POLIP KOLON

PENDAHULUAN

Polip kolon merupakan lesi yang berasal dari permukaan mukosa yang meluas kearah luar. Tarikan pada massa polip dapat

menghasilkan polip bertangkai, atau pedunculated polyp. Polip dapat juga meluas tanpa tangkai yang mencuat,atau sessile polyp. Polip

terbentuk sebagai hasil dari proses inflamasi, pematangan perkembangan, atau arsitektur mukosa yang abnormal. Neoplasma kolon

dapat bersifat jinak atau ganas, dan polip jenis ini sama sekali tidak mempunyai potensi menjadi keganasan. Neoplasma jinak sejati

(lipoma, tumor karsinoid, dan leiomioma) jarang terdapat pada kolon. Akan tetapi polip kolon, sangat sering ditemukan dan merupakan

peralihan antara neoplasma jinak dan ganas. Terdapat tiga bentuk polip kolon : adenoma pedunkulasi, adenoma vilosa, dan poliposis

familial. Namun ada juga yang membagi empat, yaitu : adenomatosa, hiperplastik,harmartomatosa, dan inflamatorik. Namun secara

histologik polip diklasifikasikan sebagai neoplastik atau non-neoplastik. Polip hamartomatosa yang disebut sebagai polip non-neoplastik

tidak mempunyai potensi keganasan yang termasuk didalamnya adalah polip hiperplastik, hamartomatosa, agregat limfoid, dan polip

inflamatorik. Sedangkan polip neoplastik atau adenoma atau neoplasia epitel usus. adalah tipe yang mempunyai potensi keganasan

yang menurut klasifikasi WHO terdiri atas bentuk tubuler, tubulovilus,atau adenoma vilus bergantung daripada penampakan dan

volume dari jaringan vilus. (1,2,3,4,17)

Polip tipe adenomatosa mempunyai kaitan yang erat terhadap kanker kolorektal, karena mempunyai penyebaran yang sama dalam

kolon seperti kanker. Kebanayakan kanker kolorektal, tidak peduli apa etiologinya, berasal dari polip adomatous. Secara klinis,

kemungkinan polip adenomatous untuk menjadi kanker tergantung dari penampakan polip, gambaran histologist, dan ukurannya. Polip

adenomatous mungkin berbentuk besar dan bertangkai atau sessile (permukaannya rata). Hanya sekitar 1 % polip adenomatous yang

berukuran < 1 cm yang bersifat maligna, sedangkan polip yang ukurannya > 2 cm yang bersifat maligna persentasinya naik hingga 40

%. Perjalanan karsinoma-adenoma ini memunculkan masalah kesehatan masyarakat yang signifikan, karena kanker kolorektal adalah

penyebab paling banyak kedua dari angka kematian akibat spesifik kanker di amerika serikat. Oleh karenanya penanganan yang tepat

dari polip kolon mungkin bisa mengurangi resiko dari kematian akibat kanker kolorektal, resiko keganasan meningkat terkait dengan

ukuran dan juga derajat komponen dari vilus.(1,2,14,18)

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan penelitian dari autopsi didapatkan bahwa polip terdapat pada lebih dari 30% orang berusia diatas 60 tahun. Sekitar 70-

80% dari polip yang direseksi adalah tipe adenomatosa. Dari data lain didapatkan bahwa dari otopsi dan pemeriksaan sigmoidoskopi

menunjukkan bahwa 7-10% populasi diatas 45 tahun terserang. Polip jenis adenoma pedunkulasi menyerang kedua jenis kelamin dan

semua umur, walaupun frekuensi bertambah seiring bertambahnya usia. Bentuk polip pedunkulasi lain yang sering terjadi pada anak-

anak dibawah umur 10 tahun adalah polip juvenilis, yang kadang juga bisa terjadi pada orang dewasa. Sedangkan poliposis familial

merupakan gangguan yang jarang terjadi. Diturunkan secara genetik dominan dan ditandai oleh adanya ratusan polip adenoma baik

yang pedunkulasi maupun yag sesil diseluruh usus besar. Kedua kelamin terserang sama banyak. Polip tidak terdapat pada waktu

lahir, tapi biasanya muncul saat pubertas.(1,2)

