Upload
haque
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Univerzita Palackho v Olomouci
Fakulta zdravotnickch vd
stav fyzioterapie
Porovnn rehabilitace a vsledk funkn
pravy u lz rottorov manety a fraktur
proximlnho humeru
Diplomov prce
Autor prce: Bc. Jakub Dudek
Vedouc prce: MUDr. Petr Kol
Olomouc 2013
ANOTACE
Diplomov prce
Nzev prce v J: Porovnn rehabilitace a vsledk funkn pravy u lz rottorov
manety a fraktur proximlnho humeru
Nzev prce v AJ: Comparison of rehabilitation and results of functional adjustment
in rotator cuff lesions and proximal humeral fractures
Datum zadn: 2012-01-31
Datum odevzdn: 2013-05-17
Vysok kola, fakulta, stav: Univerzita Palackho v Olomouci
Fakulta zdravotnickch vd
stav fyzioterapie
Autor prce: Bc. Jakub Dudek
Vedouc prce: MUDr. Petr Kol
Oponent prce: MUDr. Alois Krobot, PhD.
Abstrakt v J:
Diplomov prce je zamena na objektivizaci efektu rehabilitace u pacient
s porazovou lz rottorov manety. Clem teoretic sti prce je sumarizovat
nejnovj poznatky v oblasti patologie, lby a nsledn rehabilitace u lz rottorov
manety a fraktur proximlnho humeru. Hlavnm clem bylo detekovat, zda maj
vybran svaly ramennho pletence symptomatickch osob jin timing, ne je tomu
u asymptomatickch jedinc, a to na dominantn i nedominantn konetin. A zda
se tento timing u symptomatickch jedinc zmn po intenzivn tmsn rehabilitaci.
Zkoumali jsme se na aktivitu tchto sval: pars descendens m. trapezius,
m. supraspinatus, m. infraspinatus, pars acromialis m. deltoideus, m. triceps brachii,
m. serratus anterior a m. latissimus dorsi. Testovan soubor byl sloen
ze symptomatick a asymptomatick skupiny a obsahoval celkem 28 proband.
Vichni probandi symptomatick skupiny byli meni dvakrt, a to po nstupu
k rehabilitan pi a 3 msce po prvnm men. Ze zskanch dat byl pot posouzen
efekt rehabilitace.
Abstrakt v AJ:
The thesis is focused on the objectification of the effect of rehabilitation
in patients with traumatic lesions of the rotator cuff. The aim of the theoretical part
is to summarizethe latest findings in the field of pathology, treatment and rehabilitation
of rotator cuff lesions and fractures of the proximal humerus. The main objective
was to detect whether selected muscles of the shoulder girdle of symptomatic persons
have different timing from asymptomatic individuals. On the dominant and non-
dominant upper limb, and whether there will be changes in the timing after three-
month intensive rehabilitation of symptomatic individuals. We examined the activity
of these muscles: trapezius (upper fibers), supraspinatus, infraspinatus, deltoid (middle
fibers), triceps brachii, serratus anterior and latissimus dorsi. Tested set consisted
of symptomatic and asymptomatic group and total contained 28 probands.
All probands of symptomatic group were measured twice, after adress to rehabilitation
care and three months after the first measurement. The effect of rehabilitation was then
assessed from the collected data.
Klov slova v J: rottorov maneta, fraktura, lze, povrchov elektromyografie,
timing, rehabilitace
Klov slova v AJ: rotator cuff, fracture, lesion, surface electromyography, timing,
rehabilitation
Rozsah prce: 145 s. vetn ploh (16 s. ploh)
Msto zpracovn: Olomouc
Msto uloen: stav fyzioterapie, FZV UPOL sekretarit/dkant
Prohlen:
Prohlauji, e jsem zvrenou diplomovou prci zpracoval samostatn
pod odbornm vedenm MUDr. Petra Kole a uvedl jsem vechny pouit literrn
a odborn zdroje.
V Olomouci dne 15. kvtna 2013 Podpis: .
Podkovn:
Na tomto mst bych velice rd podkoval vedoucmu diplomov prce panu
MUDr. Petru Kolovi za odborn veden cel prce a Dr. Peteru Konradovi
za inspirativn rady a pipomnky v oblasti elektromyografick analzy.
Tato prce vznikla za podpory vnitnho grantu Univerzity Palackho
FZV_2012_006 Objektivizace vyuit elovch pohyb, observace a pedstavy
pohybu v rehabilitaci.
6
Obsah
VOD ............................................................................................................................. 9
1 TEORETICK POZNATKY .................................................................... 11
1.1 Anatomie a biomechanika ramennho pletence ......................................... 11
1.1.1 Glenohumerln kloub ............................................................................. 11
1.1.1.1 Labrum glenoidale a kapsuloligamentzn apart.......................... 11
1.1.1.2 Maneta rottor ............................................................................ 13
1.1.1.3 Cvn distribuce rottorov manety ............................................. 15
1.1.1.4 Biomechanika ................................................................................. 16
1.1.2 Akromioklavikulrn kloub ..................................................................... 18
1.1.3 Sternoklavikulrn kloub ......................................................................... 18
1.1.4 Skapulothorakln spojen ....................................................................... 19
1.1.5 Subakromiln prostor a burzy ramennho pletence ................................ 19
1.1.6 Svaly ramennho pletence ........................................................................ 21
1.2 Kineziologie mobility ramennho pletence ................................................ 22
1.2.1 Integrovan funkce ramennho komplexu, skapulohumerln rytmus .... 22
1.3 Lze rottorov manety ............................................................................ 24
1.3.1 Vaskularizace a jej patologie .................................................................. 24
1.3.2 Klasifikace ruptur rottorov manety .................................................... 27
1.3.3 Diagnostika ruptur rottorov manety ................................................... 28
1.3.3.1 MRI ................................................................................................ 28
1.3.3.2 Ultrazvuk ........................................................................................ 29
1.3.4 Operan techniky lz rottorov manety ............................................. 30
1.3.4.1 Mini-open rekonstrukce ................................................................. 30
1.3.4.2 Artroskopick rekonstrukce ........................................................... 31
1.3.4.3 Techniky reinzerzace ..................................................................... 32
1.3.4.4 Modern prvky biologick augmentace ...................................... 33
7
1.3.4.5 Faktory ovlivujc hojen .............................................................. 33
1.4 Fraktury proximlnho humeru .................................................................. 34
1.4.1 vod, historick vvoj nzor ................................................................ 34
1.4.2 Diagnostika fraktur .................................................................................. 35
1.4.3 Klasifikace fraktur proximlnho humeru ............................................... 35
1.4.4 Terapie fraktur proximlnho humeru ..................................................... 37
1.4.4.1 Konzervativn pstup ..................................................................... 37
1.4.4.2 Operativn een fraktur ................................................................ 38
1.4.4.2.1 Oteven repozice a pltov fixace (ORIF) ................................. 38
1.4.4.2.2 Nitrodeov hebovn ............................................................... 40
1.4.4.2.3 Aloplastika ................................................................................... 41
1.4.4.2.4 Oprava ruptur rottorov manety bhem fixace fraktur
proximlnho konce humeru ........................................................ 41
1.5 Rehabilitace po frakturch proximlnho humeru a lzch rottorov
manety ...................................................................................................... 43
1.5.1 RHB postup ............................................................................................. 43
1.5.1.1 Postimobilizan fze ..................................................................... 43
1.5.1.2 Obnova dynamick stabilizace lopatky .......................................... 43
1.5.1.3 Dynamick stabilizace glenohumerlnho kloubu ......................... 44
1.5.1.4 Obnova motoriky ramennho pletence ........................................... 45
2 METODIKA VZKUMU ......................................................................... 46
2.1 Charakteristika souboru ............................................................................. 46
2.1.1 Symptomatick skupina ........................................................................... 46
2.1.2 Asymptomatick skupina ........................................................................ 47
2.2 Pprava men a klinick vyeten .......................................................... 47
2.3 Prbh men ............................................................................................ 48
2.4 Zpracovn a vyhodnocen PolyEMG zznamu ........................................ 54
2.5 Statistick zpracovn zskanch dat ......................................................... 54
3 CLE A HYPOTZY ................................................................................. 56
8
3.1 Cle diplomov prce ................................................................................. 56
3.2 Vdeck otzky a hypotzy diplomov prce ............................................ 56
4 VSLEDKY .............................................................................................. 58
4.1 Vsledky k vdeck otzce 1 ..................................................................... 58
4.2 Vsledky k vdeck otzce 2 ..................................................................... 61
4.3 Vsledky k vdeck otzce 3 ..................................................................... 68
5 DISKUZE ................................................................................................. 71
5.1 Diskuze k vsledkm rozdlu svalovho timingu u symptomatickch
a asymptomatickch jedinc ................................................................... 77
5.2 Diskuze k vsledkm zmny svalovho timingu u symptomatickch
jedinc mezi 1. a 2. menm ................................................................... 80
5.3 Diskuze k vsledkm timingu sval nezasaen horn konetiny
u symptomatickch jedinc ..................................................................... 84
Zvr ............................................................................................................................. 86
Referenn seznam ........................................................................................................ 88
SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 124
SEZNAM OBRZK ................................................................................................ 125
SEZNAM GRAF ..................................................................................................... 126
SEZNAM TABULEK ................................................................................................ 127
SEZNAM PLOH ..................................................................................................... 129
PLOHY ................................................................................................................... 130
9
VOD
Lze rottorov manety pat k nejastjm pinm bolestivch stav
v oblasti ramennho pletence. Jsou zdrojem oslaben, zmn v biomechanice a stabilit
pletence. Symptomatick trhliny rottorov manety ovlivuj a 32 % populace
a riziko jejich vskytu se signifikantn zvyuje s rostoucm vkem (Van Der Meijden,
Westgard, Chandler et al., 2012, p. 198).
Etiologie vzniku ruptur je znan variabiln. Jednu z hlavnch rol hraje maneta
samotn, a to z dvodu kritickho cvnho zsoben, jeho suficience je ji
za fyziologick situace pouze pimen. Dlouhodob a chronick petovn
ramennho pletence pak me vst k poruchm tohoto zsoben, i ke vzniku trhlin.
Dalm vznamnm mechanismem vzniku ruptury je akutn raz. Jednu z nejastjch
pin pedstavuje traumatick fraktura proximlnho konce humeru.
K vyhledvn podklad diplomov prce byly vyuity Elektronick informan
zdroje Univerzity Palackho v Olomouci. Podklady byly erpny z databz odbornch
asopis: PubMed, ScienceDirect, EBSCO. Jako klov slova byla pouita: rotator
cuff, humeral fracture, physical therapy, muscle timing. Vyhledvn probhalo
v obdob od 28. 11. 2011 do 13. 4. 2013. Nejpouvanjm jazykem literatury byla
anglitina. erpno bylo z britskch i americkch zdroj. Datum vydn lnk bylo
nastaveno na rok 2000. Celkem bylo vyhledno 2171 fulltext (daj z 24. 4. 2013).
V diplomov prci jich bylo vyuito 162.
Po proveden diagnostiky a realizaci lebnho, nejastji vak operanho,
zkroku, hraje prioritn roli rehabilitace. Jej kol spov v potlaen bolesti, obnov
omezenho pohybovho rozsahu a zejmna adekvtnmu svalovmu nboru.
Spolenm znakem lz, vzniklch na podklad fraktury proximlnho humeru
i jinho mechanismu, je porucha nboru jednotlivch sval, tedy ve svalovm
timingu. Na jeho zklad asto dochz k dalmu drdn mkkch tkn ramennho
pletence a zhoren samotnho stavu. Velk mnostv studi popisuje v rmci
jednotlivch pohyb ramennho pletence ideln svalov timing. Otzkou zstv,
jak je timing pi konkrtn patologick situaci, a to lzi rottorov manety.
10
Clem teoretick sti prce bylo podat aktuln informace o lzch rottorov
manety a s nimi spojenmi frakturami proximlnho konce humeru, z pohledu
etiologie i lebnho een.
Hlavnm clem praktick sti bylo objektivizovat efekt fyzioterapie
u uvedench patologi za pomoc povrchov elektromyografie. Soubor proband
tvoilo 15 jedinc s lz rottorov manety i frakturou proximlnho humeru a 13
jedinc kontroln skupiny. Jedinci s patologi byli meni dvakrt. Prvn men
probhlo po nstupu na rehabilitan oddlen, druh s prmrnm asovm odstupem
3,5 msc.
Zpracovn vsledk bylo zameno na porovnn zmn v timingu sval
ramennho pletence, a to mezi 1. a 2. menm. Dle na porovnn timingu
symptomatickch a asymptomatickch jedinc.
