE WAGES ASSIGNED?

35. OCCUPATION (Regular job title, NO initials, abbreviations or numbers)

37. EMPLOYEE USUALLY WORKS

_______ hours per day, _______ days per week, _______ total weekly hours

37a. EMPLOYMENT STATUS

z regular, full-time z part-time

z temporary z seasonal

39. OTHER PAYMENTS NOT REPORTED AS WAGES/SALARY

z YES z NO (e.g., tips, meals, overtime, bonuses, etc.)?

38. GROSS WAGES/SALARY

$ _______ per _______

Completed By (type or print) Signature & Title

OWNERSHIP

INDUSTRY

OCCUPATION

SEX

AGE

DAILY HOURS

WEEKLY WAGE

DAYS PER WEEK

COUNTY

WEEKLY HOURS

NATURE OFINJURY

SECONDARYSOURCE

EVENT

PART OF BODY

SOURCE

EXTENT OFINJURY

Date (mm / dd / yy)

FORM 5020 (Rev7) JUNE 2002 FILING OF THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY

Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility Formulario de Reclamo de Compensación de Trabajadores (DWC 1) y Notificación de Posible Elegibilidad

Rev. 6/10

If you are injured or become ill, either physically or mentally, because of your job, including injuries resulting from a workplace crime, you may be entitled to workers’ compensation benefits. Attached is the form for filing a workers’ compensation claim with your employer. You should read all of the information below. Keep this sheet and all other papers for your records. You may be eligible for some or all of the benefits listed depending on the nature of your claim. If required you will be notified by the claims administrator, who is responsible for handling your claim, about your eligibility for benefits. To file a claim, complete the “Employee” section of the form, keep one copy and give the rest to your employer. Your employer will then complete the “Employer” section, give you a dated copy, keep one copy and send one to the claims administrator. Benefits can’t start until the claims administrator knows of the injury, so complete the form as soon as possible. Medical Care: Your claims administrator will pay all reasonable and necessary medical care for your work injury or illness. Medical benefits may include treatment by a doctor, hospital services, physical therapy, lab tests, x-rays, and medicines. Your claims administrator will pay the costs directly so you should never see a bill. There is a limit on some medical services. The Primary Treating Physician (PTP) is the doctor with the overall responsibility for treatment of your injury or illness. Generally your employer selects the PTP you will see for the first 30 days, however, in specified conditions, you may be treated by your predesignated doctor or medical group. If a doctor says you still need treatment after 30 days, you may be able to switch to the doctor of your choice. Different rules apply if your employer is using a Health Care Organization (HCO) or a Medical Provider Network (MPN). A MPN is a selected network of health care providers to provide treatment to workers injured on the job. You should receive information from your employer if you are covered by an HCO or a MPN. Contact your employer for more information. If your employer has not put up a poster describing your rights to workers’ compensation, you may choose your own doctor immediately. Within one working day after you file a claim form, your employer shall authorize the provision of all treatment, consistent with the applicable treating guidelines, for the alleged injury and shall continue to be liable for up to $10,000 in treatment until the claim is accepted or rejected. Disclosure of Medical Records: After you make a claim for workers' compensation benefits, your medical records will not have the same level of privacy that you usually expect. If you don’t agree to voluntarily release medical records, a workers’ compensation judge may decide what records will be released. If you request privacy, the judge may "seal" (keep private) certain medical records. Payment for Temporary Disability (Lost Wages): If you can't work while you are recovering from a job injury or illness, for most injuries you will receive temporary disability payments for a limited period of time. These payments may change or stop when your doctor says you are able to return to work. These benefits are tax-free. Temporary disability payments are two-thirds of your average weekly pay, within minimums and maximums set by state law. Payments are not made for the first three days you are off the job unless you are hospitalized overnight or cannot work for more than 14 days. Return to Work: To help you to return to work as soon as possible, you should actively communicate with your treating doctor, claims administrator, and employer about the kinds of work you can do while recovering. They may coordinate efforts to return you to modified duty or other work that is medically appropriate. This modified or other duty may

Si Ud. se lesiona o se enferma, ya sea físicamente o mentalmente, debido a su trabajo, incluyendo lesiones que resulten de un crimen en el lugar de trabajo, es posible que Ud. tenga derecho a beneficios de compensación de trabajadores. Se adjunta el formulario para presentar un reclamo de compensación de trabajadores con su empleador. Ud. debe leer toda la información a continuación. Guarde esta hoja y todos los demás documentos para sus archivos. Es posible que usted reúna los requisitos para todos los beneficios, o parte de éstos, que se enumeran, dependiendo de la índole de su reclamo. Si se requiere, el administrador de reclamos, quien es responsable por el manejo de su reclamo, le notificará sobre su elegibilidad para beneficios. Para presentar un reclamo, llene la sección del formulario designada para el “Empleado,” guarde una copia, y déle el resto a su empleador. Entonces, su empleador completará la sección designada para el “Empleador,” le dará a Ud. una copia fechada, guardará una copia, y enviará una al administrador de reclamos. Los beneficios no pueden comenzar hasta, que el administrador de reclamos se entere de la lesión, así que complete el formulario lo antes posible. Atención Médica: Su administrador de reclamos pagará toda la atención médica razonable y necesaria, para su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Es posible que los beneficios médicos incluyan el tratamiento por parte de un médico, los servicios de hospital, la terapia física, los análisis de laboratorio y las medicinas. Su administrador de reclamos pagará directamente los costos, de manera que usted nunca verá un cobro. Hay un límite para ciertos servicios médicos. El Médico Primario que le Atiende-Primary Treating Physician PTP es el médico con la responsabilidad total para tratar su lesión o enfermedad. Generalmente, su empleador selecciona al PTP que Ud. verá durante los primeros 30 días. Sin embargo, en condiciones específicas, es posible que usted pueda ser tratado por su médico o grupo médico previamente designado. Si el doctor dice que usted aún necesita tratamiento después de 30 días, es posible que Ud. pueda cambiar al médico de su preferencia. Hay reglas differentes que se aplican cuando su empleador usa una Organización de Cuidado Médico (HCO) o una Red de Proveedores Médicos (MPN). Una MPN es una red de proveedores de asistencia médica seleccionados para dar tratamiento a los trabajadores lesionados en el trabajo. Usted debe recibir información de su empleador si su tratamiento es cubierto por una HCO o una MPN. Hable con su empleador para más información. Si su empleador no ha colocado un cartel describiendo sus derechos para la compensación de trabajadores, Ud. puede seleccionar a su propio médico inmediatamente. Dentro de un día después de que Ud. Presente un formulario de reclamo, su empleador autorizará todo tratamiento médico de acuerdo con las pautas de tratamiento aplicables a la presunta lesión y será responsable por $10,000 en tratamiento hasta que el reclamo sea aceptado o rechazado. Divulgación de Expedientes Médicos: Después de que Ud. presente un reclamo para beneficios de compensación de trabajadores, sus expedientes médicos no tendrán el mismo nivel de privacidad que usted normalmente espera. Si Ud. no está de acuerdo en divulgar voluntariamente los expedientes médicos, un juez de compensación de trabajadores posiblemente decida qué expedientes se revelarán. Si Ud. solicita privacidad, es posible que el juez “selle” (mantenga privados) ciertos expedientes médicos. Pago por Incapacidad Temporal (Sueldos Perdidos): Si Ud. no puede trabajar, mientras se está recuperando de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, Ud. recibirá pagos por incapacidad temporal para la mayoría de las lesions por un period limitado. Es posible que estos pagos cambien o paren, cuando su médico diga que Ud. está en condiciones de regresar a trabajar. Estos beneficios son libres de impuestos. Los pagos

Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility Formulario de Reclamo de Compensación de Trabajadores (DWC 1) y Notificación de Posible Elegibilidad

Rev. 6/10

be temporary or may be extended depending on the nature of your injury or illness. Payment for Permanent Disability: If a doctor says your injury or illness results in a permanent disability, you may receive additional payments. The amount will depend on the type of injury, your age, occupation, and date of injury. Supplemental Job Displacement Benefit (SJDB): If you were injured after 1/1/04 and you have a permanent disability that prevents you from returning to work within 60 days after your temporary disability ends, and your employer does not offer modified or alternative work, you may qualify for a nontransferable voucher payable to a school for retraining and/or skill enhancement. If you qualify, the claims administrator will pay the costs up to the maximum set by state law based on your percentage of permanent disability. Death Benefits: If the injury or illness causes death, payments may be made to relatives or household members who were financially dependent on the deceased worker. It is illegal for your employer to punish or fire you for having a job injury or illness, for filing a claim, or testifying in another person's workers' compensation case (Labor Code 132a). If proven, you may receive lost wages, job reinstatement, increased benefits, and costs and expenses up to limits set by the state. You have the right to disagree with decisions affecting your claim. If you have a disagreement, contact your claims administrator first to see if you can resolve it. If you are not receiving benefits, you may be able to get State Disability Insurance (SDI) benefits. Call State Employment Development Department at (800) 480-3287. You can obtain free information from an information and assistance officer of the State Division of Workers' Compensation (DWC), or you can hear recorded information and a list of local offices by calling (800) 736-7401. You may also go to the DWC website at www.dwc.ca.gov. You can consult with an attorney. Most attorneys offer one free consultation. If you decide to hire an attorney, his or her fee will be taken out of some of your benefits. For names of workers' compensation attorneys, call the State Bar of California at (415) 538-2120 or go to their web site at www.californiaspecialist.org.

por incapacidad temporal son dos tercios de su pago semanal promedio, con cantidades mínimas y máximas establecidas por las leyes estatales. Los pagos no se hacen durante los primeros tres días en que Ud. no trabaje, a menos que Ud. sea hospitalizado una noche o no pueda trabajar durante más de 14 días. Regreso al Trabajo: Para ayudarle a regresar a trabajar lo antes posible, Ud. debe comunicarse de manera activa con el médico que le atienda, el administrador de reclamos y el empleador, con respecto a las clases de trabajo que Ud. puede hacer mientras se recupera. Es posible que ellos coordinen esfuerzos para regresarle a un trabajo modificado, o a otro trabajo, que sea apropiado desde el punto de vista médico. Este trabajo modificado u otro trabajo podría ser temporal o podría extenderse dependiendo de la índole de su lesión o enfermedad. Pago por Incapacidad Permanente: Si el doctor dice que su lesión o enfermedad resulta en una incapacidad permanente, es posible que Ud. reciba pagos adicionales. La cantidad dependerá de la clase de lesión, su edad, su ocupación y la fecha de la lesión. Beneficio Suplementario por Desplazamiento de Trabajo: Si Ud. Se lesionó después del 1/1/04 y tiene una incapacidad permanente que le impide regresar al trabajo dentro de 60 días después de que los pagos por incapacidad temporal terminen, y su empleador no ofrece un trabajo modificado o alternativo, es posible que usted reúna los requisitos para recibir un vale no-transferible pagadero a una escuela para recibir un nuevo entrenamiento y/o mejorar su habilidad. Si Ud. reúne los requisitios, el administrador de reclamos pagará los gastos hasta un máximo establecido por las leyes estatales basado en su porcentaje de incapacidad permanente. Beneficios por Muerte: Si la lesión o enfermedad causa la muerte, es posible que los pagos se hagan a los parientes o a las personas que viven en el hogar y que dependían económicamente del trabajador difunto. Es ilegal que su empleador le castigue o despida, por sufrir una lesión o enfermedad en el trabajo, por presentar un reclamo o por testificar en el caso de compensación de trabajadores de otra persona. (El Codigo Laboral sección 132a.) De ser probado, usted puede recibir pagos por pérdida de sueldos, reposición del trabajo, aumento de beneficios y gastos hasta los límites establecidos por el estado. Ud. tiene derecho a no estar de acuerdo con las decisiones que afecten su reclamo. Si Ud. tiene un desacuerdo, primero comuníquese con su administrador de reclamos para ver si usted puede resolverlo. Si usted no está recibiendo beneficios, es posible que Ud. pueda obtener beneficios del Seguro Estatal de Incapacidad (SDI). Llame al Departamento Estatal del Desarrollo del Empleo (EDD) al (800) 480-3287. Ud. puede obtener información gratis, de un oficial de información y asistencia, de la División Estatal de Compensación de Trabajadores (Division of Workers’ Compensation – DWC) o puede escuchar información grabada, así como una lista de oficinas locales llamando al (800) 736-7401. Ud. también puede consultar con la pagína Web de la DWC en www.dwc.ca.gov. Ud. puede consultar con un abogado. La mayoría de los abogados ofrecen una consulta gratis. Si Ud. decide contratar a un abogado, los honorarios serán tomados de algunos de sus beneficios. Para obtener nombres de abogados de compensación de trabajadores, llame a la Asociación Estatal de Abogados de California (State Bar) al (415) 538-2120, ó consulte con la pagína Web en www.californiaspecialist.org.

State of California Department of Industrial Relations DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION

WORKERS’ COMPENSATION CLAIM FORM (DWC 1) Employee: Complete the “Employee” section and give the form to your employer. Keep a copy and mark it “Employee’s Temporary Receipt” until you receive the signed and dated copy from your em -ployer. You may call the Division of Workers’ Compensation and hear recorded information at (800) 736-7401. An explanation of work-ers' compensation benefits is included as the cover sheet of this form. You should also have received a pamphlet from your employer de-scribing workers’ compensation benefits and the procedures to obtain them.

Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or material representation for the purpose of obtaining or denying workers’ compensation bene-fits or payments is guilty of a felony.

Estado de California Departamento de Relaciones Industriales

DIVISION DE COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR

PETITION DEL EMPLEADO PARA DE COMPENSACIÓN DEL TRABAJADOR (DWC 1)

Empleado: Complete la sección “Empleado” y entregue la forma a su empleador. Quédese con la copia designada “Recibo Temporal del Empleado” hasta que Ud. reciba la copia firmada y fechada de su empleador. Ud. puede llamar a la Division de Compensación al Trabajador al (800) 736- 7401 para oir información gravada. En la hoja cubierta de esta forma esta la explicatión de los beneficios de compensación al trabajador. Ud. también debería haber recibido de su empleador un folleto describiendo los benficios de compensación al trabajador lesionado y los procedimientos para obtenerlos.

