Základní poruchy vodního

a elektrolytového hospodářství

v dětském věku

MUDr.David Lorenčík

JIRP KDDL VFN a 1.LF UK

2

Fyziologie

Tělesná voda

Osmolalita

Regulace tekutin

Bazální potřeba tekutin

Bilance tekutin

Sodík a jeho poruchy

Dehydratace, rehydratace

Draslík a jeho poruchy

Acidobazická rovnováha

Kazuistiky

Obsah sdělení

3

„Člověk je věkem houstnoucí kapka vody“

Celková tělesná voda (CTV) je závislé na věku, pohlaví a množství tělesného tuku.

Čím je dítě menší, tím větší je podíl tělesných tekutin na jeho tělesné hmotnosti (t.hm.)

CTV = ICT + ECT (IST + IVT + TCT) CTV – celková TV, ICT- intracelulární, ECT – extracelulární, IST – intersticiální, IVT – intravazální, TCT - transcelulární

U novorozence a kojenců je většina tělesných tekutin tvořena ECT,

až teprve kolem 1 roku se poměr tělesných tekutin blíží poměru

dospělého, tedy převažuje ICT.

Během puberty a adolescence se diferencuje rozdíl CTV mezi ženami

(méně tělesné vody) a muži (více tělesné vody).

Množství a distribuce tělesné vody (TV)

4

Množství a distribuce tělesné vody

CTV

(% t.hm.)

ICT

(% t.hm.)

ECT

(% t.hm.)

Nezralý

novorozenec

80-85 30 50-55

Donošený

novorozenec

75 30 45

Kojenec 1 rok 65-70 40 25-30

Batole 3 roky 60-65 40 20-25

Adolescent 55-60 35-40 20

Dospělý ž/m 55/60 35/40 20/20

5

6

Bazální potřeba tekutin = základní potřeba tekutin pro organismus při

normální tělesné teplotě, bez fyzické námahy, bez nutnosti renální

kompenzace

Potřeba tekutin pro děti je vyšší než u dospělých z důvodů:

1. Vyšší metabolické tempo vyžaduje větší kalorické výdaje, které souvisí s vyššími nároky na vodu

2. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají mnohem větší tělesný povrch v poměru k hmotnosti a mají tedy mnohem větší ztráty kůží

3. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají vyšší dechovou frekvenci, která vede k větším ztrátám respiračním traktem

Bazální potřeba tekutin

7

Osmolalita

• Osmolalita vyjadřuje poměr vody k rozpuštěným látkám

• Závisí na celkovém počtu částic bez ohledu na jejich velikost

• Normální hodnoty osmolality séra je 280–295 mmol/kg H2O

• Normální hodnoty osmolality moče je 300-900 mmmol/kg H2O

• Celková osmolalita = 2x Na+ + urea + glukóza

• Efektivní osmolalita (tonicita) = 2x Na+ + glukóza

• Osmolální okno (4-12mmol) = S-osm naměřená − S-osm výpočtená

• Rozhodujícím činitelem osmolality je především Na+

• Regulace – osmoreceptory/volumoreceptory – ADH, žízeň

Nemocný není ohrožen absolutní hodnotou osmolality, ale především

prudkými změnami efektivní osmolality!

8

Efektivní osmolalita tělesných tekutin zahrnuje pouze glukózu a hlavní ionty (natrium,

kalium, chloridy). Nezapočítává jednak látky, které rychle difundují přes

semipermeabilní membrány (urea), jednak látky, které se fyziologicky v organismu

nevyskytují (léky, alkoholy, ..)

9

Patofyziologická regulace při hypovolémii

•

Zvýšená aktivita

baroreceptorů

Vasokonstrikce

Venokonstrikce

Zvýšená SF

Zvýšená inotropie

Snížené plnění síní

Zvýšená sekrece

ADH

Zvýšená retence

vody

Snížená perfúze

ledvin

Zvýšení

renin / angiotenzin

Zvýšení

aldosteronu

Zvýšená retence

Na+

Zvýšená aktivita

sympatiku

Hypotenze

Hypovolémie

Zvýšený objem

krve

10

Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti

Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.Pediatrics

Tělesná hmotnost Bazální potřeba tekutin

do 10 kg 100 ml/kg/den

(4 ml/kg/h)

11-20 kg 1000 ml

+ 50ml/kg hmotnosti nad 10kg

(2 ml/kg/h)

nad 21 kg 1500 ml

+ 20ml/kg hmotnosti nad 20kg

(1 ml/kg/h)

11

Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti

Tělesná hmotnost Bazální potřeba tekutin

na 24 hodin

8 kg

800 ml

(100ml/kg/den)

14 kg

1000 + 200 = 1200 ml

(1000 ml + 50ml/kg hmotnosti nad 10kg)

26 kg

1500 + 120 = 1620 ml

(1500 ml + 20ml/kg hmotnosti nad 20kg)

12

Bazální potřeba tekutin u NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ

(vzhledem k věku a hmotnosti)

* Základní kalkulaci tekutin je nutno v prvních dnech počítat z porodní hmotnosti (i při větším poporodním úbytku)

* Při velké retenci tekutin (edémy, SIADH) je třeba vycházet v dalších dnech z porodní hmotnosti do adekvátní diurézy

* Novorozenci s ELBW mají vyšší nároky na příjem tekutin (i > 150ml/kg/den), pozor však na riziko BPD a PDA!