Zmrem diskuze bylo zhodnocen limit men, rehabilitanch postup
a porovnn vsledk se souasnmi studiemi.
11
1 TEORETICK POZNATKY
1.1 Anatomie a biomechanika ramennho pletence
Z hlediska zkladnho anatomickho rozdlen se ramenn pletenec skld ze t
kost (pan kost, lopatka a kln kost) a t kloub (glenohumerln,
akromioklavikulrn, sternoklavikulrn). Nkte autoi do pletence tak ad neprav
skapulothorakln kloub i subakromiln prostor (Janura, Mkov, Krobot, Janurov,
2004, s. 34).
1.1.1 Glenohumerln kloub
Glenohumerln kloub je svm geometrickm tvarem kloub kulovit voln,
neboli arthrodia. Artikulujcmi plochami jsou caput humeri a fossa glenoidalis
lopatky. Hlavice humeru z anatomickho hlediska hled mediln, lehce posteriorn
a superiorn. M tvar polokoule s hlovou hodnotou kolem 150, piem jej stedn
osa svr se stedn osou diafzy hel 135. Glenoidln jamka hled laterln,
ventrln a superiorn. Jej hlov hodnota je pouze 75. Inkongruence kloubnch
ploch je proto kompenzovna glenoidlnm labrem (Hertling, Kessler, 1996, p. 166).
Culham a Peat dle udvaj, e spojen hlavice a jamky je z podstaty nemrn
velikosti hlavice, povrchnosti glenoidu a zmnn nzk kongruenci koubnch ploch
nestabiln (Culham, Peat, 1993, p. 345). Povrch glenoidln jamky je pouze jednou
tetinou v kontaktu s hlavic humeru, a to v jakkoliv poloze humeru (Saha in Culham,
Peat, 1993, p. 345). Stabilita je tak zajitna glenoidlnm labrem,
kapsuloligamentznm apartem a manetou rottor (Culham, Peat, 1993, p. 345).
1.1.1.1 Labrum glenoidale a kapsuloligamentzn apart
Labrum glenoidale pedstavuje vazivov lem, kter obkruuje okraj jamky
(hk, 2001, s. 238; Bartonek, Het, 2004, s. 85). Tm zvtuje piblin o tetinu
jej plochu, zvyuje zhruba o 50 % konkavitu, a tm i stabilitu kloubu (Culham, Peat,
12
1993, p. 343). Mikroskopicky je tvoeno hustm vazivem, chrupavka se nachz pouze
v oblasti srstu labra s okrajem jamky (Bartonek, Het, 2004, s. 86).
Kloubn pouzdro zan na lopatce pi zevnm obvodu baze glenoidlnho labra
a postupn se upn pi collum anatomicum humeri (Barthel et al., 2003, pp. 578585;
Bartonek, Het, 2004, s. 86). Kloubn pouzdro je samo o sob slab a voln,
co umouje kloubu velkou pohyblivost a distrakci hlavice z glenoidu v rozsahu
23 mm. Samostatn pispv stabilit kloubu pouze malou mrou, proto mus bt
zesleno systmem vaz a rottorovou manetou (Clark, Harryman, 1992, p. 716;
Culham, Peat, 1993, p. 346). Kaudln st kloubnho pouzdra pedstavuje nejsilnj
st. Vytv tzv. rezervn duplikaturu, neboli recessus axillaris, kter se pi addukci
skld v asu a pi abdukci napn. Srsty tto sti pouzdra mohou vrazn omezit
hybnost kloubu (Bartonek, Het, 2004, s. 86).
Do systmu vaz glenohumerlnho kloubu pat ti ligamenta glenohumeralia
v pedn stn pouzdra, na pedn stran uloen ligamentum coracohumerale
a nad pouzdrem horizontln rozepjat ligamentum coracoacromiale (hk, 2001,
ss. 239240).
Ligamenta glenohumeralia (superius, medium, inferius) pedstavuj ti vazy
probhajc od okraje cavitas glenoidalis a glenoidlnho labra ke collum anatomicum
humeri (hk, 2001, s. 239; Bartonek, Het, 2004, s. 86). Hlavn funkc je zeslen
vnitnho povrchu fibrzn sti kloubnho pouzdra (Bartonek, Het, 2004, s. 86).
Ligamentum glenohumerale superius m hlavn lohu v zeslen oblasti rottorovho
intervalu a zabrnn inferiorn dislokaci hlavice v relaxovan addukn pozici humeru
(Bowen, Warren, 1991, pp. 757782). Ligamentum glenohumerale medius dky svmu
stenmu ponu do lachy m. subscapularis spolen s tmto svalem funguje jako
limittor zevn rotace humeru mezi 090 elevace (Bowen, Warren, 1991,
pp. 757782). Ligamentum glenohumerale inferius tvo dva vazivov provazce,
jejich kolem je zabrnit anteriorn dislokaci kloubu ve vych stupnch elevace
(Ovesen, Nielsen, 1986, pp. 324327). OBrien et al. udvaj jet zadn provazec,
kter slou jako stabiliztor proti posteriorn subluxaci bhem abduknch a vnitn
rotanch pohyb (OBrien et al. in Culham, Peat, 1993, p. 346).
Ligamentum coracohumerale probh od laterln strany proccessus
coracoideus scapulae a upna se k hornmu okraji sulcus intertubercularis humeri
(Dylevsk, 2009, s. 108). Funkc tohoto vazu je kontrola zevn rotace humeru mezi
13
0 a 60 elevace. Svm tahem vyrovnv psoben gravitace na hlavici humeru pi jej
relaxovan pozici (Culham, Peat, 1993, p. 346). Dylevsk udv, e pedstavuje
pro hlavici jaksi zvs (Dylevsk, 2009, s. 108).
Ligamentum coracoacromiale je soust coracoacromilnho oblouku (fornix
humeri) tvoenho zmnnm extrakapsulrnm vazem a jeho ponovmi strukturami,
tedy akromiem a coracoidem (Bigliani, Ticker, Flatow, Soslowsky et al., 1991,
pp. 823838). Fornix vytv nad hlavic vazivouvou klenbu. V prostoru mezi hlavic
a akromiem, vysokm piblin 910 mm, probh lacha m. supraspinatus a st
lachy m. subscapularis (Bartonek, Het, 2004, s. 88). Redukce tto vzdlenosti je
spojena s trhlinami rottorov manety a lachy dlouh hlavy bicepsu (Bigliani,
Ticker, Flatow, Soslowsky et al., 1991, pp. 823838). Funkc vazu je vzjemn
stabilizace proc. coracoideus a akromia (Putz, Lieberman, Reichelt, 1988,
pp. 140145).
Doody, Freedman, Waterland a Kumar, Balasubramaniam na zklad
experimentlnch studi udvaj, e ke stabilit kloubu pispv i negativn
intraartikulrn tlak (Doody, Freedman, Waterland in Culham, Peat, 1993, p. 346, 347;
Kumar, Balasubramaniam, 1985, pp. 719721).
1.1.1.2 Maneta rottor
Rottorov maneta pedstavuje spolen ploch pon lach rottor humeru,
tedy m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis na hlavici
pan kosti (ihk, 2003, s. 239, Trnavsk, Sedlkov, Beran, Dvok et al., 2002,
ss. 9091). Dky prstupu lachy dlouh hlavy bicepsu lze tuto manetu rozdlit
na laterln st se zevn rotanm inkem a st mediln s inkem vnitn rotanm
(Bartonek, Het, 2004, s. 92). Dle Bartonka a Heta do zevn rotan sti pat
pony m. supraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. Do vnitn rotan
pak zbvajc m. subscapularis (Bartonek, Het, 2004, s. 92). Topograficky
se maneta skld z pti vzjemn se prolnajcch vrstev (Clark, Harryman, 1992,
p. 719). Povrchov prvn vrstva se skld ze ikmo orientovanch vlken ligamentum
coracoacromiale. Druhou vrstvu tvo lachy m. supraspinatus a m. infraspinatus.
Vlkna tto vrstvy tvo zasteen lachy dlouh hlavy bicepsu probhajc
v bicipitlnm kanlku (Clark, Harryman, 1992, p. 719). Pro tet vrstvu
je charakteristick ken, jinak uniform probhajcch, lachovch vlken a men
14
obsah krevnch cv. tvrt vrstva je tvoena vlkny coracohumerlnho vazu, ventrln
st lachy m. supraspinatus a malm obsahem krevnch kapilr. Posledn ptou
vrstvu tvo kolagenn vlkna kloubnho pouzdra glenohumerlnho kloubu. Samotn
tlouka manety dosahuje v prmru 12 milimetr (Clark, Harryman, 1992,
pp. 719720).
Z hlediska funkce je hlavn strukturou zajiujc dynamickou stabilitu
glenohumerlnho kloubu, piem lachy jejch sval, tedy m. supraspinatus,
infraspinatus, teres minor a subscapularis vrstaj do kapsuly glenohumerlnho koubu,
a tm i kloubn pouzdro zpevuj (Kronberg, Nmeth, Brostrom, 1990, pp. 7685; Peat,
1986, pp. 18551865). Culham, Peat udvaj, e maneta poskytuje aktivn podporu
kloubu a jej svaly mohou bt tak povaovny za skuten dynamick ligamenta
(Culham, Peat, 1993, p. 347). S tmto nzorem souhlas i Longo, Berton, Papapietro,
Maffulli et al. a danou stabilizan funkci popisuj jako concavity compression
(Longo, Berton, Papapietro, Maffulli et al., 2012, p. 10). David, Magarey, Jones, Dvir
et al. p, e tato stabilizan funkce sval rottorov manety se aktivuje ped vlastn
iniciac volnho pohybu (David, Magarey, Jones, Dvir et al., 2000, pp. 99, 100). Jedna
z nejnovjch studi udv, e svaly manety se neaktivuj vechny souasn, ale e
jejich aktivita je smrov specifick. V ppad psoben zevn rotace dochz nejprve
k anticipan aktivaci vnitnho rottoru manety, tedy m. subscapularis (Day, Taylor,
Green, 2012, p. 554). S tm souhlas i Auckland a Pandy, kte m. subscapularis
povauj za klovho hre v rotanm momentu ramene (Auckland, Pandy, 2011,
pp. 664664). Pi psoben vnitn rotace zajiuje kompresi zejmna m. infraspinatus
(Day, Taylor, Green, 2012, p. 554).
V rmci jednotlivch pohyb glenohumerlnho kloubu pedstavuje z hlediska
udren a komprese hlavice humeru do glenoidu jeden z nejnronjch pohyb
abdukce humeru (Bassett, Browne, Morrey et al., 1990, pp. 405415). Hlavnmi
abduknmi svaly jsou m. deltoideus a m. supraspinatus, piem smr stahu prvnho
je v relaxovan pozici humeru tm vertikln (Lucas, 1973, pp. 425432). V ppad,
e by nedolo k psoben sil opanch, vedl by tento neadekvtn pohyb k translaci
hlavice smrem k fornixu humeri a impingementu subakromilnch struktur (Poppen,
Walker, 1978, pp. 165170). Tyto opan a hlavn kompresn a depresn sly zajiuje
spolen akce m. infraspinatus, teres minor a subscapularis (Lucas, 1973,
pp. 425432). Spolen s deltoidem pak vytv souhru umoujc pohyb hlavice
15
v glenoidu (Perry in Culham Peat, 1993, p. 347). Comtet, Herberg, Naasan udvaj,
e depresn sly dosahuj nejvtho inku mezi 60 a 80 elevace a miz piblin
ve 120 (Comtet, Herberg, Naasan, 1989, pp. 48). Dle Haldera et al. jsou depresn
sly zmnnch sval nedostaten a samy nemohou psobit proti akci m. deltoideus.
Hlavn depresn efekt na hlavici m pak m. latissimus a m. teres major. Halder, Zhao,
Odriscoll, Morrey et al. tvrd, e nejmen stabilizan efekt sval manety v rmci
elevace m m. supraspinatus (Halder, Zhao, Odriscoll, Morrey et al., 2001, p. 210).
M. supraspinatus byl dve povaovn za inicitora abduknho pohybu, piem ml
zvhodovat pozici humeru pro akci m. deltoideus a omezovat tak jeho vertikln stah
a translaci hlavice (Kapandji, 1982, p. 62). Avak dle Van Linga a Muldera pro start
abdukce nen nezbytn, jeho hlavn loha spov v abdukci humeru a komprimaci
hlavice do glenoidu za spolen synergie s ostatnmi svaly manety (Van Linge,
Mulder, 1963, p. 754). Infraspinatus a teres minor navcpispvaj anteriorn stabilit
kloubu pi abduknch a zevn rotanch pozicch humeru (Cain, Mutschler, Fu, Lee
et al, 1987, pp. 146148). Na dynamick stabilit glenohumerlnho kloubu se podl
tak caput longum m. bicipitis brachii (Kumar, Satku, Balasubramaniam, 1989,
pp. 172175).