Toda aquella persona que a propósito haga o cause que se produzca cualquier declaración o representación material falsa o fraudulenta con el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación a trabajadores lesionados es culpable de un crimen mayor “felonia”.

Employee—complete this section and see note above Empleado—complete esta sección y note la notación arriba.

1. Name. Nombre. _____________________________________________Today’s Date. Fecha de Hoy. ___________________________________

2. Home Address. Dirección Residencial. _______________________________________________________________________________________

3. City. Ciudad. _______________________________________ State. Estado. __________________ Zip. Código Postal. ___________________

4. Date of Injury. Fecha de la lesión (accidente). ________________________ Time of Injury. Hora en que ocurrió. _________a.m. ________p.m.

5. Address and description of where injury happened. Dirección/lugar dónde occurió el accidente. _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

6. Describe injury and part of body affected. Describa la lesión y parte del cuerpo afectada. _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

7. Social Security Number. Número de Seguro Social del Empleado. _______________________________________________________________

8. Signature of employee. Firma del empleado. _________________________________________________________________________________

Employer—complete this section and see note below. Empleador—complete esta sección y note la notación abajo.

9. Name of employer. Nombre del empleador. ___________________________________________________________________________________

10. Address. Dirección. _____________________________________________________________________________________________________

11. Date employer first knew of injury. Fecha en que el empleador supo por primera vez de la lesión o accidente. _____________________________

12. Date claim form was provided to employee. Fecha en que se le entregó al empleado la petición. _________________________________________

13. Date employer received claim form. Fecha en que el empleado devolvió la petición al empleador. _______________________________________

14. Name and address of insurance carrier or adjusting agency. Nombre y dirección de la compañía de seguros o agencia adminstradora de seguros.

_______________________________________________________________________________________________________________________

15. Insurance Policy Number. El número de la póliza de Seguro. _____________________________________________________________________

16. Signature of employer representative. Firma del representante del empleador. _______________________________________________________

17. Title. Título. _____________________________________ 18. Telephone. Teléfono. _______________________________________________

Employer: You are required to date this form and provide copies to your insurer or claims administrator and to the employee, dependent or representative who filed the claim within one working day of receipt of the form from the employee. SIGNING THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY

Empleador: Se requiere que Ud. feche esta forma y que provéa copias a su com-pañía de seguros, administrador de reclamos, o dependiente/representante de recla-mos y al empleado que hayan presentado esta petición dentro del plazo de un día hábil desde el momento de haber sido recibida la forma del empleado.

EL FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISION DE RESPONSABILIDAD

❑ Employer copy/Copia del Empleador ❑ Employee copy/ Copia del Empleado ❑ Claims Administrator/Administrador de Reclamos ❑ Temporary Receipt/Recibo del Empleado

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PS 06-28-11

IMPORTANT NEW POLICYHOLDER INFORMATION Welcome to BHHC! We are pleased you have chosen BHHC for your workers’ compensation needs. Our goal is to deliver the highest quality service to you and your covered employees. New BHHC policyholders are required to do the following:

1. Notify all employees about the MPN by photocopying the MPN Implementation Notice onto your company letterhead and sending the MPN Implementation Notice to every employee. The following are some ways that you can meet this requirement:

1) Payroll Stuffer – Provide each employee with a copy of the MPN Implementation Notice

via their payroll check envelope. 2) US Mail - Provide each employee with a copy of the MPN Implementation Notice via U.S.

mail. 3) In-Person - Hold an all-employee meeting and hand out the MPN Implementation Notice

at the end of the meeting.

4) Email - Send the MPN Implementation Notice to all employees via e-mail. Continue to notify all new hire employees of the MPN at the time of hire. We suggest that this information be included in the new hire notification packet. In all cases, you must send BHHC the signed MPN Employee Implementation Affidavit specifying the method of notice.

2. Post the ‘DWC-7 Posting Notice’ in a conspicuous place accessible to all employees.

If you have any Spanish-speaking employees, the notice must be posted in English and Spanish.

3. Post the ‘Complete MPN Employee Notification’ next to the DWC-7. If you have any Spanish-speaking employees, the notice must be posted in English and Spanish.

4. Distribute the ‘DWC Time of Hire Pamphlet’ to all new employees at time of hire, for those hired

on 10/08/10 or after. Distribute both the English and Spanish version when the new hire is a Spanish-speaking employee.

5. Distribute the ‘Complete MPN Employee Notification’ to any injured employee along with a DWC-

1 form. Distribute both the English and Spanish version if the injured employee is Spanish speaking.

The Medical Provider Network (MPN) requires, with some exceptions, employees to receive all treatment related to a work related injury or illness within this network for the life of the claim. The BHHC network is comprised of selected Blue Cross of California physicians and facilities, as well as Kaiser On-The-Job locations. Please note that this information is also available on our website at www.bhhc.com. There is a section dedicated to our MPN which can be accessed by clicking ‘Workers Comp’ then ‘CA Workers Comp’ in the main menu. If you have any questions, please contact our Customer Care Center at (888) 495-8949.

MPN Implementation Affidavit

Company Name:

Policy/Account/FEIN #:

Distribution Method:

US Mail Payroll Stuffer In-Person Email

Please provide a name and authorized signature to validate distribution of the BHHC Medical Provider Network Implementation Notice to each employee of record at time of policy inception or for new employees at time of hire.’

Print Name: Title: Phone #:

Authorized Signature: Today’s Date:

Please complete and return this form by fax to: (866) 348-3588

In what ways can the notification requirement be met?

1) US Mail - Provide each employee with a copy of the Implementation Letter via U.S. mail. 2) Payroll Stuffer - Provide each employee with a copy of the Implementation Letter in their payroll check

envelope. 3) In-Person - Hold an all-employee meeting and hand out the Implementation Letter at the end of the

meeting.

4) Email - Send the Implementation Letter to all employees via e-mail.

Continue to notify all new hire employees of the MPN at the time of hire. We suggest that this information be included in the new hire notification packet. In all cases, send BHHC the signed MPN Implementation Affidavit specifying the method of notice.

