Upload
others
View
31
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
POREMEĆAJ
METABOLIZMA MASTI
doc dr med Milan Ubavić
Masti u organizmu su EGZOGENOG i
ENDOGENOG porekla.
Endogene se sintetišu u organizmu.
Egzogene su ESENCIJALNE masne
kiseline: linolna, linolenska i arahidonska i ne
sintetišu se u organizmu
U organizmu se nalaze vezano za albumine
plazme (5%) a ostatak u obliku triglicerida,
fosfolipida i esterifikovanog holesterola.
Uloge:
Masne kiseline i trigliceridi imaju ENERGETSKU a
Fosfolipidi i holesterol imaju GRADIVNU ulogu.
Masti još omogućavaju apsorbciju i transport liposolubilnih vitamina.
Pošto su nerastvorljivi u vodi, transport lipida i liposolubilnih vitamina ostvaruje se preko LIPOPROTEINA.
Metabolizam lipoproteina
Lipoproteini su kompleksi lipida i proteina
Nastaju u: crevima, jetri i transformacijom u
cirkulaciji.
Lipoproteinska molekula se sastoji od:
- jezgre (hidrofobni lipidi: trigliceridi i
holesterol)
- omotača (hidrofilni lipidi: fosfolipidi,
neesterifikovani holesterol i proteini)
Na osnovu RELATIVNE GUSTINE
postoji 5 tipova plazmatskih lipoproteina:
1. HILOMIKRONI (najveći su i „najmanje
guste“)
2. VEOMA NISKE GUSTINE (VLDL)
3. SREDNJE GUSTINE (IDL)
4. NISKE GUSTINE (LDL)
5. VISOKE GUSTINE (HDL) (najmanji su i
najgušći.
Gustina i veličina zavise od količine lipida koju nose.
Holesterol se transportuje najvećim delom sa LDL i HDL česticama
Trigliceridi se transportuju najvećim delom u hilomikronima i VLDL.
APOLIPOPROTEINI
Građa: lipoproteini + proteini
Funkcija: - aktivacija enzima
- veza sa receptorima
EGZOGENI transport
(hranom unetih) lipida
Hranom unete trigliceride hidrolizuju lipaze u
crevima a žučne kiseline ih oblažu (emulguju)
i stvaraju micele.
APSORBCIJA holesterola, masnih kiselina i
liposolubilnih vitamina se dešava u
proksimalnom delu tankog creva.
U JETRI ( u ENTEROCITIMA) se dešava
ESTERIFIKACIJA holesterola i masnih
kiselina i nastaju HILOMIKRONI.
HILOMIKRONI su sastavljeni najviše od triglicerida, manjim delom od holesterola i holesterol estra. To su „nascentni „ ili spolja stvoreni ili novo nastali, idu direktno u sistemsku cirkulaciju i dalje u periferna tkiva.
LPL (lipoprotein lipaza) je vezana za endotel kapilara: MASNOG, SRČANOG I SKELETNOG mišića i ona hidrolizuje trigliceride.
Hidrolizovane masne kiseline preuzimaju ćelije mišića i dalje ih oksidišu da bi stvorili energiju za svoj rad ili ih preuzimaju ADIPOCITI koji ih reesterifikuju i čuvaju kao trigliceride.Postepenom hidrolizacijom hilomikrona nastaju HILOMIKRONSKI OSTACI ili REMANANTI.
Remnanti se brzo uklanjaju iz cirkulacije kroz proces koji zahteva apo E koji je veza za receptor jetre (apo E receptori) i
U roku od 12 sati od obroka,više ih nema u krvi.
Endogeni transoport
(hepatičnih) lipida
U jetri se iz holesterola i triglicerida stvaraju VLDL koji „liče“ na hilomikrone, imaju nešto više holesterola a manje triglicerida.
Isti enzim LPL, hidrolizuje VLDL, naročito u MIŠIĆNOM I MASNOM tkivu. Od njih nastaju takođe remnanti koji se ovde zovu IDL čestice. Oni sadrže slične količine holesterola i triglicerida. Uklanjaju iz cirkulacije za 2 do 6 sati.
Pomoću određenih receptora, vezuju se za jetrene ćelije i jetra ih uklanja u količini od 40-60%.
Preostale IDL čestice se u prisustvu drugog enzima HEPATIČNE LIPAZE pretvaraju u LDL.
