Ponente: Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación

Moderador: Dr. Jesús Rico Feijoó Anestesiología y Reanimación

TODO UN TODO UN RETORETO

•MORTALIDAD: 1400 /día40-60%

•INCIDENCIA: 50-95

casos/100000habit

EMERGENTEMERGENTEE

1. Declaración de Barcelona (2002)2. Guidelines (2004)3. Aplicación, valoración y aprendizaje

Reducir la mortalidad de la sepsis severa un 25% en 5 años

DECLARACIÓN DE BARCELONA

GUIDELINESGUIDELINES• American Association of Critical Care Nurses• American College of Chest Physicians• American College of Emergency Physicians• American Thoracic Society• Australian and New Zealand Intensive Care Society• European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases• European Society of Intensive Care Medicine• European Respiratory Society• International Sepsis Forum• Society of Critical Care Medicine• Surgical Infection Society

3ª FASE3ª FASE

•APLICACIÓN•VALORACIÓN•APRENDIZAJE

http://www.ihi.org/ihi

Sepsisvs

Sepsis severaShock séptico

SIRSSIRS• Tª > 38 o < 36ºC• Fc > 90 lpm• Fr > 20 rpm o paCO2 < 32 mmHg o

VM• Leucos > 12000 o < 4000 o >10%

cayados PROBABILIDADPROBABILIDAD2 Criterios: 32%2 Criterios: 32%

3 Criterios: 36%3 Criterios: 36%

4 Criterios: 45%4 Criterios: 45%

1/31/3

SEPSISSEPSISInfección documentada o

sospechada++

• Tª > 38.3ºC o < 36ºC

• FcC > 90 lpm• Taquipnea• Alteración nivel de

conciencia• Edema importante o

balance +• Gluc > 120 mg/dl

• Leuc > 12000 o < 4000• Desv izqda• Prot C react > 2 SD• Procalcitonina > 2 SD

•SvcO2 > 70%•IC > 3.5

SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERASepsisSepsis

FRACASO ORGÁNICO

• PaO2 / FIO2 < 300• Oliguria aguda• Creat > 2 mg/dl• INR > 1.5 o TTPa > 60´´• Plaq < 100000/ ul• BT > 2 mg/dl

HIPOPERFUSIÓNLactato > 2 mmol/l

HIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓNSBP < 90 mmHgMAP < 70 mmHgSBP > 40 mmHg

SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO• Fallo circulatorio agudo

inexplicable por otras causas

– SBP < 90mmHg, SBP < 90mmHg, – MAP < 60 MAP < 60 – Descenso SBP > 40 mmHgDescenso SBP > 40 mmHg

A pesar de A pesar de reposición reposición

de de volumenvolumen

SHOCK SHOCK REFRACTARIOREFRACTARIO

•TAM > 60 mmHg pero:–Dopa > 0.15 mcg/kg/min–Noradr > 0.25 mcg/kg/min

CORTICOTERAPIA

SCREENING

Sepsisvs

Sepsis severaShock séptico

HERRAMIENTA DE DESPISTAJE

HERRAMIENTA DE DESPISTAJE

SCREENING

LÁCTICO

ÁCIDO ÁCIDO LÁCTICOLÁCTICO

(arterial)(arterial)

• Metabolismo anaerobioMetabolismo anaerobio

Hipoperfusión Hipoperfusión con o sin con o sin

hipotensiónhipotensión• >4 Shock séptico>4 Shock séptico

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS•Antes de AB•Al menos 2

– Uno de cada acceso vascular que lleve más de 48h y otro nuevo

•30-50% son +•Protocolo

Grado DGrado D

ANTIBIOTERAPIAANTIBIOTERAPIA• < 3 o 1 hora• Susceptibilidad• Amplio espectro• Asociaciones• Penetración• Revisión cada 48-72 horas• Descalonamiento

Grado EGrado E

Grado BGrado B

Grado EGrado E

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

OBJETIVOS 1ª 6 hOBJETIVOS 1ª 6 h•PVC 8-12 mmHg

•PAM > 65mmHg

•Diuresis > 0.5 ml/Kg/h

•SvcO2 > 70%

Grado BGrado B

In-hospital mortality

(all patients)

0

10

20

30

40

50

60 Standard therapyEGDT

28-day mortality

60-day mortality

NNT to prevent 1 event (death) = 6-8

Mort

ality

(%

)

The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion

Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIAHIPOPERFUSIÓNHIPOPERFUSIÓN

Lactato > 4 mmol/lHIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓN

SBP < 90 mmHgMAP < 70 mmHgSBP > 40 mmHg

No esperarNo esperar

FLUID CHALLENGE: Cristaloides: 500-1000ml/30min

Coloide: 300-500ml/30min

• Mínimo: 20 ml/kg de cristaloide o su coloide correspondiente (0.2-0.3g/kg).