MPN Implementation Notice

Date Dear Employee, We are implementing a Medical Provider Network (MPN) through our workers’ compensation insurance carrier, Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance, Redwood Fire and Casualty or Cypress Insurance). This MPN is called Berkshire Hathaway Homestate Companies MPN. Unless you pre-designate a physician or medical group, your new work injuries arising on or after , will be treated by providers in the Berkshire Hathaway Homestate Companies MPN. (Policy Effective Date) If you have an existing workers’ compensation injury, you may be required to change to a provider in the new MPN. Please check with your claims adjuster first. More information about the MPN can be found on the ‘Complete MPN Employee Notification’ document or by asking us. Sincerely, Employer Name

MPN Implementation Notice

Date Estimado empleado, Estamos implementando una Red de Proveedores Médicos (MPN) por medio de nuestra compañía de seguros de la compensación de trabajadores Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance, Redwood Fire and Casualty or Cypress Insurance). El nombre de esta MPN es Berkshire Hathaway Homestate Companies MPN. A no ser que usted haya designado anticipadamente a un médico o a un grupo médico, las nuevas lesiones de trabajo que ocurrieran a partir del (La fecha efectiva de su Poliza), inclusive, serán atendidas por los proveedores de Berkshire Hathaway Homestate Companies MPN. Si actualmente tiene una lesión cubierta por el seguro de compensación de trabajadores, se le podría requerir que cambie su proveedor a la nueva MPN. Sírvase confirmar primero con su administrador de reclamos. Encontrará información adicional sobre la MPN en el documento ‘Notificacion al Empleado Del MPN Completo’ o puede comunicarse con nosotros. Atentamente, Nombre del Empleador

MPN Notification Document 03/16/2012

COMPLETE MPN EMPLOYEE NOTIFICATION REGARDING BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES MEDICAL PROVIDER NETWORK (“MPN”)

This notice contains important information about your medical care in case of a work-related injury.

YOU ARE IMPORTANT TO US

Keeping you healthy and fully employed is important to us. It is your employer’s goal to provide you with a safe working environment. However, if you become injured or ill as a result of your job, we want to make sure you get prompt, high-quality medical treatment. Our goal is to help you make a full recovery and return to your job quickly and safely. If you have any questions regarding the MPN, please contact your Claims Professional directly. You may also contact the Customer Care Center by calling (888) 495-8949.

BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES “MPN”

Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance Company, Redwood Fire and Casualty Insurance Company, Cypress Insurance Company) provides workers’ compensation coverage for your employer. We provide workers’ compensation benefits, which include paying for appropriate medical treatment for work-related injuries or illnesses. Berkshire Hathaway Homestate Companies MPN provides you with access to medical treatment through selected Anthem Blue Cross Prudent Buyer PPO medical providers and the Kaiser-On-the-Job Provider Network. These providers can respond to the special requirements of on-the-job injuries or illnesses.

ACCESS TO CARE

If you get injured or ill because of work, you should:

Notify your employer: Immediately tell your supervisor or employer representative so you can get medical care. Employers are required to authorize medical treatment within one working day of your filing a completed claim form (DWC-1). To ensure your rights to benefits, report every injury and request a claim form as soon as possible.

Initial or Urgent Care: If medical treatment is needed, your employer will direct you to a MPN provider upon initial report of injury. Access to medical care will be within three (3) business days.

For Emergency Care: In case of an emergency go to the nearest healthcare provider. Once your condition is stable, contact your employer or Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance Company, Redwood Fire and Casualty Insurance Company, Cypress Insurance Company) by calling (888) 495-8949 for help locating a MPN provider for continued care. Emergency care is defined as a need for those health care services provided to evaluate and treat medical conditions of a recent onset and severity that would lead a lay person, possessing an average knowledge of medicine, to believe that urgent care is required.

Subsequent Care: All non-emergency ongoing treatment, medical testing, or rehabilitation programs must be authorized and be supported by evidence-based treatment guidelines (California Labor Code §5307.27, and as set forth in Title 8, California Code of Regulations, section 9792.20 et seq.). Access to subsequent care, including specialist services, will be available within no more than twenty (20) business days.

If you relocate or move outside of California: If you relocate outside of California or the MPN geographic service area and require continued care for your work-related injury or illness, you may select a new physician to provide ongoing care. You may contact your Claims Professional for assistance with locating a new primary care physician. If your relocation is temporary and you will require ongoing medical care afterwards, immediately contact your Claims Professional or your employer upon your return to California to make arrangements to return to your prior MPN provider or for assistance with locating a new MPN provider for continued care.

MPN Notification Document 03/16/2012

If you are temporarily working outside of California and are injured: If you are working outside of California and experience a work-related injury or illness, notify your employer. For initial, urgent or emergency care, or follow-up care, go to the nearest healthcare provider for medical treatment. If you need assistance locating a physician or should the physician you select need authorization to provide care to you, call Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance Company, Redwood Fire and Casualty Insurance Company, Cypress Insurance Company) at (888) 495-8949 and we will assist you. Upon your return to California, should you require ongoing medical care, immediately contact your Claims Professional or employer for referral to a MPN provider for continued care.

HOW TO CHOOSE A PHYSICIAN WITHIN THE MPN

The MPN has medical providers throughout California. The MPN must give you a regional list of providers that includes at least 3 physicians in each specialty commonly used to treat work related injuries or illnesses in your industry. The MPN must provide access to primary treating physicians within 15 miles of your workplace or residence and specialists within 30 miles of your workplace or residence.

To locate a participating provider or obtain a regional listing:

Provider Directories:

• On-line Directory – if you have internet access, you can get a regional directory or locate a MPN provider near you by visiting www.bhhc.com. A copy of the complete provider listing is also available in writing upon request.

• If you do not have internet access, you may ask for help locating a MPN provider by calling (888) 495-8949.

• Call your Claims Professional to tell us when you make an appointment with a MPN provider.

Choosing a Physician (for all initial and subsequent care):

• Your employer will direct you to a MPN provider upon initial report of injury. You have the right to be treated by a physician of your choice within the MPN after your initial visit.

• If you want to change your MPN physician after your initial visit, you may do so by:

o Calling your Claims Professional for help choosing a new MPN provider o Accessing the on-line provider directory (see above) o Calling the toll free number to locate a MPN provider: (888) 495-8949

• If you select a new provider, call your Claims Professional to let him or her know. • If it is medically necessary for your treatment to be referred to a specialist, your MPN physician

can refer you to the appropriate specialist within the MPN or you may select a specialist of your choice within the MPN.

• If a type of specialist is needed that is not available within the MPN, you can treat with a specialist outside of the MPN. Your primary treating physician will usually refer you to the appropriate specialist. If not, your Claims Professional can help you find the appropriate specialist. Once you have identified the appropriate specialist outside of the network, schedule an appointment. Make sure your primary treating physician and Claims Professional know about the appointment and the specialist’s name, address, and phone number. Your MPN physician, who is your primary treating physician, will continue to direct your medical treatment.

• If the MPN cannot provide access to a primary treating physician within 15 miles of your workplace or residence, you may be allowed to seek treatment outside the MPN. However, the distance you travel to a non-MPN provider must be less than the distance you would travel to the nearest MPN provider. Please contact your Claims Professional for assistance.

• If the MPN cannot provide access to a specialist within 30 miles of your workplace or residence, you may be allowed to seek treatment outside the MPN. However, the distance you travel to a non-MPN provider must be less than the distance you would travel to the nearest MPN provider. Please contact your Claims Professional for assistance.