LDL ostaju u krvi do 60 sati jer nemaju apo E.
Preostale LDL čestice se uklanjaju iz
cirkulacije posredstvom SKAVENDŽER
receptora koji se nalaze na površini ćelija
MONONUKLEUSNOG FAGOCITNOG
SISTEMA, ENDOTELNIH I GLATKO-
MIŠIĆNIH ĆELIJA.
Ovaj put uklanjanja holesterola nema
autoregulacioni mehanizam te se ove
ćelije mogu prepuniti holesterolom što ih
transformiše u penaste ćelije (FOAM
CELLS).
.
Metabolizam HDL i povratni
transport holesterola
Sve ćelije sa jedrom sintetišu holesterol ali samo hepatociti i enterociti mogu da ga ekskretuju iz organizma bilo u žuč ili u lumen creva.
Dopremanje holestrola iz perifernih ćelija u jetru i creva odvija se posredstvom HDL čestica putem procesa koji se naziva REVERZNI TRANSPORT HOLESTEROLA.
HDL ima dvojaku ulogu:
- sprečava nagomilavanje holesterola u
perifernim tkivima
- omogućava intravaskularnu
degradaciju trigliceridima bogatih
lipoproteina.
Patofiziologija poremećaja metabolizma lipoproteina
Poremećaj može da nastane usled:
- Poremećaja sinteze
- Uklanjanja iz cirkulacije
- Poremećaji koncentracije pojedinih
lipoproteina u krvi
1.HIPERLIPOPROTEINEMIJE – povećanje
koncentracije
2.HIPOLIPOPROTEINEMIJE – smanjenje
3.DISLIPOPRITEINEMIJE - narušeni odnosi
pojedinih frakcija u okviru
4.NORMOLIPEMIJE
Hiperlipoproteinemije
su stanja u kojima postoji povećanja
koncentracije holesterola i triglicerida a
zbog porasta lipoproteina
(hilomikrona, VLDL ,IDL ,LDL HDL i Lp (a).
To nastaje zbog:
- povećane sinteze lipoproteina
- smanjene razgradnje lipoproteina
- smanjenog uklanjanja iz cirkulacije
Klasifikacija po Fredriksonu i Leviju
6 grupa bazirano na vrednostima:
Ukupnog holesterola,
Triglicerida,
LDL,
HDL i
Tip I MASTIMA IZAZVANA
HIPERTRIGLICERIDEMIJA Pov.
Hilomikroni, Tg i umereno Hol.
Tip II a HIPERHOLESTEROLEMIJA
Povišeni LDL i ukupni holesterol
Tip II b (45%)MEŠOVITA HIPERLIPIDEMIJA
Povišeni LDL i VLDL Ukupni Hol. i Tg.
Tip III ŠIROKA BETA (BROAD BETA)
Povišeni Hilomikroni.IDL,Ukupni Hol. i Tg.
Tip IV (ENDOGENA
HIPERTRIGLICERIDEMIJA) povećanje
triglicerida odnosno VLDL uz obično
normalan ukupni holesterol.
Tip V (KOMBINOVANA
HIPERTIGLICERIDEMIJA), povećanje
triglicerida,hilomikrona i VLDL uz
umeren porast holesterola.
ETIOLOŠKO - PATOGENETSKA podela:
- UROĐENE (PRIMARNE) - defekti
proteina, enzima i receptora u metabolizmu
lipida.
- STEČENE (SEKUNDARNE) nastaju u
različitim oboljenjima koji utiču na
metabolizam LPL ili u sklopu neke terapije
PRIMARNE HLP
I. DOMINANTNA HIPERHOLESTEROLEMIJA
II. DOMINANTNA
HIPERTRIGLICERIDEMIJA
III.KOMBINOVANA HIPERHOLESTEROLEMIJA SA HIPERTRIGLICERIDEMIJOM
I Dominantna hiperholesterolemija
II a (10%)
I/1 FAMILIJARNA
HIPERHOLESTEROLEMIJA
I/2 POLIGENSKA
HIPERHOLESTEROLEMIJA
FAMILIJARNI DEFICIT Apo B100
I/1.Familijarna (porodična) HLP
Tip IIa (velika aterogenost)
Povećanje ukupnog holesterola i LDL sa normalnim trigliceridima.
Ovde dolazi do povećanog ulaska LDL u arterijski zid i izaziva rani razvitak ateroskleroze.