Funkce lachy bicepsu zvis na pozici v ramennm kloubu. V nzkch
elevanch pozicch do 30 psob jako aktivn stabiliztor brnc kraniln migraci
hlavice humeru (Landin, Myers, Thompson, Castle et al., 2008, p. 273). Tuto funkci
m tak pi impulzivnch fleknch pohybech v loketnm kloubu a supinaci pedlokt
(Kumar, Satku, Balasubramaniam, 1989, pp. 172175). Pokud elevace pekon 30,
biceps produkuje pouze bezvznamnou stabilizan slu a stv se tak pasivnm
stabiliztorem ramennho kloubu (Landin, Myers, Thompson, Castle et al., 2008,
p. 273). Rodosky, Harner, Fu p, e dlouh hlava pispv tak anteriorn stabilit
kloubu zvenm odporu vi torznm silm, a to v rznch abduknch a zevn
rotanch pozicch (Rodosky, Harner, Fu 1994, pp. 124127). Sval pomh sniovat
stres psobc na ligamentum glenohumerale inferior (Landin, Myers, Thompson,
Castle et al., 2008, p. 273).
1.1.1.3 Cvn distribuce rottorov manety
Cvn distribuci rottorov manet a jejm svalm zajiuj vtve arteria
axillaris, a to arteria circumflexa humeri anterior (m. subscapularis, m. supraspinatus)
16
a arteria circumflexa humeri posterior (m. teres minor, m. infraspinatus) (ihk, 2003,
s. 241). Zsoben jednotlivch sval a jejich ponovch lach je a na m. supraspinatus
suficientn. Dle Moseleyho a Goldieho se v mst ponu lachy na tuberculum majus
nachz tzv. kritick zna, kterou dle nich pedstavuj anastomzy mezi kostnmi
a lachovmi cvami (Moseley, Goldie, 1963, p. 789). Prokrven tto oblasti zvis
na pozici v ramennm pletenci. V ppad, e je humerus v relaxovan addukn pozici,
dochz ke kompresi lachy proti tuberculum majus s vslednm zhorenm cvnho
zsoben (Rathburn, Macnab, 1970, p. 553). Naopak nadmrn abdukce me vst
k tlaku lachy mezi hlavici humeru a acromion. Hertlingov a Kessler popisuj
hypovaskularitu pon m. supraspinatus a infraspinatus na podklad jejich vzjemnho
vztahu. V ppad nedostatenho zsoben ponov lachy m. infraspinatus se stejn
situace vyskytuje i pro m. supraspinatus (Hertling, Kessler, 1996, pp. 169, 170).
Nejnovj studie udvaj, e vaskularizace manety zvis na ptomnosti patologie
a vku (Hegedus, Cook, Brennan, Wyland et al., 2010, pp. 840, 843). Napklad ji
Rothman a Parke na podklad studie zkoumajc 72 proband, geront, popisuj pokles
cvn distribuce lachy m. supraspinatus u 63 % osob a u 37 % osob pokles zsoben
m. infraspinatus (Rothman, Parke, 1965, pp. 176186). Hypervaskularizace manety
vznik na podklad neovaskularizace a hyperemie. Objevuje se jako reakce
na pokozen lachy nebo pi potku degenerativnch zmn manety (Levy, Relwani,
Zaman, Even et al., 2008, pp. 893898). S rozvojem degenerativnch zmn reakce tla
ve form hypervaskularizace selhv a dochz k poklesu cvnho zsoben (Matthews,
Hand, Rees, Athanasou et al., 2006, pp. 492494). Hypovaskularizace v mst kritick
zny tak vznik na podklad strnut a dletrvajcch degenerativnch lz (Hegedus,
Cook, Brennan, Wyland et al., 2010, p. 840). Hegedus et al. dle udvaj, e vtina
souasnch studi se shoduje na vskytu tzv. kritick zny a na sniovn krevnho
prtoku touto oblast s narstajcm vkem (Hegedus, Cook, Brennan, Wyland et al.,
2010, p. 840).
1.1.1.4 Biomechanika
Glenohumerln kloub je, jak ji bylo uvedeno, kloub kulovit voln. M ti
stupn volnosti. Bartonek a Het konstatuj, e pohyby lze rozdlit na ti zkladn
druhy, a to abdukci/addukci, ventrln flexi/dorsln flexi, vnitn rotaci/zevn rotaci
humeru (Bartonek, Het, 2004, s. 99). Velikost abdukce ve frontln rovin je zvisl
17
na pozici humeru vi jeho podln ose. Pokud je humerus vnitn rotovn, objevuje
se kontakt tuberculum majus s akromiem a znan tah ligamentum glenohumerale
inferius. Vsledkem tchto dvou faktor je proveden pohybu pouze do 6090.
V ppad zevn rotace humeru nedochz ke kontaktu kostnch vbk a rozsah
se tak zvyuje na 120, s nslednm pokraovnm elevace na 170 (Lucas, 1973,
pp. 425432). Pokud je abdukce provedena v rovin lopatky, nen vyadovna zevn
rotace humeru k oddlen vbk, kapsula nen zkroucena a fyziologick abduktory
(m. supraspinatus, m. deltoideus) jsou v optimaln pozici pro stah (Doody, Freedman,
Waterland in Culham, Peat, 1993, p. 347). Elevace humeru v sagitln rovin
je spojena s vnitn rotac. Dle Gageya et al. k rotaci dochz dky zvyovn tahu
ligamentum coracohumerale (Gagey et al. in Culham, Peat, 1993, p. 348).
V relaxovan pozici humeru nen nutn svalov aktivita m. deltoideus a sval
manety, kter by psobila proti inferiorn subluxaci hlavice. Stabilita je zde zajitna
kombinac tahov sly horn st kloubnho pouzdra a projekc vertikln sly
vznikajc vahou visc horn konetiny. Psobenm tchto dvou sil vznik vsledn
sla vtlaujc hlavici humeru do glenoidu (Hertling, Kessler, 1996, p. 170).
V ppad elevace humeru, a to v jakkoliv rovin, dochz ke ztrt tenze horn
sti kloubnho pouzdra a stabilizace kloubu pak mus bt zajitna aktivnmi silami
sval rottorov manety. V ppad nkterch klinickch nlez nemus bt tento
stabilizan mechanismus zajitn. Jedn se zejmna o patologie sval rottorov
manety a o zmny konstituce ramennho pletence. Napklad u osob se zvenou
hrudn kyfzou lopatka sleduje tvar hrudnho koe a zaujm vnitn rotovanou pozici,
co vede ke zmn postaven glenoidu. Souasn se objevuje abdukn postaven
humeru, vedouc ke ztrt tenze horn sti kloubnho pouzdra a nutnost aktivace
sval manety, kter brn proti inferiorn subluxaci hlavice. Protoe se maneta
sten upn do kloubnho pouzdra, vede zven napt ke stresu pouzdra, a tm
i k nslednmu nastartovn zven produkce kolagenu s rozvojem fibrotizace
kloubnho pouzdra (Hertling, Kessler, 1996, p. 171).
V mobilit GH kloubu hraje jednu z rozhodujcch rol orientace a konfigurace
vlken kloubnho pouzdra (Hertling, Kessler, 1996, p. 172). V ppad relaxovan
pozice humeru jsou vlkna orientovna v anteriornm a medilnm zkrutu.
Pi provdn abdukce dochz s jejm rozvojem k postupnmu navyovn tonu
pouzdra, dky emu je hlavice zevn rotovna a komprimovna do jamky (Hertling,
18
Kessler, 1996, p. 172). Zevn rotace souasn kapsulu odemyk ze zkrutu a umouje
dal pohyb humeru. Dle vede k oddlen tuberculum majus od korakoakromilnho
oblouku a zabrauje tak impingementu subakromilnch struktur (Hertling, Kessler,
1996, p. 173). Typickm ppadem omezen zevn rotace a abdukce z dvodu
kapsulrn fibrotizace je periathritis humeroscapularis, neboli tzv. zmrzl rameno
(Hertling, Kessler, 1996, p. 173).
1.1.2 Akromioklavikulrn kloub
Akromioklavikulrn kloub (dle jen AC) pedstavuje dal ploch synoviln
kloub. Artikuluje zde acromion scapulae s facies articularis acromialis claviculae.
Kloub tak obsahuje artikulan disk, kter ovem nerozdluje kloub na dv oblasti
a je asto rozdln velikosti (Culham, Peat, 1993, p. 344). Stabilitu kloubu zajiuj
ligamentum acromioclaviculare superius a inferius, je zpevuj kloubn pouzdro
(Abbott, Lucas, 1954, pp. 583597). Dleitm vazem je ligamentum
coracoclaviculare spojujc processus coracoideus a spodn plochu klavikuly (hk,
2001, s. 237). Skld se ze dvou st, ligamentum trapezoideum a ligamentum
conoideum (Culham, Peat, 1993, p. 344). Ligamentum trapezoideum slou k omezen
a kontrole pohyb kln kosti pes akromion (Kessler, Hertling, 1983, p. 168). Funkce
ligamentum conoideum spov v jeho tenzi. Bhem elevace humeru vede tenze
conoidea k dorzln axiln rotaci kln kosti, kter je nutn k dosaen pln elevace
v ramennm komplexu (Culham, Peat, 1993, p. 344). Samotn pohyby v kloubu
pedstavuj rotace kolem koronln, sagitln a vertikln osy a minimln posuny,
kter dopluj pohyb SC kloubu (Culham, Peat, 1993, p. 344; hk, 2001, s. 237).
1.1.3 Sternoklavikulrn kloub
Sternoklavikulrn kloub (dle jen SC) je plochm synovilnm kloubem
(Culham, Peat, 1993, p. 344). Artikulujcmi plochami jsou facies articularis sternalis
kln kosti a inicisura clavicularis na manubrium sterni. Z dvodu vloenho disku
se jedn o kloub sloen (hk, 2001, s. 236). Disk zabrauje mediln luxaci kln
kosti pes sternum, ke kter by mohlo dojt pi penosu sil v podln ose klavikuly
do osovho skeletu (Peat, 1986, p. 1856). Soust kloubu jsou i tyi vazy.
19
Ligamentum sternoclaviculare anterius a posterius jsou piloena tsne k pouzdru
vpedu a vzadu (hk, 2001, s. 236). Zpevuj kapsulu SC kloubu a limituj antero-
posteriorn pohyb medilnho konce klku (Moore in Culham, Peat, 1993, p. 344).
Ligamentum costoclaviculare probh od spodnho konce medln kln kosti a upn
se na prvn ebro. Kontroluje elevaci kln kosti a jej protrakci. Ligamentum
interclaviculare probh zevn nad kloubem kolem manubrium sterni a spojuje
se s druhou kln kost. Limituje kaudln posun medilnho konce klavikuly (Moore
in Culham, Peat, 1993, p. 344). Dle Perry m SC klub ti stupn volnosti, a to elevaci
a depresi mezi medilnm koncem klku a diskem, protrakci a retrakci mezi diskem
a sternem a rotaci kolem podln osy (Perry, 1978, pp. 270275).
1.1.4 Skapulothorakln spojen
Skapulothorakln komplex nepedstavuje prav anatomick kloub, protoe
nem typick kloubn charakteristiky (Hertling, Kessler, 1983, p. 165). hk
jej popisuje jako kloub fyziologick (hk, 2003). Spojen pedstavuje prostor mezi
dorzln konvexn plochou hrudnho koe a konkvn ventrln plochou lopatky.
Prostor samotn je bohat na neurovaskulrn struktury, svaly a burzy. Dle Bartonka
a Heta je vyplnn tzv. kluznm vazivem, vmezeenm mezi jednotliv svaly, kter
pak umouje lopatce relativn hladk pohyb po hrudn stn. (Bartonek, Het, 2004,
s. 100; Terry, Chopp, 2000, p. 253). Pohyby v tomto spojen jsou spjaty s AC a SC
kloubem. Spolen tyto ti klouby tvo uzaven anatomick etzec, ve kterm pohyb
jednoho kloubu vede k pohybu v kloubu dalm (Hertling, Kessler, 1983, p. 166).