SECOND AND THIRD OPINIONS

MPN Notification Document 03/16/2012

Second Opinion:

• If you disagree with the either the diagnosis or the treatment prescribed by your MPN physician, you may obtain a second opinion from another MPN provider. During this process you are required to continue your treatment with a MPN physician of your choice. In order to obtain a second opinion you and the MPN share the following responsibilities:

o Inform your Claims Professional by phone or in writing of the dispute regarding the diagnosis or treatment.

o Select a physician or specialist from a regional list of MPN providers which will be provided to you by your Claims Professional upon your request for a second opinion.

o Make an appointment with the second opinion physician within 60 days. o Inform your Claims Professional of the appointment date and time. o You may waive your right to a second opinion if you do not make an appointment

within 60 days from receipt of the list. o You have the right to request a copy of the medical records sent to the second opinion

physician. o If the second opinion physician decides that your injury is outside of the type of injury

he or she normally treats, the physician will notify you and your employer or insurer. You will get another list of MPN providers so you can make another selection.

Third Opinion:

• If you disagree with either the diagnosis or the treatment prescribed by the second opinion physician, you may obtain a third opinion within the MPN. During this process you are required to continue your treatment with a MPN physician of your choice. In order to obtain a third opinion you and the MPN share the following responsibilities:

o Inform your Claims Professional by phone or in writing of your dispute regarding the diagnosis or treatment.

o Select a physician or specialist from the list of available MPN providers previously provided or you may request a new regional area list.

o Make an appointment with the third opinion physician within 60 days. o Inform your Claims Professional of the appointment date and time. o You may waive your right to a third opinion if you do not make an appointment within

60 days from receipt of the list. o You have the right to request a copy of the medical records sent to the third opinion

physician. o If the third opinion physician decides that your injury is outside of the type of injury he

or she normally treats, the physician will notify you and your employer or insurer. You will get another list of MPN providers so you can make another selection.

• At the time of selection of the physician for a third opinion, your Claims Professional will notify you about the Independent Medical Review process and provide you with an application for the Independent Medical Review process (see below).

INDEPENDENT MEDICAL REVIEW (“IMR”)

If you disagree with the diagnosis or treatment prescribed by the third opinion physician, you may request an Independent Medical Review (IMR). An IMR is performed by a physician selected for you by the Administrative Director of the Division of Workers’ Compensation Medical Unit of the State of California. To request an IMR you must file an Independent Medical Review Application form with the Administrative Director. The Administrative Director will select an IMR physician who has the appropriate specialty necessary to evaluate your dispute. The Administrative Director will send you written notification of the name, address, and phone number of the IMR physician.

You may choose to be seen by the IMR physician in person or you may request that the IMR physician only review your medical records. Whichever you choose, you will be required to contact the IMR physician for an appointment or to arrange for a medical record review. Your IMR physician should see

MPN Notification Document 03/16/2012

you within 30 days from your request for an appointment. The IMR physician will send his/her report to the Administrative Director for review and a determination will be made regarding the dispute.

You may waive your right to the IMR process if you do not schedule an appointment within 60 calendar days from receiving the name of the IMR physician from the Administrative Director.

CONTINUITY OF CARE POLICY

Your employer or insurer has a written “Continuity of Care” policy that will determine whether you can temporarily continue treatment for an existing work injury with your physician if your physician is no longer participating in the MPN.

If your employer decides that you do not qualify for continuing your care with the non-MPN provider, you and your primary treating physician must receive a letter of notification.

If you meet certain conditions, you may qualify to continue treating with this physician for up to a year before you must switch to a MPN physician. These conditions are:

• Acute: The treatment for your injury or illness will be completed in less than 90 days. • Serious chronic: Your injury or illness is one that is serious and continues for at least 90 days

without full cure or worsens and requires ongoing treatment. You may be allowed to be treated by your current treating physician for up to one year, or until a safe transfer of care can be made.

• Terminal: You have an incurable illness or irreversible condition that is likely to cause death within one year or less.

• Pending Surgery: You already have a surgery or other procedure that has been authorized by your employer or insurer that will occur within 180 days of the termination of contract date between the MPN and your physician.

You can disagree with a decision to deny you Continuity of Care with the terminated MPN provider. If you want to continue treating with the terminated provider, ask your primary treating physician for a medical report on whether you have one of the four conditions stated above to determine if you qualify to continue treating with the terminated provider temporarily.

Your primary treating physician has 20 days from the date of your request to give you a copy of his/her medical report on your condition. If your primary treating physician does not provide you with the report within 20 days of your request, the employer can transfer your care to another physician within the MPN.

You will need to give a copy of the report to us if you wish to postpone the transfer of your care into the MPN. If you disagree with your physician’s report on your condition, you can dispute it. See the complete Continuity of Care policy for more details on the dispute resolution process.

For a copy of the entire Continuity of Care policy, ask your Claims Professional or call the Customer Care Center at (888) 495-8949.

TRANSFER OF CARE POLICY

Your employer or insurer has a “Transfer of Care” policy which will determine if you can continue being temporarily treated for an existing work-related injury by a physician outside of the MPN before your care is transferred to a MPN provider.

If you have properly pre-designated a primary treating physician, you can treat with the physician even if the physician is not in the MPN. If you have questions about pre-designation, ask your employer. If your current physician is not or does not become a member of the MPN, then you may be required to see a MPN physician. If your employer decides to transfer your care to a MPN provider, you and your primary treating physician must receive a letter notifying you of the transfer.

If you meet certain conditions, you may qualify to continue treating with a non-MPN physician for up to a year before you are transferred into the MPN. The qualifying conditions to postpone the transfer of your care to a MPN provider are:

MPN Notification Document 03/16/2012

• Acute: The treatment for your injury or illness will be completed in less than 90 days. • Serious chronic: Your injury or illness is one that is serious and continues for at least 90 days

without full cure or worsens and requires ongoing treatment. You may be allowed to be treated by your current treating physician for up to one year, until a safe transfer of care can be made.

• Terminal: You have an incurable illness or irreversible condition that is likely to cause death within one year or less.

• Pending Surgery: You already have a surgery or other procedure that has been authorized by your employer or insurer that will occur within 180 days of the MPN effective date.

You can disagree with a decision to transfer your care to a MPN provider. If you do not want to be transferred to a MPN provider, ask your primary treating physician for a medical report on whether or not you have one of the four conditions stated above to qualify for a postponement of transfer of treatment to a MPN provider.

Your primary treating physician has 20 days from the date of your request to give you a copy of his/her report on your condition. If your primary treating physician does not provide you with the report within 20 days of your request, the employer can transfer your care to a MPN provider.

You will need to give a copy of the report to us if you wish to postpone the transfer of your care. If you disagree with your physician’s report on your condition, you can dispute it. See the complete transfer of care policy for more details on the dispute resolution process.

For a copy of the entire Transfer of Care policy, ask your Claims Professional or call the Customer Care Center at (888) 495-8949.

FOR QUESTIONS OR MPN INFORMATION

What if I have questions or need help?