ANATOMI

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki(sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai

kanalis ani. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Sedangkan kolon sendiri dibagi lagi menjadi kolon ascendens,

transversum, descendens, dan sigmoid. Ada taenia colli (merupakan 3 pita yang mewakili lapisan otot longitudinal padat dari usus

besar) yang berjalan dari pangkal appendix hingga ke rekto-sigmoid junction. Gambaran khas dari kolon sendiri adalah adanya sakulasi

yang dikarenakan ukuran panjang taenia yang lebih pendek daripada usus tempatnya melekat, maka kolon mengambil bentuk seperti

kantung-kantung yang berjajar. Sakulasi ini tidak hanya tampak pada operasi saja, tetapi pada gambaran radiologi juga. Tempat

dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatica dan

fleksura liebalis. Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita yang disebut taenia. Batas antara kolon dan rektum tampak

jelas karena pada rektum ketiga taenia tidak tampak lagi. Batas ini terletak dibawah ketinggian promontorium, kira-kira 15cm dari anus.

(1,5,16)

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior

memperdarahi belahan bagian kanan(sekum, kolon ascendens, dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika

inferior memperdarahi belahan kiri(sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens, dan sigmoid dan bagian proksimal rektum.

Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media.(1,3)

Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui vena mesenterika superioruntuk kolon

ascendens dan kolon transversum, dan melalui vena mesenterika inferior untuk kolon desendens, sigmoid, dan. Rektum. Keduanya

bermuara kedalam v.porta, tetapi v.mesenterika inferior melalui v.lienalis. aliran vena dari kanalis analis menuju ke v.kava inferior.

Karena itu anak sebar yang berasal dari keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang dari kolon ditemukan di

hati.(1,3)

Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang

berasal dari n.vagus.karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan

berbeda.lesi pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau diatas pusat. Nyeri pada

apendisitis akut mula-mula terasa pada epigastrium kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dari lesi pada kolon desendens

atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau dibawah pusat.(1)

FISIOLOGI

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting

adalah mengabsorbsi air dan elektrolit yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir

yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Sedikitnya pencernaan yang terjadi di usus besar

terutama diakibatkan oleh bakteri dan bukan karena kerja enzim. Usus besar juga mengekskresikan mukus alkali yang tidak

mengandung enzim untuk melumasi dan melindungi mukosa.(1,3)

Kolon mempunyai 1012 bakteri dalam setiap gram produknya, yang merupakan komensal normal kolon. Ada sekitar 500 spesies

bakteri berbeda, termasuk lactobacilli, bifidobacteriae, bacteroides dan enterobacteriaceae. Umumnya bakteri yang terdapat di kolon

adalah anaerob. Beberapa spesies bakteri kolon bahkan ada yang bersifat pathogen, seperti spesies kolostridial dan Escheria colli

yang mampu mengambil faktoer virulensi dari plasmid dan bakteriofage. Keseimbangan spesies-spesies komensal usus ini mempunyai

peran yang penting untuk menjaga kesehatan kolon dan individu dan sebaliknya, berubahnya keseimbangan komensal kolon dapat

menggangu kesehatan.(20)

Pada umumnya pergerakan usus adalah lambat. Pergerakan usus besar yang khas adalah gerakan mengaduk haustra. Kantong-

kantong atau haustra teregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Pergerakannya tidak

progresif namun menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu untuk absorbsi.

Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1). Kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak kedepan,

menyumbat beberapa haustra, dan (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini

menggerakka massa feses kedepan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali seharidan dirangsang oleh

reflex gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makanan pertama masuk pada hari itu. Propulsi feses ke rektum mengakibatkan

distensi dinding rektum dan merangsang refleks defekasi.(1)

PATOLOGI ANATOMI

• Polip Neoplastik :

Adenoma tubular : secara mikroskopik terlihat pola asinar yang Nampak jelas dengan vaskularitas yang berubah-ubah. Adenoma vilous : dari palpasi teraba massa lembut dan licin ketika masih sepennuhnya jinak, apabila dari perabaan terasa tipis/rapuh

maka Wajib dicurigai sebuah keganasan. Adenoma tubule-vilous : sering tumor berukuran besar dan sessil dengan konfigurasi permukaan campuran dimana sebagian terdapat

tubular dan sebagian lainnya vilous.• Polip non-neoplastik :

o Polip juvenile : secara mikroskopik mengandung tubulus epithelial yang dilapisi sel penghasil mukus yang menempel pada jaringan

ikat longgar.

o Sindrom peutz-jeghers : secara mikroskopik, malformasi mirip pohon dari mukosa muskularis Nampak tertutupi oleh mukosa normal.

