Poruchy vodního a minerálového metabolismu

Jiří Vymětal

Celková tělesná hmotnost (100%)

CTV (Celková tělesná voda) – muži (60%)- ženy (55%)

Pevné látky – muži (40%)-- ženy (45%)

ECT (extracelulární t.)

20%

ICT (Intracelulární tekutina) –muži 40%, ženy 35%

IST (intersticiální)15%

Krev 8%

Trancelulárnítelkutina

Osmolalita (vypočtená) = 2x Na+ + glykemie + urea~ 275-295mmol/kg

Osmolalita (efektivní) = 2x Na+ + glykemie

Osmolární Gap = Osm (měřená) – Osm (vypočtená) ~ 10mmol/kg

Distribuce vody v organismu

Tekutinav 3.prostoru

Bilance vody

• Přijem– per os (pití, strava) 2100 ml– metabolická voda 200 ml– celkem 2300 ml

• Výdej– moč 1400 ml– plíce 350 ml– kůže 350 ml– pot 100 ml– stolice 100 ml– celkem 2300 ml

Anamnéza

• příjem tekutin, pocit žízně ( již při ztrátě 2% těl. hm.), sucho v ústech, obtížné polykání

• zvracení, průjmy (jak dlouho, počet stolic); změny diurezy( snížená, zvýšená)

• teplota, pocení (větší ztráta tekutin sama o sobě vede k hyperpyrexii

• změny hmotnosti (často jediný příznak); náhlý pokles -dehydratace, vzestup – retence tekutin

• užívání léků (diuretika, kortikoidy, antirevmatika, analgetika, * parenterální roztoky)

Objektivní nález/fyzikální vyš

• psychický stav (apatie, spavost, křeče, koma)

• turgor kůže, stav sliznic, (oschlý jazyk při ztrátě 5-6% t. hm.), povlaky, chrapot, foetor

• otoky (DKK, sakrální krajina, víčka), anasarka

• náplň krčních žil

• auskultace hrudníku, fluidothorax, ascites

• krevní tlak hypotenze/hypertenze

Laboratorní a pomocná vyšetření

• Na, K, Cl, ( Ca, P, Mg,), urea, kreatinin,

• Ery, Hb, Hk, albumin, celková bílkovina.

• Osmolalita (serum i moč)

• Centrální žilní tlak (pokles u hypovolemie, resp. vasodilatace; vzestup hypervolemie, pravostranná insuficience, EAP, vtoková stáza)

• RTG S+P

• bilance vody a minerálů (množství moče, spec. hmotnost, odpady), ztráty drény, píštělemi, zvracením, průjmy, perspirace (500-600ml, až 1000ml při febriliích)

Hypertonická dehydratace

• ECT ↓ + ICT ↓ = CTV ↓• snížený přísun čisté vody, často u starých lidí, neschopnost polykání, ztráty

hypotonické tekutiny (horečnaté stavy, vodnaté průjmy), ztráty dýchacím ústrojím (pneumonie, tracheostomie), hypostenurie, polyurie

• Lab.: – ↑osmol. sera, Na+ > 145/mmol/l, ↑ Cl -, ↑urea, ↑ Ery, ↑Hb, ↑ CB;

↑ osmol. Moče

• Th. : – tekutiny chudé na elektrolyty per os, parenterálně nízkoprocentní roztoky

sacharidů bez elektrolytů – deficit vody v (l) = 0.6 x hmotnost (kg) x ( 1 – 137/aktuální natremie)

z toho:1. den 1/2 (max. 2/3) deficitu, max. 45ml/kg/den (+ denní ztráty), korekce celého deficitu během 2-3 dnů. Rychlá úprava ohrožuje nemocné poškozením CNS.