* Do potřeby tekutin započítávat i parenterálně podávanou medikaci

* Zohlednit klinický stav a prostředí, ve kterém se novorozenec nachází (inkubátor, výhřevné lůžko)

* Zohlednit stav hydratace pomocí indikátorů vodní bilance (hmotnostní úbytek, diuréza, natrémie, hematokrit, urémie)

Věk Bazální potřeba tekutin (ml/kg/den)

Donošený

novorozenec

50-70 (1.den života) ….. 150 (> 6.den života)

vzestup denně o 10-20ml/kg/den

Nedonošený

novorozenec

80-90 (1.den života) ….. 150 (od 4.dne života)

vzestup denně o 20ml/kg/den

Kojenec 1.-6.měsíc 150 - 130

Kojenec 7.-12.měsíc 120 - 100

13

Fyziologická struktura výdeje tekutin

Cesta výdeje tekutin % = ml/100ml přijaté H2O

perspirace

1/3 podíl plic

2/3 podíl kůže

25 - 50

pot 0 - 25

moč 50 - 80

stolice 5 - 10

14

Odhad patologických ztrát tekutin-% zvýšení bazální potřeby

Klinické situace Zvýšení bazální potřeby

(%)

Teplota (na 1°C zvýšené

teploty)

10 - 15

Hyperkatabolismus 25 - 50

Nadměrné pocení 10 - 30

Hyperventilace 20 - 60

Inkubátor, výhřevné lůžko,

fototerapie

10 - 20

Průjem 10 - 70

15

Odhad patologických retencí tekutin-% snížení bazální

potřeby

Klinické situace Snížení bazální potřeby (%)

Anurie 50 - 70

Srdeční selhávání 30 - 40

Postižení CNS, SIADH 30 - 50

16

Bilanční rovnováhu tekutin a iontů je třeba v dětském věku hlídat se

zvýšenou opatrností a patří k základům péče o nemocného pacienta.

Vedení tekutinové bilance optimálně příjem = výdej

příjem < výdej … dehydratace x příjem > výdej … hyperhydratace

Příjem – bazální potřeba (tekutiny, strava) + krevní deriváty + léky

Výdej – diuréza + stolice + pot + perspirace + další ztráty

Nerovnost příjmu a výdeje by měla být vyvolána pouze cíleně a vědomě

při rehydrataci (+) a při záměrné redukci hydratace (-) při srdečním nebo

renálním selhání či postižení CNS.

Bilance tekutin

17

• nejdůležitější kation ECT

• fyziologická sérová koncentrace (S-Na+) je 135 – 145 mmol/l

• nejvíce ovlivňuje hodnoty extracelulární osmolality…zachovává IVT

• resorpce - GIT (mineralokortikoidy, glukóza)

• vylučování - ledvinami (R-A-A), potem, minimálně tuhou stolicí

• zvýšení natrémie zvyšuje osmolalitu plazmy a naopak – ovlivňuje sekreci ADH a centrum žízně

Sodík (Na+)

18

Klinika: ŽÍZEŇ, příznaky dehydratace buněk především CNS – BOLEST HLAVY, NAUSEA, ZVRACENÍ, NEKLID, KŘEČE, KÓMA

1. Hypernatrémie z deficitu vody

extrarenální (horečky, hyperventilace, vysoká teplota prostředí, nízká laktace …)

renální (centrální a renální DI)

2. Hypernatrémie z deficitu vody a sodíku

extrarenální (průjmy, zvracení, popáleniny)

renální (osmotická diuréza (DM, manitol), polyurická fáze AKI, …)

3. Hypernatrémie z nadbytku sodíka

předávkování sodíkem (NaCl, NaHCO3, strava), hyperaldosteronismus

HYPERNATRÉMIE (S-Na+ > 145mmol/l)

19

1. Izovolemická hypotonická hyponatrémie

normální objem ECT, nezměněné množství Na v těle, skoro vždy následek SIADH (infekce CNS, trauma CNS, postoperačně, pneumonie, astma, ..), nadbytek vody v ICT klinika: příznaky edému mozku, P-Osm < 280mmol/kg, U-Na > 20mmol/l