1.1.5 Subakromiln prostor a burzy ramennho pletence
Subakromiln prostor pedstavuje ohranien prostor, ve kterm se nachzej
mkk tkn, a to kapsula ramennho kloubu, maneta rottor, subakromiln burza
a lacha dlouh hlavy bicepsu a vazivo (Michener, McClure, Karduna, 2003, p. 369).
Ohranien samotn tvo v horn sti ventrln tetina akromia spolen s ligamentum
coracoacromiale a AC kloubem. Spodn st prostoru vymezuje hlavice pan kosti
(Michener, McClure, Karduna, 2003, p. 369). Trnavsk udv, e k pirozenmu
stsnn tohoto prostoru, kter dosahuje vky 910 mm, dochz pi abdukci pae
20
(Trnavsk, Sedlkov, Beran, Dvok et al., 2002, s. 91; Culham, Peat, 1993, p. 347).
Patologick stsnn subakromilnho prostoru nastv na podklad mnoha situac
a je oznaovno jako impingement syndrom (Trnavsk, Sedlkov, Beran, Dvok
et al., 2002, s. 92).
V oblasti ramennho pletence jsou ti burzy, kter se mohou podlet na vzniku
bolesti a patologich rottorov manety: subakromiln, subdeltoideln
a subcoracoidln (DeFranco, Cole, 2009, p. 310). Dle se zde vyskytuje bursa
subscapularis, kter le mezi m. subscapularis a hrudnm koem a komunikuje
s kloubnm pouzdrem (Hertling, Kessler, 1996, p. 169). Subakromiln burza zaujm
prostor nad rottorovou manetou a pod akromiem. Jedn se o synoviem lemovanou
dutinu, kter zajiuje skluznost mkkch tkn ve dvou oblastech, a to mezi lachami
sval rottorov manety a korakoakromilnm obloukem a mezi m. deltoideus
a manetou (DeFranco, Cole, 2009, p. 310). Subdeltoideln burza pedstavuje
nezvislou strukturu v oblasti hlubokho povrchu m. deltoideus (Duranthon, Gagey
in DeFranco, Cole, 2009, p. 311). V nkterch ppadech je oznaovna jako
subdeltoideln prodlouen burzy subakromiln. Ob burzy pracuj spolen
a zasahuj medilnm smrem a do rovn processus coracoideus. Burza
subcoracoidea je uloena na spodn ploe processus coracoideus mezi ponovou
lachou m. subscapularis, ponem m. coracobrachialis a caput breve m. bicipitis
brachii (DeFranco, Cole, 2009, p. 310). Burzy za fyziologickho stavu obsahuj
tekutinu. Normln npl subakromiln a subdeltoideln burzy uruje vku burz
piblin na 2 mm, piem tekutina je lokalizovna spe posteriorn (White,
Schweitzer, Haims, 2006, p. 318). Npl, kter vede ke ztlutn burzy na 3 mm a vce,
se objevuje mediln v oblasti AC sklouben a anteriorn, je zpsobena zntem
a typick pro lze rottorov manety (White, Schweitezer, Haims in DeFranco, Cole,
2009, pp. 310, 311). Machida, Sugamoto, Miyamoto, Inui et al. udvaj,
e subakromiln bursitidy jsou typick pro lze rottorov manety, a e vedou
ke vzniku adhez, co pispv ke vzniku impingement syndromu mezi akromiem
a rottorovou manetou (Machida, Sugamoto, Miyamoto, Inui et al., 2004, p. 112).
21
1.1.6 Svaly ramennho pletence
Basmajian a DeLuca kategorizuj svaly dle pohyb lopatky a pae do ty
funknch skupin s oznaenm 4P, piem uveden poad je i fyziologickm
timingem vtiny nauench i reflexnch pohyb (Basmajian, DeLuca in Krobot, 2004,
s. 77; Kronberg, Nmeth, Brostrom, 1990, pp. 7685; Enoka in Krobot, 2004, s. 78):
Protectors hluboko uloen svaly rottorov manety, tedy m. supraspinatus,
m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. K tmto svalm se ad tak caput
longum m. bicipitis brachii (Krobot, 2004, s. 77). Funkc tto svalov skupiny je,
jak ji bylo uvedeno, zajitn dynamick stability kloubu a zpevnn struktury
kloubnho pouzdra (Kronberg, Nmeth, Brostrom, 1990, pp. 7685; Peat, 1986, p. 251;
Hertling, Kessler, 1996, p. 174).
Pivotors lopatkov svaly zajiuj mobilitu skapulothoraklnho spojen.
Krobot tvrd, e dynamicky i antigravitan je nejvznamnjm svalem m. serratus
anterior ve vyven spoluprci s m. trapezius (Krobot, 2004, s. 77).
Positioners m. deltoideus (pars clavicularis, acromialis, scapularis), caput
longum m. tricipitis brachii (ppadn i bicipitis brachii). Hlavn funkc tto skupiny
je zajitn rychlch pohyb pae vi trupu (Krobot, 2004, s. 77). Deltov sval
pedstavuje pro adekvtn zajitn svalov sly v rmci rozsah pohybu, kterch
se astn, dleitou sloku (Hertling, Kessler, 1996, p. 174). Prvn vhodou svalu
je zpeen uspodn svalovch vlken, dky ktermu sval, v porovnn se svaly
s paraleln uspodanmi vlkny, produkuje vt svalovou slu. Dal vhodou
je pohyblivost zatk svalu na lopatce a kln kosti bhem elevace humeru, zajitn
rotac lopatky. Rotace zmenuje vzdlenost, pes kterou se sval mus kontrahovat
bhem elevace, co sval v kontrakci zvhoduje a zvyuje svalovou slu bhem celho
pohybu (Hertling, Kessler, 1996, p. 174).
Power drivers m. pectoralis major a m. latissimus dorsi. Hlavnm charakterem
tchto sval je velk vkonnostn potencil pro silov aktivity pae a trupu (Krobot,
2004, s. 77).
22
1.2 Kineziologie mobility ramennho pletence
1.2.1 Integrovan funkce ramennho komplexu,
skapulohumerln rytmus
Dosaen pln elevace humeru je specifickou, a v ivoin i se u ostatnch
tvor nevyskytujc, schopnost ist lidskho druhu. Jedn se o integrovan pohyb
vech kloub ramennho pletence slouc k doclen pln elevace pae (Gross, Fetto,
Rosen, 2005, s. 198). Termn skapulohumerln rytmus poprv pouil Codman,
a to za elem popsn integrovanho pohybu glenohumerlnho (dle jen GHK)
a skapulothoraklnho kloubu (dle jen STK) bhem elevace horn konetiny (Codman
in Culham, Peat, 1993, p. 348). Dle Inmana, Saunderse a Abbota, kte studovali pohyb
v glenohumerlnm a skapulothoraklnm kloubu, 120 pipad na pohyb v GHK
a 60 na rotan pohyb lopatky. Autoi p, e celkov rozsah pohybu se dje
v pomru 2:1 (Inman, Saunders, Abbot, 1944 pp. 2022). Bartonek a Het popisuj,
e mezi 30 a 170 elevace se z kadch 15 pohybu odehrv 10 v GHK a 5
ve STK (Bartonek, Het, 2004, ss. 100, 101). Culham, Peat p, e celkov rozsah
elevace dosahuje 168 a 172, piem lopatka pispv pohybu 60 a GHK 103
a 113 (Culham, Peat, 1993, p. 348). Zapojen jednotlivch kloub zvis na seku
elevace. Doody, Freedman a Waterland p, e bhem prvnch 30 je pomr pohybu
GHK ku STK 7, 29:1 (Doody, Freedman, Waterland in Culham, Peat, 1993, p. 348).
Mezi 2080 je to 3. 29:1 (Bag, Forest, 1988, p. 241). Pi dosaen 80140
pevyuje pohyb lopatky pomrem 0, 79:1 (Doody, Freedman, Waterland in Culham,
Peat, 1993, p. 348). Nad 140 opt dominuje pohyb GHK, a to pomrem 3, 49:1 (Bag,
Forrest, 1988, p. 241).
Celkov pohyb lopatky (60) je vsledkem pohybu v SC a AC kloubu, piem
aktivn jej zajiuje pars superior a inferior m. trapezius ve spoluprci s m. serratus
anterior (Bag, Forrest, 1988, pp. 238245; Perry in Culham, Peat, 1993, p. 348).
Bhem prvn fze elevace humeru (080) je rotan pohyb lopatky vsledkem
elevace kln kosti v SC kloubu, piem je kadch 10 elevace humeru spojeno
se 4 elevace laterln sti klku (Bag, Forrest, 1988, p. 242; Bartonek, Het, 2004,
p. 100). Aktivn jsou za tuto fzi pohybu zodpovdn kaudln vlkna m. serratus
anterior a pars superior m. trapezius. Pi stedn fzi elevace (80140) pokrauje
23
rotace lopatky skrze elevaci kln kosti v SC kloubu a rotac v mst AC kloubu. Bag
a Forrest tuto fzi popisuj jako nejvce zatujc. Souasn je to fze spojen
s nejvt rotac lopatky a s aktivitou vech zmnnch sval, pars superior a inferior
m. trapezius, m. serratus anterior (Bag, Forrest, 1988, pp. 238245). V posledn fzi
elevace je elevan pohyb kln kosti vrazn limitovn tahem ligamentum
costoclaviculare. Rotan pohyb lopatky ve vztahu ke kln kosti omezuje dky
vzdalovn processus coracoideus od kln kosti tak tah ligamentum
coracoclaviculare (Singleton in Culham, Peat, 1993, p. 348). Vsledkem tahu tohoto
vazu dochz k dorzln rotaci kln kosti kolem podln osy. Dky esovitmu tvaru
klku rotace zpsob elevaci akromilnho konce kln kosti bez souasnho
elevanho pohybu v SC kloubu. Tmto mechanismem ligamentum coracoclaviculare
je pak umonn dal rozsah elevanho pohybu (Ljunggren in Culham, Peat, 1993,
p. 348). Bartonek a Het udvaj, e rotan pohyb kln kosti zan mezi 8090
abdukce humeru a celkov rozsah jeho rotace nutn k dosaen pln elevace
pedstavuje 4555 (Bartonek, Het, 2004, p. 101).
24
1.3 Lze rottorov manety
1.3.1 Vaskularizace a jej patologie
Cvn distribuci rottorov manet a jejm svalm zajiuj vtve arteria
axillaris, a to arteria circumflexa humeri anterior (m. subscapularis, m. supraspinatus)
a arteria circumflexa humeri posterior (m. teres minor, m. infraspinatus) (ihk, 2003,
s. 241). Zsoben jednotlivch sval a jejich ponovch lach je a na m. supraspinatus
suficientn. Dle Moseleyho a Goldieho se v mst ponu lachy na tuberculum majus
nachz tzv. kritick zna, kterou dle nich pedstavuj anastomzy mezi kostnmi
a lachovmi cvami (Moseley, Goldie, 1963, p. 789). Prokrven tto oblasti zvis
na pozici v ramennm pletenci. V ppad, e je humerus v relaxovan addukn pozici,
dochz ke kompresi lachy proti tuberculum majus s vslednm zhorenm cvnho
zsoben (Rathburn, Macnab, 1970, p. 553). Nadmrn abdukce naopak me vst
k tlaku lachy mezi hlavici humeru a acromion. Hertlingov a Kessler popisuj
hypovaskularitu pon m. supraspinatus a infraspinatus na podklad vzjemnho
vztahu. V ppad nedostatenho zsoben ponov lachy m. infraspinatus se stejn
situace vyskytuje i pro m. supraspinatus (Hertling, Kessler, 1996, pp. 169, 170).
Ke vzniku tendinitidy, resp. lze rottorov manety, me vst jak opakovan
psoben stresu, kter tkni z asovho hlediska neumon adekvtn zhojen,
tak i, v ppad ni kvality struktury manety, jedin traumatizujc udlost (Nho,
Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 989). S tmito faktory vrazn souvis
dve zmiovan kritick zna v ponov lae m. supraspinatus. Ppadn
pokozen lachy v tto oblasti je dky hypovaskularit vrazn omezeno
regeneranmi procesy, co zvyuje riziko vzniku tendinopati v oblasti ponu
(Biberthaler, Wiedemann, Nerlich, Kettler et al., 2003, pp. 477479).