MPN Contact: Please contact our Customer Care Center at (888) 495-8949 if you have general questions or require assistance with locating a MPN physician. If your case has been assigned to a Claims Professional, the Customer Care Center can direct you to your Claims Professional if you have questions about your medical treatment for your work-related injury. Division of Workers’ Compensation (DWC): If you have concerns, complaints or questions regarding the MPN, the notification process or your medical treatment after a work-related injury or illness, you can call DWC’s Information and Assistance Unit at (800) 736-7401. You can also go to DWC’s website at www.dir.ca.gov/dwc and click on “Medical Provider Networks” for more information about MPNs. Independent Medical Review: If you have questions about the Independent Medical Review process contact the Division of Workers’ Compensation Medical Unit at:

DWC Medical Unit P.O. Box 71010 Oakland CA 94612 (510) 286-3700 or (800) 794-6900

KEEP THIS INFORMATION IN CASE YOU HAVE A WORK-RELATED INJURY OR ILLNESS

MPN Notification Document 03/16/2012

NOTIFICACIÓN AL EMPLEADO DEL MPN COMPLETO EN RELACIÓN CON LA RED DE PROVEEDORES MEDICOS (“MPN”) DE BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES Este panfleto contiene información importante sobre su atención médica, en caso que sufra una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. SU BIENESTAR ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS

Matenerlo saludable y completamente empleado es importante para nosotros. La meta de su empleador es proveerle un entorno de trabajo seguro. Sin embargo, si sufre una lesión o enfermedad a causa de su trabajo, queremos asegurarnos que reciba oportunamente tratamiento médico de alta calidad. Nuestra meta es ayudarle a que se recupere totalmente y que regrese a trabajar rápidamente y de manera segura. Si tiene alguna pregunta con relación al MPN, por favor comuníquese con su Profesional en Reclamaciones directamente. Tambien puede comunicarse con el Centro de Asistencia al Cliente llamando al (888) 495-8949.

BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES “MPN”

Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance Company, Redwood Fire and Casualty Insurance Company, Cypress Insurance Company) provee la cobertura de indemnización laboral de su empleador. Proveemos beneficios por idemnización laboral que incluye pagar por el tratamiento médico adecuado por lesiones o enfermedades a causa del trabajo. Berkshire Hathaway Homestate Companies MPN le provee acceso al tratamiento médico provisto mediante los proveedores médicos de Anthem Blue Cross Prudent Buyer PPO (“Blue Cross of California”) y de la Red de Proveedores de Kaiser-On-the-Job. Estos proveedores pueden responder a los requerimientos especiales que exigen las heridas o enfermedades sufridas en el trabajo.

ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA

Si usted llegara a sufrir una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, debe:

Notificarle al empleador: Inmediatamente notifique a su supervisor o representante del empleador, para que se le pueda prestar atención médica. A los empleadores se les exige que autoricen el tratamiento médico en el transcurso de un día laboral, después que usted haya llenado el formulario para reclamación de tratamiento (DWC-1). Para asegurar su derecho a recibir beneficios debe reportar cada lesión y solicitar un formulario de reclamos tan pronto sea posible.

Atención inicial o de urgencia: Si se necesita tratamiento médico, su empleador le dirigirá al proveedor MPN, una vez inicie el reporte de la lesión. La obtención de atención médica deberá ser dentro de los primeros tres (3) días laborables.

Atención de emergencia: En caso de una emergencia dirijase al proveedor médico más cercano. Una vez su salud se haya estabilizado, debe comunicarse con su empleador Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance Company, Redwood Fire and Casualty Insurance Company, Cypress Insurance Company), llamando al (888) 495-8949 para que le ayuden a encontrar a un proveedor de la MPN, para que le presten atención continua. La atención de emergencia se define como la necesidad de obtener estos servicios médicos provistos para evaluar y tratar condiciones médicas por algún trastorno que se le haya presentado recientemente y, que sea de tal gravedad, que llevaría a una persona con conocimientos promedios de medicina, a creer que necesita atención de emergencia.

Atención subsecuente: Toda atención médica que no sea de emergencia, pruebas médicas, o programas de rehabilitación deberán ser autorizadas y respaldadas con evidencia-basada en las pautas de tratamiento (o Código Laboral de California §5307.27, y como se establece en el Titulo 8, Código de California de Regulaciones, la sección 9792.20 et seq.). El acceso a atención médica posterior, incluyendo los servicios de especialistas deberá ponerse a su disposición en un plazo que no exceda de veinte (20) días laborables.

Si es relocalizado o se mueve fuera de California: Si usted es relocalizado fuera de California o el área geográfica de servicio del MPN y requiere continua atención para su lesión o enfermedad laboral, usted

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puede elegir un nuevo médico que le proporcione atención continua. Usted puede comunicarse con el Profesional de Reclamaciones, para que le ayude a encontrar otro médico de atención primaria. Si la relocalización es temporal y usted requerirá atención médica continua, comuníquese inmediatamente con el Profesional en Reclamaciones o con su empleador una vez regrese a California para que hagan arreglo para su regreso a su proveedor anterior de la MPN, o para asistir con localizar un nuevo proveedor de la MPN para atención continua. Si se encuentra trabajando temporalmente fuera de California y se lesiona: Si se encuentra trabajando fuera de California y sufre una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, debe notificarle a su empleador. Para cuidado médico inicial, de urgencia, emergencia, o para seguimiento del cuidado médico debe dirigirse al proveedor de atención médica más cercano, para que le preste la atención médica necesaria. Si necesita ayuda para localizar a un médico o si el médico que seleccionó necesita autorización para prestarle los servicios médicos, llame a Berkshire Hathaway Homestate Companies (Oak River Insurance Company, Redwood Fire and Casualty Insurance Company, Cypress Insurance Company) al (888)495-8949, y le ayudaremos. Una vez regrese a California, si aún necesita atención médica continua, comuníquese inmediatamente con el Profesional en Reclamaciones o su empleador, para que lo refieran a un proveedor de la MPN y le presten atención médica continua. CÓMO SELECCIONAR UN MÉDICO DENTRO DEL SISTEMA MPN

La MPN dispone de proveedores en todo el estado de California. La MPN debe proporcionarle una lista de proveedores regionales que incluya por lo menos a tres (3) médicos de cada especialidad, comúnmente aplicada en el tratamiento de lesiones o enfermedades laborales, en su industria. La MPN debe poner a su disposición médicos de atención primaria, localizados dentro de un área de quince (15) millas de su lugar de residencia, y de especialistas dentro de un área de 30 millas de su lugar de trabajo o residencia.

Para ubicar a un proveedor participante u obtener un directorio regional:

Directorios de proveedores médicos:

• Directorios en línea. Si tiene acceso a la Internet puede obtener un directorio regional o localizar a un proveedor de la MPN cerca de usted, visitando www.bhhc.com. Una copia de la lista escrita completa de proveedores esta disponible una vez se solicite.

• Si no dispone de acceso a la Internet, puede solicitar que se le asista en localizar un proveedor de la MPN llamando al (888) 495-8949.

• Llame a su Profesional en Reclamaciones para que nos deje saber cuando ha concretado una cita con un proveedor de la MPN.