Izotonická dehydratace

• ECT ↓ + ICT norm. = CTV ↓ • izolovaná ztráta izotonické tekutiny z ECT• ztráty tekutin z trávícího ústrojí, tj. zvracením, průjmy, píštělemi, při ileu,

peritonitidě, krvácení, popáleniny, sekrece z ran, ztráty do výpotků, poruchy ledvin, diuretika

• Klin.: – oběhové poruchy z hypovolemie, hypotenze, tachykardie, ortostat. kolapsy,

rozvoj šoku; žízeň často není velká

• Lab.: – osmol., Na, Cl, v normě, ↑ urea, ↑ Ery, ↑ Hb, ↑ CB, často ↑ K;

• Th. : – dostatek tekutin a soli (> 10g NaCl/den) per os, parenterálně , balancované

roztoky (Plasmalyte, Ringerfundin), korekce K dle aktuální potřeby,– často i několik litrů/den (1,5 – 2,5 l/m2 těl. povrchu), plazma, krev,

protišokové terapie

Hypotonická dehydratace• ECT ↓ + ICT ↑ = CTV ↓ , norm., event. ↑ • snížený objem ECT a současně zvětšený objem buněk (ICT)• ztráty soli; chron. onem. ledvin., neslaná dieta v polyurické fázi renální insuficience,

osmotická diureza, insuficience nadledvin (Addisonova choroba), poruchy CNS, krytí ztrát tekutin čistou vodou při sportovních výkonech, práci v horku, laváž žaludku, aplikace vysokých dávek diuretik, laxativ

• Klin.:– pokles TK, ortostat. poruchy, studená kůže, rozvoj šoku, oligurie, časté křeče, cefalea,

poruchy vědomí, v konečné fázi koma. Chybí pocit žízně.• Lab.:

– ↓ osmol. sera, ↓ Na < 130mmol/l, ↑urea, ↑Ery, ↑Hb, ↑CB ; – ↓ osmol. v moči, U Na 0-35mmol/l

• Th. : – dostatek tekutin (často v menších porcích), zvýšený příjem soli ( NaCl 15-20g) per os, – parenterálně izotonické roztoky NaCl– deficit Na ( mmol) = 0,6 x hmotnost (kg) x (normální natremie – zjištěná natremie)

• Cave !! – snaha o rychlou úpravu natremie a rychlou hydrataci může být vážnou chybou– zejména u starých lidí a kardiaků nebezpečí kardiovaskulárního selhán

Hypertonická hyperhydratace• ECT↑ + ICT ↓ = CTV ↑, normální, ale i ↓ • zvýšení ECT při současné dehydrataci buněk• aplikace hypertonických roztoků, tumory nadledvin, akutní selhání ledvin, akutní

GN, předávkování hydrogenkarbonáty, vysoké dávky steroidů, pití mořské vody

• Klin.:– žízeň, febrilie, neklid až koma, zarudlá kůže, hyperreflexie, časté edémy, zvýšená náplň

krčních žil, vzestup CVT, event. edém plic (rtg)

• Lab.: – ↑ osmol. sera, Na > 147 mmol/l, ↓ Ery, ↓ Hb, ↓ CB – v moči ↑ ztráty Na, diureza zpravidla nižší

• Th. : – přehodnocení a náprava dosavadní terapie (infuze solných roztoků při snížené diureze) – restrikce soli, z tekutin pití čisté vody,– saluretika, redukovaně roztoky sacharidů bez elektrolytů– v těžkých případech hemodialýza

Izotonická hyperhydratace• ECT ↑ + ICT norm. = CTV ↑• izolovaný příjem / retence izotonické tekutiny• edémy u srdečního selhání, jaterních chorob, nefrotický syndrom, edémy

z malnutrice, patogeneze často multifaktoriální

• Klin.:– edémy podkoží, ascites, fluidothorax, hydroperikard, edém plic; náhlý

přírustek tělesné hm.• Lab.:

– norm. osmol. sera, norm. Na, ↓ Ery, ↓ Hb, ↓CB;

