Polska Szkoła Żywienia

Klinicznego i Metabolizmu

Stanisław Kłęk

Żywienie chorego z

chorobą nowotworową

Tematy do dyskusji

1. Definicje: kacheksja, prekacheksja, leczenie żywieniowe

(ONS)

2. Ocena stanu odżywienia

2. Wskazania, przeciwwskazania do leczenia żywieniowego

- podczas leczenia zachowawczego

- w okresie okołooperacyjnym

3. Wybór drogi żywienia

4. Monitorowanie leczenia

5. Zakończenie leczenia

6. Leczenie uzupełniające

KACHEKSJA NOWOTWOROWA

Spowodowana jest:

• zmniejszonym dostarczaniem składników

odżywczych (zajęcie przewodu pokarmowego przez

nowotwór, działanie cytokin prozapalnych i innych

mediatorów powodujących anoreksję)

• zwiększonym obrotem białek z utratą masy

mięśniowej (zwiększona produkcja białek ostrej fazy)

• opornością na insulinę, zwiększona lipolizą

Wyniszczenie nowotworowe

Główną różnicą pomiędzy wyniszczeniem z przyczyn

nowotworowych a wyniszczeniem z innej przyczyny

jest brak poprawy po intensyfikacji odżywiania.

Brennan MF. Uncomplicated starvation versus cancer cachexia.

Cancer Res. 1977;37:2359-2364.

Nixon DW, Lawson DH, Kutner M, et al. Hyperalimentation of the cancer patient

with protein-calorie undernutrition. Cancer Res. 1981;41:2038-2045.

Anoreksja

Cytokiny

Eikosanoidy

Hormony

Neurotransmitery

Tlenek azotu

Peptydy

Niedożywienie/wyniszczenie

Wzrost chorobowości i śmiertelności

Pogorszenie jakości życia

Nasilenie anoreksji

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

niewielka

srednia

ciezka

Donnelly & Walsh. Seminars in Oncology 1995; 22(2, suppl.3):67-72

% o

f p

atien

ts

Kacheksja:

- zmniejszenie masy ciała > 10%

- podaż energii z pożywienia < 1500 kcal/d

- CRP > 10 mg/dl

Fearon et al., 2006

Definicja: kacheksja

Kacheksja = złożony zespół metaboliczny spowodowany

przewlekłą chorobą charakteryzujący się:

- zmniejszeniem masy ciała

- anoreksją

- zapaleniem (wzrost IL-6, CRP),

- opornością na insulinę

- rozpadem białek mięśni

- niedokrwistością niedobarwliwą (Hb <12 g/dl)

- zmniejszeniem stężenia albumin < 3,2 g/dl

Evans et al., 2008

Definicja: kacheksja

Kacheksja = wieloczynnikowy zespół, charakteryzujący

się:

- znaczną utratą masy ciała, tkanki tłuszczowej i

mięśniowej

- anoreksją

- uogólnioną reakcja zapalną

- proteolizą białek mięśni

- upośledzonym metabolizmem węglowodanów

ESPEN, 2010

Definicja: kacheksja

Prekacheksja = wieloczynnikowy zespół, towarzyszący

przewlekłym chorobom, charakteryzujący się:

- niezamierzoną utratą masy ciała <5% w ciągu ostatnich

6 miesięcy

- anoreksją

- przewlekłą lub nawracającą uogólnioną reakcja zapalną

ESPEN, 2010

Definicja: prekacheksja

Wytyczne ESPEN 2006 - 2009

Ocenę stanu odżywienia należy przeprowadzać często, a interwencję żywieniową wprowadzać zaraz po stwierdzeniu niedoborówNie ma wiarygodnych danych wskazujących na to, że żywienieenteralne ma jakikolwiek wpływ na wzrost nowotworu. Takieteoretyczne rozważania nie powinny więc wpływać na decyzjeodnośnie do żywienia chorych nowotwory.

ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

Poradnictwo dietetyczne

• Małe i częste posiłki

• Posiłki bogatokaloryczne

• Unikanie skrajnych smaków

• Unikanie tłuszczy

Co wiadomo o konsekwencjach niedożywienia?