• Edema agudo de pulmón

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA

>Vol de disribución>Cantidad>Edema

Más baratos

OBJETIVOPVC: 8-12 mmHg

Grado EGrado E

VASOPRESORESVASOPRESORESSi PAM < 65 mmHg a pesar de

fluidoterapia

• Dopamina: Fc y VS TAM y GC– Mejora función sistólica– Más taquicardia y más arritmias

• Noradr: TAM por vasoconstricción directa– Más potente

Grado DGrado D

• Vasopresina:– Vasoconstrictor directo– 0.01-0.04 uds/min– No afecta al crono ni inotropismo GC y Flujo hepatoesplénico

• Si no hay respuesta pensar en :– Depresión de la función miocárdica– Insuficiencia adrenal– Neumotórax a tensión– Taponamiento cardiaco– ........

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SHOCK SÉPTICO y/o LÁCTICO>4

PVC = 8 – 12 mmHg

SvO2 > 70% • Si HTO< 30% : C de Hm

•Dobutamina (máximo 20 g/kg/min)

• Si TAM baja: añadir vasopresores (hasta TAM > 65)

Grado BGrado B

CATÉTER VENOSO CENTRAL – ScVO2

•Consumo de oxígeno•Baja:

–Aumento demandas– Incapacidad del GC para las

demandas

– PVC: •Reposición de fluidos•Aumenta en VM con PEEP

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

SHOCKy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SvcO>70%

C de Hm

DOBUTAMINA

PVC: 8-12

OBJETIVOS 1ª 6 hOBJETIVOS 1ª 6 h•PVC 8-12 mmHg

•PAM > 65mmHg

•Diuresis > 0.5 ml/Kg/h

•SvcO2 > 70%

Grado BGrado B

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

SHOCKy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SvcO>70%

C de Hm

DOBUTAMINA

PVC: 8-12

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

SHOCKy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SvcO>70%

C de Hm

DOBUTAMINA

PVC: 8-12

MEDIDAS GENERALES

CORTICOIDES

GLUCEMIA

rhAPC

VENTILACIÓN

¿ CORTICOTERAPIA ¿ CORTICOTERAPIA ??

•Insuficiencia adrenal relativa (50-75%)

•Resistencia periférica a los corticoides

•Efectos sobre el tono vascular

•Efecto sobre la respuesta inflamatoria

•Aumenta la supervivencia

CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA• Si requiere vasopresores

• HIDROCORTISONA 200-300mg/día (7días)

• No usar dosis mayores

• Test ACTH??

• Cuando y como retirarlos???

• Sin miedo a la inmunosupresión

Grado AGrado A

Grado CGrado C

SHOCK SHOCK REFRACTARIOREFRACTARIO

•TAM > 60 mmHg pero:–Dopa > 0.15 mcg/kg/min–Noradr > 0.25 mcg/kg/min

CORTICOTERAPIA

CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA• Si requiere vasopresores

• HIDROCORTISONA 200-300mg/día (7días)

• No usar dosis mayores

• Test ACTH??

• Cuando y como retirarlos???

• Sin miedo a la inmunosupresión

• Anticoagulante endógeno con propiedades antinflamatorias

• Indicaciones:

APACHE > 25 y/o

Shock séptico y/o

Fracaso multiorgánico y/o

SDRA-Sepsis

• Contraindicaciones:

– Sangrado activo

– ACV hace menos de 3m

– TCE severo, Cx SNC menos de 2m

– Tx con riesgo de hemorragia

– Cateter epidural

– Tumor cerebral

Grado BGrado B

DROTRECOGIN ALFA DROTRECOGIN ALFA (ACTIVA(ACTIVADODO))

35

30

25

20

15

10

5

0

30.8%

Placebo

(n-840)Mo

rtal

ity

(%)

24.7%

Drotrecogin alfa

(activated) (n=850)

6.1% absolute reduction in

mortality

Primary analysis results2-sided p-value 0.005Adjusted relative risk reduction 19.4%Increase in odds of survival 38.1%

Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

Results: 28-Day All-Cause Mortality

Mortality and Numbers of Organs Failing

Percent Mortality

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5

PlaceboDrotrecogin

Number of Organs Failing at Entry

Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90

Reduce la mitad la prevalencia de:

– Bacteriemias– Inflamación prolongada– IRA con hemodiálisis o ultrafiltración– Polineuropatía del crítico– Necesidades transfusionales

CONTROL DE CONTROL DE GLUCEMIAGLUCEMIA

CONTROL DE CONTROL DE GLUCEMIAGLUCEMIA<150 mg/dl<150 mg/dl

•Bomba de infusión de Insulina•Glucosa o dieta (evitar

hipogluc)•Monitorización:

– Inicial: 30-60 min–Estabilizado: 4 horas

Grado EGrado E

Grado DGrado D

VENTILACIÓN DE VENTILACIÓN DE PROTECCIÓNPROTECCIÓN

P plateau <30cmH2O P plateau <30cmH2O Vt bajos (6ml/kg)Vt bajos (6ml/kg)

• Hipercapnia permitida– No si HIC o acidosis láctica

• PEEP– Según FiO2

• Decúbito prono– SDRA con FiO2 o PEEP elevadas

• Semiincorporado a 45º

Grado BGrado B

Grado CGrado C

Grado EGrado E

Grado EGrado E

Grado CGrado C

% M

ort

alit

y

ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol

Results: Mortality

Adapted from Figure 1, page 1306, with permission from The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-1378

0

5

10

15

20

25

30

35

40

6 ml/kg

12 ml/kg

BUNDLE RESUCITACIÓN

• Láctico

• Hemocultivos previos a la antibióterapia

• Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora)

• Si hipotensión y/o lactato >4– Fluid challenge– Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg)

• Shock séptico y/o lactato >4(objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%)

– Concentrados de Hm si HTO <30%– Dobutamina

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

SHOCKy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SvcO>70%

C de Hm

DOBUTAMINA

PVC: 8-12

MEDIDAS GENERALES

CORTICOIDES

GLUCEMIA

rhAPC

VENTILACIÓN

BUNDLE MANEJO

•Corticoides a bajas dosis

•Drotrecogin alfa activado

•Glucemias <150mg/dl

•Ventilación protectora

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

SHOCKy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SvcO>70%

C de Hm

DOBUTAMINA

PVC: 8-12

MEDIDAS GENERALES

CORTICOIDES

GLUCEMIA

rhAPC

VENTILACIÓN

SCREENING

LÁCTICO

FOCO DE INFECCIÓN

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

SHOCKy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SvcO>70%

C de Hm

DOBUTAMINA

PVC: 8-12

MEDIDAS ESPECÍFICAS

www.survivingsepsis.org

www.sccm.org

www.esicm.org

www.sepsisforum.org

www.sepsisvalladolid.com

www.ihi.org

SCREENING

FOCO DE INFECCIÓN

LÁCTICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS

HEMOCULTIVOS

ANTIBIOTERAPIA

MANEJO HEMODINÁMICO

HIPOTENSIÓNy/o

LACTATO>4

SHOCKy/o

LACTATO>4

FLUIDOTERAPIA

PAM<65

VASOPRESORES

SvcO>70%

C de Hm

DOBUTAMINA

PVC: 8-12

MEDIDAS GENERALES

CORTICOIDES

GLUCEMIA

rhAPC

VENTILACIÓN

OTRASOTRAS

ESTADÍOSESTADÍOS• SIRS

• SEPSIS

• SEPSIS GRAVE

• SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO

• SHOCK SÉPTICO

SEPSISSEPSIS

+

• Infección documentada clínica y/o microbiológicamente

•Tª > 38 o < 36ºC

•Fc > 90 lpm

•Fr > 20 rpm o paCO2 < 32 mmHg o Vm

•Leucos > 12000 o < 4000 o >10% cayados

• Grados de las recomendaciones:– A: Basada en al menos dos estudios de nivel I– B: Basada en un solo estudio de nivel I– C: Basada en estudios de nivel II– D: Basada en estudios de nivel III– E: Basada en estudios de nivel IV o V

• Grados de la evidencia:– I: Ensayos aleatorizados de tamaño grande con resultados

concluyentes – II: Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con resultados

inciertos – III: Estudios no aleatorizados con controles concurrentes– IV: Estudios no aleatorizados con controles históricos, y opinión de

expertos– V: Series de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍASEPSIS

Reacción inflamatoria (IL-6, TNF-α,...)