(4)

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Adenoma kolorektal adalah turunan monoclonal dari stem sel epielial yang bermutasi. Adenoma lanjut didefinisikan oleh studi polip

nasional dengan ukuran diameter > 1cm, atu mengandung jaringan vilus yang cukup besar atau dysplasia tingkat lanjut, hasil dari

akumulasi berjenjang non-linier dari sejumlah mutasi genetik dan delesi kromosomal selama beberapa tahun. Kebanyakan polip

dengan pengecualian pseudopolip inflamatorik merupakan akibat dari beberapa bentuk dari mutasi genetic (DNA) pada suatu lapisan

sel kolon. Untungnya, beberapa, mungkin setidaknya lima mutasi dibutuhkan pada sel yang sama sebelum muncul kanker dan

kebanyakan polip benigna mungkin hanya memiliki sebuah gen mutasi. Kerusakan DNA secara mengejutkan sering terjadi.(5,6)

Bahkan pada kolon orang dewasa yang normal, sekitar 10% lapisan sel, secara merata mengandung kelainan utama dari kromosom.

Untungnya, hampir semua sel-sel ini nampaknya mengalami sebuah bentuk kematian yang diprogram yang disebut apoptosis, yang

kemudian meluruh secara aman ke dalam lumen usus. Polip adenomatosa, walaupun berasal dari individu yang tidak mempunyai

poliposis familial, biasanya mengandung mutasi yang menghentikan gen bekerja pada kedua pengkopian dari gen adenomatous

polyposis coli (APC), yakni gen yang bermutasi pada familial polyposis coli.(6)

Polip kolon atau adenoma adalah neoplasma epitel benigna yang muncul dari sel epitel yang melapisi kolon. Faktor karsinogenik

lingkungan nampaknya terkait dengan perubahan genetik yang diturunkan dan/atau yang didapat yang pada akhirnya menghasilkan

sebuah fenotip maligna. Bentukan asal molekuler ini membantu menjelaskan pengamatan klinis bahwa adenoma tubular kecil yang

sederhana tetap tidak berubah atau mungkin bahkan berkurang seiring waktu, sedangkan sedikit yang tumbuh dan berkembang

perubahan vilus, dysplasia tingkat tinggi, dan karsinoma invasif. Kebanyakan adenoma tubular kecil mengandung perubahan genetik

yang terjadi sebelumnya, dan hanya sedikit yang mengembangkan perubahan genetik tambahan yang diperlukan untuk merangsang

kecepatan pertumbuhan dan pembelahan seluler, yang berarti bahwa faktor karsinogenik lingkungan sangatlah diperlukan untuk

memunculkan terjadinya keganasan. Dua tipe polip jinak adalah polip hamartomatosa yang mengandung campuran jaringan normal,

dan polip inflamatorik yang mengandung reaksi epithelial inflamatorik dan secara khusus ditemukan pada colitis. (3,7)

GAMBARAN KLINIS

Kebanyakan polip, terutama adenoma bersifat asimtomatik dan biasanya ditemukan secara kebetulan pada sigmoidoskopi, barium

enema, atau autopsi. Tapi semakin besar lesi, semakin cenderung menyebabkan gejala, terutama perdarahan per-rectal yang khas

tidak nampak, sering terjadi. Jika ukuran diameter polip sudah cukup besar ( >2cm) maka akan bisa menstimulus feses sehingga kolon

mengalami gerakan(peristaltik) otot yang giat dalam usaha yang gagal untuk memaksa keluar polip tersebut. Hal dapat menyebabkan

terjadinya nyeri kolik akut. Kadang-kadang, polip besar dapat menimbulkan intususepsi dan obstruksi usus, dan apabila dengan

karakteristik penampakan vilous akan menyebabkan diare berair yang hebat, yang mengakibatkan defisiensi potassium akut sehingga

terjadi kelemahan otot. Diare dan peningkatan frekuensi defekasi merupakan gejala awal, kemuadian diikitu perdarahan per-rektum,

nyeri abdomen, tenesmus, dan anemia. Bisa juga terdapat nyeri rectal dan prolaps anus. Pada tipe vilous biasanya cirri khasnya