Para seleccionar un médico (para atención médica inicial y subsecuente):

• Su empleador lo enviará a alguno de los proveedores de la MPN una vez se reporte inicialmente la lesión. Usted tiene derecho a ser tratado por el médico que usted elija, dentro de la MPN después de su visita inicial.

• Si desea cambiar su médico de la MPN después de su visita inicial, puede hacerlo utilizando:

o Llamando a su Profesional en Reclamaciones para asistirle a escoger un nuevo proveedor MPN

o Accesando el directorio de proveedores en Línea (ver la explicación anterior) o Llamando gratis para localizar a un proveedor de la MPN: (888) 495-8949

• Si selecciona a un nuevo médico, llame a su Profesional en Reclamaciones para dejarle saber. • En caso que sea médicamente necesario que lo vea un especialista para el tratamiento, su

médico tratante de la MPN le puede recomendar a un especialista apropiado dentro de la MPN, o usted puede escoger al especialista que prefiera dentro de la MPN.

• Si el tipo de especialista que se necesita no está disponible dentro de la MPN, usted puede ser tratado con un especialista fuera de la MPN. Su medico primario tratante usualmente lo referirá al especialista adecuado. Si no, su Profesional en Reclamaciones le asistirá en encontrar el especialista adecuado. Una vez que haya encontrado al especialista apropiado fuera de la red, programe una cita. Asegúrese que su medico primario tratante y el Profesional en Reclamaciones conozca sobre la cita y el nombre, dirección, y numero de teléfono del

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especialista. Su médico de la MPN, quien es su médico primario tratante, continuará dirigiendo su tratamiento médico.

• Si la MPN no puede proporcionarle acceso a un médico de atención primaria dentro de un área de quince (15) millas de su lugar de trabajo o su residencia, a usted se le puede permitir buscar tratamiento fuera de la MPN. Sin embargo, la distancia a viajar a un proveedor que no pertenece a la MPN debe ser menor que la distancia que usted viajaría al proveedor MPN más cercano. Por favor comuníquese con su Profesional en Reclamaciones para que le proporcione asistencia.

• Si la MPN no puede proporcionarle acceso a un médico de atención primaria dentro de un área de treina (30) millas de su lugar de trabajo o su residencia, a usted se le puede permitir buscar tratamiento fuera de la MPN. Sin embargo, la distancia a viajar a un proveedor que no pertenece a la MPN debe ser menor que la distancia que usted viajaría al proveedor MPN más cercano. Por favor comuníquese con su Profesional en Reclamaciones para que le proporcione asistencia.

SEGUNDA Y TERCERA OPINIÓN

Segunda opinión:

• Si no está de acuerdo con el diagnóstico o con el tratamiento prescrito por su médico de la MPN, puede obtener una segunda opinión dentro de la MPN. Durante el periodo de este proceso a usted se le require continuar con el tratamiento con el médico de la MPN que usted elija. Pero para poder obtener una segunda opinión, usted y la MPN comparten las siguientes responsabilidades:

o Informar a su Profesional en Reclamaciones por teléfono o por escrito sobre la disputa relacionada al diagnostico o tratamiento.

o Seleccione un médico o especialista que aparezca en la lista regional de proveedores de la MPN la cual le será proporcionada por el Profesional en Reclamaciones, una vez que usted solicite una segunda opinión.

o Haga una cita con el médico de la segunda opinión dentro de sesenta (60) días. o Informe a su Profesional en Reclamaciones sobre la fecha y hora de la cita. o Usted puede perder el derecho a una segunda opinión, en caso que no haga la cita en

el transcurso de sesenta (60) días, contados a partir de la fecha en que recibió la lista. o Usted tiene el derecho de solicitar una copia de los registros médicos enviados al

médico de la segunda opinión. o Si el médico de la segunda opinión considera que su lesión se encuentra fuera del tipo

de lesión que trata normalmente, la oficina del médico le notificará a usted y a su empleador o a la empresa de seguros. Se le enviará otra lista de médicos o especialistas de la MPN, para que pueda seleccionar a otro médico.

Tercera Opinión:

• En caso que no esté de acuerdo con el diagnóstico o con el tratamiento prescrito por el médico de la segunda opinión, puede obtener una tercera opinión dentro de la misma MPN. Durante este proceso está obligado a continuar con el tratamiento provisto por el médico de la MPN que haya elegido. Para poder obtener una tercera opinión, usted y la MPN comparten las siguientes responsabilidades:

o Informe por teléfono o por escrito al Profesional en Reclamaciones de su disputa relacionada con el diagnostico o tratamiento.

o Seleccione un médico o especialista de los proveedores médicos disponibles de la lista de la MPN que se le proporcionó previamente, o puede solicitar una nueva lista del área regional.

o Haga una cita en el transcurso de sesenta (60) días. o Informe a su Profesional de Reclamaciones sobre la fecha y hora de la cita.

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o Usted puede perder el derecho a una tercera opinión, en caso de que no haga la cita en el transcurso de sesenta (60) días, contados a partir de la fecha en que recibió la lista.

o Usted tiene derecho de solicitar una copia de los registros médicos enviados al médico de la tercera opinión.

o Si el médico de la tercera opinión considera que su lesión se encuentra fuera del tipo de lesión que trata normalmente, la oficina del médico le notificará a usted y a su empleador o a la empresa de seguros. Se le enviará otra lista de los médicos o especialistas de la MPN para que pueda seleccionar a otro médico.

• En el momento que usted seleccione al médico para la tercera opinión, el Profesional en Reclamaciones le notificará sobre el proceso para la Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review) y le proveerá una solicitud para el proceso de la Revisión Médica Independiente (ver abajo).

REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE (“IMR”)

Revisión Médica Independiente:

En caso de que usted no esté de acuerdo con el diagnóstico o tratamiento médico provisto por el médico que le ha dado la tercera opinión, usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR). Una IMR está a cargo de un médico designado específicamente para usted por el Director Administrativo (AD) de la Unidad Médica de la División de Compensación Laboral del Estado de California [Division of Workers’ Compensation Medical Unit]. Para solicitar una IMR, usted debe llenar una Aplicación para una Revisión Médica Independiente con el Director Administrativo (AD). El AD le enviará a usted una notificación por escrito, dándole el nombre, dirección y número de teléfono del médico IMR.

Usted puede optar por que lo vea un médico IMR en persona, o puede solicitar que el médico IMR solamente revise su expediente médico. Cualquiera sea la opción que elija, se requiere que se comunique con el médico IMR para hacer la cita o para hacer arreglos para que revise su expediente médico. El médico IMR que seleccione debe verle en el transcurso de treinta (30) días contados a partir de la fecha en que solicitó la cita. El médico IMR le debe enviar su reporte al AD, para que se revise y se tome una determinación en cuanto a la disputa.

Usted puede perder el derecho al proceso de una IMR, si no hace la cita en el transcurso de sesenta (60) días calendarios, contados a partir de la fecha en que recibió el nombre del médico IMR que el AD le proporcionó.

NORMAS SOBRE LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

Su empleador o asegurador ha preparado por escrito normas tituladas “Continuidad de la Atención”, la cual determinará si usted puede temporalmente continuar el tratamiento por una lesión laboral existente con su doctor, en caso que su doctor ya no participe en la MPN.