2. Hypovolemická hypotonická hyponatrémie

snížený objem ECT, snížené množství Na v těle

extrarenální ztráty Na (gastroenteritida, pocení, CF, popáleniny, …) U-Na < 10mmol/l

renální ztráty Na (tubulopathie, deficit mineralokortikoidů, CSWS, …) U-Na > 20mmol/l

klinika: příznaky deficitu ECT, P-Osm < 280mmol/kg

3. Hypervolemická hypotonická hyponatrémie P-Osm < 280mmol/kg

komplikace stavů s edémy - srdeční, jaterní selhání, nefrotický sy U-Na < 10mmol/l

- akutní a chronické renální selhání U-Na > 20mmol/l

4. Pseudohyponatrémie P-Osm > 280mmol/kg

provází hyperlipidémii, hyperproteinémii, hyperglykémii

HYPONATRÉMIE (S-Na+ < 135mmol/l)

20

Definice: dehydratace je absolutní nebo relativní ztráta tělesných tekutin,

která je zpravidla spojena i s elektrolytovou dysbalancí.

• Je nejzávažnejší komplikací řady onemocnění a klinických stavů.

• Rozsah a trvání vodních ztrát odpovídá závažnosti stavu

(lehká hypovolémie hypovolemický šok)

• Hypovolémie představuje primárně ztrátu objemu ECT (klinicky se projeví snížením náplně IVT)

• Při dehydrataci se objem ECT snižuje vždy, ICT se mění variabilně

dle typu dehydratace.

• Čím déle trvají ztráty tekutin, tím větší je podíl deficitu ICT.

• Stupeň dehydratace se rozlišuje podle procenta hmotnostní ztráty.

Dehydratace

21

Dehydratace – nejčastější příčiny

22

Vyšetření:

Anamnéza: hmotnost před onemocněním, údaje o ztrátách (průjem,

zvracení, diuréza, horečka) a příjmu tekutin, údaj o prospívání x

neprospívání v předchorobí

Klinické vyšetření: hmotnost, SF, DF, TK, TT, stav vědomí, prokrvení,

kožní turgor, velká fontanela, sliznice, oční bulby, ….

Laboratorní vyšetření: Na, K, Cl, Ca, ABR, glykémie, urea, kreatinin,

celková bílkovina, albumin, laktát, osmolalita, KO+dif, zánětlivé

parametry + další vyšetření dle předpokladu etiologie

Dehydratace

23

Klinické známky dehydratace

Klinické příznaky

Lehká Středně těžká Těžká

ZTRÁTA HMOTNOSTI

(%)

Kojenec do 5%

Dítě nad 1 rok do 3%

Kojenec 6-10%

Dítě nad 1 rok 4-6%

Kojenec > 10%

Dítě nad 1 rok > 6%

CHOVÁNÍ, CELKOVÝ

STAV

bez alterace bez alterace, neklid,

malátnost

letargie, kóma

ŽÍZEŇ ANO ANO ANO

SLIZNICE vlhké suché suché

TURGOR KUŽE normální snížen snížen

DIURÉZA oligurie oligurie anurie

FONTANELA mělká propadlá propadlá

OBĚH normální zvýšená SF

normální TK

zvýšená SF

hypotenze

OČI normální halonované propadlé

24

= úhrada existujících ztrát + průběžných ztrát + bazální denní potřeby

*Existující ztráty tj. úbytek na hmotnosti / odhad dle stupně dehydratace

*Průběžné ztráty (zvracení, průjem, horečka, perspirace)

(př. 10ml/kg/každou stolici/zvracení, zvýšení denní potřeby o 10% /1°C TT)

*Bazální denní potřeba - viz. Holliday-Segarova metoda

Pro léčbu je nejpodstatnější stupeň a typ dehydratace

Enterální x parenterální

Terapie: rehydratace (doplnění vody a iontů)

25

• terapie symptomatická

1. definujeme o jak závažnou dehydrataci se jedná

2. zvolíme typ roztoku, který budeme podávat iniciálně

3. provedeme kalkulaci celkového objemu tekutin

4. stanovíme harmonogram rehydratace

5. v horizontu prvních 24 hodin vystačíme s krystaloidy a roztoky glukózy s kalkulací pro Na a K

Obecný postup rehydratace

26

*Užíváme přednostně pokud je pacient schopen pít, nezvrací a nemá velké ztráty stolicí (nad 10ml/kg/hod), není těžce dehydratovaný, je oběhově stabilní, nejedná se o závažnou hypo/hypernatremickou dehydrataci, nemá NPB.

*Volíme u lehké nebo maximálně středně těžké dehydratace

• Lehká dehydratace – rehydratace 30-50ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát

• Střední dehydratace – rehydratace 50-100ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát

*Po dosažení správné hydratace pokračujeme v udržovací terapii

s náhradou případných průběžných ztrát.

