POSIBILITĂŢI ACTUALE DE TRATAMENT ÎN OBSTRUCŢIILE ...

  • Published on
    06-Jan-2017

  • View
    219

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341] </p><p> 326</p><p>POSIBILITI ACTUALE DE TRATAMENT N OBSTRUCIILE BILIARE PRIN CANCER CEFALO-PANCREATIC </p><p>A. Vasilescu, V. Strat Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu </p><p>Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai </p><p>TODAYS POSSIBILITIES IN THE TREATMENT OF BILIARY OBSTRUCTION FROM PANCREATIC HEAD CANCER (Abstract): In the last years significant progress has been made in the management of patients with pancreatic head cancer. The incidence of adenocarcinoma of the pancreas has been increasing world-wide in recent years, and it is currently the fourth leading cause of cancer-related mortality. Surgical resection offers a low success rate but provides the only chance of cure. Surgery ideally includes a radical (R0) resection and reestablishment of gastrointestinal continuity. A pancreatico-duodenectomy is usually surgical technique and only curative procedure. Contraindications for curative resection are the presence of distant metastases, peritoneal seeding and extension of tumor. Tumour infiltrations into mesenteric and portal vein are relative contraindications. The most important prognostic factors in radical resections has been shown to be surgically negative margins and nodal status. Systemic chemotherapy, radiation or a combination of chemotherapy and radiation have all been used either prior to resection (neoadjuvant therapy) or following surgical resection (adjuvant therapy) in an effort to improve the cure rate achieved with surgery alone. </p><p> KEY WORDS: PANCREATIC HEAD CANCER, PANCREATICO-DUODENECTOMY, PROGNOSTIC FACTORS, CHEMOTHERAPY, SURVIVAL </p><p> Coresponden: Dr. Alin Vasilescu, medic specialist chirurg, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, str. Independentei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: vasilescu.alin@gmail.com* </p><p> INTRODUCERE Cancerul de pancreas ocup locul 4 ntre cauzele de cancer la brbai dup </p><p>plmn, colon i prostat i locul al 5-lea la femei dup cancerul de sn, plmn, colon i organe genitale [1]. n Romnia, frecvena raportat la numrul de internri este de 0,39% [2]. </p><p>Cancerul de pancreas este mai frecvent la brbai, raportul brbai-femei fiind de 1,5-2,5/1. Aproximativ 80% dintre cancere se dezvolt ntre 60 i 80 de ani, vrsta medie fiind de 60 de ani( n Anglia, 54 de ani) [1,3,4]. </p><p>Cancerul de pancreas este mai des ntlnit n mediul urban fa de cel rural, iar incidena este mai mare n rile dezvoltate: SUA, Marea Britanie, Noua Zeeland, Canada, Frana [5]. </p><p>Adenocarcinomul este cea mai frecvent tumor pancreatic; n 75-90% din cazuri are aspect de carcinom ductal cu celule mucinoase. Majoritatea cazurilor (2/3) sunt localizate la nivel cefalic. Este posibil distribuia difuz nodular n interiorul glandei, precum i localizarea cancerului n esut pancreatic heterotropic peretele stomacului, duodenului sau al diverticului Meckel [1]. </p><p>Majoritatea cancerelor pancreatice exprim markeri tumorali detectabili prin imunhistochimie: citokeratin 7, 8, 13, 18, 19, antigen carcinoembrionar (ACE), antigen </p><p> * received date: 10.06.2009 accepted date: 23.09.2009 </p></li><li><p>Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341] </p><p> 327</p><p>carbohidrat 199 (CA199), B72.3 (TAG-72), CA 125, DUPAN 2 iar mai nou au fost descrise claudin 4 i 18 i proteinele S100 (S-100A4, S-100A6, S-100P) [6,7]. Cancerele secretoare de mucin sunt diagnosticate prin identificarea tipului de mucin: MUC1, MUC3, MUC4, MUC5AC [8]. </p><p>Tumorile sunt n general solide, de dimensiuni mari, boselate, neregulate de culoare gri-glbuie pe seciune i care pot