PORTOFOLIO Medik

PORTOFOLIO

KASUS MEDIKTetanus Pada Anak

OLEH:

JARWOTO ROESTANAJIE, dr.

INTERNSIP RSUD dr. MOH SALEH KOTA PROBOLINGGO

Portofolio Kasus Medik

Nama Peserta : Jarwoto Roestanajie

Nama Wahana : RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo

Topik : Tetanus pada anak

Tanggal Kasus: 29 Juni 2015 Nama Presenter: dr. Jarwoto Roestanajie

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :

dr. Ni Nyoman Sudewi, M.MKes

Tempat Presentasi :

Obyektif Presentasi :

■ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

■ Diagnostik □ Manajemen ■ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi ■ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

Deskripsi : Anak laki-laki usia 4 tahun badan kaku sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit dan mulut kaku sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Tujuan : Mempelajari cara mendiagnosis dan memberikan terapi tetanus pada

anak

Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset ■ Kasus □ Audit

Cara Membahas : ■ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ Email □ Pos

Data Pasien :

Nama : An. Bima Prasetya No. Register : 197691

Nama RS : RSUD dr. Moh Saleh

Kota Probolinggo

Telp : - Terdaftar sejak :

29 Juni 2015

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

2 | P a g e

Badan dan mulut kaku.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Badan kaku sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit dan mulut sulit di buka

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak dapat makan hanya

dapat minum sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah 1 kali 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Batuk pilek sejak 5 hari sebelum masuk rumah

sakit. Tidak ada keluhan demam sebelumnya..

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada

riwayat gigi berlubang dan nyeri telinga. Tidak ada riwayat luka atau trauma

sebelumnya. Tidak ada riwayat sakit telinga sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

-

5. Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapatkan pengobatan sama sekali

6. Riwayat Pekerjaan

-

7. Riwayat Lingkungan Sosial

Pasien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai

buruh proyek dan ibu pasien bekerja sebagai petani.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 29 Juni 2015

Keadaan Umum: Lemah

Kesadaran: Compos Mentis

Berat badan: 14 kg

Tanda-tanda vital: Tekanan darah = 100/70 mmHg; Nadi = 92x/menit

RR = 26x/menit; suhu = 37° C

Kepala/leher: anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea = -/-/-/- Trismus (+) Risus

Sardonikus (-), Kaku kuduk (+)

3 | P a g e

Thorak: Cor = S1S2 tunggal, tidak ada extrasistole, gallop, maupun murmur

Pulmo = vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-

Abdomen: cembung, BU normal, tympani, distended

Extremitas: akral hangat; tidak oedema; spasme ekstremitas bawah

Hasil pemeriksaan gigi dan mulut tidak ditemukan fokus infeksi. Pemeriksaan

telinga sulit dievaluasi karena terdapat serumen obsturan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah lengkap

Hematokrit

Hemoglobin

Leukosit

Hitung Jenis

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Trombosit

Eritrosit

Kimia Klinik

Glukosa Darah

Acak

38

12.8

12300

1

1

71

20

7

402000

5.6

65

%

g/dl

/mm3

%

%

%

%

%

/mm3

juta/µL

mg/dl

37-49

13-18

4000-11000

0-8

0-3

45-70

16-20

4-11

150.000-350.000

4.5-5.3

<=200

DIAGNOSIS

Tetanus grade I

TERAPI

Infus D5 ½ NS 1200 cc /24 jam

Inj ATS 5000 iu IM

4 | P a g e

Inj Penicilin Prokain 700000 iu IM

Inj Diazepam 10 mg (bila kejang)

Diazepam iv 0,6 cc / jam (syringe pump)

Follow up

Tanggal 30 Juni 2015

Subyektif: Kaku berkurang, muntah (-) , minum (+), makan (-), BAB (-), BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: Lemah


Berat badan: 14 kg


RR = 24x/menit; suhu = 36,9° C

Kepala/leher: anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea = -/-/-/- Trismus (+) Risus

Sardonikus (-), Kaku kuduk (+), Kejang rangsamg (-)




Extremitas: akral hangat; tidak oedema; spasme (-)

Assesment: Tetanus Grade I

Planning:





Tanggal 01 Juli 2015

Subyektif: Kaku berkurang, muntah (-) , minum (+) banyak, makan (-), BAB (-),

BAK (+)

Obyektif:

5 | P a g e

Keadaan Umum: Lemah


Berat badan: 14 kg



Kepala/leher: anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea = -/-/-/- Trismus (↓) Risus




Abdomen: cembung, BU normal, tympani, soepel



Planning:






Subyektif: Kaku berkurang, muntah (-) , minum (+) banyak, makan (+) bubur,

BAB (+), BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: Lemah


Berat badan: 14 kg







6 | P a g e




Planning:






