Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FORMULIR
PENDAFTARAN CALON SISWA BARU
A. IdentitasAnak
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………..
3. JenisKelamin : …………………………………………………………..
4. Tempat / tanggallahir : …………………………………………………………..
5. A g a m a : …………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..
7. Anakke : …………………………………………………………..
8. BeratBadan : …………………………………………………………..
9. Tinggi Badan : …………………………………………………………..
10. Status dalamkeluarga : …………………………………………………………..
11. Imunisasi yang pernahdidapat : …………………………………………………………..
12. Penyakitberat yang pernahdiderita : …………………………………………………………..
13. Jarakdaritempattinggalkesekolah : …………………………………………………………..
14. Golongandarah : …………………………………………………………..
B. Data Ayah
1. Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………..
2. Tempatdantanggallahir : …………………………………………………………..
3. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. AlamatRumah& No. Telp. : …………………………………………………………..
6. PendidikanTerakhir : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
C. Data Ibu
1. Nama IbuKandung : …………………………………………………………..
2. Tempatdantanggallahir : …………………………………………………………..
3. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. AlamatRumah& No. Telp. : …………………………………………………………..
6. PendidikanTerakhir : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..