s obstrueze segmentul intrapancreatic al coledocului sau Wirsungul. Uneori pot fi de natur chistic, cu vegetaii n interior chistadenocarcinoame. </p><p>Cancerul pancreasului are o agresivitate mare n ceea ce privete probabilitile de metastazare. Astfel, metastazele limfonodulare se ntlnesc n momentul diagnosticului n 70% din cazuri, iar metastazele hepatice la 50% dintre pacieni [1]. </p><p>Extensia se poate face progresiv din aproape n aproape invadnd calea biliar principal i duodenul, esuturile peripancreatice, splina sau stomacul. Alte ci de diseminare sunt: invazia perineural, invazia venoas cu diseminarea celulelor tumorale n ficat, pe cale peritoneal- ascita, carcinomatoza peritoneal [1]. Printre metastazele la distan cele mai frecvente, dup ficat, sunt: n plmn, osoase, parietale abdominale, cerebrale, renale etc. [1]. </p><p>Extensia limfatic are loc n grupele ganglionare regionale: limfonodulii superiori, inferiori (dispui pe marginea superioar i respectiv, inferioar a pancreasului), anteriori (pancreatico-duodenali anteriori, pilorici i mezenterici proximali), posteriori (pancreatico-duodenali posteriori, pericoledocieni), alte grupe ganglionare (infrapilorici, ai pediculului hepatic, celiaci, mezenterici superiori, latero-aortici) [9]. </p><p> Tabel I Clasificarea i stadializare TNM (AJCC 2002) </p><p>Tumora primar (T) Limfonodulii regionali (N) Metastazele la distan (M) </p><p>Nx Limfonoduli regionali nu pot fi identificai N0 Fr metastaze n limfonodulii regionali N1 Metastaze n limfonodulii regionali </p><p>Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate M0 Nu exist metastaze la distan M1 Metastaze la distan identificate </p><p>Stadiul Tumora (T) Limfonoduli (N) Metastaze (M) </p><p>0 Tis N0 M0 </p><p>I T1, T2 N0 M0 </p><p>II T3 N0 M0 </p><p>III T1, T2, T3 N1 M0 </p><p>T4 N0, N1 M0 </p><p>Tx Tumora primar nu poate fi evaluat; T0 Tumora primar nu este evident Tis Carcinom in situ; T1 Tumor limitat la pancreas cu dimensiuni de cel mult 2 cm; T2 Tumora limitat la pancreas cu dimensiuni de peste 2 cm; T3 Tumora invadeaz oricare dintre structurile adiacente: duoden, CBP, esuturi peripancreatice dar fr invazia trunchiului celiac i / sau al arterei mezenterice superioare (AMS); T4 Tumora se extinde la oricare dintre urmtoarele structuri: stomac, splin, colon, trunchi celiac, AMS (local avansat); </p><p>IV T1, T2, T3, T4 N0, N1 M1 </p><p> Cea mai utilizat clasificare i stadializare a cancerelor pancreatice este </p><p>clasificarea TNM-AJCC din 2002 (Tabel I) [10], dei n practica clinic exist tendina de a se utiliza o clasificare simplificat: 1) cancer pancreatic rezecabil care beneficiaz de rezecie pancreatic urmat de tratament adjuvant, 2) cancer pancreatic local avansat non-rezecabil, dar fr metastaze beneficiaz de radioterapie extern cu energie nalt asociat cu chimioterapie; pot fi convertii n stadiul precedent sau se poate practica radioterapie intraoperatorie i 3) pacieni cu metastaze, n care interveniile chirurgicale trebuie evitate i sunt candidai doar pentru chimioterapie [11]. </p></li><li><p>Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341] </p><p> 328</p><p>Marginile de rezecie, gradul de difereniere, invazia vascular, invazia limfatic, perineural i invazia capsular sunt parametri care pot fi evaluai histologic i au importan n prognosticul bolii [10]. O importan deosebit o reprezint i tipul histologic, astfel c carcinoamele coloide i medulare au un prognostic mai bun, iar carcinoamele adenoscuamoase sau nedifereniate au un prognostic mai ru dect adenocarcinoamele ductale [8]. </p><p>Tumorile metastatice cu localizare pancreatic sunt rare (cca 7%) i au ca punct de plecare snul, stomacul, plmnul, melanoamele maligne, limfoame, leucemii [1]. </p><p>Tratamentul cancerului