* Kulíšek, Kulíšek forte, ORS, Enhydrol, ….

Enterální rehydratace

27

Fáze I – tekutiny pro „resuscitaci“ oběhu

Fáze II – vypočteme nebo odhadneme celkový deficit tekutin, odečteme množství tekutin podané při resuscitaci (fáze I). Podáme následně ½ zbývajícího deficitu a 1/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů v prvních 8 hodinách

Fáze III – podáme druhou ½ deficitu a 2/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů během následných 16 hodin

Ve fázi II a III odhadujeme a doplňujeme vzniklé pokračující ztráty (např. zvracením, průjmem, atd.)

Postup běžné rehydratace i.v.

28

Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Izotonická a hypotonická dehydratace 24h

J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4

Fáze rehydratace Objem tekutin

Fáze I

pro všechny typy dehydratací

20ml/kg/20-30min

až 60ml/kg/60min

(část existující ztráty)

Fáze II

8 hodin

1/2 existující ztráty

+ 1/3 bazální denní potřeby

Fáze III

16 hodin

1/2 existující ztráty

+ 2/3 bazální denní potřeby

29

Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci

Izotonická dehydratace, korekce 24 hodin

10kg dítě (1000ml bazální denní potřeba), 800ml ztráta

Fáze rehydratace Objem tekutin

Fáze I

200ml / 20-30min

Fáze II

8 hodin

300ml existující ztráty

+ 333ml bazální denní potřeby

Fáze III

16 hodin

300ml existující ztráty

+ 666ml bazální denní potřeby

30

Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Hypertonická dehydratace (Na > 170mmol/l) 48-72h!

J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4

Fáze rehydratace Objem tekutin

Fáze I

pro všechny typy dehydratací

20ml/kg/20-30min

až 60ml/kg/60min

(část existující ztráty)

Fáze II+III

48 -72 hodin

zbylé existující ztráty

+

bazální potřeba na 48-72h

31

Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci

Hypertonická dehydratace, korekce 48-72 hodin

10kg dítě (1000ml bazální potřeba na 24h), 800ml ztráta

Fáze rehydratace Objem tekutin

Fáze I

200ml / 20-30min

Fáze II+III

48-72 hodin

600ml existující ztráty

+ 2000-3000ml bazální potřeba

32

Běžná denní potřeba elektrolytů

mmol/kg/24h

Elektrolyty novorozenci děti

Na 3-5 3-5

K 1-2 1-3

Cl 3-5 3-5

Ca 0,5-1 0,1-1

Mg 0,3 0,1-0,5

P 0,5-1,2 0,5-1

33

Na+ K+ Cl-

průjmovitá stolice 50 40 40

šťávy tenkého střeva 130 15 110

žaludeční šťávy 50 10-15 150

žluč 130 5-15 100

krev 140 4-5 100

Složení tělesných tekutin

mmol/l

34

V průběhu rehydratační terapie pečlivě monitorujeme bilanci tekutin!

Příjem tekutin (i.v., p.o.)

Výdej tekutin (diuréza, zvracení, průjem, perspirace, odpady stomiemi)

Nezbytné jsou opakované kontroly vnitřního prostředí (po 3-6 hodinách)

Monitorujeme vitální funkce - SF, DF, TK, SaO2, /minimálně po 3h/, diurézu,

tělesnou hmotnost /minimálně 2x denně/

Zpočátku obvykle nehradíme energetický deficit dítěte, roztoky podávané první den

většinou nepokryjí energetickou potřebu.

Rehydratace – na co nezapomenout!

35

Přehled krystaloidních roztoků

Roztok Složení (mmol/l) Osmolarita

(mmol/l)

Na K Cl Ca Mg laktát

F1/1 154 154 308

R1/1 147 4 156 2,25 309

Ringer-laktát 140 5,4 126 3,6 27 309

H1/1 131 5,4 112 1,8 29 279

D1/1 122 36,6 104 314

Plasmalyte sol. 140 5 98 1,5 295

Plasmalyte s 5%G 140 5 98 1,5 572

36

F1/1 0,9% 1ml = 0,15 mmol Na

NaCl 10%

NaCl 3%

1ml = 1,71 mmol Na, Cl

1ml = 0,50 mmol Na, Cl

KCl 7,45% 1ml = 1,0 mmol K, Cl

CaGlukonicum 10% 1ml = 0,23 mmol Ca

MgSO4 10% 1ml = 0,41 mmol M

KH2PO4 13,6% 1ml = 1,0 mmol P, K

37

Typy dehydratace

38

Izoosmolární (izotonická, izonatremická dehydratace)

Na+ 135-145mmol/l

-nejčastější

-ztrácí se voda a ionty z ECT

-ECT je izotonická, nevzniká osmotický gradient mezi ECT a ICT

-hladiny základních iontů (Na) zůstávají ve fyziologickém rozmezí

-klinika: příznaky ze ztrát ECT

39

Izoosmolární dehydratace

Příčiny:

• gastroenteritidy

• popáleniny

• krvácení

• ztráty do třetího prostoru – NPB, ascités

• polyurická fáze AKI

40

Izoosmolární dehydratace

Terapie:

1. po úvodní fázi rehydratace krystaloidy (F1/1, Plasmalyte roztok)

přecházíme dle věku dítěte na definované (Plasmalyte s 5%G)

nebo individuálně připravované roztoky s 5-10% G dle věku dítěte,

do kterých přidáváme solné roztoky na základě ztrát a bazální

potřeby iontů

2. složení roztoků modifikujeme podle laboratorních výsledků

3. K+ přidáváme do infuzí podle funkce ledvin, diurézy a kalémie

41

Hypoosmolární (hypotonická, hyponatremická dehydratace)

Na+ < 135mmol/l

-méně častá

-ztráty solí převažují nad ztrátou vody

-ECT je hypotonická, voda se z ECT přesunuje do ICT – edém buněk

-klinika: nausea, zvracení, různý stupeň poruchy vědomí, dráždivost,

křeče, bolest hlavy, sliznice suché, snížený kožní turgor, kůže

studená, lepkavá

42

Hypoosmolární dehydratace

Příčiny:

• gastroenteritidy

• renální onemocnění – CHRI, RTA

• CAH, Addisonova choroba

• popáleniny

• diuretika

43

Hypoosmolární dehydratace

Terapie:

1. úvodní fáze rehydratace krystaloidy (F1/1)

2. hyponatrémie akutní (trvá < 48h) x hyponatrémie chronická (trvá > 48h)

3. neznáme-li dobu trvání řídíme se ne/přítomností neurologických symptomů

4. symptomatickou hyponatrémii je třeba nejdříve léčit, potom diagnostikovat

5. při extrémně nízkých hodnotách Na (<115mmol/l) či především při symptomatické

hyponatrémii lze iniciálně zvyšovat Na+ o 1-2mmol/l/1h do vymizení symptomů

6. vzestup Na+ nesmí přesáhnout 10-12mmol/l /24 hodin

7. v chronických případech (obvykle u asymptomatických) hyponatrémií nesmí rychlost

zvyšování natrémie převyšovat 0,5mmol/l/hod

8. rehydratujeme vždy roztoky s obsahem Na+, kde by neměla být koncentrace Na+

o více než 60mmol/l vyšší, než je aktuální sérová koncentrace Na+

9. CAVE! riziko chybné terapie: rizikem rychlé korekce hladiny Na je rozvoj

demyelinizačního syndromu (dny/týdny do vzniku, zmatenost, neklid, bolesti hlavy,

spastická kvadruparéza, kóma)

44

Hypoosmolární dehydratace:

Výpočet deficitu Na+

deficit S-Na+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,6 x (požadované Na - aktuální Na)

Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 3% NaCl (v ml) během 1 hodiny

Podání 1ml 3% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením

S-Na+ o 1mmol/l/h

Příprava 3% NaCl ….. 250ml F1/1 + 75ml 10% NaCl = 325ml 3% NaCl

Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 10% NaCl (v ml) během 1 hodiny

Podání 0,3ml 10% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením

S-Na+ o 1mmol/l/h

45

Hyperosmolární (hypertonická, hypernatremická

dehydratace) Na+ >145/150mmol/l

-nejméně častá, ale nejzávažnější

-ztráty vody jsou vyšší než ztráty solí či předcházel nadměrný příjem Na

-ECT je hypertonická, voda se uvolňuje z ICT a buňky jsou ohroženy

- dehydratací /CNS - riziko intrakraniálního krvácení/

-klinika: zmatenost, letargie, křeče, hyperpyrexie, vysoce laděný pláč,

těstovitý kožní turgor, kůže horká, sliznice lividní

46

Hyperosmolární dehydratace

Příčiny:

• nedostatečná výživa kojenců, koncentrovaná strava

• diabetická ketoacidóza

• diabetes insipidus

• hyperpyrexie

• gastroenteritidy

47

Hyperosmolární dehydratace

Terapie:

1. úvodní fáze rehydratace

2. rehydratace pokračuje roztoky s vysokým obsahem Na+, v roztoku by neměla být koncentrace Na+ o více než 60mmol/l nižší, než je aktuální sérová koncentrace Na+

3. ideální pokles Na+ v séru by měl být maximálně 12 mmol/ 24h

4. pokud Na klesá rychleji, přidáme Na + do používaných roztoků / snížíme rychlost rehydratace

5. korekce těžké hypernatrémie (> 170mmol/l) trvá 48 – 72 hodin

6. při S-Na+ pod 150mmol/l pokračujeme jako u izotonické dehydratace

7. deficit volné vody = hmotnost x 0,6 x [ 1- (normální Na / aktuální Na)]