Jednu z prvnch znmek patologickch proces pedstavuje hypervaskularizace
manety, vznikajc na podklad neovaskularizace a hyperemie. Objevuje se jako
reakce na pokozen lachy nebo pi potku degenerativnch zmn manety (Levy,
Relwani, Zaman, Even et al., 2008, pp. 894897). Samotn proces spout HIF-1
(hypoxii vyvolvajc faktor, dle jen HIF-1), kter stimuluje vaskulrn endoteliln
rstov faktor (Pufe, Petersen, Mentlein, Tillmann, 2005, pp. 216219). Petrvvajc
podmnky zntu a tkov hypoxie mohou HIF-1 nsledn upregulovat na BNip3,
25
proapoptotick protein, kter naopak zv stimulaci apoptzy prostednictvm
fibroblast, co vede k dalmu pokozen lachy (Kothari, Cizeau, McMillan-Ward,
Israels et al., 2003, pp. 47404743). S rozvojem degenerativnch zmn reakce tla
ve form hypervaskularizace selhv a dochz k poklesu cvnho zsoben (Matthews,
Hand, Rees, Athanasou et al., 2006, pp. 489495). Hypovaskularizace v mst kritick
zny tak vznik na podklad dletrvajcch lz a strnut (Hegedus, Cook, Brennan,
Wyland et al., 2010, p. 840). Hegedus et al. dle udvaj, e vtina souasnch studi
se shoduje na vskytu tzv. kritick zny a na sniovn krevnho prtoku touto
oblast s narstajcm vkem (Hegedus, Cook, Brennan, Wyland et al., 2010, p. 840).
Seitz et al. s pibvajcm vkem tak popisuj snen obsahu glykosaminoglykan
a proteoglykan ve lae m. supraspinatus a zmny ve struktue kolagenu (Seitz,
McClure, Finucane, Boardman et al., 2011, p. 6). Kumagai, Sarkar, Uhthoff popisuj,
e s postupnm strnutm organismu zanaj pevldat kolagenn vlkna druhho
a zejmna tetho typu, a to v blzkosti ponov fibrokartiloginzn oblasti lachy
supraspinatu (Kumagai, Sarkar, Uhthoff, 1994, pp. 20962100). Dky vysok
roztaitelnosti a menmu uspodn vlken kolagenu tetho typu se pak ponov
lacha stv mstem s odlinm psobenm a rozloenm stresu. Vraznji se zvyuje
riziko vzniku lze (Seitz, McClure, Finucane, Boardman et al., 2011, p. 7). K tomuto
nzoru se pidvaj Lake et al., kte ze strukturlnho hlediska popisuj tuto tkovou
oblast lachy za vysoce nehomogenn (Lake, Miller, Elliott, Soslowsky et al., 2009,
pp. 15981600).
Oxidativn stres neboli tvorba volnch kyslkovch radikl a bunn apoptza
jsou dalmi patologickmi procesy spojenmi se strnutm organizmu. K psoben
tchto faktor samozejm dochz na rovni lachy i svalu. Hromadn volnch
kyslkovch radikl ve lae vede ke zven apoptotickch meditor uvnit buky,
napklad cytochromu-c (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray, 2008, p. 990). Longo,
Berton, Papapietro, Maffulli et al. udvaj, e na okrajch ruptury lachy
m. supraspinatus bylo prokzno zven cysteinovch protez, kter ve fibroblastech
lachy iniciuj oxidativnm stresem vyvolanou apoptzu (Longo, Berton, Papapietro,
Maffulli et al., 2012, p. 4).
Dal cestou negativnho psoben oxidativnho stresu je ovlivnn syntzy
kolagenu. Vede k fosforylaci, resp. tvorb extracelulrnch metaloproteinz (konkrtn
tzv. Matrix metalloproteinase-1, dle jen MMP-1) a nitrobunnch proteinkinz
26
(konkrtn c-Jun N-terminal protein kinase, dle jen JNK) (Longo, Berton, Papapietro,
Maffulli et al., 2012, p. 4; Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 990).
MMP-1 m v bukch lachy na starost pirozen obrat kolagenu. Ovem, v ppad
zven oxidativnm stresem, vede k redukci syntzy kolagenu, rozpadu architektury,
a tm i omezen biomechanickch vlastnost lachy (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray
et al., 2008, p. 990). JNK v ppad zven zpsobuje aktivaci transkripnch faktor
spojench s apoptzou (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 990).
K tmto vsledkm doli i Murrell et al., jejich studie udv zven koncentrace
MMP-1 a JNK u ruptur lachy m. supraspinatus (Wang, Murrell, Wang, 2007,
pp. 381386).
Psoben oxidativnho stresu me krom lachy ovlivovat i samotn svalov
vlkna. Atrofie svalovho vlkna pak pedstavuje bytek svalov hmoty, tedy
strukturlnch svalovch protein (Neas, ulc, Vokurka, 2006, s. 719). Nedostaten
zaten svalu na podklad denervace, imobility, strnut, vede ke zven produkci
volnch kyslkovch radikl mitochondriemi (Meng, Yu, 2010, pp. 15181520).
Kyslkov radikly nsledn moduluj transkripn faktory. Jednm z tchto
modulanch proces je aktivace proteinu ubiquintinu, je se ve na blkoviny svalu
a uruje jejich specifickou degradaci prostednictvm protez (King, Stansfield,
Mulligan, 2006, p. 463). Oxidan stres, prostednictvm volnch radikl, souasn
pokozuje blkoviny svalovho vlkna tzv. karbonilac. Pedstavuje dal mechanismus
vedouc k jejich proteolytick degradaci (Grune, Merker, Sanding, Davies et al., 2003,
pp. 712714). Agostini, Libera, Rittweger, Mazzucco et al. tvrd, e karbonilace
nejvce postihuje aktin a tropomyozin (Agostini, Libera, Rittweger, Mazzucco et al.,
2010, pp. 594-596). Dalm transkripm mechanismem je psoben kalcium-
dependentnch cysteinovch protez, tzv. calpains. Tyto protezy ze sarkomery
odstrauj myofilamenta (Bialek, Morris, Parkington et al., 2010, pp. 10801083).
Kyslkov radikly s pibvajcm vkem vedou k permanentn zntliv reakci
o mal intenzit, jejm vsledkem je atrofie spojen se strnutm, tzv. sarkopenie.
Podkladem sarkopenie je opt, volnmi radikly navozen, bunn pokozen, kter
zpsobuje aktivaci pro-zntlivch cytokin, tedy IL-6, IL-1,
TNF-. Jejich vlivem dochz k potlaen proteosyntzy, a v ppad TNF- k indukci
apoptzy svalovch bunk (Toth, Matthews, Tracy et al., 2005, pp. 887889).
Zntliv reakce me psobit na svalov vlkna tak nepmo, a to prostednictvm
27
snen hladiny rstovho hormonu, co omez i syntzu jeho produktu,
somatomedinu-C (Meng, Yu, 2010, pp. 1519, 1520).
Psoben pro-zntlivch cytokin je jednm z dalch mechanism spojench
s tendinopatiemi rottorov manety. Cyklick zaten tenocyt nadmrnmi
aktivitami je toti spojeno se zvenou expres cytokin, kter pak vedou k formaci
vysoce reaktivnch forem kyslku, proteinkinz a apoptotickch meditor
s vslednm znikem bunk (Nguyen, Lue, Kleemann, Thiele et al., 2003, pp. 3342
3344).
U ji existujcch trhlin dochz k rznm sekundrnm patologickm procesm.
K hlavnm pat retrakce lachy. (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008,
p. 989). Ta je dle Premdase, Warnera a Tanga et al. zapinna zvenou hladinou
hladkho svalovho aktinu (tzv. smooth muscle actin, dle jen SMA) (Premdas,
Warner, Tang et al., 2001, pp. 224226). SMA pak vede ke staen kolagen-
glykosaminoglykanov smsi s vslednou retrakc ruptury, co negativn omezuje
monosti zhojen. Mezi dal sekundrn procesy pat tukov infiltrace a vznik
kalcifikac (Nho, Yadav, Shindle, Macgilliray et al., 2008, p. 989).
Lewis ve sv prci popisujc makromolekulrn rove patologie manety
udv ti stdia rozvoje jejich ruptur (Lewis, 2011, p. 919). Prvn stdium
pedstavuje tzv. reaktivn tendinopatii, ke kter dochz na podklad akutnho
peten lachy. V tomto stdiu se objevuje otok lachy s ve zmnnou
neovaskularizac a monm rozenm subakromiln burzy. Souasn se me
vyskytovat bolest, bu astj konstatntn i pohybov zvisl (Lewis, 2011, p. 919).
Druh stadium, tzv. rozklad lachy, krom symptom reaktivn tendinopatie
zahrnuje vraznj otok a rozvoj degenerativnch zmn ve lae, spojench
s rozpadem matrix a separac kolagennch vlken. Posledn stdium,
tzv. zdegenerovan lacha, je spojeno se strukturlnm selhnm ve form trhlin
rottorov manety (Cook, Purdam, 2009, pp. 4013415).
1.3.2 Klasifikace ruptur rottorov manety
Z hlediska klasifikace ruptur manety rottor se v souasn dob nejvce
pouvaj Gschwendova (viz tab. 1, s. 28) a Batemanova (viz tab. 2, s. 28) klasifikace
(Musil, Sadovsk, Stehlk, 2006, s. 388). Vhodou Gschwendovy klasifikace je jej
28
komplexn charakter a zrove popsan postup terapeutickho een (Dungl,
Chomiak, Kofrnek et al., 2005, ss. 690691).
Tab. 1 Gschwendova klasifikace ruptur rottorov manety (Musil, Sadovsk, Stehlk,
2006, s. 388)
Tab. 2 Batemanova klasifikace ruptur rottorov manety (Musil et al., 2006, s. 388)
1.3.3 Diagnostika ruptur rottorov manety
1.3.3.1 MRI
Technologie magnetick resonance (dle jen MRI) v souasnosti pedstavuje
vrcholnou metodu v zobrazovn mkkch tkn. Vhodami, oproti ostatnm
zobrazovacm technikm, jsou lep zhodnocen okolnch struktur (glenoidlnho labra,
kapsuly, kloubn chrupavky, sval a kost) a men ast operatra, kter metodu
provd (Teefey, Rubin, Middleton et al., 2004, pp. 711714). Z hlediska pesnosti
a kvality zobrazen je MRI vbornou technikou pro zobrazen kompletnch trhlin
manety, avak kvalita zobrazen stench trhlin je limitovna (Smith, Daniell,
Geere, 2012, p. 342). V pesnosti MRI hraj dleitou roli typy jednotlivch pstroj,
piem se pouvaj tzv. high-field-strenght MRI systmy (3.0 T) a lower-field-
29
strenght MRI systmy (1.0 T) (Smith, Daniell, Geere, 2012, p. 343). Smith, Daniell,
Geere ve svm pehledu popisuj high-field-strenght MRI systmy jako nejvalidnj.
Tyto systmy v porovnn s lower-field-strenght MRI systmy poskytuj lep rozlien
a redukuj um signlu, m je zvena jejich pesnost (Smith, Daniell, Geere, 2012,
p. 344). Dle Magee a Williamse je specificita 3.0 T MRI pro detekci stench trhlin
manety 88 %. Hodnota senzitivity je 100 % (Magee, Williams, 2006, pp. 884886).
V diagnostice vsledk vak mohou tak nastvat komplikace. Yeu, Jiang, Shih
ve sv studii udvaj problematiku v diferenciaci mezi zvanmi tendinopatiemi
a stenmi rupturami manety (Yeu, Jiang, Shih, 1994, pp. 136138). Dle Teefeyho,
Rubina, Middletona mohou pekrvajc se tendinopatie simulovat ruptury manety,
pedevm pokud se roziuj do oblasti povrchu manety (Teefey, Rubin, Middleton
et al., 2004, pp. 708716). Zlatkin, Hoffman, Shellock p, e v ppad mlkosti
ruptury je tk rozliit mezi abnormlnm MRI signlem a rupturou, tendinopati
(Zlatkin, Hoffman, Shellock, 2004, pp. 628630).
Dleitm pedpokladem pesnosti a kvality MRI je i zrunost a zkuenost
osoby, kter snmky vyhodnocuje (Wnorowski, Levinsohn, Chamberlain et al., 1997,
pp. 713716). Nevhodami MRI je petrvvajc vysok cena tto diagnostick metody
a asov nronost (Milosavjevic, Elvin, Rahme, 2005, pp. 862864).