• Th. : – Léčba základního onem. (srdečního, jaterního, ledvinného..)– restrikce tekutin až na 1000ml/den, i soli– diuretika ( saluretika, i šetřící K podle akt. stavu)– úprava deficitu proteinů, dietní přídavky, event. parenterální výživa

Hypotonická hyperhydratace• ECT ↑ + ICT ↑ = CTV ↑ • zvětšení objemu ECT i volumu buněk!• „otrava vodou“, rychlé zavodnění, nadbytečný přívod vody při oligoanurii,

Addisonově chorobě, Simondsově kachexii, po operaci nebo zvýšené hladině vasopresinu (tumory, encefalitida, krvácení do CNS), podávání morfinu, barbiturátů, oxytocinu, někdy provází chron. onem. (tbc, tumory, hladovění)

• Klin.:– často snížený TK, bradykardie, abdominální křeče, zvracení, anizokorie, koma

• Lab.: – ↓ osmol. sera, Na < 130mmol/l, ↓Ery, ↓Hb, ↓CB – hojná hypotonická moč vzstřídána oligurií až anurií

• Th. : – léčba základního onem., omezení příjmu vody, suchá strava– zvýšený přísun soli ( NaCl 3-10g/den), parenterálně 3% NaCl až do 130mmol/l– osmotická diuretika (manitol), hemodialýza– úprava musí být postupná, ukvapená úprava ohrožuje více než vlastní hyponatremie

•

Natrium

– S-Na: 137 - 144 mmol/l

– ECT: 2000 mmol

– U-Na (odpad): 120-240mmol/den

– Frakční exkrece Na: 0,004-0,012 (0,4-1,2%)

• FE Na = U-Na/S-Na/U-krea*S_krea/1000

Voda

• osmolalita moče = 2x ([Na+] + [K+] + [NH4+]) +[urea]

– 50 - 1400 mmol/kg

• Clearence bezelektrolytové vody (EWC)– EWC = V - V * [(U Na+ + U K+)*2 + UJiné] / [(P Na+ + P K+)*2 +

PJiné]

– 0,006 až + 0,010 ml/s.

Stav ECT S – Na + Zásoba Na Voda v ECT

Fyziologický stav N N N

Hypoosmolalita z nadbytku čisté vody N

Hypoosmolalita ze ztráty iontů N

Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické tekutiny

Hyperosmolalita ze ztráty čisté vody N

Hyperosmolalita za ztráty hypotonické tekutiny

Hyperosmolalita z nadbytku iontů N

Úbytek ECT bez změny osmolality N

Zvětšení ECT bez změny osmolality N

Hyponatremie (hypoosmolalita plazmy) I

• z nadbytku čisté vody:– Hyponatremie, ECT ↑, – SIADH, hypotyreóza, hypokortikalismus, léky, psychogenní polydisie– Léčba: omezení příjmu tekutin, ev. diuretika (furosemid), bilance a ev.

hrazení ztrát Na+

– Podání izoton. roztoků zvyšuje ECT – přetížení oběhu, roztoky bez Na+

prohloubí hyponatremii

• z nadbytku hypotonické tekutiny:– Hyponatremie, ECT ↑, – srdeční selhání, selhání ledvin a nefrotický syndrom, chron. jaterní

onem. , edémové stavy s redistribucí ECT, hypoproteinemie, únik do 3.prostoru

– Léčba: omezení přijmu vody i Na +, diuretika (furosemid), HD/CRRT

– podávání FR vede k dalšímu zvyšování ECT i zásob Na + s progresí otoků a přetížením oběhu, nutná bilance !!

Hyponatremie (hypoosmolalita plazmy) II

• ze ztráty iontů:– Hyponatremie, ECT ↓, ↔, ↑,– Renální a extrarenální ztráty Na + (zvracení, průjmy, píštěle,

drény), CSWS– Léčba: při dehydrataci substituce FR, ev. přídavky NaCl 10%,

sledování bilance, při hyperhydrataci diuretika (furosemid)– nepodávat neiontové roztoky !!