Subyektif: Kaku berkurang, muntah (-) , minum (+) banyak, makan (+) bubur,

BAB (+), BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: Lemah


Berat badan: 14 kg




Sardonikus (-), Kaku kuduk (↓), Kejang rangsamg (-)






Planning:





7 | P a g e


Subyektif: Kaku berkurang, muntah (-) , minum (+) banyak, makan (+) nasi,

BAB (-), BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: cukup


Berat badan: 14 kg




Sardonikus (-), Kaku kuduk (↓), Kejang rangsamg (-)






Planning:







BAB (-), BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: cukup


Berat badan: 14 kg



8 | P a g e


Sardonikus (-), Kaku kuduk (-), Kejang rangsamg (-)






Planning:






Subyektif: Kaku berkurang, muntah (-) , minum (+) banyak, makan (+) nasi, BAB

(+), BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: Cukup


Berat badan: 14 kg










Planning:


9 | P a g e





Subyektif: Kaku (-), muntah (-) , minum (+) banyak, makan (+) nasi, BAB (+),

BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: cukup


Berat badan: 14 kg



Kepala/leher: anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea = -/-/-/- Trismus (-) Risus







Planning:







BAB (+), BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: Cukup

10 | P a g e


Berat badan: 14 kg










Planning:



Diazepam oral 4x2 tablet (5mg/tablet)


Subyektif: Kaku(-), muntah (-) , minum (+) banyak, makan (+) nasi, BAB (+),

BAK (+)

Obyektif:

Keadaan Umum: Cukup


Berat badan: 14 kg









11 | P a g e


Planning:

Pasien boleh pulang

Diazepam oral 3x1 tablet (5mg/ tablet)

Hasil Pembelajaran :

1. Manifestasi klinis tetanus

2. Pemeriksaan dan diagnosis tetanus secara cepat, tepat, dan akurat

3. Penanganan kasus tetanus secara tepat untuk menghindari kejadian mortalitas

Daftar Pustaka:

1. Pedoman Diagnosis dan Terapi smf Ilmu Kesehatan Anak Ed III 2008

RSUD dr Soetomo Surabaya

2. Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2009

12 | P a g e

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus Medik

Subjektif:

Menurut keluarga pasien Badan kaku sejak 4 hari sebelum masuk rumah

sakit dan mulut sulit di buka sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak

dapat makan hanya dapat minum sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Muntah 1 kali 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk pilek sejak 5 hari

sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan demam sebelumnya. Dari

anamnesa didapatkan tanda-tanda tetenus

Objektif:

Menurut hasil pemeriksaan fisik awal didapatkan trismus, kekakuan general,kaku

kuduk kesadaran masih composmentis dan tidak ada kejang rangsang mendukung

diagnosa tetanus grade I.

Assessment:

Tetanus adalah suatu penyakit toksemik akut yang disebabkan oleh Clostridium

tetani, dengan tanda utama kekakuan otot (spasme), tanpa disertai gangguan

kesadaran.

Planning:

Diagnosis:

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik., dan hasil laboratorium didapatkan pasien

mengalami tetanus

Pengobatan: Tujuan utama tatalaksana tetanus adalah mengatasi kejang dan

menghindari terjadinya gagal napas karena spasme laring.

- Antibiotik diberikan selama 10 hari, 2 minggu bila ada komplikasi

- Penicilin prokain 50000 IU/kgbb/kali i.m tiap 12 jam, atau Metronidazole

loading dose 15 mg/kgbb/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg BB tiap 6 jam

13 | P a g e

- Anti tetanus serum (ATS) 5000-10000 IU, diberikan intramuskular. Untuk

neonatus bisa diberikan iv; apabila tersedia dapat diberikan Human

Tetanus Immuno Globulin (HTIG) 3000-6000 IU i.m

- Bila datang dengan kejang diberi Diazepam: pada neonatus bolus 5 mg iv

dan pada anak bolus 10 mg iv.

- Dosis rumatan maksimal Diazepam: pada anak 240 mg/hari dan pada

neonatus 120 mg/hari.

- Bila dengan dosis 240 mg/hari masih kejang (tetanus sangat berat), harus

dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis Diazepam dapat

ditingkatkan sampai 480 mg/hari, dengan atau tanpa kurarisasi.

- Diazepam sebaiknya diberikan dengan syringe pump, jangan dicampur

dalam botol cairan infus. Bilamana tidak ada syringe pump diberikan

bolus tiap 2 jam (12 x/hari)

- Perawatan luka atau port d’entree yang dicurigai, dilakukan dengan

pembuangan jaringan yang diduga mengandung kuman dan spora

(debridemant), sebaiknya dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti-

konvulsi.

Pendidikan: Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam menjaga

higenitas anak dan menggunakan alas kaki saat anak berjalan. Menjaga kesehatan

gigi dan telinga.

Konsultasi: Konsultasi kepada dokter spesialis penyakit anak

14 | P a g e

Documents

PORTOFOLIO Medik