Posoperatorio de Cirugía Cardíaca en UCI: aspectos generales

Arturo Briva

POCC: el desafío del trabajo en equipo

POCC: el desafío del trabajo en equipo

POCC: el desafío del trabajo en equipo

POCC: el desafío del trabajo en equipo

INDICACIONINDICACION

OPORTUNIDADOPORTUNIDAD

TACTICA Y ESTRATEGIATACTICA Y

ESTRATEGIA

CARDIOPATIA ISQUEMICAVALVULAR

INFECCIOSAESTRUCTURAL

COORDINACIONURGENCIAEMERGENCIA

REVASCULARIZACION: TOTAL, COMPLETA, INCOMPLETASUSTITUCION-PLASTIA VALVULAR-TTO ARRITMIACON CEC / SIN CEC

QUE PACIENTE RECIBO?

EUROSCORE

INTRAOPERATORIO

CEC

CLAVES DEL CUIDADO EN POCC:

REVISION SISTEMATICA DE INFORMACION INTRAOPERATORIO Visión de cirujano, anestesista, perfusionista

ANALISIS METICULOSO DE SISTEMAS POTENCIALMENTE EN FALLACV (hemodinamia, volemia, arritmias, isquemia)PP (intercambio gaseoso, equilibrio acido-base, drenajes, adaptación a AVM)SNC (despertar tranquilo/excitado, focalidad neurológica)Medio Interno (potasemia, glicemia)

TIEMPOS: CEC (120) TC (60)CONFORMIDAD DEL CIRUJANO CON EL PROCEDIMIENTO (cumplimiento de estrategia)SANGRADO/VOLEMIACOMPLICACIONES NO PREVISTASRECOMENDACIONES

INDICACIONES AL INGRESO

PLAN DE SUERO: 1000 – 1500cc SRL/24hs

ATB (en función de infecciones previas para continuar tto o Profilaxis: varía según días de internación

menos de 10 días: Cefuroxime 750 mg iv c/8hsmas de 10 días: Vancomicina/GentamicinaDuración 24-48hs

ANALGESIA (dilución morfina o fentanilo aislado, luego AINE salvo contraindicación)

PROTECCION GASTRICA

EVENTUAL: DEXMEDETOMIDINA (según anestesia o calidad del despertar)

PARACLINICA BASICA

GASOMETRIA ARTERIAL-VENOSA (Intercambio gaseoso, ionograma, acido base, lactato, glicemia, gap CO2)

ECG (con derivadas derechas en función de clinica o antecedentes, valorar respuesta al marcapaso)

COAGULACION (KPTT, TdeP, ROTEM)

RX TX (silueta cardiopericárdica, posición drenajes y SOT, campos pulmonares, ocupación pleural, posición de BIAC)

ECOCARDIOGRAMA

Intensivista: a demanda (funcion ventricular, volemia/llenado ventricular, derrame pericardico/pleural)

Externo: hipotensión persistentehipoxemia persistentebajo gastoshock obstructivo

PERFUSION/HEMODINAMIA

CLINICATemperatura corporal/pielRelleno capilar/Mottling score

MONITOREO CONTINUOPresion arterialDiuresisGasto Cardiaco

MONITOREO INTERMITENTELactato arterial (pronóstico a salida de bomba y laclaramiento hepatico en 6hs)Gap CO2SvO2

P max

P min

Valores superiores a 13% se asocian con buena respuesta al aporte de volumen iv.

La maniobra se amplifica si asocia el decúbito de tronco al ascenso de miembros inferiores.

La respuesta de ascenso presor se debe observar en los 3 - 4 minutos siguientes a su realización.

No está indicada su realización en pacientes con BIAC

Los pacientes hipovolemicos presentan aumento del volumen sistolico y del gasto cardíaco, la respuesta de PAM es poco predecible

ELEVACION MMII

VARIACIÓN ONDA PULSO ARTERIAL

1.- COLAPSO VCI (no ARM)

2.- DISTENSIBILIDAD VCI (ARM)

REPOSICION VOLUMEN

Orientado por objetivos (NO por PaO2/FiO2)Calidad: SRL (balanceado)Hemostático: plasma, GR, plaquetas

REPOSICION VOLUMEN

Orientado por objetivos (NO por PaO2/FiO2)Calidad: SRL (balanceado)Hemostático: plasma, GR, plaquetas

SOPORTE HEMODINAMICO

EVITAR BAJO GASTO (aumenta la deuda de oxígeno, altera control de temperatura corporal, aumenta morbimortalidad)

EVALUACION Y TRATAMIENTO ESCALONADOS

PrecargaFrecuencia cardíacaInotropismoVasomotoresBIACAsistencia ventricular

OBJETIVOS:

Diuresis 0.5 ml/k/hLactato < 2 mmol/LFC: 80 – 100 cpmPAM 60-80 mmHg

0 2 4 6 8 100.1

0.2

0.3

0.4

0.5

VD/VT

C/CEC

S/CEC

VD/V

T

0 3 5 7 9

PEEP (cmH2O)

*

ESTABILIZACION RESPIRATORIA

ESTABILIZACION RESPIRATORIA

INGRESOConfirmar posición SOT (auscultación, RxTx, Eco) y presión manguitoVentilación inicial (VCV VT = 8 ml/k, FiO2 = 1, PEEP 5 – 10 cmH2O)

PRIMERAS 2 hsAjustes necesarios para optimizar intercambio gaseoso (PEEP, V/Q).Conocer gasometria previa e intra BQ (marca “techo”)Paciente en despertar, PS+PEEP

EXTUBACION (6-8hs)PaO2/FiO2 > 200Hemodinamia estable/ adecuado control FCLúcido

EPOC / ASMANo olvidar tratamiento previo

ESTABILIZACION RENAL Y MEDIO INTERNO

Asegurar perfusión renal (GC y volemia)Estimulo renal si predomina compromiso parenquimatoso(Furosemide en bolo + BIC)

Correccion de hipo K (aporte iv)Correccion de hipo Ca (si es sintomática, paciente con sangrado o requerimiento de dosis altas vasopresores)

Glucemia:

1.- Paciente no diabético2.- Diabetico tipo 23.- Diabetico tipo 14.- Diabetico con doble puente arterial

ANALGESIA

Valorar durante despertar (características, cambios ECG, alteración hemodinámica)

Dilución Morfina o Fentanilo

Dipirona

Tramadol (ocasional)

24 – 36 hs POCC

Lúcido, extubado, vasopresores / inotrópicos suspendidos o en franco descenso.

Se retiran drenajes pleurales y mediastinales

Se inicia movilización en la cama

Vía Oral

Antiagregación / anticoagulación según corresponda

Curación heridas (esternectomía, safenectomía)

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