• Symptomatologie hyponatremie– akutně od Na + < 130 mmol/l a osmol. < 271 mmol/kg– dlouhodobě Na + < 120 mmol/l a osmol. < 250 mmol/kg– zvýšení nitrolebního tlaku → edém mozku → herniace– dezorientovanost, apatie/letargie, bolesti hlavy, senzorické

poruchy, poruchy vědomí až koma

SIADH CSWS

P_Na+ sníženo sníženo

PV zvýšen snížen

Dehydratace není přítomna

Hmotnost zvýšena nebo beze změny snížena

PCWP zvýšený nebo normální snížený

CVP zvýšený nebo normální snížený

Hematokrit snížený nebo beze změny zvýšený

P_osmolalita Snížena* snížena, normální, zvýšena

P_Urea/P_Kreat. normální zvýšen

Proteinémie normální zvýšena

Bilance Na+ různá negativní

U_Na+ vyšší vysoké

dU_Na (mmol/d) < 100 - 150 > 150

P_K+ sníženo nebo beze změny zvýšeno nebo beze změny

P_Urát snížen normální

diuréza normální nebo snížená normální nebo zvýšená

C_kreatininu zvýšená normální

FE_H2O snížena nebo normální zvýšena

FE_Na+ snížena nebo normální Zvýšena

C_ elektrolytová normální zvýšena

EW C snížená normální

renin normální normální nebo zvýšený

ADH normální nebo zvýšený zvýšený

ANP normální nebo zvýšený zvýšený

Jabor a kol., Vnitřní prostředí , Grada 2007

Hypernatremie (hyperosmolalita plazmy) I

• ze ztráty čisté vody– hypernatremie, ECT ↓, – diabetes insipidus (centrální, periferní)– Léčba: podávání čisté vody, izotonické roztoky glukózy, resp.

hypotonické krystaloidní, desmopresin– nutný pozvolný pokles natremie a osmolality

• ze ztráty hypotonické tekutiny– Hypernatremie, ECT ↓↓, typické zn. dehydratace– extrarenální ztráty (profúzní pocení, odsávání DC), osmotická diuréza,

salt losing nefropatie, renální selhání

– Léčba: kombinace fyziologického roztoku a čisté vody – podávání hypotonických roztoků vede k poklesu Na +, ale efekt na ECT

málo výrazný

Hypernatremie (hyperosmolalita plazmy) I

• z nadbytku iontů

– hypernatremie, ECT ↑ ↔ ↓,

– hyperaldosteronismus, Cushingův sy, iatrogenní !!, otrava solí ,

– Léčba: podávání čisté vody, izotonické roztoky glukózy, resp. hypotonické krystaloidní, thiazidy

– krystaloidy vedou k dalšímu zvýšení ECT a Na+

– nutný pozvolný pokles natremie a osmolality

Hypernatremie

• symptomatologie hypernatremie– akutně S- Na + > 150 mmol/l, osmol. > 310 mmol/kg

– chron. S-Na + > 160 mmol/l, osmol. > 250 mmol/kg

– S-Na + > 160mmol/l → letalita 60%

– snížení nitrolebního tlaku, dehydratace mozkových bb.

– zmatenost, neklid, dráždivost, ale i letargie, svalové záškuby, křeče, poruchy vědomím koma

– demyelinizace, kapilární a venózní kongesce, SAH

Poruchy ECT s norm. osmolalitou

• Úbytek ECT bez změn osmolality– normonatremie, ECT ↓

– krvácení, ztráty rannými plochami, popáleniny, ztráty GIT (žluč, pankreatická tekutina)

– Léčba: energický přívod izotonických krystaloidů, léčba hypovolemického šoku (koloidy, HES)

• Zvětšení ECT beze změn osmolality– normonatremie, ECT ↑,

– iatrogenní

– Léčba: omezení příjmu vody a Na +, diuretika

Výpočty při korekci natremie/osmolality

• Hyponatremie

– Deficit Na + (mmol/l) = hmotnost (kg) x f x (Na + cílové - Na + zjištené )

• Hypernatremie

– Deficit vody (l) = hmotnost (kg) x f x ( S-Na +/140 – 1 )

• CAVE Rychlost !!!