Povećano odlaganje LDL u makrofage u intersticijumu dovodi do stvaranja tkivnih depoa lipida (ksantomi), u rastresitom tkivu očnih kapaka (ksantelazme), u rožnjači (arcus corneae).
Ksantomi
Javlja se u dva oblika:
Homozigotni (1: milion osoba) - redak poremećaj, holesterol preko 13 mmol/l, razvija se pre puberteta.
Heterozigotni (1: 500 osoba) - najčešći poremećaj,
Povećanje ukupnog holesterola( 7-13 mmol/L) povećan LDL i normalni trigliceridi.
Posledica je nagomilavanje holesterola u ksantomima i prevremena koronarna ateroskleroza.
I/2. POLIGENSKA
HIPERHOLESTEROLEMIJA (IIa)
- Povećanje ukupnog holesterola (6 do 9
mmol/L), povećan LDL i normalni TG
- Rano pojavljivanje koronarne
ateroskleroze
- nema stvaranja ksatoma.
II. Dominantna hipertrigliceridemija
Tip I, IV i V
1. Familijarna hipertrigliceridemija (Tip IV
45% i V 5%)
2. Familijarni deficit LPL (Tip I manje od
1%)
3. Familijarni deficit Apo CII (retko)
II/1.Porodična (familijarna)
hipertrigliceridemija
Tipovi: I, IV , V
Dva oblika:
1. povećanje Tg (2,8-8,5 mmol/L) uz
umereno povećanje ili normalne vrednosti
Hol ( Tip IV, 45% hlp )
2.Povećanje Tg, VLDL i Hilomikrona
( Tip V, 5% hlp ) a posebno LDL.
II/2.Deficit LPL, Tip I hlp
Zbog nedostatka LPL nakupljaju se
hilomikroni.
Trigliceridi su preko 8,5 mmol/L
Često u detinjstvu
Nije ubrzana ateroskleroza.
III Hipertrigliceridemija sa
hiperholesterolemijom (Tip IIb i III)
velika aterogenost!
Familijarna kombinovana hiperlipidemija
(Tip IIb, oko 45% hlp)
- javlja se u kasnijoj životnoj dobi
- imaju porast Tg i Hol
Disbetalipoproteinemija (redak, manje od
1% slučajeva Tip III hlp)
SEKUNDARNE
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
1.GOJAZNOST: najčešći: Tip IIb i Tip IV.
Povišen nivo insulina stimuliše povećanu
sintezu MK u jetri, esterifikuju se u Tg i
VLDL i ubacuje direktno u cirkulaciju.
HDL je nizak
2.Diabetes Mellitus
Tip I,
DOBRO regulisan, NEMA HLP.
LOŠE regulisan, zbog povećanja MK i
smanjene aktivnosti LPL, povećava se VLDL
frakcija
Tip II
DOBRO regulisan, obično IMA HLP
LOŠE regulisan, zbog insulinske rezistencije,
povećano se oslobađaju MK iz masnog tkiva i
povećava se VLDL frakcija
3. HIPOTIREOIDIZAM
4.NEFROTSKI SINDROM
5.BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA
6.OBOLJENJA JETRE
7.ALKOHOLIZAM
HIPOLIPOPROTEINEMIJE
PRIMARNE HLP sa niskim LDL:
- Abetalipoproteinemija
- Porodična hipobetalipoproteinemija
PRIMARNE HLP sa niskim HDL:
- Apo A 1
- Tangierska bolest
- LCAT deficijencija
SEKUNDARNE
Ateroskleroza
Proces zadebljanja intime arterijskog
krvnog suda usled nakupljanja lipida i
kolagena ( aterom ), koji ima za posledicu
ishemiju organa koju taj krvni sud
vaskularizuje.
Podela po obimu zahvaćenosti
krvnog suda
1. Fokalno : ograničava protok stvarajući
stenozu i sledstvenu ishemiju distalnog organa
2. Difuzno : smanjuje elastičnost zida krvnog
suda.