HIPOPERFUSIÓNHIPOPERFUSIÓN

Descenso de la P de perfusión por hipotensión

Redistrib vascular del GC (puede estar n o )

Alteración celular

SHOCK DISTRIBUTIVO

MAP

Urinary output (mL) 49 +18 56 + 21 43 +13 .60/.71

Capillary blood flow (mL/min/100 g)

6.0 + 1.6 5.8 + 11

5.3 + 0.9 .59/.55

Red Cell Velocity (au) 0.42 +

0.060.44 +016

0.42 + 0.06 .74/.97

Pico2 (mm Hg) 41 + 2 47 + 2

46 + 2 .11/.12

Pa-Pico2 (mm Hg)

13 + 3 17 + 3 16 + 3 .27/.40

75 mm Hg65 mm Hg 85 mm Hg F/LT

Adapted from Table 4, page 2731, with permission from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM, Rackow ED. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729-2732

Mortality and APACHE II Quartile

APACHE II Quartile*Numbers above bars indicate total deaths

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)

PlaceboDrotrecogin

Mo

rta

lity

(pe

rcen

t)

26:33

57:49

58:48

118:80

Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90

• Previo al intento de destete:– Estar despierto– Hemodinámicamente estable (sin vasopresores)– Sin nuevas complicaciones– Baja ventilación y bajas PEEP– Requerir uno niveles de FiO2 fácilmente

alcanzables con gafas o ventimask

SUSTITUCIÓN RENALSUSTITUCIÓN RENAL

• Hemodinámicamente estable:– HVVC = Hemodiálisis intermitente

• Inestable:– HVVC

Grado BGrado B

BICARBONATOBICARBONATO

•No si pH > 7.15No si pH > 7.15 Grado CGrado C

•Treatment Before After

•NaHCO3 (2 mEq/kg)

•pH 7.22 7.36

•PAOP 15 17

•Cardiac output 6.7 7.5

•0.9% NaCl

•pH 7.24 7.23

•PAOP 14 17

•Cardiac output 6.6 7.3

Changing pH Has Limited Value

Cooper DJ, et al. Ann Intern Med 1990; 112:492-498

PROFILAXIS TVPPROFILAXIS TVP• Heparinas no fraccionadas o de bajo Pm

• Si contraindicación Medios físicos

• Alto riesgo:– Heparina + Medios Físicos

Grado AGrado A

ÚLCERAS DE ESTRÉSÚLCERAS DE ESTRÉS

•Anti H2Anti H2 Grado CGrado C

HEMODERIVADOS IHEMODERIVADOS I

• Sin hipoperfusión ni circunstancias estenuantes, como acidosis láctica, enfermedad coronaria, hemorragia aguda.

Transfundir si Hb < 7g/dlTransfundir si Hb < 7g/dlObjetivo 7-9 g/dlObjetivo 7-9 g/dl

• Plasma fresco congelado:– Sangrado– Cx próxima

Grado BGrado B

Grado EGrado E

Transfusion Strategy in the Critically IllTransfusion Strategy in the Critically Ill

Figure 2A, page 414, reproduced with permission from Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409-417

HEMODERIVADOS IIHEMODERIVADOS II

• No EPO

• No AT-III

• Plaquetas:– < 5000: Transfundir– 5000-30000: Si riesgo de sangrado– <50000: Si sangrado o Cx próxima

Grado EGrado E

A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597

Actual title of painting is “Hercules Kills Cerberus,” by Renato Pettinato, 2001. Painting hangs in Zuccaro Place in Agira, Sicily, Italy. Used with permission of artist and the Rubolotto family.

Phase 1 Barcelona declarationPhase 2 Evidence based guidelines Paediatric issues

Phase 3 Implementation and education

Surviving Sepsis

Fluid Resuscitation

• Aggressive fluid resuscitation with boluses of 20 ml/kg over 5-10 min

• Blood pressure by itself is not a reliable endpoint for resuscitation

• Initial resuscitation usually requires 40-60 ml/kg, but more may be required

Hemodynamic Support

• Hemodynamic profile may be variable• Dopamine for hypotension• Epinephrine or norepinephrine for

dopamine-refractory shock• Dobutamine for low cardiac output state• Inhaled NO useful in neonates with post-

partum pulmonary hypertension and sepsis

Therapeutic Endpoints

• Capillary refill < 2 sec• Warm extremities• Urine output > 1 ml/kg/hr• Normal mental status• Decreased lactate

• Central venous O2 saturation > 70%

Other Therapies

• Steroids: recommended for children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency.

• Activated protein C not studied adequately in children yet.

• GM-CSF shown to be of benefit in neonates with sepsis and neutropenia.

• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) may be considered in children with refractory shock or respiratory failure.