berupa terjadi diare yang mengandung mukus yang banyak yang terkadang bisa bercampur dengan darah. Pada keadaan ini pasien

bisa kehilangan cukup banyak potassium. Pada pasien yang simtomatik biasanya muncul sebagai perdarahan saluran cerna bagian

bawah. Yang bervariasi mulai dari perdarahan yang tidak Nampak, yang muncul sebagai anemia defisiensi besi, hingga perdarahan

bebas per-rektum, meskipun jarang polip bisa mengakibatkan perdarahan massif saluran cerna bawah. Polip daerah rectal bagian

bawah dapat menyebabkan keluarnya mukus dari rektum. Pada polip juvenil yang banyak terdapat pada anak-anak, walaupun

terkadang juga terdapat pada orang dewasa. Polip jenis ini mudah untuk prolaps melalui rektum atau menyebabkan penarikan keluar

atau untuk menjatuhkan batang mereka sehingga muncul perdarahan. Pada peutz-jaghers syndrome yang paling khas adalah poliposis

gastrointestinal, dan pigmentasi mukokutaneus. (1,4,6,8,9,10)

DIAGNOSIS

Terdapat beberapa metode yang tersedia untuk mendeteksi polip kolon, diantaranya : tes perdarahan tersembunyi fekal,

sigmoidoskopi, kolonoskopi, dan kombinasi dari barium enema dengan sigmoidoskopi. Barium enema dengan kontras udara akan

menampakkan banyak (multiple) filling defects melibatkan area yang luas pada kolon. Tes perdarahan tersembunyi adalah tes

sederhana dan non-invasif yang paling banyak digunakan oleh dokter-dokter pada perawatan primer. Polip juga bisa dilihat secara

langsung melalui kolonoskopi. Kolonoskopi sekarang diterima sebagai alat diagnostic yang paling akurat dalam mendeteksi polip kolon.

Kolonoskopi juga memungkinkan pengangkatan secara simultan pada kebanyakan jaringan. Bagaimanapun juga, kolonoskopi adalah

tindakan yang paling invasif dan paling mahal dari semua alat skrining. Namun, kolonoskopi dengan cepat pula menjadi metode paling

umum untuk mendeteksi adanya polip kolon dan kanker. Oleh karena kebanyakan kasus polip kolon terdapat pada bagian distal

fleksura splenika, sehingga sigmoidoskopi fleksibel bisa menjadi alternative dari kolonoskopi. Selain itu, untuk keakuratan jenis polip

dan pengobatan yang nantinya akan diberikan maka biopsy hendaknya dilakukan. Karena biasanya polip kolon multiple dan kadang

bersamaan dengan kanker, maka kolonoskopi komplit hingga ke saekum wajib dilakukan walaupun telah ditemukan lesi pada bagian

distal menggunakan sigmoidoskopi fleksibel. Pada anak-anak yang mempunyai riwayat keluarga dengan polip maka seharusnya

dilakukan skrining. Pada anak-anak dengan faktor resiko familial tersebut selain dilakukan kolonoskopi, juga dilakukan tes genetik.

(2,6,8)

Pada gambar pertama menunjukkan polip yang besar dan bertangkai di saekum. Secara histology polip tersebut termasuk jenis

hamartomatosa. Sedangkan pada gambar kedua, dengan enema dobel kontras pada seorang pria 58 tahun menunjukkan sebuah polip

soliter dengan perubahan maligna. Dari gambar ketiga, pada posisi lateral dekubitus sebagai bagian dari studi menggunakan barium

enema menunjukkan polip multiple pada kolon transversal dan descendens.

DIAGNOSIS BANDING

• Neoplasma ganas

• Artefak yang terlihat pada barium enema (mis: feses, gelembung udara, apeploicae apendiks, limfenodus), yang mungkin dikira

sebagai polip

• Divertikel. (9)

KOMPLIKASI

Polip kolon yang tidak terobati dengan baik akan dapat menimbulkan rekurensi bahkan keganasan dalam beberapa tahun. Resiko

semakin meningkat dengan semakin bertambahnya usia, ukuran dan jenis dari polip. Selain kanker polip bisa menyebabkan beberapa

komplikasi seperti perdarahan, diare, obstruksi usus. Apabila perdarahan tidak terkompensasi maka bisa timbul anemia defisiensi besi.