cefalopancreatic cu obstrucie biliar poate fi curativ sau paleativ. </p><p> TRATAMENTUL CURATIV N CANCERUL DE PANCREAS Rezecia cefalopancreatic reprezint, n prezent, cea mai bun metod de </p><p>tratament a cancerului pancreatic. De la primele duodenopancreatectomii cefalice (DPC) efectuate de Allessandro Codivilla n 1898, Walter Kausch n 1912 i mai trziu de Whipple n 1935 care a i popularizat tehnica care i poart numele, s-au nregistrat progrese considerabile n tehnica chirurgical (peste 60 de modificri aduse operaiei originale a lui Whipple) [10,11]. Prima DPC pentru cancer pancreatic a fost efectuat de Brunschwig, n 1937 [10,11]. </p><p>Cancerul cefalopancreatic a fost considerat mult timp incurabil, att din cauza supravieuirii limitate (n medie 12 luni) ct i din cauza ratei crescute a morbiditii i mortalitii postoperatorii [11,12]. Perfecionarea tehnicilor chirurgicale i progreselor nregistrate n anestezie, terapie intensiv i suportul nutriional au dus la scderea mortalitii postoperatorii dar i a radicalitii interveniilor cu creterea supravieuirii; astfel, actualmente, supravieuirea medie la 5 ani este de 10-30% i de cca 9% n cazul prezenei invaziei limfonodulare [13,14,15] </p><p>Dei rata rezeciilor curative este mic, aceasta este singura care poate asigura o evoluie fr semne de boal i o supravieuire prelungit. Radioterapia i hormonoterapia sunt utile ca tratamente adjuvante dar nu mbuntesc supravieuirea. Progresele nregistrate n ultimii ani n chimioterapie a dus la creterea supravieuirii bolnavilor cu cancer de cap de pancreas i care au beneficiat de o rezecie curativ [8,16]. </p><p>Pentru cancerul cefalopancreatic se pot practica dou tipuri de intervenii curative: 1) DPC standard (operaia Whipple) se rezec capul pancreasului, antrul gastric, duodenul, coledocul, colecistul i primii centimetri din jejun [17]; 2) DPC cu prezervare de pilor (operaia Traverso-Longmire) variant a operaiei Whipple, n care se conserv pilorul, seciunea duodenului fcndu-se la 2-3 cm sub pilor, cu limfadenectomie regional [18]. Punctul cheie al acestei ultime intervenii este prezervarea vascularizaiei piloro-duodenale (artera piloric, arcada gastro-epiploic dreapt) [19]. </p><p>Obiectivul DPC este rezecia radical R0 i const n ndeprtarea capului pancreasului i a cadrului duodenal mpreun cu esutul peripancreatic, n mod special cu asa-numita lam retroportal i cu ganglionii loco-regionali (ai trunchiului celiac, arterei hepatice, arterei splenice, arterei mezenterice superioare si interaortico-cavi i restabilirea continuitii digestive. Limfadenectomia (n funcie de localizarea malignitii) este extrem de important pentru supravieuirea la distan a pacientului, iar rezecia antrului gastric depinde de varianta de tehnic aleas (cu sau fr prezervarea pilorului) i de localizarea i extensia procesului neoplazic [20,21]. </p></li><li><p>Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341] </p><p> 329</p><p>DPC rmne o intervenie dificil, complex datorit raporturilor vasculare (vena port, vasele mezenterice) i refacerii continuitii biliare, pancreatice i digestive. </p><p>Criteriile preoperatorii de rezecabilitate sunt evaluate imagistic prin ecografie abdominal i endoluminal, tomografie computerizat (CT), colangiografie prin rezonan magnetic (MRCP), colangiopancreatografie retrograd endoscopic (ERCP), arteriografie selectiv. Ecografia abdominal este util n stadiile avansate i poate orienta diagnosticul. ERCP i endoscopia digestiv superioar cu ecografie endoluminal apreciaz invazia duodenal i permit recoltarea de material bioptic pentru diagnostic histopatologic prin biopsie transduodenal ecoghidat, trans-papilar sau citologie prin periaj trans-wirsungian. Prin ecografia doppler endoportal se aprecierea cu acuratee invazia spleno-portal. CT evideniaz