1.3.3.2 Ultrazvuk
Ultrazvuk je, dky svm benefitm, prakticky nejhojnji vyuvanou zobrazovac
metodou. Prvn studii pouvajc ultrazvuk k detekci trhlin rottorov manety
pedstavil ji v sedmdestch letech Seltzer et al. (Seltzer, Fingerg, Weissman et al.
in Alasaarela, Leppilahti, Hakala, 1998, p. 357). Hlavnmi vhodami techniky
je relativn nzk cena, asov nenronost, monost okamitho zhodnocen
a penosnost zazen (Al-Shawi, Badge, Bunker, 2008, pp. 890, 891). Stejn jako
v ppad MRI je i zde, v porovnn s trhlinami stenmi, validnj detekce
kompletnch trhlin rottorov manety (Smith, Back, Toms et al., 2011, pp. 1036
1048). Z hlediska samotnch pstroj jsou ve studich nejvce pouvny pstroje
s hlavic o vkonu 7,5 MHz14 MHz. Smith et al. povaujj za nejpesnj pstroje
ty, kter maj vkon 7,5 MHz. Za dvod udv redukci penetrace, je paraleln stoup
s rostouc frekven pstroje (Smith, Back, Toms et al., 2011, p. 1045).
30
Hlavn nevhodou je monost falen pozitivity nlezu v ppad souasn
probhajc patologie (Smith, Back, Toms et al., 2011, p. 1045). Alasaarela, Leppilahti,
Hakala takovou pozitivitu popisuj v ppad souasn probhajc revmatoidn artritidy
(Alasaarela, Leppilahti, Hakala, 1998, pp. 356358). Dal nevhodu pedstavuje
nadmrn obezita, pi kter vysok obsah tukov tkn vede k degradaci i falen
pozitivit nlezu. Potenciln nevhodou me bt i lokalizace trhlin. Naredo, Aguado,
Padrn et al. tvrd, e vy diagnostick pesnosti lze, v porovnn s m. supraspinatus,
doshnout u ruptur m. infraspinatus a m. subscapularis (Naredo, Aguado, Padrn et al.,
1999, pp. 184192).
1.3.4 Operan techniky lz rottorov manety
1.3.4.1 Mini-open rekonstrukce
Mini-open operace pedstavuje modernjho nstupce Neerem upraven open
techniky z roku 1972 (Yamaguchi, Levine, Marra et al., 2003, pp. 144, 145). Techniku
pedstavili Levy, Uribe a Delaney jako artroskopicky asistovanou opravu rottorov
manety (Levy, Uribe, Delaney, 1990, pp. 5658). Provd se tzv. deltoid split
v dlce 4 cm, neboli rozhrnut svalovch vlken m. deltoideus na rozhran pars
acromialis a pars clavicularis (Ide, Maeda, Takagi., 2005, pp. 10921094; Musil,
Sadovsk, Stehlk., 2006, s. 389). Touto technikou vrazn kleslo riziko porann
n. axillaris, souasn nedochz k uvolnn m. deltoideus od akromia. Po prott svalu
pokrauje artroskopicky veden st operace, kdy se provd postupn uvolnn
a mobilizace manety, debridement okraj a okrvaven ponovho msta,
tzv. footprint. Nsleduje seit lze end to end a reinzerce manety k hlavici
humeru (Musil, Sadovsk, Stehlk, 2006, s. 389).
Technika s sebou nese i velk mnostv komplikac. V rmci operanho zkroku
me bt problmem samotn deltoid split, kter nemus umonit dokonalou
vizualizaci a pstup k manet. Nsledn to vede k jejmu nedostatenmu
zoperovnn (Youm, Murray, Kubiak et al., 2005, pp. 456458). Mormino, Gross,
McCarthy popisuj, e prott deltoideu s jeho chirurgickou retrakc vede k pooperan
bolesti a me zvyovat riziko nsledn arthrofibrzy (Mormino, Gross, McCarthy,
1996, pp. 458460). Nho, Shindle, Sherman et al. zmiuj nutnost reviznch zkrok,
31
mon pooperan impingement a zmnnou fibrotizaci kloubu (Nho, Shindle,
Sherman et al., 2007, p. 133).
1.3.4.2 Artroskopick rekonstrukce
Kompletn artroskopick rekonstrukce pedstavuje v souasnosti metodu prvn
volby pi lb ruptur manety rottor. Nespornou vhodou tto techniky
je proveden pouze nkolika port o tlouce 78 mm k zaveden kanyl neboli trokar
(Musil, Sadovsk, 2007, s. 319; Ghodadra, Provencher, Verma et al., 2009, p. 83). Pes
tyto vstupy se pak zavd rzn operan nstroje a optiky, dky kterm je v porovnn
s mini-open technikou umonna 3-D vizualizace lz (Nho, Shindle, Sherman et al.,
2007, p. 133; Ghodadra, Provencher, Verma et al., 2009, p. 84). Dorzln port
se zavd piblin 2 cm mediln a 2 cm distln od zadnho rohu akromia do msta
tzv. soft spot. Ventrln port se zavd do trojhelnku tvoenho pednm okrajem
glenoidu, lachou m. subscapularis a lachou caput longum m. bicipitis brachii.
Laterln port slou k zaveden optiky a lokalizuje se podle msta trhliny. Dle Musila
a Sadovskho je to nejastji v pokraovn linie klavikuly laterlnm smrem,
a to minimln 4 cm, aby byl pohled na manetu z dostaten vzdlenosti
a usnadnila se orientace (Musil, Sadovsk, 2007, s. 319). Ped vlastn rekonstrukc
se provd burzektomie s nslednou stabilizac ramennho kloubu, rekonstrukc lachy
m. subscapularis a tenotomi i tenodzou lachy caput longum m. bicipitis brachii.
Po oeten tchto patologi se provd samotn rekonstrukce spojen s rozruenm
srst a reinzerc manety na footprint (Musil, Sadovsk, 2007, s. 321). V ppad
III. typu akromia se operace dopluje akromioplastikou (Orljanski et al. in Musil,
Sadovsk, 2007, s. 321). Artroskopick operace ve srovnn s mini-open a open
technikou zajiuje mn pooperan bolesti, rychlej prbh rehabilitace, monost
een intraartikulrnch lz, ve zmnn men disekce mkkch tkn a vrazn
snen riziko odtren m. deltoideus (Nho, Shindle, Sherman et al., 2007, p. 127).
Dal vhodou je dle Musila a Sadovskho zkrcen hospitalizace na prmrn 3 dny
(Musil, Sadovsk, 2007, s. 318). Relativn nevhodou je technick nronost a vysok
nroky na praktick dovednosti chirurga (Norberg, Field, Savoie, 2000, pp. 8093).
Z tohoto dvodu stle velk mnostv chirurg povauje mini-open techniku
za tzv. zlat standard (Yamaguchi, Levine, Marra et al., 2003, p. 154).
32
1.3.4.3 Techniky reinzerzace
Reinzerzace se me provst rznmi technikami. Mezi nejpouvanj pat
single-row a double-row technika. Single-row spov ve fixaci manety
k inzernmu mstu pouze okrajem, a to intraoselnmi stehy (Musil, Sadovsk,
Stehlk, 2006, s. 389). Technika umouje refixaci manety v proximlnj sti
footprint a tm tak snen napt mobilizovan tkn (Musil, Sadovsk, 2007,
p. 323). Pi double-row fixaci dochz k zaveden dvou kotev za sebou, tm se zvt
plocha, kterou maneta nalh na inzern msto. Technika tak zajiuje, pevnj
suturu a lep podmnky pro zhojen (Waltrip, Zheng, Dugas et al., 2003, pp. 495497).
Stejn vhody popisuj i Park et al., a udvaj, e technika vede k lep anatomick
obnov ponovho msta manety, footprint (Park, Cadet, Levine et al., 2005,
pp. 11561158). Nevhodou double-row techniky je del trvn chirurgickho
zkroku a vysok cena implantt, a to tak proto, e double-row technika obsahuje
o 3050 % vce fixanch prvk (Sarikadis, Jones, 2010, pp. 736738; Musil,
Sadovsk, 2007, p. 323). Voight, Bosse, Vosshenrich et al. piznvaj, e v ppad
selhn techniky, ke ktermu dochz vce v mediln sti inzerce, je reoperace tm
neprovediteln (Voight, Bosse, Vosshenrich et al., 2011, pp. 985987).
Velk mnostv autor popisuje, e z hlediska dlouhodobjho asovho
odstupu nebyl mezi funknmi ani strukturlnmi vsledky, artroskopicky provedench
single-row a double-row technik, nalezen statisticky vznamn rozdl. Grasso, Milano,
Salvatore et al. na podklad 2l-letho odstupu od zkroku porovnval 80 pacient
s obma technikami, piem nedospl k vznamnm statistickm vsledkm (Grasso,
Milano, Salvatore et al., 2009, pp. 810). Podobn vsledky pedstavili po jednoletm
odstupu i Burks, Crim, Brown et al., Charousset, Bellaiche, Kalra et al. a po dvou
letech odstupu tak Franceschi, Ruzzini, Longo et al. a Sugaya, Maeda, Matsuki et al.
(Burks, Crim, Brown et al., 2009, pp. 678680; Charousset, Grimerg, Duranthon
et al. in Grasso, Milano, Salvatore et al., 2009, pp. 810; Franceschi, Ruzzini, Longo
in Grasso, Milano, Salvatore et al., 2009, p. 10; Sugaya, Maeda, Matsuki et al.
in Grasso Milano, Salvatore et al., 2009, p. 810). S uvedenmi studiemi se shoduje
i prce Koha et al., kte mimo jin popisuj nezvislost velikosti trhliny (24 cm)
ve vztahu ke zvolenmu typu reinzerzace (Koh, Kang, Lim et al., 2011, pp. 459, 460).
33
1.3.4.4 Modern prvky biologick augmentace
V souasn dob se v rmci operanch zkrok pouvaj rzn ltky, sloky,
s clem urychlit a podpoit proces tkovho hojen. Mezi nejpouvanj pat
plazma bohat na krevn destiky, neboli PRP (platelet-rich plasma, dle jen PRP),
pouit rstovch faktor i modulace degradanch enzym (Lorbach, Tompkins,
2012, pp. 1007, 1008). Barber, Hrnack, Snyder et al. zkoumali vliv augmentace PRP
u artroskopicky provdnch oprav manety. V porovnn s kontroln skupinou, kter
byla operan eena bez augmentace, nebylo dosaeno statisticky vznamnch
rozdl (Barber, Hrnack, Snyder et al., 2011, pp. 10291035). Stejnho zvru doshl
i Jo et al. a Bergeson, Tashijan, Greis et al. (Jo, Kim, Yoon et al., 2011, pp. 2087,
2088; Bergeson, Tashijan, Greis et al., 2012, pp. 290292). Jo et el. uvdj, e
aplikace PRP nevede k urychlen hojen ve vztahu k rozsahu pohybu, sle, bolesti
a celkov spokojenosti, a to v dnm nslednm asovm bod (Jo, Kim, Yoon et al.,
2011, pp. 2088, 2089). Castricini, Longo, Benedetto et al. ve sv studii zjiovali efekt
rstovch faktor v rmci artroskopicky provdnch operac malch a stednch trhlin
manety. Po 16 msnm odstupu nebylo dosaeno, v porovnn s kontroln skupinou
bez augmentace, vznamnch rozdl (Castricini, Longo, Benedetto et al., 2011,
pp. 260262). Lorbach a Tompkins udvaj jako dal monost pouit kmenovch
bunk, kter je zatm stle vhradou ist zvecch studi (Lorbach, Tompkins, 2012,
p. 1008).
1.3.4.5 Faktory ovlivujc hojen
Vsledky revize a kvality pooperanho hojen me ovlivnit velk mnostv
faktor. Chung, Oh, Gong et al. za hlavn vinky oznauj ni hustotu kostn tkn,
vy vk, velikost trhliny, diabetes, infiltraci tukov tkn, krat vzdlenost
akromion-humerus a zkroky na lae caput longum m. bicipitis brachii (Chung, Oh,
Gong et al. in Lorbach, Tompkins, 2012, p. 1005). Monm rizikem me bt
i kouen. Mallon, Misamore, Snead et al. popisuj, e v porovnn s kuky bylo
u nekuk dosaeno vraznjho pooperanho zlepen a ni subjektivn bolesti
(Mallon, Misamore, Snead et al., 2004, pp. 129132). Vliv vku, jakoto negativn
faktor spojen se selhnm zkroku, udvaj i Boileau, Brassart, Watkinson et al.
a Flurin et al. (Boileau, Brassart, Watkinson et al., 2005, pp. 12361238; Flurin,
Landreau, Gregory et al., 2005, pp. 3840). Autoi se shoduj, e by operan zkroky
34
u osob starch 65 let mly bt provedeny artroskopicky (Charousset, Bellaiche, Kalra
et al., 2010, pp. 302309; Boileau, Brassart, Watkinson et al., 2005, pp. 12371240;
Flurin, Landreau, Gregory et al., 2005, pp. 39, 40).