– Akutně vzniklá 1-2 mmol/l/hod x max. 8 (10) mmol/den

– Chronická 1 mmol/l/hod max. 8 (10) mmol/den

– Asymptomatická 0,5 mmol/l/hod max. 8 mmol/den

•

•

* Jabor a kol., Vnitřní prostředí, (Grada 2007)

Kalium

• zásoba K v organismu 3000-4000 mmol ( 50-55mmol/kg); 98% ICT

• příjem 40-120 mmol/den

• ↑ K v ECT o 0,6 mmol/l při poklesu pH o 0,1 (K uvolňováno z vazby na fosáty)

Hyperkalemie

• vzestup S_K > 5,5 mmol/l

• Příčiny– zvýšený exogenní příjem (transfuze, draselné soli PNC) nebo endogenní

uvolňování ( krvácení z GIT, Crush sy, rhabdomyolýza, popáleniny, cytotoxické léky)

– přesun K z ICT do ECT (hypoxie, acidoza, hyperglykemie, inf. manitolu a plazmaexpanderů, ACEI, digitalis, sukcinylcholin, arginin- a lysinchlorid)

– snížené renální vylučování (akutní renální selhání, hypovolemie, K šetřící diuretika, ACEI, cyklosporin, heparin, adrenalin)

• EKG změny– 5,5 - 6,0 mmol/l - T vlny stanovitého tvaru, možná deprese ST– 6,0 - 7,0 mmol/l - prodloužení P-R, zpomalené intravetrikulární vedení, rozšíření QRS – 7,0 - 7,5 mmol/l - atriální i ventrikulární vedení dále zpomaleno, P oploštěné, – > 8,0 mmol/l - P vlny mizí, široký QRS splývá s T, nebezpečí FK

• Pozn: u CHRI ani K 7-7,5mmo/l změny EKG, pokles Na, Ca, Mg i acidoza však zvyšují citlivost bb. Mozek si zachovává aktivity i při koncentracích vedoucích k asystolii

Hyperkalemie - léčba

• 1. antagonismus efektu na buněčné membrány:– Ca-glukonát 10% 10-20ml iv, účinek během několika minut, trvá 30-60min, při úspěchu lze

opakovat. Naopak, nedostaví-li se efekt do 5-10min, další dávka zbytečná.

• 2. ovlivnění toku K z ECT do ICT:– Inzulin – stimuluje vstup K do svalových a jaterních bb. nezávisle na transportu glc 10-20j

spolu s infuzí Glc ( objem a koncentrace dle glykemie a hydratace) účinek za 20-30 min, trvá 4-6 hod, K klesne o 0,5 –1,2mmol za 1-2 h

– NaHCO3 efekt nastupuje za 30-60min, trvá více hodin. Alkalizací se snižuje Ca vazbou na albumin, u již primárně hypokalcemických hrozí riziko tetanie.

– Na+ usnadňuje vstup K do buněk, uplatňuje se i naředění ECT přesune vody z bb.