(6,7,9)

PENGOBATAN

Kebanyakan polip dapat diangkat pada saat kolonoskopi dengan teknik elektrokauter. Supaya mengurangi resiko keganasan dimasa

mendatang maka polip harus diangkat semua/total. Apabila ukuran polip besar (>4cm) maka lebih aman dilakukan laparotomi, namun

apabila polip letak distal maka cukup dengan sigmoidoskopi saja. Indikasi laparotomi yang lain adalah apabila dengan kolonoskopi

gagal, ataupun polip multiple. untuk polip yang soliter apabila masih bisa dijangkau dengan sigmoidoskopi maka dilakukan ligasi dan

eksisi. Namun apabila dengan sigmoidoskopi tidak bisa menjangkau, maka termasuk dari indikasi untuk laparotomi. Untuk poliposis

familial, karena dikaitkan erat dengan munculnya keganasan dari usus besar, maka satu-satunya penanganan logis adalah dengan

prokto-kolektomi total dengan ileostomi permanen. Polip mempunyai angka rekurensi yang tinggi sehingga diperlukan follow-up untuk

memastikan. Pasien dengan polip sessile yang besar yang ditangani dengan membuang polip sedikit demi sdikit dengan koloskopi

harus menjalani kolonoskopi follow up dalam 2-6 bulan untuk memastikan semua polip sudah terangkat..Apabila dari kolonoskopi

follow-up tidak ditemukan polip residu, maka kolonoskopi harus diulang dalam tiga tahun, dan setelahnya tiap lima tahun pasien yang

menjalani pangangkatan komplit adenoma tubular yang <1cm harus mendapatkan kolonoskopi ulang setelah lima tahun post

polipektomi. Komplikasi setelah polipektomi kolonoskopi termasuk perforasi pada 0,2 % kasus dan perdarahan klinis yang signifikan

pada 0,3-1 % kasus. (1,2,4,6,9,15)

PENCEGAHAN

Untuk pencegahan awal maupun rekurensi adenoma kolorektal, diet rendah lemak dan tinggi buah-buahan, sayuran, dan serat

direkomendasikan. Berat badan ideal harus dipertahankan, dan merokok dan minum alcohol harus dihindari. Mengonsumsi suplemen 3

gr kalsium karbonat dapat mengurangi rekurensi adenoma. Pemasukan kalori yang berlebihan bisa menyebabkan obesitas yang

dihubungkan dengan perkembangan neoplasia kolorektal. Pemasukan kalori total seharusnya tidak melebihi energy yang dibutuhkan,

sehingga berat badan ideal bisa tetap terjaga. Olahraga yang rutin dapat membantu mempertahankan berat badan ideal yang punya

beberapa keuntungan bagi kesehatan, termasuk pengurangan resiko tumbuhnya neoplasia kolorektal. Konsumsi rokok dan alcohol

yang berlebih juga dihubungkan dengan peningkatan resiko neoplasia kolorektal. Namun ada juga pendapat yang mengatakan bahwa

pola diet belum terbukti efektifitasnya untuk pencegahan polip tapi konsumsi yang regular dari obat bernama inhibitor cyclo-

oxygenase(COX), semacam obat anti-inflamasi seperti sulindac(clinoril) dapat mereduksi tumbuhnya polip. Bagaimanapun, secara

umum ini hanya akan mengurangi jumlah polip yang rekuren, tapi tidak mencegah rekurensi sepenuhnya, dan kurang efektif sebagai

pengganti atas perlunya kolonoskopi.(3,6)

PROGNOSIS

Prognosis bergantung daripada jenis polip yang ditemukan:

• Polip metaplastik

Tidak mempunyai potensi yang signifikan untuk menjadi sebuah keganasan, dan nampaknya tidak akan membawa suatu masalah

yang besar meskipun tidak dilakukan pengangkatan. Pengecualian pada kasus yang sangat jarang yang mungkin bisa menjadi

keganasan.

• Polip adenomatosa

Semua bentukan adenoma dapat berpotensi menjadi kanker namun angka pastinya sangatlah rendah meskipun tidak dilakukan

pengangkatan. Selama keseluruhan polip telah diangkat tidak ada resiko rekurensi ataupun perubahan menjadi kanker dari polip

tersebut meskipun telah ditemukan sel kanker menginvasi pada batang polip. Namun beberapa polip mempunyai kenaikan resiko

rekurensi apabila polip awalnya berdiameter >1cm, polip yang multiple (empat atau lebih) ataupun polip yang menunjukkan gambaran

pre-kanker pada mikroskop. Pada kasus-kasus ini pengawasan kolonoskopik direkomendasikan setiap lima atau enam tahun.