8. CAVE riziko chybné terapie: při rychlé korekci vznikne edém mozku s typickými klinickými projevy /dráždivost, spavost, letargie, křeče, kóma/

48

• nejdůležitější kation ICT

• fyziologická sérová koncentrace (S-K+) je 3,6 - 5,5 mmol/l

• nejvíce draslíku obsahují svaly

• resorpce – 90% tenké střevo

• vylučování - ledvinami, minimálně potem a tlustým střevem

(aldosteron, glukokortikoidy, ADH, diuretika)

• nezbytný pro nervosvalovou dráždivost a kontrakci svaloviny, především myokardu, podílí se na řadě pochodů souvisejících s růstem a intermediárním metabolismem (např. syntéza proteinů/DNA), je důležitý pro správnou funkci některých enzymů a uplatňuje se v procesech acidobazické rovnováhy

• změna pH o 0,1 … mění kalémii o 0,6 mmol/l

(acidóza zvyšuje kalémii, alkalóza snižuje kalémii)

Draslík (K+)

49

Klinika: SVALOVÁ SLABOST, NEVOLNOST, CHVĚNÍ, PARESTÉZIE, VLIV na převodní systém myokardu – hrotnaté vlny T, prodloužení PQ, rozšíření ORS, KF a asystolie

1. Hyperkalémie z nadbytku draslíku

zvýšený přisun p.o. či i.v., krevní převody

2. Hyperkalémie z transcelulárního přesunu draslíku

acidóza, hyperosmolalita, hemolýza, rhabdomyolýza, hormonální poruchy (insulín, katecholaminy, mineralokortikoidy), intoxikace (betablokátory, digoxin), sy maligní hypertermie, myorelaxancia (SCHJ)

3. Hyperkalémie ze snížené exkrece

porucha ledvin (renální insuficience, obstrukční uropatie, lupusová nefritida, po Tx)

deficit mineralokortikoidů (CAH, Addisonova choroba, hypoaldosteronismus, …)

4. Pseudohyperkalémie

chybný krevní odběr (komprese svalu, hemolýza v jehle, hemolýza in vitro), hematologické poruchy s velkou leukocytózou, trombocytózou, poruchami erytrocytů

HYPERKALÉMIE (S-K+ > 5,5 (6,5) mmol/l)

50

1. KONZERVATIVNÍ

2. CRRT - hemodialýza

HYPERKALÉMIE - terapie

lék dávka doba

trvání

CaGluconicum 10% 0,5 – 1ml/kg iv / 5min 30min

Salbutamol 4ug/kg/10min inh / 20min iv

max 2,5mg < 25kg, max 5mg > 25kg

4-6h

NaHCO3 4,2% 1-2 mmol/kg iv / 5-10min 2h

G 10% s inzulinem 0,5-1g/kg iv (0,2j/1gG) /30min 2h

Furosemid 1mg/kg iv 4-6h

Calcium Resonium 1g/kg p.o., p.r. 4-6h

51

Klinika: SLABOST, KŘEČE SVALŮ, PARALÝZA SVALŮ, OBSTIPACE, ILEUS, SNÍŽENÁ TOLERANCE GLUKÓZY, EKG ZMĚNY – oploštění vlny T, zvýraznění vlny U, deprese ST úseku, exstrasystoly

1. Hypokalémie ze sníženého přívodu draslíku

poruchy příjmu potravy

2. Hypokalémie z transcelulárního přesunu draslíku

alkalóza, hypokalemická periodická paralýza

3. Hypokalémie ze zvýšených ztrát draslíku

extrarenální (gastroenteritidy, laxativa) U-K < 20mmol/l

renální – s MAC (RTA, DKA), s MAL (diuretika, CF), s vyrovnanou ABR (AKI -polyurická fáze, postobstrukční polyurie), s hypertenzí (hyperaldosteronismus, Cushingův sy, …), bez hypertenze (Bartterův sy) U-K > 20mmol/l

HYPOKALÉMIE (S-K+ < 3,6mmol/l)

52

1. Korekce ABR

2. Substituace draslíku

deficit S-K+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,3 x (požadované K - aktuální K)

• p.o. (potrava, preparáty drasíku)

• i.v. pozvolna max 0,5 - 1mmol/kg/h

CAVE koncentrace K v infuzích do 40mmol/l

3. Prevence renálních ztrát K

• kalium šetřicí diuretika – spironolakton, amilorid

HYPOKALÉMIE - terapie

53

Acidobazická rovnováha

Acidobazická rovnováha (ABR) je dynamická rovnováha kyselin

a zásad uvnitř organizmu, tj. stálý poměr mezi jejich tvorbou a

vylučováním a je nezbytná pro udržení homeostázy

fyziologicky dochází k větší produkci kyselých látek, které jsou

ovšem neutralizovány systémem pufrů a vylučovány z těla pryč

pufry upravují výkyvy pH (7,36-7,44) jen do výše své pufrovací

kapacity, po překročení kapacity dochází k rychlým změnám pH

v krvi se jako pufry uplatňují největším podílem erytrocytární a

plasmatický hydrogenkarbonatový systém (HCO3–), dále fosfáty

anorganické a organické a bílkoviny plasmy.

acidóza (snížení pH), alkalóze (zvýšení pH).