Ateromi mogu dovesti do:
1. Suženja – stenoze ili okluziju – začepljenje
krvnog suda
2. Proširenje – aneurizma sa ili bez rupture
Najčešće lokalizacije:
1. Koronarne arterije ( suženje = angina pectoris i začepljenje = infarkt ).
2. Krvni sudovi mozga ( suženje = cerebralna ishemija i začepljenje = moždani udar ).
3. Periferni krvni sudovi ( suženje = klaudicatio intermitens i začepljenje = gangrena.
4. Renalna arterija ( bubrežna hipertenzija )
Patogeneza nastanka
ateroskleroze
1. faza nastanak MASNIH PRUGA
Uzrok za početak je:
u visokoj, dugotrajnoj koncentraciji, lipoproteina u cirkulaciji,
Povećanom arterijskom krvnom pritisku i
Oštećenju endotela a može i bez oštećenja ukoliko nastane oksidativna transformacija LDL frakcije i nastane oksidisani LDL ( ox-LDL ) koji započne postupak nastanka masnih pruga.
Učešće leukocita u nastanku
masnih pruga U osnovi je prisutna zapaljenska reakcija u koju su
uključeni limfociti i makrofagi iz cirkulišućih monocita.
1. dešava se adhezija – priljubljivanje leukocita za endotel krvnog suda.
2. Monociti prodiru u endotel i zauzimaju mesto u intimi zida krvnog suda.
3. Zarobljeni monociti sazrevaju u makrofage.
4. Makrofazi vrše endocitozu ,“pojedu”, ox-LDL
5. Nastanu PENASTE ĆELIJE, bogate lipidima.
Tako je završena faza nastanka masnih pruga.
Zaštitni mehanizmi
Ne napreduju sve masne pruge u aterome
Postoje zaštitni mehanizmi koji imaju ograničeni kapacitet i zavisi od količine lipida koja se unosi u krvni sud. Ako je ona veća od uklanjanja, proces napreduje u pravcu ateroma.
Zaštitnici su:
- sami makrofagi koji napuste krvni sud odnoseći lipide i
- HDL čestice koje preuzimaju holesterol iz penastih ćelija i odnose ih u jetru gde se metabolišu i ekskretuju.
Učešće hemodinamskih faktora i
formiranje fibroznog tkiva Povećano trenje unutar lumena krvnog suda je
presudno za početak procesa a to su račve arterija.
Sledeća faza je formiranje NEKROTIČNE KORE bogate lipidima, jer penaste ćelije propadaju u intimi krvnog suda.
Makrofagi stvaraju citokine : IL-1 , TNFalfa i faktore rasta koji dovode do
Proliferacije intime sa mišićnim ćelijama.
Unutar njih se stvara kolagen i fibrozira intimu krvnog suda i to je ATEROM.
Nastanak aterotromboze
Započinje još u fazi masnih pruga, kada se
pojave “rascepi” u endotelu.
Pokreće se sistem koagulacije krvi jer je
prisutan tkivni činioca koagulacija i sistem
trombocita koji se nagomilavaju i luče
faktore rasta te nastaju MIKROTROMBI.
Vaskularizacija ateroma
Uspostavlja se mikrovaskularna arterijska mreža
za koja dodatno pogoršava situaciju jer dolaze
novi leukociti i ceo krug se zatvara.
Osim toga novoformirani mali arterijski krvni
sudovi su trošni pa pucaju i dovode do lokalnih
krvarenja.
Kalcifikacija je posledica taloženja kalcijuma što
dodatno pogoršava situaciju čineći krvi sud
“krućim”.
Arterijsko remodeliranje
Plak u početku raste suprotno lumenu krvnog
suda do određene veličine kada,
Počinje rast ka lumenu,
Krajnja posledica je ishemija ili infarkt organa
koji vaskularizuje.
Čak i kada je krvni sud kompletno opstruisan, ne
mora doći do infarkta ako je proces dugo trajao,
dolazi do stvaranja kolateralne mreže koja
obezbeđuje dovoljno kiseonika u mirovanju.
Ruptura plaka
Ruptura fibroznog plaka se može a i ne
mora desiti. To zavisi od strukture i građe:
- plakovi sa TANKOM fibroznom kapom i
VELIKIM lipidnim jezgrom češće ruptuiraju
- plakovi sa DEBELOM fibroznom kapom i
MALIM lipidnim jezgrom, ređe ruptuiraju.
Faktori rizika ateroskleroze
1. Lipidni poremećaj
2. Hipertenzija (posebno dijastolni pritisak)
3. Diabetes Mellitus
4. Insulinska rezistencija
5. Metabolički sindrom
6. Andropauza i menopauza
7. Poremećaj hemostaze (fibrinogen)
8. Homocistein
9. Inflamacija
HVALA NA PAŽNJI