extensia extrapancreatic cu invazia vascular sau a organelor adiacente, invazia limfonodular i prezenei diseminrilor secundare (hepatice, peritoneale). CT spiral permite reconstrucia imaginilor 3D, util pentru tactica operatorie. Tomografia cu emisie de pozitroni apreciaz cu acuratee mai mare invazia vascular. MRCP apreciaz invazia extrapancreatic, a limfonodulilor, a metastazelor hepatice; Arteriografia selectiv identific anomaliile vasculare [4,8,22]. </p><p>Contraindicaiile DPC sunt date de prezena metastazelor la distan i peritoneale, de extinderea procesului neoplazic, de vrsta pacienilor i de tarele asociate. Adenopatiile mezenterice, celiace i para-aortice numai reprezint contraindicaii pentru rezecia pancreatic, prezena lor fiind o indicaie pentru limfadenectomie lrgit [23,24]. </p><p>Invazia venei porte, a venei mezenterice superioare, invazia venei cave, a arterei hepatice i a arterei mezenterice superioare, dei erau considerate contraindicaii, actualmente exist tendina de a le considera tot contraindicaii relative, dac se obine R0 [25]. coala japonez de chirurgie i-a adus o contribuie nsemnat prin chirurgia ultraradical cu excizia de ven port i limfadenectomie extins retroperitoneal cu rezultate ncurajatoare n supravieuire [26,27] </p><p>n cadrul pregtirii preoperatorii, pe lng administrarea de vitamina K, la pacienii cu icter prelungit cu insuficien hepatic sau angiocolit se poate pune n discuie o prim intervenie de drenaj biliar prin radiologie sau endoscopie intervenional sau n cazul eecului acestora, chirurgical clasic sau laparoscopic. Drenajul biliar preoperator nu trebuie practicat de rutin deoarece nu aduce beneficii, ntrzie interventia i se poate solda cu unele complicatii (contaminare al arborelui biliar i sepsis) [26]. </p><p>DPC cu prezervare de pilor prezint avantajele unui timp operator mai scurt, pierderi sangvine intraoperatorii mai mici i o spitalizare mai scurt. Deasemenea nu se constat diferene semnificative statistic ntre DPC standard i DPC cu prezervare de pilor n supravieuire i rata recidivelor tumorale, n schimb pacienii care au suportat o DPC cu prezervare de pilor prezint, cel puin din punct de vedere teorectic, o mai bun calitate a vieii postoperator [8]. Studii recente au infirmat aceast constatare [27]. </p><p>DPC poate fi executat prin abord primar posterior, care expune vasele mezenterice precoce permind controlul mai facil al unei eventuale hemoragii, recunoaterea mai facil a variantelor anatomice vasculare; de asemenea, tehnica faciliteaz realizarea limfadenectomiei [28]. </p><p>Studii randomizate ntre serii de DPC standard i cu limfadenectomie extins (include limfonodulii din hilul hepatic, interaortico-cavi, din hilul renal, ai trunchiului </p></li><li><p>Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 9341] </p><p> 330</p><p>celiac i mezenterici superiori) nu au relevat diferene semnificative statistic n privina supravieuirii la distan. </p><p>n ultimii ani datorit progreselor considerabile care s-au fcut n chirurgia laparoscopic, DPC laparoscopic ncepe s ctige teren. Timpii interveniei sunt similari cu cei din tehnica clasic, iar anastomozele se realizeaz manual folosind eventual o pens endo-stich. A fost efectuat pentru prima dat de Gagner M. n 1992 care prezerv pilorul, efectueaz iniial o anastomoz piloro-jejunal termino-terminal, apoi cea pancreatico-jejunal termino-lateral i ultima coledoco-jejunal. Pancreatico-jejunostomia este finalizat prin aplicarea unui gel cu fibrin [29]. O bogat experien n acest abord l au Mabrut JY, Duluq, Palanivelu i Hscher, care efectueaz DPC laparoscopic dup tehnica Whipple i care au raportat rezultate ncurajatoare [30-33]. Dei acest abord este sigur n mini experimentate, cu rezultate comparabile abordulu...</p></li></ul>