Dalm faktorem, vedoucm k pozdnmu selhn zkroku, je vaskularizace
manety. K selhn tohoto typu dochz s asovm odstupem
12 msc (Cadet, Adler, Gallo et al., 2012, pp. 599601). Jak ji bylo uvedeno,
vaskularizaci ovlivuje velk mnostv faktor. K jejmu snen pispv zejmna
vy vk (Hegedus, Cook, Brennan et al., 2010, pp. 844846; Funakoshi, Iwakasi,
Kamishima et al., 2010, pp. 24682470). Opan efekt, vedouc ke zven
vaskularizace, m cvien. Dleit je tedy kvalitn pooperan rehabilitace (Hegedus,
Cook, Brennan et al., 2010, pp. 845, 846; Funakoshi, Iwakasi, Kamishima et al., 2010,
pp. 2469, 2470).
1.4 Fraktury proximlnho humeru
1.4.1 vod, historick vvoj nzor
Zlomeniny proximlnho konce humeru tvo 5 % vech typ fraktur
a po zlomeninch pnve a distlnho radia jsou tetm nejastjm typem (Court-
Brown, Mcqueen, 2009, p. 2771). Incidence odpovd 17,1 na 100 tisc za rok
(Kivohlvek, Luk, Taller et al., 2008, s. 213). Vce ne 70 % osob s frakturou
proximlnho humeru je starch 60 let, piem 75 % z nich tvo eny (Konrad,
Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 413). U star populace vtina tchto zlomenin
vznik na zklad nzce energetickch pd na nataenou horn konetinu, ppadn
pmm nrazem na rameno, a to vlivem osteoporoticky zmnnch kost (Mauro,
2011, p. 216). Mechanismem u mladch jsou naopak vysoce energetick traumata,
kter jsou nsledkem sportovnch raz a automobilovch nehod (Horak, Nilsson,
1986, pp. 14101412; Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, pp. 413, 414).
35
1.4.2 Diagnostika fraktur
Hlavn metodou slouc k prokzn fraktury a jejho charakteru je RTG
vyeten (Bahrs, Rolauffs, Sdkamp et al., 2009, p. 2). Standard pedstavuje antero-
posteriorn (dle jen AP) projekce v rovin lopatky, trans-skapulrn Y projekce
a projekce axilrn (Bahrs, Rolauffs, Sdkamp et al., 2009, p. 5). Sidor, Zuckerman,
Lyon et al. udvaj, e na podklad AP a axilrn projekce bylo ve studii tajc
50 osob dosaeno sprvn klasifikace fraktury u 99 % ppad (Sidor, Zuckerman,
Lyon et al., 1994, pp. 25-27). V ppad nedostaten kvality snmk i pekrvn
kostnch fragment je nedostatenost RTG nahrazena potaovou tomografi (CT),
kter lpe ur charakter pokozen hlavice, kvalitu kostn tkn a stupe rozdrcen
kosti (Mauro, 2011, pp. 214220; Bahrs Rolauffs, Sdkamp et al., 2009, p. 6).
1.4.3 Klasifikace fraktur proximlnho humeru
Prvn klasifikaci fraktur proximlnho humeru pedstavil Kochler ji v roce 1892
(Williams, Wong, 2000, pp. 25). V souasn dob jsou za standard povaovny dva
systmy, a to Neerv koncept, vychzejc z Codmanova anatomickho uspodn
a AO/ASIF klasifikace (Lanting, Macdermid, Drosdowech et al., 2008, pp. 4254;
Mauro, 2011, p. 215).
Neerova klasifikace (1970) rozdluje zlomeniny humeru do ty skupin.
Jednotliv skupiny, vzory, se li potem lomk, smrem dislokace a rozsahem
zasaen artikulanho povrchu (Neer, 1970, p. 1079; Mauro, 2011, p. 215) (viz obr. 1,
s. 36).
Mllerovo AO/ASIF schma (1987) dl zlomeniny do t zkladnch skupin,
a to dle zvanosti pokozen a charakteru cvnho zsoben hlavice z hlediska
monosti nsledn avaskulrn nekrzy hlavice humeru (Mauro, 2011, p. 215).
Skupinu A tvo extraartikulrn zlomeniny s jednou lomnou lini a nepokozenou
kloubn plochou. Skupina B zahrnuje extraartikulrn nebo sten intraartikulrn
zlomeniny se dvma lomnmi liniemi. Nejt skupinu C tvo zvan
36
intraartikulrn zlomeniny, asto spojen s ruprurou kloubn plochy a odlouenm
od diafzi (Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, ss. 3, 4) (viz obr. 2, s. 37).
Obr. 1 Neerova klasifikace (Neer, 1970, p. 1079)
Kategorie I fraktury s malou dislokac, kategorie II, III, IV spojuje dislokace lomk
nad 0,51 cm a vznamnj osov chylka nad 45 (Neer, 1970, p. 1079).
37
Obr. 2 AO klasifikace zlomenin proximlnho konce humeru (Anonymus, 2008)
Skupina A = extraartikulrn zlomeniny s jednou lomnou lini a nepokozenou kloubn
plochou: A1 abrubce tbc. majus, A2 ,,zaklnn zlomenina v metafze, A3 dislokovan
zlomenina v metafze Skupina B = extraartikulrn nebo sten intraartikulrn zlomeniny se
dvma lomnmi liniemi: B1 ,,zaklnn zlomenina v metafze + dislokace tbc. majus/tbc.
minus, B2 dislokovan zlomenina v metafze, B3 zlomenina ve stejnch mstech
s dislokac hlavice. Skupina C = zvan intraartikulrn zlomeniny, asto spojen s rupturou
kloubn plochy a odlouenm od diafzy: C1 intraartikularn zlomeniny s mrnm posunem,
C2 zlomenina ve stejnch mstech se znanm posunem, C3 dislokovan zlomenina
(Mller in Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, ss. 35).
1.4.4 Terapie fraktur proximlnho humeru
1.4.4.1 Konzervativn pstup
Konrad et al. udvaj, e piblin 85 % tchto fraktur lze lit konzervativn.
Jedn se zejmna o minimln dislokovan fraktury s jednou lini lomu (Konrad,
Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 414). Dle Lantinga et al. pedstavuj 85 % vech
fraktur proximln humeru (Lanting, Macdermid, Drosdowech et al., 2008, pp. 4254).
Mezi dal indikace ke konzervativn lb pat kehkost kost spojovan
s osteoporzou, star vk pacienta a ptomnost jinch zvanch onemocnn,
napklad revmatoidn artritidy, i diabetu (Mauro, 2011, p. 215). Murray et al. p,
e mezi hlavn vhody konzervativnho een fraktur proximlnho humeru pat nzk
38
riziko infekce a dalch operanch komplikac, piem by ml bt zajitn funkn
vsledek na rovni operativnho een (Murray, Amin, White et al., 2011, pp. 3, 4).
Samotn funkn schopnost je pak zvisl na asnm nstupu rehabilitace (Koval,
Gallagher, Marsicano et al., 1997, pp. 206, 207). Koval, Gallagher, Marsicano et al.
zdrazuj, e fyzioterapie by mla nastoupit do 14 dn (Koval, Gallagher, Marsicano
et al., 1997, pp. 206, 207). Konzervativn pstup pin i rizika. Mezi n pat
monost srstu ve patnm postaven, tvorba pakloubu, osteonekrza hlavice humeru,
i drdn rottorov manety s nslednm vznikem ruptur (Murray, Amin, White
et al., 2011, pp. 3, 4).
1.4.4.2 Operativn een fraktur
Druhou monost een fraktur proximlnho humeru je operativn pstup.
Murray et al. rozdluj tyto zlomeniny do t skupin: zlomeniny, u nich je operace
nezbytn, zlomeniny, u nich je vhodn zvolit redukci a fixaci a zlomeniny, kter
vyaduj nhradu hlavice. Dle pslunosti k urit skupin se nsledn vol operan
techniky, a to minimln invasivn metody, oteven repozice a pltov fixace (ORIF),
nitrodeov hebovn, i aloplastika (Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 415).
Operativn pstup tak pin velk mnostv komplikac. Mezi nejvznamnj pat
zmiovan infekce, monost vzniku pakloubu nebo srstu v patologickm
anatomickm postaven (Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, p. 415)
1.4.4.2.1 Oteven repozice a pltov fixace (ORIF)
V ORIF pstupu jsou v souasnosti pouvny dva systmy dlah slouc
ke stabilizaci zlomenin proximlnho humeru, a to PHILOS (Proximal Humerus
Internal Locking System) a LPHP (Locking Proximal Humerus Plate) (viz obr. 3,
s. 39). Z hlediska pouit je technika ORIF metodou prvn volby pro dislokovan dvou
a tlnkov zlomeniny. Sproul et al. dle udvaj monost vyuit techniky
u tylnkovch zlomenin, zvlt u mladch osob (Sproul, Jaicharan, Devcic et al.,
2011, pp. 408). Hessmann, Hansen, Krummenauer et al. a Jost, Spross, Grehn et al.
uvdj, e technika zajiuje kvalitn fixaci i u osteoporotick kosti (Hessmann,
Hansen, Krummenauer et al., 2005, p. 1194; Jost, Spross, Grehn et al., 2012, p. 2).
Owsley, Gorczyca naopak pouit pltov fixace u osob s ni kostn kvalitou
z dvodu monho uvolnn roub nedoporuuj (Owsley, Gorczyca in Sproul,
39
Jaicharan, Devcic et al., 2011, p. 412). Z biomechanickho hlediska zajiuje ORIF,
v porovnn s ostatnmi typy pltov fixace, lep torzn stabilitu a pi sprvn reponaci
nevede ke vzniku impingementu (Siffri, Peindl, Coley et al., 2006, pp. 552553;
Strohm, Helwig, Konrad et al., 2007, pp. 411, 413) Dal vhodou vysok iniciln
stability je asn nstup rehabilitace (Kettler, Biberthaler, Braunstein et al., 2006,
pp. 10341036). Strohm et al. tvrd, e fyzioterapie me zat bezprostedn
po proveden operace (Strohm, Helwig, Konrad et al., 2007, p. 411). I tato technika
s sebou pin velkou adu komplikac. Jej nejastj komplikac je avaskulrn
nekrza hlavice humeru. Dochz k n na zklad pokozen arteria circumflexa humeri
anterior i posteromedilnch il (Gradl, Dietze, Arndt et al., 2007, p. 943). Dle
Lantinga Macdermida, Drosdowecha et al. k n dochz a u 37 % ppad (Lanting,
Macdermid, Drosdowech et al., 2008, p. 50). Avaskulrn nekrza se me objevit
i po 5 letech od operace a je asto doprovzena bolest spojenou s omezenm rozsahu
pohybu a artritidou glenohumerlnho kloubu (Sproul, Jaicharan, Devcic et al., 2011,
pp. 411, 412). Dal obvyklou komplikac je, ji zmnn, uvolnn roub i jejich
perforace do glenohumerlnho kloubu. Perforace se me objevit primrn bhem
operanho zkroku, i sekundrn jako nsledek avaskulrn nekrzy a zhojen
v nesprvnm postaven, kter je t nedouc (Sproul Jaicharan, Devcic et al., 2011,
pp. 411, 412). Se zhojenm v nesprvnm, asto varznm, postaven souvis i monost
vzniku impingement syndromu subakromilnho prostoru (Murray, Amin, White et al.,
2011, pp. 24; mejkal, Lochman, Ddek et al., 2011, ss. 325, 326; Sproul Jaicharan,
Devcic et al., 2011, p. 412).
Obr. 3 PHILOS Proximal Humerus Internal Locking System (Badman, Mighell,
2008)
40
1.4.4.2.2 Nitrodeov hebovn
Technika nitrodeovho hebovn je dal monost, zejmna u jednolomnch
zlomenin v rovni chirurgickho krku (Mauro, 2011, p. 217). Konkrtn, dosud
nepouvanj, typ hebu s nzvem Targon-PH pedstavil v roce 2002 nmeck
traumatolog Dr. Hans-Werner Stedtfeld (Stedtfeld, Attmanspacher, Thaler et al., 2003,
pp. 7, 8) (viz obr. 4, s. 40). Vhodou hebovn je zajitn stabiln fixace
i u osteoporoticky zmnnch kost, kter vyaduje minimln prott mkkch tkn
(Murray, Amin, White et al., 2011, pp 35). Dalm pozitivem je redukce pokozen
periostlnho cvnho zsoben (Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008, pp. 413421).