(slučitelné se životem jsou hodnoty pH krve v rozmezí maximálně 6,8-7,7

54

Metabolická acidóza

MAC – pH pod 7,36, HCO3 pod 22mmol/l

anion gap (AG) =Na – (Cl + HCO3) = 8-16mmol/l (sníží hypoalb, hypoNa)

Příčiny: ztráta bikarbonátů (průjem, RTA, diuretika), zvýšená tvorba

nebo přísun H+ (DKA, LA, intoxikace salicyláty, OH),

nedostatečná exkrece H+ (RI)

Klinika: tachykardie, arytmie, Kussmaulovo dýchání, bolesti břicha,

hyperkaliémie, hyperkalciúrie

Dg.: pokles pH, pokles HCO3, negativní BE, laktát (LAA), ketolátkyU (DKA), pCO2 normální nebo nízké u kompenzace, zvýšené Cl

Th.: léčba základní příčiny, alkalizace NaHCO3

55

Metabolická acidóza

1. MAC s vysokým AG (HAGMA) - MAC z kumulace neuhličitých kyselin:

ketoacidóza

laktátová acidóza - typ A, typ B

renální selhání

otravy (etylenglykol, metanol, formaldehyd, salicyláty, paracetamol, toluen,

NSAID, paraldehyd)

Anion Gap Metabolic Acidosis: MUDPILES (Methanol, Uremia, Diabetic ketoacidosis/Alcoholic KA, Propyleneglycol , Infection/Iron/Isoniazid/Inborn, Lactic Acidosis , EthyleneGlycol/Ethanol , Salicylates/NSAID)

2. MAC s normálním AG - hyperchloremická MAC ze ztrát bikarbonátu:

• ztráty GIT (průjem, pankreatické, biliární, střevní fistuly)

• RTA

• iatrogenní MAC

56

Metabolická alkalóza

MAL – pH nad 7,44, HCO3 nad 26mmol/l

Příčiny: primární deficit chloridů (zvracení, odsávání žaludečních šťáv, kličková diuretika), nadměrný přívod bikarbonátů (alkalizační léčba), snížené vylučování bikarbonátů (deficit K, Bartterův syndrom, primární hyperaldosteronismus, ..)

Klinika: hypoventilace, zvýšená neuromuskulární dráždivost a

tetanie, arytmie, prodloužení QT, hypokalémie

Dg.: zvýšené pH, vzestup HCO3, vzestup BE, vzestup pCO2 kompenzačně, zvýšení pH moče vylučováním bikarbonátů

Th.: léčba základní příčiny, roztoky s obsahem Cl (F1/1)

57

Respirační acidóza

RAC – pH pod 7,36, pCO2 nad 6,5 kPa

Příčiny: poruchy CNS (deprese DC traumatem, otravou,

anestézií,..), choroby dýchacích cest a plic (RDS, aspirace,

AB, BP, CF, ..), neuromuskulární porucha a porucha

hrudníku (trauma míchy, myopathie, PNO, syndrom G-B, ..)

Klinika: příznaky respirační insuficience – nepokoj, dezorientace, dyspnoe, tachypnoe, cyanóza, porucha cirkulace – tachykardie, hypotenze

Dg.: snížené pH, vzestup pCO2, pokles pO2

Th.: zlepšení ventilace, UPV

58

Respirační alkalóza

RAL – pH nad 7,44, pCO2 pod 4,5 kPa

Příčiny: poruchy CNS (trauma, IKK, infekce, tu, otravy, horečka), hypoxie (astmatický záchvat, atelektázy,..) jiné příčiny (hystérie, strach s hyperventilací, sepse, srdeční, jaterní selhávání)

Klinika: hypokapnie vyvolává bolesti hlavy, zmatenost,

parestézie, tonicko-klonické křeče

Dg.: zvýšená pH, pokles pCO2, vyšší pH moče, hypoK

Th.: léčba základní choroby, UPV, zklidnění

59

Praktický návod na hodnocení poruch ABR

Identifikovat primární poruchu ABR

Pravidlo 1:

porucha ABR je přítomna, pokud je abnormální paCO2 nebo pH

Pravidlo 2:

pokud je abnormální pH i paCO2, srovnej směrování odchylky

pokud je změna stejným směrem, je primární porucha ABR

metabolická

pokud je změna opačná, je primární porucha ABR respirační

Pravidlo 3:

pokud je pH nebo paCO2 normální, je přítomna kombinovaná

porucha ABR

60

Praktický návod na hodnocení poruch ABR

příklad hodnocení primární poruchy:

Pacient s pH 7,20 a paCO2 3,1 kPa (23mmHg)

primární metabolická acidóza

Pacient s pH 7,22 a paCO2 7,7 kPa (58 mmHg)

primární respirační acidóza

Pacient s pH 7,37 a paCO2 7,3 kPa (55 mmHg)

kombinovaná respirační acidóza s metabolickou acidózou

61

Praktický návod na hodnocení poruch ABR Vyhodnotit kompenzační odpověď

Pravidlo 4:

v případě primární metabolické acidózy vypočítáme očekávaný paCO2

PaCO2 = (1,5 x HCO3) + (8 ± 2)

v případě metabolické alkalózy vypočítáme paCO2

PaCO2 = (0,7 x HCO3) + (21 ± 2)

Pravidlo 5:

v případě respirační acidózy vypočítáme očekávané pH:

akutní respirační acidóza: pH = 7,4 - [0,008 x (PaCO2 – 40)]

chronická respirační acidóza: pH = 7,4 - [0,003 x (PaCO2 – 40) ]

v případě respirační alkalózy vypočítáme očekávané pH:

akutní respirační alkalóza: pH = 7,4 + [0,008 x (40 – PaCO2)]

chronická respirační alkalóza: pH = 7,4 + [0,003 x (40 - PaCO2)]

62

Praktický návod na hodnocení poruch ABR

příklad hodnocení kompenzační odpovědi:

Pacient s pH 7,28, paCO2 23mmHg, sérová [HCO3] 15mmol/l

stejnosměrná změna paCO2 a pH, jedná se o:

primární metabolickou acidózu

vypočtený paCO2: (1,5 x 15) + (8 ± 2) = 30,5 ± 2, jedná se tedy o:

primární MAC se superponovanou RAL

63

ABR

64

„Kazuistiky“

65

2 letý chlapec s původní hmotností 12 kg byl přijat do nemocnice s

anamnézou 2 dnů trvajících klinických projevů gastroenteritidy,

rotavirové etiologie, je bez teplot, s klinickými projevy dehydratace,

únavou a odmítáním tekutin, hmotnost při přijetí na oddělení je 11 kg,

hodnota sérového Na+ 144mmol/l a nemá další ztráty zvracením a

průjmy.

Otázky:

1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?

2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin?

3. Jaká bude případně rychlost infuzí v jednotlivých fázích rehydratace?

Příklad 1

66

Původně 10 kg vážící 11 měsíční kojenec s 10% dehydratací

byl přijat pro salmonelovou gastroenteritidu trvající 3 dny

Při odběru má sérovou hladinu Na+ 120mmol/l , je bez

poruchy vědomí a nemá další vodní ztráty zvracením ani

průjmy

Otázky:

1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?

2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin?

3. Jaké bude nezbytně nutné /maximální/ množství Na+ na 24 hodin?

(počítejte s bazální fyziologickou potřebou Na+ 3mmol/kg/den)

Příklad 2

67

Půlroční 7 kg kojenec, má 2 dny projevy akutní enteritidy (5 vodnatých

stolic denně) a úbytek na hmotnosti je akutně 10%, hladina Na + je 138

mmol/l

Otázky:

1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?

2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin?

(počítejte s bazální potřebou tekutin 130ml/kg/den)

3. Jaké bude nezbytně nutné celkové množství Na+ na 24 hodin?

(počítejte s bazální potřebou Na+ 3mmol/kg/den)

Příklad 3

68

12 denní donošený novorozenec (PH 3500g) propuštěný plně kojený

4.den z porodnice s hmotností 3350g byl přijat na dětské oddělení pro

známky těžké dehydratace, somnolentní, SF 180/min, hmotnost při

přijetí 2950g, hodnota sérového Na+ je 171mmol/l

Otázky:

1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?

2. Jak dlouho bude trvat rehydratace a korekce Na+?

3. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků?

(bazální potřeba tekutin je 150ml/kg/den)

4. Jaký bude obsah Na+ v roztoku?

Příklad 4

69

Věk Bazální potřeba tekutin

(ml/kg/den)

Donošený

novorozenec

50-70 (1.den života) ….. 150 (> 6.den života)

vzestup denně o 10-20ml/kg/den

Nedonošený

novorozenec

80-90 (1.den života) ….. 150 (od 4.dne

života)

vzestup denně o 20ml/kg/den

Kojenec

1.-6.měsíc

150 - 130

Kojenec

7.-12.měsíc

120 - 100

70

Děkuji za pozornost