• 3. Eliminace K– Diuretika (furosemid iv) při zachovalé diureze, rychlá odpověď– Iontoměniče (sodium/calcium polysterene sulfonat), obvykle se podá 30g per os, lze

opakovat za 6-8 ho, efekt nastupuje za 1-2 hod, za 4-6 hod ↓ K o 0,5-1mmol/l– Hemodialýza vzestup S_K > 5,5 mmol/l

Hypokalemie• Příčiny

– zvýšená ztráta K (zvracení, NG sonda, ileus, průjem, píštěle, stomie, polyurie, diuretika)– přesun K z ECT do ICT (alkaloza, adrenalin, inzulin)– nedostatečný příjem K ( parenterální výživa)

• Klin.: – svalová slabost, atonie, ale i křeče, bolest, parestezie, rhabdomyolýza, obstipace, paralytický ileus,

megakolon z dilatace střevních segmentů

• EKG:– K < 3,0 mmol/l - ploché T, změny ST, objevuje se vlna U– K 2,0-2,5 mmol/l - prodloužení PR, SVES, KES, SVT, AVB, KT, - zejména při kombinaci s digitalisovou toxicitou

• Th: – perorálně (Kalium chloratum tbl. Kalnormin tbl.)

– parenterálně max. 15-20mmol/h, max. konc. 40mmol/l, max. 150-200mmol/den

– Kalium chloratum 7,45% 1ml = 1mmol – vždy do infúze

– pouze JIP: aplikace koncentrovaného roztoku do CVK lineárním dávkovačem 15-20 mmol/h

– K 20 mmol zvýší kalemii o 0,25 mmol/l

– 0,75mmol/kg ↑ K o 1-1,5 mmol při výchozí hladině 3-4mmol/l, ale mnohem méně při K < 2mmol/l

Hypokalcemie• Příčiny

– hypoparathyreoza, nedostatek D vit., poruchy jeho metabolismu, malabsorbční sy, CHRI, podání citrátové krve.

• Klin.:– manifestní či latentní tetanie, obstipace s náhlými průjmy,

závratě, migreny, poruchy perif. prokrvení, SVT, prodloužené QT, kuplety, triplety

• Th.: – per os: Calcium effervescence 2g /den, často s vit. D– parent.: Ca gluconicum iv 2ml/min do nástupu účinku

(cave digoxin !)

– při podávání citrátové krve 10ml na 2 krevní převody

Hyperkalcemievzestup S_Ca > 2,75 mmol/l; při S_Ca > 3,75 akutní ohrožení života

• příčiny – hyperparathyreoza (adenom), plazmocytom, osteolytické metastazy, ak.

osteoporoza, intoxikace D-vit,

• Klin: – zvracení, slabost, hyporeflexie, atonie, obstipace, nefrolitiaza, ulcerace GIT, pankreatitida,– somnolence, sopor, koma

– EKG – zkrácení QT interval

• Th.: – dostatek tekutin → navození diurezy nad 3000ml/den, forsírovaná diureza– infuze Glc s inzulinem– vhodné kortikoidy (zejm. u hematol. malignit),– bisfosfonáty – pamidronát 60mg iv (Aredia, Pamitor– hemodialýza

Magnesium• Deficit magnezia

– Th: substituce Mg per os • Parenterálně 7,5–10 mmol/den max. 2,5-3,5mmol/l

max. 1mmol/h

– Kontraindikace iv. aplikace – výrazná hypotonie, poruchy AV převodu, deprese dýchání

• Nadbytek magnezia– Th: úprava dehydratace, snížení proteinového

katabolismu, hypertonické roztoky Glc s inzulinem,

– Ca glukonát iv., Prostigmin,

– hemodialýza, UPV

Složení infúzních roztoků (mmol/l, g/l, osmol/l)

Na Cl K Ca Mg P HCO3 laktát Glc AMK osm

Fyziologický roztok

154 154 308

Ringer 1/1 147 155,5 4 2,3 309

Darrow 1/1 121 104 35,8 53

Plasmalyte 140 98 4 1,5 295

Plasmalytes glukózou 5%

140 98 5 1,5 50 572

NaHCO3 4,2% 500 500 1000

Na2HPO4 etNaH2PO4 8,7%

500 200

Glucosa 5% 50g/l 0 278

AMK 5% E 50 45 25 2,5 10 0 50g/l 588