- utrata masy ciała stanowi istotny i często niezależny czynnik prognostyczny krótszego czasu przeżycia u niechirurgicznych pacjentów onkologicznych,

- niedobór białek w organizmie jest także związany ze spadkiem przeżywalności,

- u niedożywionych pacjentów z chorobami nowotworowymi stwierdza się słabszą odpowiedź na chemioterapię, zarówno z punktu widzenia częstości odpowiedzi, jak i jej czasu trwania,

- większa jest częstość ponownych hospitalizacji, pobyty w szpitalu są dłuższe,

- jakość życia jest gorsza,

- łączna ilość azotu w organizmie jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym neutropenii po chemioterapii u pacjentek z rakiem piersi

- niedożywienie stanowi marker stopnia nasilenia choroby oraz niekorzystnego rokowania.

- Od 4 do 23% pacjentów z nowotworami w stadium terminalnym ostatecznie umiera z powodu kacheksji

Stopień utraty masy ciała u chorychz ch.nowotworową

DeWys et al: Am J Med 1980;69:491 -497.

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

0% –5% 5% –10% >10%

Weight loss in previous 6 months

Colon Prostate

Lung smallcell

Lung non-small

cell Pancreas

Non -measurable

gastricMeasurable

gastric

14%

14%

28%

10%

20%

14%

21%

15%

28%

26%

32%

30%

29%

38%

% P

atie

nts

Wit

h W

eigh

t Lo

ss

26%

18%

23% 18%29%

21% 20%

Czynniki decydujące o jakości życia:

- lokalizacja nowotworu (30%)

- przyjmowanie posiłków (20%)

- utrata masy ciała (30%)

- chemioterapia (10%)

- operacja (6%)

- czas trwania choroby (3%)

- zaawansowanie choroby (1%)

Utrata masy ciała a jakość życia

Andreyev et al. 1998. Eur J Cancer 34:503-509

QOL score (EORTC QLQ C-30)

Esophageal Gastric Pancreatic Colorectal0

25

50

** *

Type of cancer

QO

L sc

ore

Patients with weight lossPatients without weight loss

*P< 0.01 for each comparison

P< 0.0001 for all groups combined

75

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia żywieniowego (1)

• utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu

ostatnich 3-6 miesięcy;

• BMI < 17 kg/ m2

• stężenie albuminy < 3,2 g/ dl;

• prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl;

• CLL < 1000/ mm3,

• chory bez cech niedożywienia, jeżeli planowany okres

głodzenia jest dłuższy aniżeli 7 dni

• stan kliniczny chorego !!!

Przed 2006-2009

Wskazania do leczenia żywieniowego (2): Chirurgia

• kontynuacja leczenia przedoperacyjnego,

• stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie,

• powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię,

• chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny),

• leczenie zachowawcze przetok,

• jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni

Przed 2006-2009

WYTYCZNE ESPEN

(2006, 2009)

Wskazania do leczenia żywieniowego

Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do

leczenia żywieniowego:

1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety

doustnej przez ponad 7 dni

2/ obecne lub zagrażające niedożywienie

ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

Wskazania

Niewystarczające przyjmowanie doustne pokarmów przez ponad 14 dni związane jest z większym ryzykiem zgonu.

Z tego powodu wskazane jest ŻD także u pacjentów, którzy nie prezentują oczywistych cech niedożywienia, jeżeli przewiduje się, ŻD nie będą oni mogli jeść przez ponad 7 dni w okresie okołooperacyjnym.

Jest ono również zalecane u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takich sytuacjach należy jak najszybciej rozpocząć wsparcie żywieniowe (dojelitowe – o ile możliwe)

Chirurgia onkologiczna

Wskazania: chirurgia onkologiczna

• U większości pacjentów, pozostawanie na czczo od północy w dniu zabiegu operacyjnego jest zwykle niepotrzebne. Jeżeli nie istnieje specyficzne ryzyko aspiracji związane ze znieczuleniem ogólnym, pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym mogą pić klarowne płyny do 2 godz. oraz spożywać pokarmy do 6 godz. przed zabiegiem (A).