Si su empleador decide que usted no reúne los requisitos para continuar su atención médica con el proveedor que no es de la MPN, usted y su médico tratante primario deben recibir una carta de notificación.

Si usted reúne ciertas condiciones, podría calificar para continuar su tratamiento con este doctor, hasta por un año antes de que tenga que cambiarse a los médicos de la MPN. Estas condiciones son las siguientes:

• Afección aguda: El tratamiento por su lesión o enfermedad se concluirá en menos de noventa (90) días.

• Afecciones crónicas: Su lesión o enfermedad se considera grave y continúa por lo menos por noventa (90) días sin que se logre curación total o se empeora y requiere tratamiento continuo. Se le puede permitir que continúe el tratamiento con el doctor tratante actual, hasta por un año, o hasta que los cuidados se puedan transferir sin que se corra ningún riesgo.

• Enfermedad Terminal: Usted tiene una enfermedad incurable o un trastorno irreversible que muy probablemente le causará la muerte en el transcurso de un año o menos.

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• Cirugía Pendiente: Su empleador o asegurador ya le aprobaron la cirugía, la cual tendrá lugar en el transcurso de 180 días contados a partir de la fecha de terminación del contrato entre la MPN y su doctor.

Usted puede oponerse a la decisión de su empleador, de negarle la Continuidad de Atención con el proveedor de la MPN cancelado. Si usted desea continuar el tratamiento con el doctor cancelado, puede pedirle a su médico tratante primario que le prepare un informe médico en el que indique que usted reúne una de las cuatro condiciones, indicadas arriba, para ver si usted llena los requisitos para continuar el tratamiento temporalmente con el doctor actual.

Su médico tratante primario dispone de veinte (20) días, contados a partir de la fecha de su solicitud, para darle una copia del informe médico sobre su condición. En caso que su médico tratante primario no le dé el informe en el transcurso de veinte (20) días de habérselo solicitado, el empleador puede transferir su atención médica a otro médico dentro de la MPN.

Usted necesitará entregarnos una copia del reporte si desea posponer la transferencia de sus cuidados en el MPN. En caso de que usted no esté de acuerdo con el reporte del médico en relación a su condición, usted puede disputarlo. Vea las normas sobre la continuidad de la atención médica para más detalles del proceso de resolución de disputas.

Para una copia de las normas sobre la Continuidad de la Atención, pregunte a su Profesional en Reclamaciones o llame al Centro de Cuidados al Cliente al (888) 495-8949. NORMAS SOBRE LA TRANSFERENCIA DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Su empleador o asegurador dispone de “Normas sobre la Transferencia de Atención Médica” que determinarán si usted puede continuar tratándose temporalmente, por una lesión relacionada con el trabajo por un médico fuera de la MPN antes de que se transfiera su atención al proveedor de la MPN.

Si usted ha predesignado apropiadamente un médico tratante primario, no se le puede transferir dentro de la MPN. Si desea hacer alguna pregunta relacionada con la predesignación, puede preguntarle a su empleador. Si su doctor actual no es o no se hace miembro de la MPN, es posible que usted tenga que ver a un médico de la MPN. Si su empleador decide transferirlo a la MPN, usted y su médico primario tratante deben recibir una carta notificándole de su transferencia.

Si usted reúne ciertas condiciones, usted podría calificar para continuar el tratamiento con un médico que no pertenezca a la MPN, hasta por un año, antes de ser transferido a la MPN. Las condiciones que le permiten posponer la transferencia de su atención a la MPN son:

• Afección aguda: El tratamiento por su lesión o enfermedad se concluirá en menos de 90 días. • Afecciones crónicas: Su lesión o enfermedad se considera grave y continúa por lo menos por 90

días sin que se logre curación total o se empeora y requiere tratamiento continuo. Se le puede permitir que continúe el tratamiento con el doctor tratante actual, hasta por un año, hasta que los cuidados se pueda transferir sin que se corra ningún riesgo.

• Enfermedad Terminal: Usted tiene una enfermedad incurable o un trastorno irreversible que muy probablemente le causará la muerte en el transcurso de un año o menos.

• Cirugía Pendiente: Su empleador o asegurador ya le aprobaron la cirugía, la cual tendrá lugar en el transcurso de ciento ochenta (180) días contados a partir de la fecha de vigencia de la MPN.

Usted puede oponerse a la decisión de su empleador de transferir su cuidado a la MPN. Si usted no desea que lo transfieran a un proveedor de la MPN, solicite a su médico tratante primario que le prepare un informe médico que indique que usted reúne una de las cuatro condiciones indicadas arriba, para ver si llena los requisitos para la postergación de su transferencia a la MPN.

Su médico tratante primario dispone de veinte (20) días, contados a partir de la fecha de su solicitud, para darle una copia del informe médico sobre su condición. En caso que su médico tratante primario no le dé el informe en el transcurso de veinte (20) días de habérselo solicitado, el empleador puede transferir su atención médica a un proveedor de la MPN.

Usted necesitará entregarnos una copia del reporte si desea posponer la transferencia de sus cuidados. En caso de que usted no esté de acuerdo con el reporte del médico en relación a su condición, usted

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puede disputarlo. Vea las normas completas sobre transferencia de atención médica para más detalles del proceso de resolución de disputas.

Si desea una copia completa de las normas sobre la Transferencia de Atención Médica, solicítela a su Profesional de Reclamaciones o llame al Centro de Asisitencia al Cliente al (888) 495-8949.

PARA OBTENER INFORMACIÓN O FORMULAR PREGUNTAS A LA MPN

¿Qué debo hacer si deseo formular alguna pregunta o necesito ayuda?

Contacto en la MPN: Siempre puede comunicarse con el Centro de Asisitencia al Cliente al (888) 495-8949 si tiene preguntas generales o requiere ayuda en localizar un médico de la MPN. Si su caso ha sido asignado a un Profesional en Reclamaciones, el Centro de Asistencia al Cliente lo transferirá a su Profesional en Reclamaciones, si tiene preguntas sobre su tratamiento médico con la lesión sufrida a causa de su trabajo. División de la Workers’ Compensation (DWC): Si tiene alguna inquietud, reclamaciones o preguntas con respecto a la MPN, el proceso de notificación, o sobre su tratamiento médico después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, puede llamar al número de Información y Unidad de Asistencia del DWC al 800-736-7401. También puede acceder el website de la DWC: www.dir.ca.gov/dwc y pulse en “Medical provider networks” para obtener más información sobre las MPN. Revisión Médica Independiente: Si tiene preguntas sobre el proceso de la Revisión Médica Independiente, comuníquese con la Unidad Médica de la Division de Idemnización Laboral a:

DWC Medical Umit P. O. Box 71010 Oakland CA 94612 (510) 286-3700 ó (800) 794-6900 GUARDE ESTA INFORMACIÓN EN CASO QUE SUFRA UNA LESIÓN O ENFERMEDAD RELACIONADA CON EL TRABAJO.