• Poliposia adenomatosa familial

Mempunyai resiko yang sangat tinggi untuk berkembang menjadi kanker apabila tidak diobati, biasanya melalui colectomy

(pengangkatan secara bedah dari keseluruhan kolon).

• Polip juvenile

Juvenile polip adalah polip jinak yang biasanya ditemukan sekitar 10 cm dari anus. Biasanya bermanifestasi sebagai perdarahan rectal

yang tidak disertai nyeri atau sebagai prolapsus. Prolapsus massa yang halus bundar ini adalah ahamrtoma dan tidak mempunyai

potensi untuk menjadi ganas. Pada pasien yang asimtomatik, cukup ditangani dengan observasi saja, namun pada polip yang besar

(>1 cm) atau yang simtomatik disingkirkan dengan endoskopik.13

Bila polip multiple maka mungkin itu adalah tanda adanya poliposis familial yang mempunyai potensi besar menjadi keganasan.

• Poliposis peutz-jegehrs

Digambarkan sebagai polip hamartoma di sepanjang usus, dengan densitas terbanyak pada jejunum. Diasosiasikan dengan

peningkatan resiko terjadinya keganasan pada kolon dan usus kecil. Namun hal ini biasanya terjadi pada pasien tanpa pengawasan

yang ketat. Dengan majunya teknologi yang ada dengan teknik endoskopi dan kolonoskopi diharapkan resiko kanker bisa dicegah.19

Prognosis bertambah jelek dengan semakin besarnya ukuran polip., karena bisa berubah menjadi keganasan. Morbiditas yang terjadi

berhubungan dengan komplikasi yang dapat terjadi. (6,7,9)

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. Fisiologi (proses-proses penyakit), Edisi empat. Jakarta.EGC 2005

2. Anonymus, Management of Colonic Polyps And Adenomas. Available at : www.ssat.org 2010

3. Bond, john H. polyp guideline : diagnosis, treatment, and surveillance, for patients with colorectal polyps. Minneapolis. The American

Journal of Gastroenterologi. 2000

4. Dudley, H.A.F An Aid to Clinical Surgery. Edisi tiga. Melbourne. Churchill livingstone. 1984

5. Sjamsuhidajat, R. de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta. EGC. 2007

6. Rhodea, Jonathan. Polips In the Colon(Large Bowel). Available at : www.netdoctor.co.uk 2005

7. Enders, Gregory H. Colonic Polyps. Available at : www.emedicine.com 2009

8. Anonymous. Polyps of the Colon and Rectum. Available at : www.merckmanuals.com 2007

9. Doherty, Gerrard M. Current Essentials of Surgery. Polyps colorectal. Michigan. McGraw Hill. 2005

10. Weleh, Kenneth J. et al. Pediatric Surgery. Buku kedua, Edisi empat. 2001

11. Pearlman, Justin D. Imaging in Colon Polyps. Available at : www.emedicine.com 2007

12. Pearlman, Justin D. Imaging in Colon Polyps. Available at : www.emedicine.com 2008

13. Arensman, Robert M. Bambini, Daniel A. Almond, P. Stephen. Pediatric Surgery. Georgetown. Landes Bioscience. 2000

14. Fauci, Anthony. S. Harrison’s Principles of internal medicine. Edisi tujuh belas. USA. McGraw Hill. 2008

15. McPhee, Stephen J. et. Al. Current medical diagnosis and treatment. USA. McGraw Hill. 2008

16. Faiz, Omar. Moffat, David. Anatomy at a Glance. USA. Blackwell Science. 2002

17. Kumar. et. al. Robbins Basic Phatology. Edisi delapan. USA. Elsevier. 2007

18. Kantarjian, Hargop M. wolff, Robert A. Koller, Charles A. Md Anderson, Manual of Medical Oncology. Michigan. McGraw Hill. 2007

19. Chandrasoma, Parakrama. Taylor, Clive R. Concise Phatology. Connecticut. Simon & Shuster. 1998

20. Keshav, Satish. The Gastrointestinal System At a Glance. UK. Blackwell Science. 2004