• U większości pacjentów poddawanych dużym zabiegom zamiast pozostawania przez całą noc na czczo zaleca się podawanie węglowodanów w nocy oraz 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym (B).

• Po zabiegu operacyjnym przerwa w doustnym przyjmowaniu pokarmu jest zwykle niepotrzebna (A). Żywienie doustne powinno być dopasowane do indywidualnych możliwości pacjenta oraz do rodzaju zabiegu, któremu został poddany (C).

• U większości pacjentów, którzy zostali poddani resekcji okrężnicy, można rozpocząć doustną podaż czystych płynów w przeciągu kilku godzin po zabiegu (A).

Chirurgia onkologiczna w aspekcie żywieniowym = planowa chirurgia ogólna

Wytyczne ESPEN 2006 - 2009

W okresie przedoperacyjnym: u chorych z dużym ryzykiem żywieniowym należy włączyć leczenie żywieniowe na okres 10-14 dni NAWET kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego

Duże ryzyko żywieniowe:

- zmniejszenie masy ciała o 10-15% w ciągu 6 miesięcy,

- BMI < 18,5 kg/m2, stopień C wg SGA

- stężenie albuminy w osoczu < 30 g/l

ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

Chirurgia onkologiczna

• Leczenie żywieniowe ciężko niedożywionych chorych przez 10-14 dni przed zabiegiem (nawet kosztem odroczenia daty zabiegu)jest dla nich korzystne (A). Powinno się (o ile to możliwe) wybierać enteralną drogę podawania pokarmów (A).

• Pacjenci cierpiący z powodu choroby nowotworowej, którzy musza zostać poddani rozległym zabiegom w górnej części jamy brzusznej, powinni przed operacją otrzymywać ŻD wzbogacone o substraty immunomodulujące(arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 oraz nukleotydy). Żywienie to powinno trwać przez 5-7 dni, niezależnie od stopnia odżywienia tych chorych (A).

• Wielu chorych nie jest wstanie zapewnić sobie odpowiedniej ilości kalorii w zwykłej diecie, dlatego powinni być zachęcani do przyjmowania DSP przed zabiegiem operacyjnym (C).

• ŻD powinno być rozpoczynane przed przyjęciem chorego do szpitala (C).

Wytyczne ESPEN 2006 - 2009

II. u chorych poddanych rozległym operacjom, u których planuje się żywienie w okresie pooperacyjnym przez zgłębnik należy założyć zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytworzyć mikroprzetokę odżywczą

ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

Chirurgia onkologiczna

Zalecane jest wczesne przyjmowanie zwykłych pokarmów lub ŻD po zabiegach obejmujących przewód pokarmowy (A). Jeżeli wykonano zespolenie w bliższym końcu przewodu pokarmowego, ŻD może być dostarczane po umiejscowieniu końca sondy dystalnie od miejsca zespolenia (B).

Wczesne (<24 godz.) karmienie przez sondę jest zalecane u chorych, u których wczesne żywienie doustne jest niemożliwe, np.:

• Pacjenci po rozległych zabiegach z powodu nowotworu w obrębie głowy, szyi lub przewodu pokarmowego (A).

• Pacjenci po ciężkich urazach (A).

• Chorzy z jawnymi objawami niedożywienia w trakcie zabiegu operacyjnego (A).

• Pacjenci, którzy przyjmując pokarm doustnie nie zapewnią sobie minimum 60% dziennego zapotrzebowania na energie przez czas dłuższy niż 10 dni (C).

Chirurgia onkologiczna

• Żywienie przez sondę należy rozpoczynać od niewielkich objętości (np.: 10-max.20 ml/godz.) co uwarunkowane jest ograniczoną tolerancją jelit (C). Docelową objętość można osiągnąć (bez szkody dla organizmu) po upływie ok. 5-7 dni (C).

• Jeżeli chory (np.: po urazie głowy) wymaga długotrwałego (>4 tyg.) żywienia przez sondę, należy rozważyć zastosowanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) (C).

• U chorych, którzy otrzymywali leczenie żywieniowe okołozabiegowo, zalecana jest regularna kontrola stanu odżywienia oraz kontynuacja leczenia żywieniowego (jeżeli jest taka konieczność) po wypisaniu ze szpitala (C).