Mauro a Murray Amin, White et al. konstatuj, e nevhodou je samotn antegrdn
charakter pstupu, pi kterm je pokozen pon rottorov manety s nslednm
rozvojem patologi a jej dysfunkce (Mauro, 2011, pp. 217, 218; Murray, Amin, White
et al., 2011, pp. 35). Jin nzor maj autoi Garci-Bgala, Larrainzara-Garija, Deze-
Nicolse et al., kte tento anterolaterln pstup spojuj s dobrmi funknmi vsledky
bez znanho klinicky-sonografickho dopadu (Garca-Bgalo, Larrainzar-Garijo,
Dez-Nicols et al., 2007, pp. 6, 7). Stejn jako v ppad ORIF techniky me bt
nsledn rehabilitace zahjena ji na zatku pooperanho obdob (Gradl, Ditze,
Arndt et al. 2007, p. 943). Nicmn Gradl et al. tak udvaj, e dosaen kvalitn
mobility v rmci abdukce a elevace bv docleno pouze u malho potu pacient
(Gradl, Ditze, Arndt et al. 2007, p. 943).
Obr. 4 Targon-PH (Anonymus, 2008)
41
1.4.4.2.3 Aloplastika
Aloplastika pedstavuje metodu prvn volby u pacient se zvanm pokozenm
hlavice humeru (viz obr. 5, s. 41). Jedn se zejmna o tydln fraktury, fraktury
zasahujc vce ne 40 % artikulanho povrchu a fraktury u starch osob spojen
s nzkou kvalitou kosti (Mauro, 2011, p. 217; Konrad, Mehlhorn, Khle et al., 2008,
p. 418). Aloplastiky jsou pouvny i sekundrn, a to v ppad peroperanho selhn
osteosyntzy a pi pozdnm selhn osteosyntzy, nap. pi avaskulrn nekrze hlavice
kosti pan (Taller, Kivohlvek, Luk et al., 2007, s. 265). Vlastn aplikace pin
adu pozdnch pooperanch komplikac. Mezi hlavn pat ast kraniln subluxace
endoprotzy, impingement syndrom, uvolnn svalovch pon od endoprotzy
a rozvoj heterotopickch osifikac (Taller, Kivohlvek, Luk et al., 2007, ss. 266,
267). Tato technika nebude v prci ji dle zmiovna, a to z dvodu jejho
minimlnho pouvn ve Fakultn nemocnici v Olomouci.
Obr. 5 Aloplastika glenohumerlnho kloubu (Drosdowech, 2008)
1.4.4.2.4 Oprava ruptur rottorov manety bhem fixace fraktur
proximlnho konce humeru
Spolen se vznikem fraktur proximlnho humeru me dochzet tak
k tzv. podlnm lzm rottorov manety (Gallo, Sciulli, Daffner in Aslan, Kara,
Iiklar, 2010, pp. 175, 176; Wilmanns, Bonnaire, 2002, p. 781). Vskyt takovch lz
stoup paraleln s narstajc zvanost zlomeniny, resp. s dislokac jednotlivch
lomk. Komplikaci pedstavuj zejmna zlomeniny z dislokac tuberkul, pi kterch
vznikaj ruptury v oblasti rottorovho intervalu, tedy mezi lachami m. supraspinatus
a m. subscapularis (Aksu, Aslan, Kara et al., 2010, pp. 173, 177; Wilmanns, Bonnaire,
42
2002, p. 781). Pokud nen bhem primrn operace hrbolek dobe redukovn a fixovn,
dojde ke zhojen v nesprvnm anatomickm postaven (Aksu, Aslan, Kara et al.,
2010, p. 179). Vsledkem je pak snen tenze sval manety s poruchou
propriocepce, nslednm rozvojem hypotrofickch zmn sval manety a formac
jizvy v mst ruptury v oblasti rottorovho intervalu (Wilmanns, Bonnaire, 2002,
p. 787).
Oprava ruptur manety je dal dleit prvek primrn operace. Dle Wilmannse
a Bonnairea vede k zajitn dostatenho cvnho zsoben, kter k obma hrbolkm
skrze manetu pichz (Wilmanns, Bonnaire, 2002, p. 789). Seit rottorov manety
tak m pozitivn vliv na perfzi hlavice humeru a sniuje riziko avaskulrn nekrzy
hlavice (Aksu, Aslan, Kara et al., 2010, p. 178; Wilmanns, Bonnaire, 2002, p. 789).
43
1.5 Rehabilitace po frakturch proximlnho
humeru a lzch rottorov manety
1.5.1 RHB postup
1.5.1.1 Postimobilizan fze
Bhem prvnch pooperanch dn se vyaduj pouze jemn pasivn pohyby
s vyazenm aktivn hybnosti rottorovch sval. Dvodem je nov se vytvejc
kolagenn s, v ppad lze manety, a pedel imobilizace. Poten fze
rehabilitace by tak mla bt zaloena na dosaen urit rovnovhy mezi ochranou
tkn minimalizac svalov aktivity a zrove prevenc monho rozvoje pooperanch
adhez (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 201). Jinmi slovy, clem
tto fze je minimalizace dystrofickch zmn (Bastlov et al., 2004, s. 8). Jsou voleny
jemn oscilace v mrn trakci, aktivace periskapulrnch sval a ovlivnn klovch
mst, jako napklad zadn axily, ebernch spojen, m. latissimus dorsi
(Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, pp. 201, 203, Bastlov et al., 2004,
s. 17).
1.5.1.2 Obnova dynamick stabilizace lopatky
Druh fze rehabilitace, zanajc od druhho, nejpozdji tvrtho tdne
od razu, je spojena s aktivnm cvienm, ovlivovnm pohybovho rozsahu
a s rehabilitac periskapulrnch sval (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al.,
2012, p. 203; Bastlov et al., 2004, s. 9). Z histologickho hlediska lach rottorov
manety je to fze remodelace nov vytvoen kolagenn st, pi kter vyuit mrn
sly podporuje orientaci tenzn odolnost kolagennch vlken (Van der Meijden,
Westgard, Chandler et al., 2012, pp. 203, 204). Z hlediska rozsahu pohybu Ellenbecker
a Cools udvaj zejmna omezen vnitn rotace v glenohumerlnm kloubu spojen
s anterio-superiorn translac humeru (Ellenbecker, Cools, 2010, p. 320). Pinou
omezen je zatuhlost zadn strany kloubnho pouzdra (McClure, Balker, Neff et al.,
2004, p. 847). V rehabilitaci lopatky je prvoad obnoven jej mobility po hrudn
stn, resp. obnova skapulothoraklnho rytmu. Typickou situac je jej nedostaten
zevn rotace, pedn sklpn a zven vnitn rotace (Ellenbecker, Cools, 2010,
44
p. 321). Pinou jsou zejmna zmny v naasovn a svalov aktivit formou oslaben
m. serratus anterior, dolnch a stednch vlken m. trapezius, proti kterm stoj
hypertonus hornch vlken m. trapezius a zkrat zadn sti kapsuly a m. pectoralis
minor (Ludewig, Cook, 2000, pp. 276291). Bastlov, Krobot, Mkov et al.
upednostuj zejmna oeten struktur pi dolnm hlu (Bastlov, Krobot, Mkov
et al., 2004, s. 8). Nezbytnost je i tlum reflexn hyperpatickch caput longum
m. bicipitis brachii, m. subscapularis, m. latissumus dorsi a m. levator scapulae
(Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 9; Ellenbecker, Cools, 2010, p. 322).
Druhm krokem tto fze je samotn osloven lopatkovch sval zajitnm
souhry zejmna mezi m. serratus anterior a hornmi vlkny m. trapezius (Ellenbecker,
Cools, 2010, p. 323). Cizojazyn literatura udv cviky jako scaption, dynamic hug,
push-up plus (viz pl. 1, 2, 3, ss. 129131) (Decker, Hintermeister, Faber et al., 1999,
p. 788). Doporuuj se tak kyvadlov pohyby vyuvajc zevn rotaci s abdukc pae
(Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 9).
1.5.1.3 Dynamick stabilizace glenohumerlnho kloubu
Tet fze zan obvykle 8. 12. tden (Van der Meijden, Westgard, Chandler
et al., 2012, p. 206). Clem tto fze je zajitn rovnovhy, tedy reedukace
neuromuskulrn kontroly zajiujc stabilizaci glenohumerlnho kloubu (Bastlov,
Krobot, Mkov et al., 2004, s. 11; Ellenbecker, Cools, 2010, p. 322; Van der Meijden,
Westgard, Chandler et al., 2012, p. 206). K obnov neuromuskulrn kontroly je
voleno zejmna cvien v uzavench kinematickch etzcch. Tucci et al. popisuj
napklad prvky proprioceptivn neuromuskulrn facilitace (dle jen PNF)
a vychylovn v kvadrupedln pozici. V tto pozici tak zdrazuj nutnost osloven
m. triceps brachii a ovlivnn kompresivnch sil, tzv. centrac v glenohumerlnm
kloubu (Tucci, Ciol, De Arajo et al., 2011, pp. 522523; Uhl, Carver, Mattacola et al.,
2003, pp. 115116). Podobn prvky vyuvaj i Bastlov et al., kte kladou draz
na aktivaci hlubokch sval ramene ve stabilizan synergii s m. deltoideus,
m. latissimus dorsi a m. pectoralis major (Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 17).
Tet fze vyuv napklad cvien s rznmi formami elastickho odporu
(Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 206).
45
1.5.1.4 Obnova motoriky ramennho pletence
Tato fze bezprostedn navazuje na fzi pedchoz. Z histologickho hlediska
je, v ppad lze rottorov manety, fze remodelace ukonena a tk je vvojov
zral (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208). Clem je obnova
motorickch funkc pae, pedevm ve vych stupnch elevace. Dleit je aktivace
zevn rotanch sval v koaktivaci s axiln muskulaturou (Van der Meijden,
Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208; Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 17).
Van der Meijden, Westgard, Chandler et al. popisuj tzv. Statue of Liberty pozici
s pouitm elastickho odporu (viz pl. 4, s. 132) (Van der Meijden, Westgard,
Chandler et al., 2012, p. 209). Bastlov et al. zdrazuj clen dril pletencovho
svalstva s nutnost obnovy excentrick funkce zevn rotanch sval, k emu
vyuvaj zvrat antagonist PNF (Bastlov, Krobot, Mkov et al., 2004, s. 13).
Soust tvrt fze je, i ji zmnn, vyuit uzavench kinematickch etzc
prostednictvm PNF diagonl ve stabilizan nronjch pozicch (Van der Meijden,
Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208). Poslednm prvkem rehabilitace porazovho
ramene je, po zvldnut excentricko-koncentrick koordinace, plyometrie (Bastlov,
Krobot, Mkov et al., 2004, s. 13; Ellenbecker, Cools, 2010, p. 324).
K plyometrickmu trninku se vyuv napklad hodu mkem proti trampoln i zdi,
a to v nezajitn vzpmen postue (viz pl. 5, s. 133) (Bastlov, Krobot, Mkov
et al., 2004, s. 13; Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 210).
Z hlediska samotn terapie je nutn vyuvat i nezasaenou stranu, tedy zajistit
souinnost obou hornch konetin. Pravideln rehabilitace je v ppad zlomenin
proximlnho humeru ukonena obvykle bhem 3. 4. porazovho msce (Bastlov,
Krobot, Mkov et al., 2004, s. 14). Obdobn ukonen udvaj i Van der Meijden,
Westgard, Chandler et al. v ppad lz rottorov manety, kter takto popisuj 16.
pooperan tden (Van der Meijden, Westgard, Chandler et al., 2012, p. 208).
46
2 METODIKA VZKUMU
2.1 Charakteristika souboru
Do vzkumu bylo zalenno 28 proband rozdlench do dvou skupin. Prvn,
symptomatick, skupina obsahovala 15 proband s prokzanou primrn lz
rottorov manety i lz vzniklou na podklad fraktury proximlnho humeru. Druh,
kontroln (asymptomatick), skupina obsahovala 13 proband s vylouenou
traumatizujc udlost v oblasti ramennho pletence i jinou vznamnou chorobou
pohybovho apartu v osobn anamnze.
2.1.1 Symptomatick skupina
Symptomatick skupina byla z celkovho potu 15 osob tvoena 8 mui a 7
enami. Primrn lze rottorov manety byla prokzna u 10 zkoumanch proband,
zatmco u 5 proband lze vznikla na zklad fraktury proximlnho humeru.
Z hlediska parametr proba