• U większości pacjentów wystarcza podawanie zwykłej diety pełnobiałkowej (C).

ZAPOTRZEBOWANIE BIAŁKOWO-KALORYCZNE

• ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE:

• Otyłość: 20-25 kcal/kg

• Prawidłowa masa ciała: 25-30 kcal/kg

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

Nowotwór nie ma stałego wpływu na spoczynkowy wydatek energetyczny. Jednak leczenie onkologiczne może modulować wydatek energetyczny. Dla celów praktycznych, jeżeli nie zostaną wykonane indywidualne pomiary, można przyjąć, że łączny dobowy wydatek energetyczny u pacjentów z chorobami nowotworowymi jest podobny jak u osób zdrowych, czyli wynosi:

20-25 kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów obłożnie chorych oraz

25–30 kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów ambulatoryjnych

Obecnie nie można określić optymalnej podaży azotu u pacjentów z chorobami nowotworowymi.

Zalecenia wahają się od minimalnej podaży aminokwasów wynoszącej:

1 g/kg/dobę do wartości docelowej 1,2–2 g/kg/dobę

Korzystne jest stosowanie wyższego niż zwykle procentowego udziału lipidów w mieszance (np. 50% energii pozabiałkowej), ale nie ma dostępnych danych na temat stosowania kwasów tłuszczowych n-3.

Elektrolity –zapotrzebowanie dobowe

• Sód 1 –2 mM/ kg

• Potas 0.5 – 2 mM/ kg

• Wapń 0.1 mM/ kg

• Magnez 0.1 – 0.2 mM/ kg

• Fosfor 0.1 – 0.5 mM/ kg

WODA: 30-40 ml/kg/dobę

Elektrolity –zapotrzebowanie dobowe

• Sód 1 lub < 1 mM/ kg

• Potas 0.5 – 2 mM/ kg

• Wapń 0.1 mM/ kg

• Magnez 0.1 – 0.2 mM/ kg

• Fosfor 0.1 – 0.5 mM/ kg

WODA: < 30 ml/kg/d

Żywienie domowe

Rys historyczny

Rok 1968

Pierwszą pacjentką żywioną pozajelitowo w domu była 36 letnia chora z rozsiewem wewnątrzotrzewnowym raka jajnika powodującym wielopoziomową niedrożność przewodu pokarmowego

Po wypisaniu ze szpitala, wróciła do męża i czworga dzieci, żyła jeszcze 6 miesięcy

„Historia dostępu naczyniowego” S. Dudrick, Postępy żywienia klinicznego, Tom 3, 2006, s. 6-16.

Chory w terminalnej fazie

choroby nowotworowej

Randomizowane badania kliniczne oceniały wpływ

wzbogacenia diety substratami energetycznymi i

białkowymi u chorych z różnymi, ale zaawansowanymi

nowotworami.

Nie stwierdzono poprawy wagi ciała, parametrów

antropometrycznych, wydłużenia czasu przeżycia ani

poprawy jakości życia.

Evans WK, Nixon DW, Daly JM, et al. A randomised trial of oral nutritional support

versus ad lib nutritional intake during chemotherapy for advanced colorectal

and non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1987;5:113-124.

Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP.

Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate,

survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy:

a prospective, randomised study. J Clin Oncol. 1993;11:2043-2049.

Chory w terminalnej fazie

choroby nowotworowej

Na podstawie badań przeprowadzonych w latach

80-tych American College of Physicians wydało

w roku 1989 opinię, że zastosowanie żywienia

pozajelitowego u chorych z zaawansowanymi

nowotworami nie przynosi istotnych korzyści, a

może być przyczyną powikłań.

UJEMNY BILANS AZOTOWY W

KACHEKSJI NOWOTWOROWEJ

Może być zmniejszony WYŁĄCZNIE dzięki wieloczynnikowemu działaniu:

• Modulacja mediatorów odpowiedzi zapalnej – NSAID, EPA,

• Odpowiednia podaż białka i energii – najkorzystniej drogą dojelitową

• Aktywność fizyczna – np. chodzenie

• Jeśli współistnieją łatwa męczliwość i anemia – podawanie EPO

• leki stymulujące apetyt

Leczenie anoreksji

• Progestageny (MPA, 1 g/d; MA, 800 mg/d)

• Kannabinoidy (dronabinol, 2.5 mg bid)

• Kortykosteroidy (dexametasone, 0.75 mg qid)

Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego – ONKOLOGIA

Wszyscy pacjenci z terminalną chorobą

nowotworową są ‘onkologicznie’ nieuleczalni,

ale nie wszyscy są ‘biologicznie’ terminalni

Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego – ONKOLOGIA

‘…withholding a drug or invasive procedure will not produce disease in otherwise healthy humans, whereas essential nutrients must be provided to both heathy and ill people.’

ASPEN Board of Directors, 2002

Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego – ONKOLOGIA

‘Powinno się raczej dążyć do utrzymania podaży płynów i żywienia w przypadku wszystkich pacjentów, którzy wymagają tych form terapii, a leczenie powinno się utrzymywać do momentu, w którym niebezpieczne konsekwencje przeważą potencjalny zysk dla chorego’

Konferencja Biskupów Katolickich, 1995

OPIEKA PALIATYWNA

DROGA DOUSTNA

(ZAWSZE jeśli tylko możliwa)

ŻYWIENIE DOJELITOWE

(większość chorych: zgłębnik, stomia)

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

(pojedyncze, bardzo uzasadnione

przypadki)

Żywienie dojelitowe może być podawane właściwie do samego

końca życia

Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone w

celu ograniczenia utraty masy ciała dopóty,

dopóki chory wyraża zgodę i dopóki nie

rozpoczęła się jeszcze faza umierania.

U schyłku życia większość chorych wymaga

jedynie minimalnej ilości pożywienia i płynów do

zaspokojenia głodu i pragnienia.

ESPEN Guidelines, 2006

Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii

Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii

Włączenie ŻP zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą być

żywieni drogą przewodu pokarmowego oraz:

1. Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu

postępu choroby nowotworowej (najczęściej z powodu

niedrożności lub niemożności połykania)

2. Stopień wydolności oraz jakość życia chorego są

akceptowalne

3. Pacjent i rodzina mają silną motywację do poddania się

wymagającej procedurze, której skuteczność nie została

jeszcze ostatecznie potwierdzona

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, F.Bozzetti

i wsp. Clinical Nutrition 28(2009),445-454

Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu?

Nie ma innej możliwości dostarczenia składników odżywczych

Przewidywany okres przeżycia jest nie krótszy niż 2-3 miesiące (umożliwienie prawidłowego szkolenia i bezpiecznego włączenia żywienia)

Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby

Pacjent jest zdolny do samoobsługi i spędzania >50% czasu poza łóżkiem (ECOG <2, Karnoffsky >50)

Stwierdza się brak lub jednie niewielkie objęcie procesem npl

życiowoważnych narządów

Stwierdza się brak niekontrolowanych objawów chorobowych oraz brak wysięku opłucnowego lub wodobrzusza

Pacjent (i/lub opiekun) jest zdolny pod względem fizycznym, umysłowym i emocjonalnym do rozpoczęcia, prowadzenia i kontrolowania ŻP w domu

Warunki domowe pozwalają na bezpieczne żywienie

Pacjent zna rozpoznanie choroby i świadomie decyduje się na stosowanie ŻP w domu

Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu?

Najczęstsze wskazania

choroba zrostowa i wielopoziomowa niedrożność

przewodu pokarmowego, nie poddające się leczeniu

operacyjnemu (najczęściej nowotwory

ginekologiczne)

krańcowe wyniszczenie wymagające długotrwałego

żywienia pozajelitowego

zespół krótkiego jelita, zespół jejunostomii końcowej

nowotwory głowy i szyi uniemożliwiające

wprowadzenie dostępu do żywienia dojelitowego

Włączenie żywienia pozajelitowego u

pacjenta paliatywnego jest decyzją, którą

ZAWSZE należy podejmować w

ODNIESIENIU DO INDYWIDUALNEGO

PACJENTA I JEGO CHOROBY